CARTON REPONSE-C072.pmd - Medi

gratuit
120 €
90 €
gratuit
................................................. €
B) 2e FORMULE (60 € par journée - sans revue)
Jeudi 04.09
r
1070 BRUXELLES
Vendredi 05.09
Samedi 06.09
r
r
Revue réservée : 30 € (à rajouter)
2e formule : TOTAL
................................................................. €
C) 3e FORMULE (50 € Matinée Ethique/Economie - sans revue)
Dimanche 07.09 de 9h00 à 12h30 - Revue réservée : 30 € (à rajouter)
3e formule : TOTAL
................................................................. €
D) REPAS
Jeudi et vendredi - Sandwich + boisson (5 €)
à retirer au 1er étage du bâtiment F
Jeudi
OUI
NON*
Vendredi
OUI
NON*
.............. €
.............. €
Samedi - Restaurant SODEXO
Entrée, plat, dessert, boisson, café au prix de 30 €
Samedi
OUI
NON*
.............. €
E) COCKTAIL DE CLOTURE dim 07.09 à 13h00
(A ou B ou C + D)
Veuillez compléter ce document en LETTRES MAJUSCULES.
........................................................................................................................
Route de Lennik, 808/612
E-mail INDISPENSABLE .............................................................................
Province ......................................... Téléphone ..........................................
1re formule : TOTAL
Membre
A.M.U.B.
A) 1re FORMULE (les 4 jours - revue comprise)
1) diplômés avant 1961
gratuit
2) diplômés avant 2010
230 €
3) diplômés 2010-2011-2012-2013
130 €
4) diplômés 2014
70 €
Madame Françoise LEFORT
Code postal .................. Ville ......................................................................
A.M.U.B.
............................................................ N°.......................Bte ......................
Adresse ..........................................................................................................
Spécialisation .................................................................................................
N° INAMI INDISPENSABLE ........................................................................
Université .................................................
Année de diplôme .................
Nom, prénom .................................................................................................
BULLETIN D'INSCRIPTION
EXPEDITEUR :
CARTON-REPONSE 2014
A AFFRANCHIR
A
affranchir
JOURNEES D'ENSEIGNEMENT POSTUNIVERSITAIRE 2014
OUI ou NON *
TOTAL GENERAL................................€
ATTENTION, INSCRIPTION ET PAIEMENT MAJORES DE 50 €
APRES LE 14.08.14
Versement sur le compte n° 001-2328869-72
BIC GEBABEBB IBAN BE38 0012 3288 6972
avec la communication : CONGRES + NOM DU PARTICIPANT
Date : .................................................
*Biffer les mentions inutiles.
HEBERGEMENT
RESERVATION INDISPENSABLE AVANT LE 31 JUILLET 2014
DIRECTEMENT AUPRES DE L’HOTEL :
HOTEL ERASME
Route de Lennik, 790 - 1070 Bruxelles
Tél. 02.523.62.82 - Fax 02.523.62.83
E-mail : [email protected]
Tarifs préférentiels si vous précisez «Congrès A.M.U.B.»
Standard (95 €)
Exécutive (105 €)
Taxe de séjour comprise
Possibilité de s’inscrire sur le site www.amub.be/congres