Dossiers de stage d`été (vacances sportives)

Comité déclaré sous le N° 427
Siège Social : 21, Rue Guillaume Bigourdan – 91320 WISSOUS
Courriel : [email protected] - Site internet : www.cdgym.com
Wissous le 3/03/2016
Objet : Vacances Sportives GAM, GAF, GR et Team Gym
Madame, Monsieur,
Le Comité Départemental vous propose de passer une semaine de vacances
sportives en Vendée. Le programme sportif sera défini avec les responsables
techniques du stage des disciplines suivantes : GAM, GAF, GR et Team Gym.
Des activités autres que la gymnastique seront proposées aux participants (tes)
telles que piscine, canoë ballades, bowling etc.
Ce stage s’adresse aux catégories des gymnastes suivantes : benjamins(nes) 2ème
année, minimes, cadets(tes), juniors.
Le déplacement s’effectuera par car ; le départ est prévu le dimanche 17
Juillet à 9h au Centre Omnisports du Cucheron à Wissous et le retour le
samedi 23 Juillet vers 19h à Wissous.
Lieu d’hébergement : Centre Sports et Loisirs, de La Roche sur Yon (85)
Tél. 02.51.37.85.72
Renseignements : Mariette Capelle au 06 20 49 20 08
Vous trouverez ci-joint un dossier d’inscription pour transmission à vos gymnastes.
Ce dossier peut être aussi téléchargé sur le site du comité (cdgym91.com).
Le dossier est à retourner dûment rempli avec photocopie de la licence et
accompagné du premier versement pour réservation de 140 euros au plus tard
pour le 15 Mai 2016.
Le coût du séjour en pension complète est de 280 euros, chèque à l’ordre du
CDGE.
Le solde sera à régler au plus tard avant le 9 juillet 2016 : chèque à envoyer à
Mme Capelle, 21 rue Guillaume Bigourdan 91320 Wissous.
Comptant sur votre amicale collaboration, je vous prie d’agréer, mes salutations
sportives.
Mme Capelle
Comité déclaré sous le N° 427
Siège Social : 21, Rue Guillaume Bigourdan – 91320 WISSOUS
Courriel : [email protected] - Site internet : www.cdgym.com
Objet : Fiche de réservation
Stage Départemental du 17 au 23 juillet 2016
Discipline : GAF – GAM – GR – Team Gym
(entourer la discipline concernée)
Nom du Stagiaire
Prénom
Né(e) le :
Adresse :
à:
Code Postal :
Ville :
Tél. Professionnel :
Tél. Dom. :
Mail :
Club :
Licence (obligatoire) :
et photocopie de la licence
Autorisation parentale
Je soussigné
agissant en qualité de mère,
père, tuteur autorise mon enfant
à participer
au stage organisé par le Comité Départemental de Gymnastique de l’Essonne, du
17 au 23 juillet 2016 en internat à La Roche sur Yon et j’accepte qu’il soit
transporté en car ou en voiture particulière si nécessaire.
Le ……………………………..
Signature
Le règlement de 140 euros à l’ordre du CDGE ainsi que la fiche sanitaire sont à
joindre impérativement à la présente inscription et à retourner au plus tard le
15.05.2016
Mme Capelle, CDGE, 21 rue Guillaume Bigourdan, 91320 – Wissous
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
NOM : …………………………………………. PRENOM : ………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………………………… SEXE : M
F
VACCINATION : (Remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccination de l’enfant
ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé).
ANTIPOLIOMYELIQUE – ANTIDIPHTERIQUE – ANTITETANIQUE – ANTICOQUELUCHEUSE
Précisez s’il s’agit :
DT Polio
DT Coq
Tétracoq
Une prise Polio
VACCIN PRATIQUES
DATES
RAPPELS
ANTITUBERCULEUSE (BCG)
1er VACCIN
REVACCINATION
AUTRES VACCINS
DATE
DATE
Si l’enfant n’est pas vacciné,
Pourquoi ? : ……………………………………………………………………………..………
NATURE
DATES
INJECTION DE SERUM
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
L’enfant a t’il eu les maladies suivantes :
RUBEOLE
OUI NON
COQUELUCHE
OUI NON
VARICELLE
OUI NON
ANGINES
OUI NON
RHUMATISMES
OUI NON
SCARLATINE
OUI NON
OTITES
OUI NON
ASTHMES
OUI NON
ROUGEOLE
OUI NON
OREILLONS
OUI NON
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :
(Maladies, Accidents, Crises convulsives, Allergies, Hospitalisations, Opérations, Rééducation)
RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
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ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT IL UN TRAITEMENT ? OUI
NON
SI OUI, LEQUEL ? …………………………………………………………………..
(Si l’enfant doit suivre un traitement pendant le séjour, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance des
médicaments).
RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM : …………………………………………….PRENOM : ………………………………………...
ADRESSE :
………………………………………………………………………………………………
TEL DOMICILE : ………………… TRAVAIL : ……………… PORTABLE : ……………………...
N° Sécurité Sociale : …………………………………………….
Adresse du Centre Payeur :
………………………………………………………………………………
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux,
hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
DATE :
SIGNATURE :
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR
PAR LE MEDECIN
(qui indiquera ses coordonnées)
PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR
(qui indiquera ses coordonnées)
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