Analyse critique de la liste Start
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Analyse critique de la liste Start
AnalysecritiquedelalisteStart(ScreeningToolto AlerttoRightTreatment,version2)-Outilde recherchedel’absenced’untraitementapproprié chezlespersonnesâgées. INTRODUCTION Comme nous l’avons (plus largement) expliqué dans un précédent numéro du FormulR/info (n°3 de septembre 2014), il existe différentes listes de critères explicites de médicaments soit à éviter généralement chez les personnes âgées en raison de leur manque d’efficacité ou d’un risque accru d’effets indésirables, soit à ne pas oublier de prescrire au vu de leur intérêt potentiel.Danscesdeux domaines,lalisteSTOPP version 2 et la liste START version 2, font l’objet d’un grand intérêtenBelgique. Sauf quand un patient âgé est en situation clinique de fin de vie et que son état requiert donc une orientation plus palliative de sa pharmacothérapie, les traitements médicamenteux de la liste START devraient être pris en considération. Il va de soi que le médecin envisage toutes les contre-indications spécifiques à ces traitements médicamenteux avant de les recommander pour les patients plus âgés. Comme nous le mentionnions dans le FormulR/infodeseptembre 2014,ceslistesreposent sur un consensus final d’experts (processus Delphi après une recherche dans la littérature) et il reste important d’en évaluer la fiabilité et l’applicabilité lors d’une analyse cri1 tique suivant une méthodologie mieux validée en médecine factuelle (voir notre description de cette méthodologie dans le Formulaire de soins aux PersonnesAgées). Nous avons publié dans le FormulR/info de Novembre2015unepartie de notre «Analyse critique de la liste STOPP version 2, outil de détection d’une prescription inappropriée chez unepersonneâgée».La version complète de cette analyse est disponiblesurlesitewebde Farmaka. Nous publions ici notre analyse de la liste Screening Tool to Alert to Right Treatment (START), version 2 - Outil de recherche de l’absence d’un traitement approprié chez une personne âgée. Les critères START sont classés (comme les critères STOPP) suivant le systèmephysiologique. Pour chaque item, nous avons analysé les références données par les auteurs, références auxquelles nous avons confronté nos propres références, issues de notre mise à jour continue pour le Formulaire de soins aux Personnes Agées. Pour chaque item de la liste,voustrouverez: § l’exposé de l’item (traduction par nos soins) tel que formulé parlesauteurs; § les références donnéesparlesauteurset le commentaire de la rédaction de Farmaka à propos de cet item, avec, si nécessaires, d’autres références (plusrécentes). § Une appréciation est finalementdonnéesur l’utilité/applicabilité de l’item tel que formulé, sur son niveau depreuveetsurlefait qu’il s’agit éventuellement aussi du respect du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit, la notice scientifique) du médicament. 2 N.B. 1.Lesmédicamentsnon commercialisés en Belgique (sous forme de spécialité ou de préparation magistrale) ont étéôtésdeslistes. 2. Nous parlons de «preuves fortes» en présence de résultats issus d’au moins une étude randomisée ou d’une méta-analyse de bonnequalitéméthodologique. Pour les effets indésirables, des études concordantes sur des populations très importantes constituent également une preuve forte. SectionA:Systèmecardiovasculaire A1AntagonistesdelavitamineKouinhibiteursdirectsdelathrombine (dabigatran)ouinhibiteursdufacteurXa(rivaroxaban,apixaban)encas defibrillationauriculairechronique 1-4 . 1.HughesM,LipGY;GuidelineDevelopmentGroup,NationalClinicalGuidelinefor ManagementofAtrialFibrillationinPrimaryandSecondaryCare,NICEStrokeand thromboembolisminatrialfibrillation:asystematicreviewofstrokeriskfactors,risk stratificationschemaandcosteffectivenessdata.ThrombHaemost2008;99:295-304. 2.DentaliF,RivaN,CrowtherM,etal.Efficacyandsafetyofthenoveloralanticoagulantsin atrialfibrillation:asystematicreviewandmeta-analysisoftheliterature.Circulation2012; 126:2381-91. 3.HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstroke inpatientswhohavenon-valvularatrialfibrillation.AnnInternMed2007;146:857-67. 4.AguilarMI,HartR.Oralanticoagulantsforpreventingstrokeinpatientswithnon-valvular atrialfibrillationandnoprevioushistoryofstrokeortransientischemicattacks.Cochrane DatabaseofSystematicReviews2005,Issue3.Art.No.:CD001927.DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2 COMMENTAIREDEFARMAKA Deuxproblèmessoulevésparcetitem:l’indicationd’untraitementanticoagulant doitêtremoduléeenfonctiond’unensembledefacteursderisque thromboembolique(scoreCHADS2ouCHA2DS2-VASc)etiln’estpascorrectde mettrelesAVKetlesNACOssurlamêmelignedetraitement. Untraitementanticoagulantn’estrecommandéencasdeFAquedanscertaines situationsprécises.EncasdescoreCHADS2≥2ouCHA2DS2-VASc≥2 (anticoagulationimpérative,recommandationforte)etencasdescoreCHADS2=1 (recommandationforte)saufcontre-indications,quelquesoitl’âgedupatient,avec lawarfarineenpremierchoix.Encasdescoremoinsélevéoudecontre-indication auxanticoagulants,l’administrationd’aspirinegardeuneplacedanslastratégie thérapeutiquepréventive. LescoreHAS-BLEDpeutêtreutilisépourévaluerlerisquehémorragiquepotentiel sousanticoagulantmaisilnereprésentepasunoutilpourfixerunecontreindicationàl’usagedeceux-ci.Lawarfarineestl’antagonistedelavitamineK(AVK) lemieuxétudié,elleestaussilaplusfacileàutiliser. Nousestimonsqu’iln’yapasd’argumentssuffisantspouruneprescriptiondes nouveauxanticoagulantsorauxenpremierchoixchezlespatientsâgésenFAetavec risqueaccrud’AVC.Aucundesnouveauxanticoagulantsorauxn'estactuellement sélectionnédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesdansl’indication fibrillationauriculaire. 3 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàreformuler. A2Aspirine(75mgà160mgunefoisparjour)encasdefibrillation auriculairechronique,quandlesantagonistesdelavitamineKoules inhibiteursdirectsdelathrombineoulesinhibiteursdufacteurXasont contre-indiqués 1-3 . 1.CairnsJA,ConnollyS,McMurtryS,etal.;CCSAtrialFibrillationGuidelinesCommittee. CanadianCardiovascularSocietyatrialfibrillationguidelines2010:preventionofstrokeand systemicthromboembolisminatrialfibrillationandflutter.CanJCardiol2011;27:74-90. 2.GageBF,vanWalravenC,PearceL,etal.HartRG,KoudstaalPJ,BoodeBS,PetersenP. Selectingpatientswithatrialfibrillationforanticoagulation:strokeriskstratificationin patientstakingaspirin.Circulation2004;110:2287-92. 3.EzekowitzMD,LevineJA.Preventingstrokeinpatientswithatrialfibrillation.JAMA1999; 281:1830-5. COMMENTAIREDEFARMAKA Untraitementanticoagulantn’estrecommandéencasdeFAquedanscertaines situationsprécises.EncasdescoreCHADS2≥2ouCHA2DS2-VASc≥2 (anticoagulationimpérative,recommandationforte)etencasdescoreCHADS2=1 (recommandationforte)saufcontre-indications,quelquesoitl’âgedupatient,avec lawarfarineenpremierchoix.Encasdescoremoinsélevéoudecontre-indication auxanticoagulants,l’administrationd’aspirinegardeuneplacedanslastratégie thérapeutiquepréventive1. Ladosed’aspirinerecommandéeenpréventioncardiovasculaireestde75à100 mg/j2. 1.INAMI.Réuniondeconsensus:Priseenchargemédicamenteuseefficienteenprévention etentraitementdespathologiescérébrovasculairesenpremièrelignedesoins.Rapportdu jury,mai2012. 2.CBIP.Quelledosed’acideacetylsalicyliquepourlapréventioncardio-vasculaire?Folia Pharmacotherapeutica.2008;35:9. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàreformuler:dosed’aspirinede75à100mg,indiquéeencasdecontreindicationauxanticoagulantsOUencasdescorederisquethromboemboliqueplus bas. 4 A3Traitementantiplaquettaire(aspirine,clopidogrel,prasugrelou ticagrélor)encasd’antécédentdocumentédemaladievasculaire coronarienne,cérébraleoupériphérique 1-4 . 1.ZuckermanIH,YinX,RattingerGB,etal.Effectofexposuretoevidence-based pharmacotherapyonoutcomesafteracutemyocardialinfarctioninolderadults.JAm GeriatrSoc2012;60:1854-61. 2.Alonso-CoelloP,BellmuntS,McGorrianC,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians. Antithrombotictherapyinperipheralarterydisease:AntithromboticTherapyand PreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-Based ClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e669S-90S. 3.FlegJL,AronowWS,FrishmanWH.Cardiovasculardrugtherapyintheelderly:benefits andchallenges.NatRevCardiol2011;8:13-28. 4.VandvikPO,LincoffAM,GoreJM,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians.Primary andsecondarypreventionofcardiovasculardisease:AntithromboticTherapyand PreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-Based ClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e637S-68S.Erratumin:Chest2012; 141:1129.Dosageerrorinarticletext. COMMENTAIREDEFARMAKA Untraitementantiagrégantplaquettaireesteneffetrecommandéenprévention secondaire. L’aspirineestlepremierchoix,pourrappelàunedosede75à100mg/j.Lesautres antiagrégantsplaquettairessontdesdeuxièmechoix,avecdesindications (beaucoup)plusrestreintesetsouventlimitéesdansletemps. DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,l’aspirineàfaibledose(80à100 mg/j)estrecommandéeencasd’angor,postAITouAVCnonhémorragiqueeten casd’artéritepériphérique. Ilfautyajouterlepost-infarctus1etlepostsyndromecoronarienaiguengénéral2, sujetsnonabordésdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. Leclopidogrelestunsecondchoix,uniquementencasd’intolérancedocumentéeà l’aspirine.Ilpeutêtreassociéàl’aspirinechezdespatientsayantprésentéun syndromecoronarienaigudansles12moisprécédents,avecousansimplantation d’uneendoprothèse3. Leprasugreletleticagrélornesontindiquésquechezlespatientsavecunsyndrome coronarienaigu(angorinstable,infarctusdumyocardeavecousanssus-décalagedu segmentST)traitésmédicalement,ouayantsubiuneangioplastiecoronaire percutanéeouunpontageaorto-coronaire. 1.StegG,JamesSK,AtarD,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurHeartJ2012;33:2569-2619. 5 2.WindeckerSetal.2014ESC/EACTSguidelinesonmyocardialrevascularization.EurHeartJ 2014;35:2541-2619. 3.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.,GuidelinesESCCfP.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segment elevation:TheTaskForceforthemanagementofacutecoronarysyndromes(ACS)inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2011;32:2999–3054. COMMENTAIREDEFARMAKA Itemàreformuler.Unelimitationàl’aspirineseraitsuffisantesiles3indicationssont reprises. A4Traitementantihypertenseurencasdepressionartériellesystolique persistante>160mmHget/oudepressionartériellediastolique constamment>90mmHg;pourunsujetdiabétique,silapression artériellesystolique>140mmHget/oudiastolique>90mmHg 1-3 . 1.WilliamsB,PoulterNR,BrownMJ,etal.BHSguidelinesworkingparty,fortheBritish HypertensionSociety.BritishHypertensionSocietyguidelinesforhypertensionmanagement 2004(BHS-IV):summary.BMJ2004;328:634-40.Erratumin:BMJ2004;328:926. 2.PapademetriouV,FarsangC,ElmfeldtD,etal.StudyonCognitionandPrognosisinthe Elderlystudygroup.StrokepreventionwiththeangiotensinIItype1-receptorblocker candesartaninelderlypatientswithisolatedsystolichypertension:theStudyonCognition andPrognosisintheElderly(SCOPE).JAmCollCardiol2004;44:1175-80. 3.Bejan-AngoulvantT,Saadatian-ElahiM,WrightJM,etal.Treatmentofhypertensionin patients80yearsandolder:thelowerthebetter?Ameta-analysisofrandomizedcontrolled trials.JHypertens2010;28:1366-72. COMMENTAIREDEFARMAKA Ilfautdistinguerdesvaleursseuilspourinitieruntraitementmédicamenteuxetdes valeurscibleslorsd’untraitement.DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées, nousreprenonscommevaleursseuilsdesvaleursde180/110mmHgenl’absencede risquecardiovasculaireaugmenté.Lespersonnesayantunrisquevasculaireaccru (dontlessujetsdiabétiques)doiventêtretraitéesparantihypertenseurslorsqu’elles présententunepressionartérielleàpartirde140/90mmHg. LeschiffresdePAciblespouruntraitementantihypertenseurchezunepersonne âgéesont<150/90mmHg.Pourlespersonnesâgéesdeplusde80ans,ladécision estàindividualiser;unediminutiondelaPASavec>15mmHgaugmentelerisquede décès. 6 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemtropimprécisparrapportauxrecommandationsactuelles.Areformuler,par exempleenneciblantquelespersonnesàrisquecardiovasculaireaccru. A5Traitementparunestatineencasd’antécédentdocumentédela maladievasculairecoronarienne,cérébraleoupériphérique,saufpour despatientsconsidéréscommeétantenfindevieouâgés>85ans 1-3 . 1.MillsEJ,WuP,ChongG,etal.Efficacyandsafetyofstatintreatmentforcardiovascular disease:anetworkmeta-analysisof170,255patientsfrom76randomizedtrials.QJM2011; 104:109-24. 2.BrugtsJJ,YetginT,HoeksSE,etal.Thebenefitsofstatinsinpeoplewithoutestablished cardiovasculardiseasebutwithcardiovascularriskfactors:meta-analysisofrandomised controlledtrials.BMJ2009;338:b2376. 3.AmarencoP,LabreucheJ.Lipidmanagementinthepreventionofstroke:reviewand updatedmeta-analysisofstatinsforstrokeprevention.LancetNeurol2009;8(5):453-63. Review.PubMedPMID:19375663. COMMENTAIREDEFARMAKA DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousconcluonsque,en préventioncardiovasculairesecondaire,lesstatinessemontrentefficaceschezles sujetsâgésde65à80ans.Noussoulignonsaussiqu’avantdeprescrireunestatine chezunepersonneâgée,ilfautprendreencompte: -bénéficesetrisquesprobablesdutraitement -espérancedevie -comorbiditésetqualitédevie -valeurspersonnellesdupatient. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemvalideenfonctiondespreuvesdisponiblesdanslalittérature. A6IECAend'insuffisancecardiaquesystoliqueet/oudepathologie coronariennedocumentée 1-6 . 1.FlegJL,AronowWS,FrishmanWH.Cardiovasculardrugtherapyintheelderly:benefits andchallenges.NatRevCardiol2011;8:13-28. 2.A6(ii):ArifSA,MergenhagenKA,DelCarpioRO,etal.Treatmentofsystolicheartfailurein theelderly:anevidence-basedreview.AnnPharmacother2010;44:1604-14. 3.LahoudR,HoweM,KrishnanSM,etal.Effectofuseofcombinationevidence-based medicaltherapyafteracutecoronarysyndromesonlong-termoutcomes.AmJCardiol2012; 109:159-64. 7 4.DagenaisGR,PogueJ,FoxK,etal.Angiotensin-converting-enzymeinhibitorsinstable vasculardiseasewithoutleftventricularsystolicdysfunctionorheartfailure:acombined analysisofthreetrials.Lancet2006;368:581-8. 5.DanchinN,CucheratM,ThuillezC,etal.Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsin patientswithcoronaryarterydiseaseandabsenceofheartfailureorleftventricularsystolic dysfunction:anoverviewoflong-termrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2006; 166:787-96. 6.McAlisterFA;ReninAngiotensionSystemModulatorMeta-AnalysisInvestigators. Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsorangiotensinreceptorblockersarebeneficialin normotensiveatheroscleroticpatients:acollaborativemeta-analysisofrandomizedtrials. EurHeartJ2012;33:505-14. COMMENTAIREDEFARMAKA L’intérêtd’unIECencasd’insuffisancecardiaqueavecunefractiond’éjection diminuéeestbienprouvé. Parcontre,encasdepathologiecoronariennedocumentéesansinsuffisance cardiaque,lesincertitudesquantàunréel(faible)bénéfice,nouspoussentànepas sélectionnerd’IECdanscetteindicationprécisepourunepopulationplusâgée, souventpolymédiquée. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàreformulerenlelimitantàl’insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjection diminuée,indicationvalidéepardespreuvessolides. A7Bêta-bloquantencasdepathologiecardiaqueischémique 1-4 . 1.GibbonsRJ,AbramsJ,ChatterjeeK,etal.AmericanCollegeofCardiology;AmericanHeart AssociationTaskForceonPracticeGuidelines.CommitteeontheManagementofPatients WithChronicStableAngina.ACC/AHA2002guidelineupdateforthemanagementof patientswithchronicstableangina-summaryarticle:areportoftheAmericanCollegeof Cardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committeeon theManagementofPatientsWithChronicStableAngina).Circulation2003;107:149-58. 2.BangaloreS,MesserliFH,KostisJB,etal.Cardiovascularprotectionusingbeta-blockers:a criticalreviewoftheevidence.JAmCollCardiol2007;50:563-72. 3.RasmussenJN,ChongA,AlterDA.Relationshipbetweenadherencetoevidence-based pharmacotherapyandlong-termmortalityafteracutemyocardialinfarction.JAMA2007; 297:177-86. 4.EverlyMJ,HeatonPC,CluxtonRJJr.Beta-blockerunderuseinsecondarypreventionof myocardialinfarction.AnnPharmacother2004;38:286-93. 8 COMMENTAIREDEFARMAKA DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousmentionnonsque,fautede donnéessuffisantes,iln’estpaspossibledestatuerquantàunedifférence d’efficacitéencasd’angorstableentrelesß-bloquants,lesantagonistescalciqueset lesdérivésnitréspourlescritèresdejugementdemorbiditéoudemortalitéchezles patientssansantécédentd’infarctus.Lechoixentrecesmédicamentsdevraêtrefait aucasparcasenfonctiondesantécédents,descomorbidités,deseffetsindésirables ouinteractionspotentielles1. Postinfarctusdumyocarde(STEMIpourST-segmentelevationmyocardial infarction),unbêta-bloquantestgénéralementrecommandé.Unguidedepratique européen2,recommandeuntraitementparbêta-bloquantpost-infarctuschezles patientsprésentantuneinsuffisancecardiaqueouunedysfonctionventriculaire gauche(preuvesdehautniveau).Cetraitementestégalementàprendreen considération(preuvesmoinssolides)pourtouslespatientsavecSTEMI,lesétudes étantplusanciennesdanscettesituation. Bangaloreetcoll3ontpubliéen2014unesynthèseméthodiqueavecméta-analyse debonnequalitéméthodologiqueconcernantl’intérêtdesbêta-bloquantsenpostinfarctus. Chezdessujetsenpostinfarctussansinsuffisancecardiaquenidysfonction ventriculaire,ayantbénéficiéd’unethrombolyse,revascularisationousous aspirine/statine,l’intérêtd’untraitementparbêta-bloquantdurant30joursestà mettreenbalanceaveclesrisquesdecetraitement;au-delàde30joursde traitement,unbénéficen’estpasprouvé. Encasd’insuffisancecardiaqueoudedysfonctionventriculairepost-infarctus,la recommandationdeprescrireunbêta-bloquantn’estpasremiseencauseparcette publication. 1.NICEStableangina:management.ClinicalGuideline126.2011. 2.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardial infarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal(2012) 33,2569–2619 3.BangaloreS,MakaniH,RadfordMetal.Clinicaloutcomeswithbeta-blockersformyocardialinfarction:ameta-analysisofrandomizedtrials.AmJMed2014;127:939-53 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemdevaliditéfaibledanssaformulationactuelle. A8Bêta-bloquantapproprié(bisoprolol,nébivolol,métoprololou carvédilol)encasd’insuffisancecardiaquesystoliquestable 1-3 . 1.AmbrosioG,FlatherMD,BöhmM,etal.β-blockadewithnebivololforpreventionofacute ischaemiceventsinelderlypatientswithheartfailure.Heart2011;97:209-14. 9 2.LipsicE,vanVeldhuisenDJ.Nebivololinchronicheartfailure:currentevidenceandfuture perspectives.ExpertOpinPharmacother2010;11:983-92. 3.TangemanHJ,PattersonJH.Extended-releasemetoprololsuccinateinchronicheart failure.AnnPharmacother2003;37:701-10. COMMENTAIREDEFARMAKA DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousmentionnonsàproposde l’insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjectiondiminuée,queplusieursétudesont montréquedifférentsß-bloquants,àdoseprogressivementadaptée,diminuentla morbimortalitéliéeàl'insuffisancecardiaquechezlespatientsstabiliséssousIEC; seulslecarvédilol,lebisoprolol,lemétoprolol(àlibérationprolongée)etlenébivolol (plusspécialementchezlesujetâgé)ontétéévaluésdanscetteindication APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemvalidereposantsurdespreuvessolidesdanslalittératuredansl’indication insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjectiondiminuée. SectionB:Systèmerespiratoire B1Traitementparbronchodilatateurinhalé(bêta2mimétiqueou antimuscarinique(ipratropium,tiotropiumouautre)régulierencas d’asthmelégeràmodéréoudeBPCO 1-4 . 1.PauwelsRA,BuistAS,MaP,etal.GOLDScientificCommittee.Globalstrategyforthe diagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:National Heart,Lung,andBloodInstituteandWorldHealthOrganizationGlobalInitiativeforChronic ObstructiveLungDisease(GOLD):executivesummary.RespirCare2001;46:798-825. 2.KeatingGM.Tiotropiumbromideinhalationpowder:areviewofitsuseinthe managementofchronicobstructivepulmonarydisease.Drugs2012;72:273-300. 3.YohannesAM,HardyCC.Treatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseinolder patients:apracticalguide.DrugsAging2003;20:209-28. 4.McCroryDC,BrownCD.Anticholinergicbronchodilatorsversusbeta2-sympathomimetic agentsforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseEditorialGroup: CochraneAirwaysGroupPublishedOnline:8OCT2008.Assessedasup-to-date:3OCT2005 DOI:0.1002/14651858.CD003900 COMMENTAIREDEFARMAKA IlfautdistinguerasthmeetBPCOavecleursstratégiesthérapeutiquesdifférentes biencodifiées.SilesguidelinesGOLDetGINAsontlespluspromus,leurs recommandationsnereposentpastoujourssurlesmeilleurespreuvesdisponibles 10 ouleurabsence.LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesproposeunedémarche etdeschoixreposantsurlesdonnéesfactuelles. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàrevoirentièrement;distinguerasthmeetBPCO. B2Traitementparcorticostéroïdeinhalérégulierencasd’asthmemodéré àsévèreoudeBPCOavecVEMS<50%delavaleurpréditeet exacerbationsrépétéesnécessitantuntraitementparcorticostéroïdes parvoieorale 1-3 . 1.SpencerS,EvansDJ,KarnerC,etal.Inhaledcorticosteroidsversuslong-actingbeta2agonistsforchronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct 5;(10):CD007033.doi:10.1002/14651858.CD007033.pub2.Review.Updatein:Cochrane DatabaseSystRev2011;(12):CD007033. 2.GaebelK,McIvorRA,XieF,etal.TripletherapyforthemanagementofCOPD:areview. COPD2011;8:206-43. 3.SutherlandER,AllmersH,AyasNT,etal.Inhaledcorticosteroidsreducetheprogressionof airflowlimitationinchronicobstructivepulmonarydisease:ameta-analysis.Thorax2003; 58:937-41. COMMENTAIREDEFARMAKA Critèremalformulépourl’asthme:uncorticostéroïdeinhalé,àdosefaibleou modéréeestrecommandéentraitementd’entretienencasd’insuffisanced’un traitementbronchodilatateuràlademande CritèremalformulépourlaBPCO:uncorticostéroïdeinhaléneserainstauréen traitementd’entretien,àladoseefficacelaplusfaiblepossiblequechezlespatients avecunVEMS(postbronchodilatation)<50%delavaleurpréditeetd’exacerbations répétéesnécessitantuntraitementparantibiotiquesouparcorticostéroïdespar voieorale.Ilfautégalementprendreencompteetenayantlesrisquesliésàcetype detraitement. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàreformuler: -pourl’asthme:entraitementd’entretienencasd’insuffisanced’untraitement bronchodilatateuràlademande -pourlaBPCO:encasdeVEMS(postbronchodilatation)<50%delavaleurprédite etd’exacerbationsrépétéesnécessitantuntraitementparantibiotiquesoupar corticostéroïdesparvoieorale. 11 B3Oxygènothérapiecontinueaudomicileencasd’hypoxémiechronique documentée(pO 2 <8,0kPa(60mmHg)oudeSaO2<89%) 1,2 . 1.CranstonJM,CrockettAJ,MossJR,etal.Domiciliaryoxygenforchronicobstructive pulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2005Oct19;(4):CD001744. 2.WeitzenblumE,ChaouatA,KesslerR.[Long-termoxygentherapyforchronicrespiratory failure.Rationale,indications,modalities].RevPneumolClin2002;58:195-212. COMMENTAIREDEFARMAKA LasynthèseméthodiquedelaCochraneCollaborationcitéeenréférenceconclut qu’uneoxygénothérapieàlongtermeaudomicileaméliorelasurviedansungroupe sélectifdepatientsprésentantunehypoxémiesévère(PaO2<55mmHg(8.0kPa). Leniveaudepreuveobtenun’estpasprécisémaissemblelimité. APPRÉCIATIONDEL’ITEM ItemvalidepourleseuildepO2<55mmHg. SectionC:SystèmeNerveuxcentral&yeux C1 L-DOPAouagonistedeladopamineencasdemaladiedeParkinson idiopathiqueavecdéficiencefonctionnelleetinvaliditéen conséquence 1,2 . 1.Marjama-LyonsJM,KollerWC.Parkinson'sdisease.Updateindiagnosisandsymptom management.Geriatrics2001;56:24-5,29-30,33-5. 2.DanisiF.Parkinson'sdisease.Therapeuticstrategiestoimprovepatientfunctionand qualityoflife.Geriatrics2002;57:46-50;quiz52. COMMENTAIREDEFARMAKA Laconfirmationdudiagnosticd’unemaladiedeParkinsonetl’instaurationd’un traitementdecelle-cirequérantunavisspécialisé,letraitementdecettepathologie n’estdétaillédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesqu’àtitre d’informationpoursonsuiviparlemédecintraitant. Unesynthèsedelalittérature1montre,pourunemaladiedeParkinsondébutante, lespreuvesd’efficacitédelaL-dopa,maisunrapportbénéfices/risquesbalancépour lesagonistesdopaminergiquesversusL-Dopaetpourl’associationdesdeuxversus L-Dopaseule. 1.ClarkeCE,MooreP.Parkinson'sdisease.SearchdateNovember2006.BMJClinicalEvidence. 12 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemdontlaformulationactuellenereposepasstrictementsurlespreuvesdisponibles danslalittérature. C2 Médicamentantidépresseurnontricycliquesiprésencedessymptômes persistantsdedépressionmajeure 1,2 . 1.LebowitzBD,PearsonJL,SchneiderLS,etal.Diagnosisandtreatmentofdepressioninlate life.Consensusstatementupdate.JAMA1997;278:1186-90. 2.MottramP,WilsonK,StroblJ.Antidepressantsfordepressedelderly.Cochrane DatabaseSystRev.2006Jan25;(1):CD003491. COMMENTAIREDEFARMAKA LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionne:«Commelesdifférents antidépresseursontuneégaleefficacité,lechoixpeutsefaireentreunATCouun ISRSenfonctiondeseffetsindésirablespossibleschezlespersonnesâgées,deleurs comorbidités,desinteractionsmédicamenteusesetduprix.LechoixentreunATCet unISRSn’estpassimple.Leurprofild’effetsindésirablesdiffère. » UnesynthèseméthodiquedelaCochraneCollaboration1inviteaussiàune conclusionplusnuancéepourlechoixdel’antidépresseur:«Ourfindingssuggest thatSSRIsandTCAsareofthesameefficacy.However,wehavefoundsomeevidencesuggestingthatTCArelatedantidepressantsandclassicalTCAsmayhavedifferentsideeffectprofilesandareassociatedwithdifferingwithdrawalrateswhen comparedwithSSRIs.ThereviewsuggeststhatclassicalTCAsareassociatedwitha higherwithdrawalrateduetosideeffectexperience,althoughtheseresultsmustbe interpretedwithcautionduetotherelativelysmallsizeofthereviewandtheheterogeneityofthedrugsandpatientpopulations. » 1.MottramP,WilsonK,StroblJ.Antidepressantsfordepressedelderly.CochraneDatabase SystRev2006Jan25;(1):CD003491. APPRÉCIATIONDEL’ITEM L’itemnedevraitpaspréciséqu’ils’agitd’unantidépresseurnontricyclique,cechoix préférentielreposantplussurunchoixd’expertsquesurdesdonnéesdela littérature.Lechoixdoitêtreindividualisé. C3 Inhibiteurdel'acétylcholinestérase(donépézil,rivastigmine, galantamine)encasdedémenced’Alzheimerlégèreàmodéréeoude démenceàcorpsdeLewy(rivastigmine) 1-3 . 1.RainaP,SantaguidaP,IsmailaA,etal.Effectivenessofcholinesteraseinhibitorsand memantinefortreatingdementia:evidencereviewforaclinicalpracticeguideline.AnnInternMed2008;148:379-97. 13 2.BirksJ.CholinesteraseinhibitorsforAlzheimer'sdisease.CochraneDatabaseSystRev 2006Jan25;(1):CD005593. 3.RolinskiM,FoxC,MaidmentI,etal.CholinesteraseinhibitorsfordementiawithLewy bodies,Parkinson'sdiseasedementiaandcognitiveimpairmentinParkinson'sdisease. CochraneDatabaseSystRev2012Mar14;3:CD006504.doi: 10.1002/14651858.CD006504.pub2. COMMENTAIREDEFARMAKA L’utilitédesinhibiteursdel’acétylcholinestéraseencasdedémenceestloind’être montré. LeguidedepratiqueduNHGpubliéen20121soulignel’absenced’unrapportbénéfice/risquefavorableconvaincant:preuves(très)faiblesd’unestabilisationtransitoireaupointdevuecognitif,ADLoucapacitésfonctionnellespourunpetitpourcentagedepatients(sansfacteursprédictifsidentifiables),avecdesdoutesquantà lapertinencecliniquedesbénéficesobservés. L’efficacitédesinhibiteursdel’acétylcholinestéraseencasdedémenceàcorpsde Lewyaétépeuévaluée. 1.VanCharanteEM,PerryM,Vernooij-DassenMetal.NHG-StandaardDementie(derde herziening).HuisartsWet2012;55:306-17. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemnonacceptableauvudelalittératureactuelle. C4 Prostaglandinetopique,prostamideoubêta-bloquantencasde glaucomeàangleouvertprimaire 1-3 . 1.ChengJW,LiY,WeiRL.Systematicreviewofintraocularpressure-loweringeffectsof adjunctivemedicationsaddedtolatanoprost.OphthalmicRes2009;42:99-105. 2.AptelF,CucheratM,DenisP.Efficacyandtolerabilityofprostaglandinanalogs:ametaanalysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JGlaucom2008;17:667-73.. 3.ChengJW,ChengSW,GaoLD,etal.Intraocularpressure-loweringeffectsofcommonly usedfixed-combinationdrugswithtimolol:asystematicreviewandmeta-analysis.PLoSOne 2012;7:e45079. COMMENTAIREDEFARMAKA Unesynthèsedelalittérature1montreque,encasdeglaucomeàangleouvertou d’hypertensionoculaire,untraitementchirurgicalassociéàuntraitementmédicamenteuxtopiqueouuntraitementmédicamenteuxtopiqueestefficacepourréduirelapertedechampvisuelencasd’hypertensionoculaire.Lestraitementsmédicamentstopiquesreprisdanslesméta-analysessontlesbêta-bloquants,ladorzolamideounonprécisés. 14 Letimololestàconsidérercommeletraitementdepremierchoixduglaucome chroniqueàangleouvert,lesanaloguesdelaprostaglandines(latanoprost)représentantundeuxièmechoix(plusefficacespourdiminuerlapressionintraoculaire maisprésentantdavantaged’effetsindésirableslocaux)2. CettestratégiethérapeutiquecorrespondégalementauxconditionsderemboursementdecetypedemédicamentsenBelgique. 1.ShahR,WormaldRPL.Glaucoma.SearchdateMay2010.BMJClinicalEvidence. 2.LRP.Glaucomechroniqueàangleouvert.L’essentielsurlessoinsdepremierchoix.Prescrire2015;35:123-5. APPRÉCIATIONDEL’ITEM ItemnonacceptablesuivantlescritèresduFormulairedesoinsauxPersonnes Agées;ilnecorrespondpasàunedémarchecliniquethérapeutiquebaséesurla médecinefactuelle(niveaudepreuvesurcritèresforts)etsurd’autres considérationsannexesindispensables;unegradationprogressivedestraitements estindispensableenprenantcesélémentsencompte. C5 Inhibiteursélectifderecapturedelasérotonine(ouIRNSou prégabalineencasdecontre-indicationpourunISRS)pouruneanxiété sévèrepersistantesielleinterfèreavecuneindépendance fonctionnelle 1-4 . 1.BallengerJC.Remissionratesinpatientswithanxietydisorderstreatedwithparoxetine.J ClinPsychiatry2004;65:1696-707. 2.AllgulanderC,HartfordJ,RussellJ,etal.Pharmacotherapyofgeneralizedanxiety disorder:resultsofduloxetinetreatmentfromapooledanalysisofthreeclinicaltrials.Curr MedResOpin2007;23:1245-52. 3.RickelsK,RynnM,IyengarM,etal.Remissionofgeneralizedanxietydisorder:areviewof theparoxetineclinicaltrialsdatabase.JClinPsychiatry2006;67:41-7. 4.NICEGeneralizedanxietydisorderandpanicdisorder(withorwithoutagoraphobia)in adults.ClinicalGuideline113.2011(accessed22September,2012). COMMENTAIREDEFARMAKA LesISRSsontunpremierchoixdetraitementmédicamenteuxdel’anxiété généralisée1.Lasertralineestunpremierchoix.EndehorsdesISRS,Lavenlafaxineet laduloxetine(desIRSN)etlaprégabaline(unanticonvulsivant)sontdesalternatives, endeuxièmechoix.Encasd’échecd’unISRS,l’imipraminepeutêtreunealternative, aprèsevaluationduprofilindividualpourlesrisquesd’unteltraitement2. 15 1.NICE.Generalizedanxietydisorderandpanicdisorder(withorwithoutagoraphobia)in adults.ClinicalGuideline113.2011. 2.HogeEA,IvkovicAandFricchioneGL.Generalizedanxietydisorder:diagnosisandtreatment.BMJ2012;345:e75000. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemvalidesurbased’unebonnepratiquetenantcomptedel’efficacitéetdela sécuritécomparativedesdifférentesalternativespossiblespouruntraitementde premièreintention. C6 Agonistedeladopamine(ropinirole,pramipexoleourotigotine)pourle syndromedesjambessansrepos,aprèsl’exclusiond’unecarenceenfer etd'uneinsuffisancerénalesévère 1-3 . 1.ZintzarasE,KitsiosGD,PapathanasiouAA,etal.Randomizedtrialsofdopamineagonists inrestlesslegssyndrome:asystematicreview,qualityassessment,andmeta-analysis.Clin Ther2010;32:221-37. 2.HansenRA,SongL,MooreCG,etal.Effectofropiniroleonsleepoutcomesinpatients withrestlesslegssyndrome:meta-analysisofpooledindividualpatientdatafrom randomizedcontrolledtrials.Pharmacotherapy2009;29:255-62. 3.ScholzH,TrenkwalderC,KohnenR,etal.Dopamineagonistsforrestlesslegssyndrome. CochraneDatabaseSystRev.2011Mar16;(3):CD006009.doi: 10.1002/14651858.CD006009.pub2. COMMENTAIREDEFARMAKA Cesyndromen’estpasabordédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. LaL-dopas’estmontréeefficace,àcourtterme,danscesyndrome,sansévaluation d’unpossibleéchappementthérapeutique(accoutumance)1. Lesagonistesdeladopaminesesontégalementrévélésefficaces(3èmeréférence repriseparlesauteurs)suruneduréemaximaled’étudede6mois.Lesagonistes dopaminergiquessemontrantefficacessontlepergolide,lepramipexole,la rotigotineetleropinirole.Pourcertainscritères,lepramipexoleestplusefficaceque laL-dopaseloncettesynthèse.Iln’yapasdecomparaisondirecteentreeuxni d’évaluationd’unpossibleéchappementthérapeutique(accoutumance). Leproblèmeestbiendesavoirs’ilfaututilisercesmédicaments,nondénuésd’effets indésirables,pourunsyndromeparfoisgênantmaissanscomplication2. 1.ScholzH,TrenkwalderC,KohnenR,etal.Levodopaforthetreatmentofrestlesslegssyndrome.CochraneDatabaseofSystematicReviews2011,Issue2.Art.No.:CD005504.DOI: 10.1002/14651858.CD005504.pub2. 16 2.RedactiePrescrire.Lesjambessansrepos.Désagréables,maissansaucunecomplication. RevuePrescrire2006;26:526-20. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemd’utilitédouteuse,untraitementn’étantcertainementpasindispensablemais àenvisagerpourleconfortdupatient,encasd’échecdemoyenssimplespour l’améliorationdusommeil. SectionD:Systèmegastro-intestinal D1IPPencasderefluxgastro-œsophagiensévèreoudesténosepeptique nécessitantunedilatation 1-3 . 1.HunginAP,RaghunathA.Managinggastro-oesophagealrefluxdiseaseintheolder patient.Digestion2004;69Suppl1:17-24. 2.PilottoA,FranceschiM,ParisF.RecentadvancesinthetreatmentofGERDintheelderly: focusonprotonpumpinhibitors.IntJClinPract2005;59:1204-9. 3.MetzDC.Managinggastroesophagealrefluxdiseaseforthelifetimeofthepatient: evaluatingthelong-termoptions.AmJMed2004;117,Suppl5A:49S-55S. COMMENTAIREDEFARMAKA Telqueformulé,cetitemestuneincitationàlaprescription(permanente?)d’un IPP.Lesrecommandationssontbeaucoupplusnuancées,cequiestindispensableen tenantcomptedeseffetsindésirables(nombreux)desIPPaulongcours. Desrecommandationsplusprécisessontindispensablespourlesindicationsvalidées,lesdosesetlesduréesd’administration1,2. Pourrappel(dosesdonnéespourl’oméprazole,notrepremierchoix): -pyrosis/refluxsanspreuved’œsophagite:4semainesd’oméprazole10-20mg/jet puisarrêt;àrépéteréventuellementpourdecourtesduréessirécidivedesplaintes -œsophagitederefluxdocumentée(endoscopie):oméprazole20-40mg/jpdt4à8 semaines;aprèsguérison:oméprazole10-20mg/jparpériodessisymptômespuis arrêt;untraitementcontinuparIPPestàéviter. 1.RedactiePrescrire.Lesinhibiteursdelapompeàprotonschezl’adulte.RevPrescrire 2001;21:687-92. 2.RecommandationspourlesinhibiteursdepompeàprotonsdelaCommissionde remboursementdesmédicaments-INAMI. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Iteminadéquat,àsupprimerdanssaformeactuelle. 17 D2Supplémentsdefibres(son,ispaghul,méthylcellulose,sterculia)encas dediverticuloseavecantécédentsdeconstipation 1-3 . 1.AldooriWH,GiovannucciEL,RimmEB,etal.Aprospectivestudyofdietandtheriskof symptomaticdiverticulardiseaseinmen.AmJClinNutr1994;60:757-64. 2.ÜnlüC,DanielsL,VrouenraetsBC,etal.Asystematicreviewofhigh-fibredietarytherapy indiverticulardisease.IntJColorectalDis2012;27:419-27. 3.RoccoA,CompareD,CarusoF,etal.Treatmentoptionsforuncomplicateddiverticular diseaseofthecolon.JClinGastroenterol2009;43:803-8. COMMENTAIREDEFARMAKA Lasynthèselaplusrécente(référence2)montrelafaiblessedespreuvesdansce domaine:raresetpetitesétudes.Seules3petitesRCTssontreprisesainsiqu’une étudecas-contrôle.Iln’yapasdepreuved’efficacitéentermesdepréventiond’une récidivedediverticulite.UnrégimericheenfibresdansuneRCTestefficacesur certainssymptômes(douleur)maispassurd’autres(dyspepsieetscoresde troublesfonctionnels).L’administrationdeméthylcellulosedurant3moisaméliore unscoresymptomatiquechezdespatientsavecundiagnosticradiologiquede diverticulite;Lespreuvessontdonctrèsfaibles. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Iteminadéquatementformulé,àsupprimerdanssaformeactuelle.Aucunepreuve correcteencasdepathologiediverticulairemaisparcontreintérêtencasde constipationchronique. SectionE:Systèmemusculo-squelettique E1 Inducteursderémission(Disease-modifyinganti-rheumaticdrug– DMARD)encasd’arthriterhumatoïdeactive,invalidante 1-3 . 1.SaagKG,TengGG,PatkarNM,etal.AmericanCollegeofRheumatology.AmericanCollege ofRheumatology2008recommendationsfortheuseofnonbiologicandbiologicdiseasemodifyingantirheumaticdrugsinrheumatoidarthritis.ArthritisRheum2008;59:762-84. 2.KöllerMD,AletahaD,FunovitsJ,etal.Responseofelderlypatientswithrheumatoid arthritistomethotrexateorTNFinhibitorscomparedwithyoungerpatients.Rheumatology (Oxford)2009;48:1575-80. 3.FleischmannR,BaumgartnerSW,WeismanMH,etal.Longtermsafetyofetanerceptin elderlysubjectswithrheumaticdiseases.AnnRheumDis2006;65:379-84. 18 COMMENTAIREDEFARMAKA Remarque:Lapolyarthriterhumatoïdeestunsujetquiconcerneplusladeuxième lignedesoinsquelapremière;pourcemotif,cettepathologien’estpasabordée dansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. Lescorticostéroïdespermettentd’obteniruncontrôlerapidedel’activitédela polyarthriterhumatoïdemaisontuneffetlimitésurl’évolutiondelamaladie.Des inducteursderémission(classiquesoubiologiques)doiventêtreajoutésau traitementsymptomatique(analgésiquesetAINS)etauxcorticostéroïdes1,2. 1.RépertoirecommentéCBIP. 2.Gaujoux-VialaC,GossecL,CantagrelA,etal.RecommendationsoftheFrenchSocietyfor Rheumatologyformanagingrheumatoidarthritis.JointBoneSpine2014;81:287–97. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemvalidepoursacorrespondanceàdespreuvesdanslalittérature. E2 Bisphosphonates,vitamineDetcalciumchezlespatientsprenantune corticothérapiesystémiqueàlongterme 1-3 . 1.HomikJ,Suarez-AlmazorME,SheaB,etal.CalciumandvitaminDforcorticosteroidinducedosteoporosis.CochraneDatabaseSystRev2000;(2):CD000952. 2.HomikJ,CranneyA,SheaB,etal.Bisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosis. CochraneDatabaseSystRev2000;(2):CD001347. 3.IwamotoJ,TakedaT,SatoY.Effectsofantifracturedrugsinpostmenopausal,maleand glucocorticoid-inducedosteoporosis--usefulnessofalendronateandrisedronate.Expert OpinPharmacother2007;8:2743-56. COMMENTAIREDEFARMAKA Danslecadredel’ostéoporoseinduiteparlescorticostéroïdes,dessupplémentsde calciumetdevitamineDdoiventtoujoursêtreadministrés.Surlabasedesdonnées limitéesconcernantl’effetdesdifférentstraitementssurlerisquefracturairechez lesfemmestraitéesauxcorticostéroïdes,lapréférence,dansl’étatactueldes choses,doitalleràuntraitementàl’alendronateouaurisédronate1. 1.INAMI.Réuniondeconsensus:Lestraitementsefficientspourlapréventiondesfractures liéesàl’ostéoporose.Rapportdujury,mai2005 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemvalidepoursacorrespondanceàdespreuvesdanslalittératuremaisdevant préciserqu’ils’agitderecommanderl’alendronateoulerisédronate. 19 E3 VitamineDetsupplémentsdecalciumchezlespatientssouffrant d'ostéoporoseidentifiéeet/ouayantprésentéunefracturedefragilité (s)et/ouunedensitéminéraleosseuseavecT-scoredeplusde-2,5dans plusieurssites 1,2 . 1.AvenellA,GillespieWJ,GillespieLD,etal.VitaminDandvitaminDanaloguesfor preventingfracturesassociatedwithinvolutionalandpost-menopausalosteoporosis. CochraneDatabaseSystRev2009Apr15;(2):CD000227.doi: 10.1002/14651858.CD000227.pub3. 2.Bischoff-FerrariHA,WillettWC,OravEJ,etal.ApooledanalysisofvitaminDdose requirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-9.Erratumin:NEnglJ Med.2012Aug2;367:481.Oray,EndelJ[correctedtoOrav,EndelJ]. COMMENTAIREDEFARMAKA LessupplémentsdecalciumetdevitamineDsontàrecommandercommemesure généralechezlespatientsprésentantunrisquemoyenàélevédefractures,telles quelespersonnesâgéesdeplusde70ansavecunefaibleDMO,lespersonnesqui séjournentdansuneinstitution,lesconsommateurschroniquesdecorticoïdes,en casdesyndromedemalabsorption,chezlespatientsquiconsommentdesantiépileptiques,etc.1. Untraitementanti-ostéoporotiquedevraitêtreproposéàtouslespatientsayant présentéunefracturedefragilité.L’administrationdesupplémentsdecalciumetde vitamineDestégalementconstantedanslesétudesévaluantlestraitementsantirésorptionosseuseouanabolique(bisphosphonate,ranélatedestrontium, tériparatide,dénosumab). Chezlespatientssansfracturedefragilitépréalable,unestratégiebaséesurlamesuredurisqueindividuelabsoludoitêtremiseenoeuvre.Lerisquefracturaireindividuelestétablisurbased’unalgorithmed’anamnèseclinique.Silerisquefracturaireà10ansestélevéetlaDMObasse,untraitementpeutêtreenvisagé,touten rappelantquel’effetprotectifchezdetelspatientsn’aétédémontréquesurles fracturesvertébrales,quienmajoritépassentcliniquementinaperçues2. 1.INAMI.Réuniondeconsensus:Lestraitementsefficientspourlapréventiondesfractures liéesàl’ostéoporose.Rapportdujury,mai2005. 2.RoberfroidD,CamberlinC,DuboisC.Préventionmédicamenteusedesfracturesostéoporotiques.GoodClinicalPractice(GCP).Bruxelles:Centrefédérald’expertisedessoinsdesanté(KCE).2011.KCEReports159B.D/2011/10.273/33. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàremanierentièrementauvudesesimprécisionsconcernantdessituations différentesavecdesindicationsdetraitementdoncdifférentes. 20 E4 Traitementanti-résorptionosseuseouanabolique(bisphosphonate, ranélatedestrontium,tériparatide,dénosumab)chezlespatients souffrantd'ostéoporosedocumentée,enl’absencedecontre-indication pharmacologiqueoucliniqueavecunedensitéminéraleosseuseavecTscore->2.5dansplusieurssiteset/ouantécédentsdefracture(s)de fragilité 1-4 . 1.WellsGA,CranneyA,PetersonJ,etal.Alendronatefortheprimaryandsecondary preventionofosteoporoticfracturesinpostmenopausalwomen.CochraneDatabaseSyst Rev2008Jan23;(1):CD001155.doi:10.1002/14651858.CD001155.pub2. 2.O'DonnellS,CranneyA,WellsGA,etal.Strontiumranelateforpreventingandtreating postmenopausalosteoporosis.CochraneDatabaseSystRev2006Oct18;(4):CD005326. 3.NakamuraT,TsujimotoM,HamayaE,etal.Consistencyoffractureriskreductionin JapaneseandCaucasianosteoporosispatientstreatedwithteriparatide:ameta-analysis.J BoneMinerMetab2012;30:321-5. 4.vonKeyserlingkC,HopkinsR,AnastasilakisA,etal.Clinicalefficacyandsafetyof denosumabinpostmenopausalwomenwithlowbonemineraldensityandosteoporosis:a meta-analysis.SeminArthritisRheum2011;41:178-86. COMMENTAIREDEFARMAKA Untraitementanti-ostéoporotiquedevraitêtreproposéàtouslespatientsayant présentéunefracturedefragilité. Chezlespatientssansfracturedefragilitépréalable,unestratégiebaséesurlamesuredurisqueindividuelabsoludoitêtremiseenoeuvre.Lerisquefracturaireindividuelestétablisurbased’unalgorithmed’anamnèseclinique.Silerisquefracturaireà10ansestélevéetlaDMObasse,untraitementpeutêtreenvisagé,touten rappelantquel’effetprotectifchezdetelspatientsn’aétédémontréquesurles fracturesvertébrales,quienmajoritépassentcliniquementinaperçues1. Mettrelesalternativesthérapeutiquesdetraitementsanti-résorptionosseuseou anabolique(bisphosphonate,ranélatedestrontium,tériparatide,dénosumab)sur unmêmepiedestuneerreuraupointdevuestratégiethérapeutique. DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,seull’alendronateestsélectionné. Unconsensusexistepouruntraitementde5ansmaximumpourlamajoritédes patients. 1.RoberfroidD,CamberlinC,DuboisC.Préventionmédicamenteusedesfracturesostéoporotiques.GoodClinicalPractice(GCP).Bruxelles:Centrefédérald’expertisedessoinsdesanté(KCE).2011.KCEReports159B.D/2011/10.273/33). 21 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàremanierentièrementauvudesesimprécisionsconcernantdessituations différentesetdelanécessitéd’unestratégiethérapeutiqueprogressivenécessitant aussilapriseencomptedeseffetsindésirablesdesmédicaments. E5 SupplémentdevitamineDchezlespersonnesâgéesquisontconfinées àl’intérieurouvictimesdechutesoud'ostéopénie(densitéminérale osseuseavecT-score>-1,0mais<-2,5dansplusieurssites) 1-3 . 1.CameronID,GillespieLD,RobertsonMC,etal.Interventionsforpreventingfallsinolder peopleincarefacilitiesandhospitals.CochraneDatabaseSystRev2012Dec 12;12:CD005465.doi:10.1002/14651858.CD005465.pub3. 2.MichaelYL,WhitlockEP,LinJS,etal.USPreventiveServicesTaskForce.Primarycarerelevantinterventionstopreventfallinginolderadults:asystematicevidencereviewforthe U.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2010;153:815-25. 3.KalyaniRR,SteinB,ValiyilR,etal.VitaminDtreatmentforthepreventionoffallsinolder adults:systematicreviewandmeta-analysis.JAmGeriatrSoc2010;58:1299-310. COMMENTAIREDEFARMAKA L’administrationd’unsupplémentdevitamineDestactuellementrecommandée dansdessituationsavecpreuvesd’unintérêtselonlalittérature(voirFormulairede soinsauxPersonnesAgées). Pourdespersonnesrésidantenmaisondereposetàrisquedechutes, l’administrationdevitamineDréduitlafréquencedeschutes.Pourlaprévention deschuteschezlespersonnesâgéesnoninstitutionnalisées(enfortemajoritédes femmesdanslesétudes),nousnedisposonspasdepreuvessuffisantesdel’intérêt d’uneadministrationsystématiquedevitamineD Pourlapréventiondesfracturesostéoporotiques,enfonctiondesdonnéesdela littérature(fortemajoritédefemmes),l’administrationd’unsupplémentde vitamineD(800UIà2.000UI/j)avecapportsuffisantdecalcium(1.200mg/j)peut êtrerecommandéepourl’ensembledespersonnesâgéesinstitutionnaliséeseten casderisquefracturaireélevé(ostéoporoseavérée). Lalittératureactuellen’apportepasdepreuvedel’intérêtd’administrer systématiquementdessupplémentsdevitamineDetdecalciumàdespersonnes âgéesnoninstitutionnaliséessansostéoporoseidentifiée. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàrevoir:pasdepreuved’unintérêtchezdespersonnesnoninstitutionnalisées pourlapréventiondeschutes,niencasd’ostéopénie. 22 E6 Inhibiteursdelaxanthineoxydase(allopurinol,fébuxostat)si antécédentd'épisodesrécurrentsdecrisesdegoutte 1-3 . 1.FravelMA,ErnstME.Managementofgoutintheolderadult.AmJGeriatrPharmacother 2011;9:271-85. 2.ZhangW,DohertyM,BardinT,etal.EULARStandingCommitteeforInternationalClinical StudiesIncludingTherapeutics.EULARevidencebasedrecommendationsforgout.PartII: Management.ReportofataskforceoftheEULARStandingCommitteeforInternational ClinicalStudiesIncludingTherapeutics(ESCISIT).AnnRheumDis.2006;65:1312-24. 3.TayarJH,Lopez-OlivoMA,Suarez-AlmazorME.Febuxostatfortreatingchronicgout. CochraneDatabaseSystRev.2012Nov14;11:CD008653. doi:10.1002/14651858.CD008653.pub2. COMMENTAIREDEFARMAKA Lestermesde«antécédentd’épisodesrécurrentsdecrisedegoutte»nous semblentinsuffisantspourjustifieruntraitementchroniqueavecdel’allopurinol dontleseffetsindésirables(parfoistrèsgraves)sontidentifiés. Auvudeseffetsindésirablesdecemédicament1,2,soninstaurationdoitêtre réservéeauxpatientsavecdiagnosticdecrisesdegoutteetaumoinsuntophusou aumoins2crisesparan(preuvesfortes)etauxpatientseninsuffisancerénaleau moinsmodéréeouayantprésentéunelithiaseurinaire(consensus)3. 1.Newcomb,C.&Margolis,D.Severecutaneousreactionsrequiringhospitalizationinallopurinolinitiators:apopulation-basedcohortstudyArthritisCareRes(Hoboken)2013. 2.YangCY,ChenCH,DengST,etal.AllopurinolUseandRiskofFatalHypersensitivityReactions:ANationwidePopulation-BasedStudyinTaiwan.JAMAInternMed2015;175:1550-7. 3.KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaP,etal.2012AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologic therapeuticapproachestohyperuricemia.ArthrCareRes2012;64:1431-46. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemàreformuler. Placerl’allopurinoletlefébuxostatsurlamêmelignedetraitementn’estpas correct.Lefébuxostatn’estàenvisagerqu’ensecondelignedetraitement. L’indicationdeprescriredel’allopurinoldoitêtreplusrestrictive. 23 E7 Supplémentd'acidefoliquechezlespatientsprenantdu méthotrexate 1,2 . 1.VisserK,KatchamartW,LozaE,etal.Multinationalevidence-basedrecommendationsfor theuseofmethotrexateinrheumaticdisorderswithafocusonrheumatoidarthritis:integratingsystematicliteratureresearchandexpertopinionofabroadinternationalpanelof rheumatologistsinthe3EInitiative.AnnRheumDis2009;68:1086-93. 2.OrtizZ,SheaB,SuarezAlmazorM,etal.Folicacidandfolinicacidforreducingsideeffects inpatientsreceivingmethotrexateforrheumatoidarthritis.CochraneDatabaseSystRev 2000;(2):CD000951. COMMENTAIREDEFARMAKA Leméthotrexaten’estpasunmédicamentinitiéparlemédecingénéralistemaisil estamenéàenassurer,aveclespécialisteconcerné,lesuivi.L’administration d’acidefoliqueoud’acidefoliniqueencasdetraitementavecleméthotrexateest pluscomplexequel’intitulédecetitemnelerésume. LerépertoirecommentéduCBIPmentionne: -encasd’utilisationduméthotrexateàdosesélevées,ondonnedel'acidefolinique oudel'acidelévofoliniquepourcontrecarrerlatoxicitéhématologique -lorsdel'utilisationdeméthotrexateàfaiblesdosesdanslapolyarthriterhumatoïde,lamaladiedeCrohnetdanslesformessévèresdepsoriasis,onpeututiliser del'acidefolique(moinscher)pourlimiterlatoxicité. LeRCPprécise: -avantdedonnerunsupplémentenfolates,ilestconseillédevérifierlestauxdevitamineB12,enparticulierchezlesadultesdeplusde50ans,caruneadministration defolatespeutmasquerlessymptômesd'unedéficienceenvitamineB12 -lespréparationsvitaminiquesrenfermantdel'acidefoliqueoudesdérivésde l'acidefoliquepeuventdiminuerl'effetduméthotrexateadministréparvoiesystémique;cependant,desétatsdecarenceenfolatespeuventaugmenterlatoxicitédu méthotrexate. -l’acidefoliquenedoitêtreadministréquequelquesheuresaprèslaprisedeméthotrexate;danscetteindicationpréventive,unedosede5à10mguneseulefois parsemaine(lejoursuivantceluidelapriseduméthotrexate)ou1mgparjour(sauf lejourdelapriseduméthotrexate)estrecommandée. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Cetitemometlesnécessairesnuancesquantàl’indicationdetraitement,lesdoses utiliséesetlesprécautionsàprendre. 24 SectionF:Systèmeendocrinien F1 IECA(ousartansiintoléranceauxIECA)encasdediabèteavecatteinte rénaledocumentée(protéinurieàlatigetteoumicroalbuminurie(>30 mg/24heures))avecousansinsuffisancerénaleàlabiologiesérique 13 . 1.LvJ,PerkovicV,FooteCV,etal.Antihypertensiveagentsforpreventingdiabetickidney disease.CochraneDatabaseSystRev2012Dec12;12:CD004136.doi: 10.1002/14651858.CD004136.pub3. 2.StrippoliGF,BonifatiC,CraigM,etal.Angiotensinconvertingenzymeinhibitorsand angiotensinIIreceptorantagonistsforpreventingtheprogressionofdiabetickidney disease.CochraneDatabaseSystRev2006Oct18;(4):CD006257. 3.BlacklockCL,HirstJA,TaylorKS,etal.Evidenceforadoseeffectofrenin-angiotensin systeminhibitiononprogressionofmicroalbuminuriainType2diabetes:ameta-analysis. DiabetMed2011;28(10):1182-7. COMMENTAIREDEFARMAKA LasynthèseméthodiquedelaCochraneCollaborationreprisecomme2èmeréférence montrel’intérêtdesIECAàdosetolérablemaximalechezdespatientsprésentant unepathologierénalediabétique(microoumacroalbuminurie)entermesderéductiondelamortalitéglobale,maispaspourtoutedosed’IECAnipourlessartans. LasynthèseméthodiquedelaCochranecollaborationcitéeenréférence1conclutà l’efficacitédel’administrationd’unIECAentermesdepréventiond’unepathologie rénalediabétiqueetd’undécèschezdessujetsdiabétiquessansalbuminurie,hypertendusounon.L’efficacitédessartansdanscedomaineestplusdiscutable. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Cetitemometlesnécessairesnuancesquantàl’indicationdetraitement (prévention,atteinterénalediabétique)etlesdosesutilisées. SectionG:Systèmeurogénital G1Alpha-1bloquantencasdeprostatismesymptomatiquesiune prostatectomien’estpasjugéenécessaire 1-3 . 1.LoweFC.Roleoftheneweralpha,-adrenergic-receptorantagonistsinthetreatmentof benignprostatichyperplasia-relatedlowerurinarytractsymptoms.ClinTher2004;26: 1701-13. 2.SchwinnDA,RoehrbornCG.Alpha1-adrenoceptorsubtypesandlowerurinary tracsymptoms.IntJUrol2008;15(3):193-9. 25 3.DunnCJ,MathesonA,FauldsDM.Tamsulosin:areviewofitspharmacologyand therapeuticefficacyinthemanagementoflowerurinarytractsymptoms.DrugsAging2002; 19:135-61. COMMENTAIREDEFARMAKA LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesα1-bloquants(alfuzosine,tamsulosine,térazosine)n’apportentqu’uneaméliorationcliniquelimitéeet n’ontpasd’efficacitéprouvéesurlasurvenuedecomplications.Leseffetsindésirablesdecesmédicaments,entreautresl’hypotensionorthostatiqueetlestroubles del’équilibre(instabilité)sontégalementrappelés.Aucunα1-bloquantn’estsélectionnédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Cetitemnepeutpasêtreconsidérécommeunsignedebonnepratiquemédicale;il estàsupprimer. G2Inhibiteurdela5-alpharéductaseencasdeprostatismesymptomatique siuneprostatectomien’estpasjugéenécessaire 1-3 . 1.TacklindJ,FinkHA,MacdonaldR,etal.Finasterideforbenignprostatichyperplasia. CochraneDatabaseSystRev.2010Oct6;(10):CD006015.doi: 10.1002/14651858.CD006015.pub3. 2.O'LearyMP,RoehrbornCG,BlackL.Dutasteridesignificantlyimprovesqualityoflife measuresinpatientswithenlargedprostate.ProstateCancerProstaticDis2008;11:129-33. 3.RoehrbornCG.BPHprogression:conceptandkeylearningfromMTOPS,ALTESS, COMBAT,andALF-ONE.BJUInt2008;101Suppl3:17-21. COMMENTAIREDEFARMAKA LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesinhibiteursdela5-αréductase(dutastéride,finastéride)ontuneffettrèslimitésurlessymptômes,qu’ils peuventdiminuerlerisquedecertainescomplications(rares,commelarétention urinaireaiguë)pouvantsurvenirchezdespatientsdontlaprostateestfortement hypertrophiéeetqu’ilspeuventégalementréduirelanécessitéd’uneprostatectomiemaisqu’ilfautattendre6moisaumoinsavantdepouvoirévaluerleureffet.Des effetsindésirablessontpossibles(anti-androgéniques)etlerisqued’accélérer l’évolutiondecertainscancersprostatiquesrestel’objetdedébats.NousnelessélectionnonspasdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Cetitemnepeutpasêtreconsidérécommeunsignedebonnepratiquemédicale;il estàsupprimer. 26 G3Estrogèneenapplicationvaginaleencasdevaginiteatrophique symptomatique 1-3 . 1.LynchC.Vaginalestrogentherapyforthetreatmentofatrophicvaginitis.JWomens Health(Larchmt)2009;18:1595-606. 2.BachmannG,BouchardC,HoppeD,etal.Efficacyandsafetyoflow-doseregimensof conjugatedestrogenscreamadministeredvaginally.Menopause2009;16:719-27. 3.MaininiG,ScaffaC,RotondiM,etal.Localestrogenreplacementtherapyin postmenopausalatrophicvaginitis:efficacyandsafetyoflowdose17beta-estradiolvaginal tablets.ClinExpObstetGynecol2005;32:111-3. COMMENTAIREDEFARMAKA LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesestrogènesenadministrationlocalesontefficacespourdiminuerl’atrophievaginale,permettantainsi dediminuerlesplaintesurétrales.Ilrappelleaussiquel’absorptionsystémique d’estriolmêmeàfaibledoseparvoievaginale,imposed’écarteruneestrogénothérapieencasnotammentdemaladiethromboemboliqueoudetumeursestrogénodépendantesetquequanduneestrogénothérapievaginaleestenvisagéeetacceptable,ilvautmieuxlemoinsd’estrogènelemoinslongtempspossible1d’oùlasélectiondel’estriolsousformelocale. 1.RedactionPrescrire.Estriolgelvaginalmoinsdoséquelesautres.RevPrescr2011;31:894. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Cetitemnesembleguèreindispensabledanssaformulationactuelle(absencede mentionclairedeplaintesurétérales,d’infectionsurinairesàrépétition,…)eteu égardàdenombreuxautrestraitementsdeconfortnonreprisdanscetteliste START. SectionH:médicamentsanalgésiques H1Opiacésfortsencasdedouleurmodéréeàsévèrequandle paracétamol,lesAINSoulesopioïdesfaiblesnesontpasappropriésàla sévéritédeladouleurousesontmontrésinefficaces 1,2 . 1.PapaleontiouM,HendersonCRJr,TurnerBJ,etal.Outcomesassociatedwithopioiduse inthetreatmentofchronicnon-cancerpaininolderadults:asystematicreviewandmetaanalysis.JAmGeriatrSoc2010;58(7):1353-69. 2.vanOjikAL,JansenPA,BrouwersJR,etal.Treatmentofchronicpaininolderpeople: evidence-basedchoiceofstrong-actingopioids.DrugsAging2012;29:615-25. 27 COMMENTAIREDEFARMAKA Unepriseenchargedeladouleurcheztoutpatientestàrecommander,avecune attention(etdesoutilsadaptés)chezlespersonnesâgéesprésentantunedémence. Lesopioïdessontefficacesdansletraitementdeladouleurliéeaucanceretplus largementensoinspalliatifs,maisaussidansledomainemusculosquelettique (arthrose)etneuropathique(névralgiepost-herpétique,neuropathiediabétique),en casdelombalgieschronique,radiculopathielombaire,arthriterhumatoïde, cervicalgiesetautrescausesplusrares1. Lesprécautionsd’utilisationdesopioïdes,notammentaupointdevuedoseà administrer,sontbienprécisées:«Chezlespersonnesâgées,lasédation,leschutes etlasurdosepeuventêtreminimiséesenutilisantdesdosesinitialesfaibles,un titragepluslent,unsevragedesbenzodiazépinesetunebonneéducationdes patients»2. Unesynthèseméthodiquedelaliteraturepubliéeen20153montrelafaiblessedes preuvesconcernantl’efficacitéetl’inocuitéd’unusageprolongédecesopioïdesen casdedouleurchronique. 1.KahanM,Mailis-GagnonA,WilsonLetal.Lignesdirectricescanadiennessurl’utilisation sécuritaireetefficacedesopioïdespourladouleurchroniquenoncancéreuse.CanFam Physician2011;57:e407-18 2.KahanM,WilsonL,Mailis-GagnonA,SrivastavaA.Canadianguidelineforsafeandeffectiveuseofopioidsforchronicnoncancerpain.Clinicalsummaryforfamilyphysicians.Part2: specialpopulations.CanFamPhysician2011;57:1269-76,e419-28. 3.ChouR,TurnerJA,DevineEBetal.Theeffectivenessandrisksoflong-termopioidtherapy forchronicpain:asystematicreviewforaNationalInstitutesofHealthpathwaystopreventionworkshop.AnnInternMed2015;162:276-86 APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemcorrespondantàunepratiquedevenuehabituelle.L’efficacitécommela sécuritédesopioïdesencasdedouleurchroniqueestcependantmalévaluéeetil noussembletrèsdifficiled’enfairedonclarecommandation.Laprécisiondela nécessitédeprécautionsparticulièreschezlespersonnesâgéesdevraitêtredetoute façonajoutée. H2Laxatifschezlespatientsrecevantdesopioïdesencontinu 1,2 . 1.CookSF,LanzaL,ZhouX,etal.Gastrointestinalsideeffectsinchronicopioidusers:results fromapopulation-basedsurvey.AlimentPharmacolTher2008;27:1224-32. 2.ChodoshJ,FerrellBA,ShekellePG,etal.Qualityindicatorsforpainmanagementin vulnerableelders.AnnInternMed2001;135(8Pt2):731-5. 28 COMMENTAIREDEFARMAKA Lesprécautionsàprendrelorsdel’instaurationd’untraitementparopioïdes,et notammentlapréventionetletraitementdelaconstipationsontrappeléesdans touslesguidelinesetdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées. APPRÉCIATIONDEL’ITEM Itemcorrespondantàunebonnepratiquemédicale. SectionI:Vaccins I1 Vaccintrivalentannuelcontrelagrippesaisonnière 1-3 . 1.LamS,JodlowskiTZ.Vaccinesforolderadults.ConsultPharm2009;24:380-91. 2.NicholKL,NordinJD,NelsonDB,etal.Effectivenessofinfluenzavaccineinthe community-dwellingelderly.NEnglJMed2007;357:1373-81. 3.MichelJP,ChidiacC,Grubeck-LoebensteinB,etal.Advocatingvaccinationofadultsaged 60yearsandolderinWesternEurope:statementbytheJointVaccineWorkingGroupofthe EuropeanUnionGeriatricMedicineSocietyandtheInternationalAssociationofGerontology andGeriatrics-EuropeanRegion.RejuvenationRes2009;12:127-35. COMMENTAIREDEFARMAKA LeComitéSupérieurdelaSantérecommandedevaccinerannuellementcontre l’influenzasaisonniertouteslespersonnesâgées>50ansetparpriorité(entre autres)toutepersonnede65ansetplusetlespersonnesséjournanteninstitution. Aprèsréévaluationd’étudesobservationnellesmenéeschezdespersonnesâgées, l’efficacitéestiméedelavaccinationanti-influenzacontrel’hospitalisationetla mortalitéaétéréajustéede>50%àunevaleurnettementplusfaiblede<10%1. UnesynthèseméthodiqueréaliséeparlaCochraneCollaboration2nepermetpasde tirerdeconclusionsfiables:uneseuleRCTesttrouvée,semblantmontrerune efficacitéentermessymptomatiquesmaisavecunepuissanceinsuffisantepour jugerdel’effetsurlescomplications.Lesautresétudessontdefaiblequalitéavec risquesdebiais. 1.MichielsB.Efficacitédelavaccinationcontrel’influenza.Minervaonline28/10/2012. 2.JeffersonT,DiPietrantonjC,Al-AnsaryLA,etal.Vaccinesforpreventinginfluenzainthe elderly.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue2.Art.No.:CD004876.DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3. APPRÉCIATIONDEL’ITEM ItemcorrespondantauxrecommandationsduComitéSupérieurdelaSantéen Belgiquemaissujetàcontroverses. 29 I2 Vaccinantipneumococciqueaumoinsunefoisaprès65ans conformémentauxdirectivesnationales 1-3 . 1.FedsonDS,LissC.Preciseanswerstothewrongquestion:prospectiveclinicaltrialsand themeta-analysesofpneumococcalvaccineinelderlyandhigh-riskadults.Vaccine2004; 22:927-46. 2.Vila-CórcolesA,Ochoa-GondarO,HospitalI,etal.EVANStudyGroup.Protectiveeffects ofthe23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccineintheelderlypopulation:theEVAN65study.ClinInfectDis2006;43:860-8.PubMed. 3.Vila-CorcolesA,Ochoa-GondarO.Preventingpneumococcaldiseaseintheelderly:recent advancesinvaccinesandimplicationsforclinicalpractice.DrugsAging2013;30:263-76. COMMENTAIREDEFARMAKA LeComitéSupérieurdelaSantérecommandedevaccinercontrelepneumocoque entreautreschezlesadultesenbonnesantéâgésde65ansetplus. UnesynthèseméthodiquedelaCochraneCollaboration1montreuneefficacitédu vaccinpolysaccharidiqueenpréventiondesinfectionsinvasivesàpneumocoque chezl’adulte,lesRCTsn’apportantpasdepreuve(probablementparmanquede puissance)encasdemaladiechronique.Ellen’apportepasdepreuvepour recommanderunevaccinationantipneumococciquesystématiqueenpréventionde toutepneumonie(mêmechezdespatientsàrisque)oudedécès. 1.MoberleyS,HoldenJ,TathamDP,etal.Vaccinesforpreventingpneumococcalinfection inadults.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue1.Art.No.:CD000422.DOI: 10.1002/14651858.CD000422.pub3 APPRÉCIATIONDEL’ITEM ItemcorrespondantauxrecommandationsduComitéSupérieurdelaSantéen Belgiquemaissujetàcontroverses. 30