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Demande de Carte Corporate American Express®
RÉINITIALISER COR P ORAT E PAY M E N TS IMPRIMER SAUVEGARDER Demande de Carte Corporate American Express® 1/2 GLOBAL Délais d’émission : Normal = 12 jours environ / Urgent = 5 jours (hors délais d’expédition). Toute demande d’émission de carte en urgence donne lieu à des frais de traitement s’élevant à 30 euros, prélevés par AMERICAN EXPRESS sur votre Carte Corporate Gold American Express premier relevé. Les cartes émises en urgence sont à bande magnétique. Votre carte À retourner imprimée (sur des pages séparées) et agrafée avec un RIB, définitive avec puce et code confidentiel vous parviendra sous 3 mois maximum. sans affranchir, à : American Express Carte-France - Service Carte Corporate Je souhaite une demande de carte en urgence et j’en accepte les conditions. Libre-réponse - 43120 - 92509 RUEIL-MALMAISON Cedex. Carte Corporate American Express Merci de compléter ce formulaire, de l’imprimer et de signer les parties réservées à cet effet, ainsi que, en cas de règlement par prélèvement automatique, le mandat de prélèvement figurant en page 2/2 (signatures manuscrites obligatoires). Les signataires ci-après autorisent American Express à obtenir de la Banque de la Société, ou de toute autre source de son choix, tout autre renseignement nécessaire. Ils reconnaissent en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la présente demande sans indiquer les raisons de sa décision. À remplir par American Express N° de la carte 3 7 4 9 Obligatoire : En cochant la case ci-contre, les signataires reconnaissent avoir pris connaissance des Conditions Générales des Titulaires de Carte Corporate American Express fournies avec le présent formulaire et régissant l’utilisation de la Carte Corporate American Express, et ils s’engagent à s’y conformer. En cas de paiement individuel, le titulaire s’engage par ailleurs expressément à régler les débits dont il serait redevable à American Express, conformément aux Conditions Générales. En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous êtes habilité à obtenir de notre part la communication des informations nominatives vous concernant enregistrées dans nos fichiers informatiques et à nous en demander toute rectification éventuelle en adressant un courrier à notre Service Clientèle ou par téléphone. Par ailleurs, les réponses à ce questionnaire sont obligatoires pour que soit examinée votre demande. 1. À remplir par la Société Nom de la Société (maximum 30 caractères, espaces compris) 2. À remplir par le bénéficiaire de la Carte M. Adresse de la société Mme Mlle Prénom Code Postal Nom Nom de naissance Tél. Ville Indiquez vos options : effectuez votre choix dans 1 des 2 tableaux Prénom et Nom du Bénéficiaire P aiement et responsabilité société avec relevé individuel Paiement et relevé individuel avec responsabilité solidaire Paiement et responsabilité société avec relevé société Cachet de la société (tels qu’ils devront apparaître sur la Carte : 20 caractères maximum, espaces compris) Date et lieu de naissance obligatoires à Fonction dans la Société Tél. professionnel Portable professionnel Code du service (si nécessaire) 7 N° d’employé (si nécessaire) Indispensable : Votre N° de compte American Express Adresse personnelle obligatoire Signature du 1er mandataire habilité par la Société Nom Code Postal Fonction dans la Société 7 Date Signature du 2 j j mma a mandataire habilité par la Société Nom Fonction dans la Société Celle-ci ne sera utilisée qu’à des fins non commerciales, à moins que vous ne cochiez la case ci-dessous. Si vous désirez recevoir par email des offres personnalisées, ou des informations concernant les produits et les services American Express, merci de cocher la case ci-contre : Nous ne transmettrons pas votre adresse email à un tiers. Vous pouvez à tout moment demander à ne plus recevoir d’offres commerciales électroniques en nous indiquant l’adresse email concernée dans la rubrique Confidentialité/Protection des données nominatives de notre site Internet www.americanexpress.fr Obligatoire : Date et signature manuscrite du bénéficiaire Obligatoire : Date et signature manuscrite 7 Date j j mma a 7 Date j j mma a 3. À remplir en cas de paiement individuel Adresse de facturation (si différente de l’adresse personnelle) : Code Postal Ville Tél. Adresse BIC Ville Autre Renseignements bancaires : Nom de votre banque actuelle Code Postal Adresse Société Année d’ouverture du compte IBAN cORPCARD - Cardmember - FR - app - SANS RI fait en Octobre 2014 Ville Adresse e-mail obligatoire Obligatoire : Date et signature manuscrite ème Tél. IMPORTANT : En cas de paiement individuel, joindre obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal American Express Carte-France - Société Anonyme au Capital de 77 873 000 e - Siège social : 4, rue Louis Blériot - BP 302 - 92561 Rueil Malmaison Cedex - R.C.S Nanterre B 313 536 898. GLOBAL COR P ORAT E PAY M E N TS Demande de Carte Corporate American Express® 2/2 Merci d’imprimer ce coupon sur une page séparée Identifiant SEPA American Express Carte-France FR 48 ZZZ 101869 Mandat de prélèvement SEPA mensuel Nom du Titulaire du compte AMERICAN EXPRESS CARTE - FRANCE 4, rue Louis Blériot Prénom 92561 RUEIL MALMAISON CEDEX Adresse FRANCE Code Postal En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ American Express Carte-France. Pays Coordonnées bancaires : IBAN Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. BIC Nom de votre banque actuelle Signature manuscrite du Titulaire du compte à débiter Adresse Code Postal Ville 7 Date j j mma a cORPCARD - Cardmember - FR - app - SANS RI fait en Octobre 2014 Ville IMPORTANT : En cas de paiement individuel, joindre obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal American Express Carte-France - Société Anonyme au Capital de 77 873 000 e - Siège social : 4, rue Louis Blériot - BP 302 - 92561 Rueil Malmaison Cedex - R.C.S Nanterre B 313 536 898.
