Hypertension

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Hypertension
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1. Introduction | Pathogenèse1-3
——Dans les pays occidentaux, environ un tiers des adultes souffre
d’hypertension artérielle (HTA).
——La relation entre pression artérielle et survenue de maladies cardiovasculaires est linéaire. La détermination des seuils est donc
arbitraire. La valeur seuil pour introduire un traitement a été
revue à la baisse ces dernières années dans les recommandations
internationales, posant le problème du risque de médicalisation
d’une partie toujours plus importante de personnes.
2. Définition | Classification
Définition 1-3, 4
Pression artérielle normale
——Cabinet médical : < 140/90 mmHg
——Auto-mesure : < 135/85 mmHg
——Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA, ou Remler)
sur 24 heures :
‒‒totale (jour + nuit) : < 130/80 mmHg
‒‒diurne : < 135/85 mmHg
‒‒nocturne : < 120/70 mmHg
Système cardiovasculaire 301
HTA « blouse blanche »
——HTA uniquement au cabinet médical
HTA masquée
——HTA uniquement en dehors du cabinet médical
HTA résistante
——TA > 140/90 mmHg malgré une trithérapie (comprenant un diurétique) à posologie appropriée pendant > 4 semaines.
HTA maligne
——Association d’une pression artérielle élevée (≥ 180/110 mmHg)
et d’une rétinopathie hypertensive stade 4 : œdème papillaire,
hémorragies, exsudats et nodules cotonneux.
Classification de l’hypertension 5
Classe
Normale
Normale haute *
Stade I (légère)
Stade II (modérée)
Stade III (sévère)
HTA systolique isolée
systolique (mmHg)
diastolique (mmHg)
≤ 129
130-139
140-159
160-179
≥ 180
≥ 140
≤ 84
85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90
Moyenne de trois mesures effectuées à plusieurs occasions (semaines, mois)
* La préhypertension est un concept proposé en 2003 par les experts nord-américains.
Sont considérés comme préhypertendus les sujets avec une pression systolique
de 120 à 139 mm Hg et/ou une pression diastolique de 80 à 89 mm Hg.
Cette terminologie n’a pas été retenue dans les recommandations européennes 2013.
302
23. Hypertension
3. Drapeaux rouges 6
Critères d’urgence
Suspicion diagnostique
Anamnestiques/contexte/médicaments
Céphalées, nausées, trouble de l’état
de conscience, épilepsie
Encéphalopathie hypertensive
Atteintes neurologiques évolutives,
anticoagulants ou antiagrégants
AVC hémorragique
Céphalées sévères, explosives,
méningisme
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Dyspnée, orthopnée
Œdème aigu du poumon
Douleur thoracique type angor
Infarctus du myocarde
Douleur thoracique déchirante, transfixiante, asymétrie des pouls
Anévrysme disséquant de l’aorte
Grossesse, protéinurie, signes
neurologiques
Eclampsie
Sudations, céphalées, palpitations
Phéochromocytome
Amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy
Origine toxique
IMAO et tyramine (bananes, fromage)
Origine médicamenteuse
Traitement de l’hypotension
par vasoconstricteur
Abus de sympathicomimétiques
Arrêt de la clonidine ou de la
méthyldopa
HTA rebond
Période péri-opératoire
HTA sévère péri-opératoire
Cliniques/examens secondaires
FO : hémorragies, exsudats, œdème
papillaire
Hypertension maligne
Atteinte neurologique
AVC ischémique
Elévation du taux de la créatinine,
hématurie, œdèmes
IRA rapidement progressive
Lésions cutanées, oculaires,
neurologiques…
Vasculite aiguë
Saignement, hémorragie, épistaxis
Diathèse hémorragique
ÄLe
Ä degré d’urgence dépend du contexte clinique qui conditionne
le choix de la stratégie thérapeutique.
Système cardiovasculaire 303
4. Diagnostic1,3,7-10
Stratégie de prise en charge
Tension artérielle élevée
oui
Drapeaux
rouges ?
non
Compléter le bilan :
— examen clinique
— fond d’œil
— ECG
— év. labo ciblé
Pas d’atteinte d’organe
Crise hypertensive
Poussée hypertensive
— Baisse rapide de la tension artérielle
— Traitement en fonction des
conditions associées suivantes:
– œdème aigu du poumon
– accident cérébrovasculaire
– encéphalopathie hypertensive
– insuffisance cardiaque aiguë
– syndrome coronarien aigu
– hémorragie intracrânienne
– dissection aortique
– crise de phéochromocytome
– amphétamines, cocaïne, ecstasy
– prééclampsie, éclampsie
– Repos
– Réassurance
– Traitement de l’HTA
sans urgence
N.B. Le degré d’urgence définit le délai disponible pour abaisser la
tension artérielle. En fonction des cas, le délai de réaction peut être
de l’ordre de la minutes ou de l’heure (p. ex. encéphalopathie hypertensive, OAP, dissection aortique, angine de poitrine ou infarctus,
éclampsie, post-PAC), alors que d’autres situations permettent un
délai de plusieurs heures à jours (p. ex. hypertension maligne, postopératoire) pour instaurer le traitement.
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23. Hypertension
Dépistage
Le dépistage de l’hypertension devrait être intégré, dès l’âge adulte,
aux consultations de médecine de premier recours, avec comme
objectif un contrôle 1 ×/2 ans.
Méthode de mesure de la TA
——Position assise (≥ 5 min.)
——Mesure aux deux bras lors de la première consultation (symétrie
des valeurs)
——Brassard adapté à la circonférence du bras (> 33 cm = grosse
manchette)
——Décompression de 2 mmHg/sec (mesure auscultatoire)
——Pression diastolique : phase V de Korotkov (disparition des
bruits). Phase IV (diminution des bruits) utilisée dans les cas
particuliers (grossesse)
——Appareils de mesure (liste des appareils validés sur www.dableducation.com) :
‒‒auscultatoire (méthode de choix en cas fibrillation auriculaire) :
à mercure, sans mercure, anéroïde ;
‒‒oscillométrique.
——Calibration régulière de l’appareil
Indications à la mesure ambulatoire (MAPA)
——Suspicion d’HTA dite de la « blouse blanche »
——Pression artérielle élevée chez un sujet à faible risque cardiovasculaire
——Elévation de la pression artérielle avec symptômes d’hypotension
orthostatique
——Pression artérielle élevée malgré un changement de traitement
(efficacité ?), ou malgré une triple association (observance ?)
——Pression artérielle labile
——Suspicion de cycle nycthéméral perturbé : syndrome d’apnées du
sommeil, cardiopathie ischémique, diabète, pré-éclampsie
Système cardiovasculaire 305
Bilan initial lors du diagnostic d’une hypertension artérielle
L’objectif du bilan est de dépister une éventuelle hypertension artérielle secondaire et de stratifier le risque cardiovasculaire pour
déterminer le traitement adéquat.
1) Stratification du risque cardiovasculaire
——Anamnestiquement, il faut rechercher la présence d’une maladie
coronarienne, cérébro-vasculaire, vasculaire périphérique ou
rénale, d’un diabète, d’une dyslipidémie ou d’un tabagisme.
——Sang : glucose, cholestérol total, LDL, HDL, TG, créatinine
——Urine : bandelette urinaire, albuminurie
——ECG
——Sont considérés comme facteurs de risque cardiovasculaire :
‒‒tabagisme actif
‒‒dyslipidémie : Cholestérol-total ≥ 6,2, HDL-cholestérol
< 1 mmol/l, LDL-cholestérol ≥ 4,1 mmol/l ou TG ≥ 2,3 mmol/l
‒‒anamnèse familiale de maladie coronarienne précoce : parent
de 1er degré, homme (H) < 55 ans, femme (F) < 65 ans
‒‒obésité tronculaire : circonférence abdominale H > 102 cm,
F > 88 cm
‒‒âge : homme ≥ 55 ans et femme ≥ 65 ans
‒‒insuffisance rénale chronique : débit de filtration glomérulaire
estimé < 60 ml/min/1,73 m2 (équation de MDRD)
N.B. En présence de dyslipidémie, calculer le risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans sur www.gsla.ch ou voir l’Annexe 1k : Score de
risque de Procam adapté à la Suisse par le GSLA.
2) Dépistage d’une éventuelle hypertension artérielle secondaire
——Sang : potassium, hémoglobine et hématocrite, créatinine
——Urine : bandelette urinaire, albuminurie
Ces examens seront intégrés dans le bilan initial lors du diagnostic
de l’hypertension artérielle. En fonction du contexte, ce bilan
pourra être élargi de façon spécifique :
Critères pour investigation d’une HTA secondaire
(voir pages suivantes)
306
23. Hypertension
Bilan d’atteinte d’organe cible
——Electrocardiogramme : signes d’hypertrophie (cf. Annexe 2c :
­Critères électrocardiographiques d’hypertrophie myocardique)
——Fond d’œil : seulement en cas d’HTA stade III
——Albuminurie
5. Prise en charge | Traitement 1,2,7,11-16
En fonction du calcul du risque cardiovasculaire à 10 ans (cf. An­nexe 1k : Score de risque de Procam adapté à la Suisse par le GSLA),
la stratégie thérapeutique peut être déterminée.
Catégorie
de risque
à 10 ans
Objectif
thérapeutique
de la TA
Affections ­cliniques
à haut risque*
Elevé
< 140/90 mmHg
Diabète
Elevé
< 140/85 mmHg
oui
oui
Intermédiaire
< 140/90 mmHg
oui
oui
1-2 FRCV
supplémentaires
Faible
< 140/90 mmHg
oui
oui
Pas d’autre FRCV
Très
faible
< 140/90 mmHg
oui
après
3-6 mois
oui
oui
AOC ** infraclinique ou ≥ 3 FRCV
supplémentaires
Age > 80 ans
TA systolique < 150 mmHg
Traitement Traitement
non médica- médicamenteux
menteux
oui
oui
* Affections cliniques à haut risque : maladie coronarienne, maladie
­cérébrovasculaire, artériopathie périphérique, anévrisme de l’aorte abdominale, rétinopathie stade III-IV, maladie rénale (créatininémie H : > 133 μmol/l
et F : > 124 μmol/l ou protéinurie > 300 mg/24 heures).
** AOC : Atteinte d’organe cible : hypertrophie ventriculaire gauche (ECG,
écho-cardiaque), microalbuminurie (rapport albumine/créatinine dans l’urine
H : ≥ 2,5 mg/mmol et F : ≥ 3,5 mg/mmol) élévation modérée de la créatininémie (H : 115-133 μmol/l et F : 107-124 μmol/l)
N.B. Suite à la publication d’une revue Cochrane en 2012, montrant
l’absence d’impact du traitement antihypertenseur sur la mortalité
à 5 ans en prévention primaire, il est important d’effectuer, avec les
patients, une pesée d’intérêt risque/bénéfice avant de prescrire un
traitement lors d’HTA stade 1 sans autres FRCV.
Système cardiovasculaire 307
308
––Dosage du K+ urinaire (sous régime
suffisant en Na+, sans diurétiques ni
laxatifs) : si kaliurie > 30 mmol/24 h,
ad consultation spécialisée
––Discuter CT abdominal et dosage de
l’aldostérone et de la rénine avec le
spécialiste
––Dosage des métanéphrines libres
et totales sanguines (dans des
conditions contrôlées) ou des métanéphrines urinaires 24 h + libres ou
totales sanguines
––Adulte jeune (femme blanche)
––Souffle sous-costal ou du flanc
––HTA maligne ou résistante à des traitements
multiples
––Dégradation subite de la fonction rénale sous traitement IECA ou antagoniste de l’AT2
––Petit rein unilatéral connu
––Œdème pulmonaire récidivant chez un patient HTA
––HTA sévère ou réfractaire
––Faiblesse musculaire
––Polydipsie, polyurie
––Kaliémie < 3,5 mmol/l (< 3 mmol/l
sous diurétiques)
––Triade associant :
• céphalées
• sudations
• palpitations
3 %
1 %
< 1 %
HTA rénovasculaire
Hyperaldostéronisme primaire
(Syndrome de Conn)
Phéochromocytome
Investigations
Atteinte rénale
parenchymateuse
––US doppler des artères rénales
––CT abdominal hélicoïdal
––IRM
––Protéinurie de 24 h
––US rénal
Cliniques
––Créatinine plasmatique ­
––Sédiment urinaire pathologique et/ou
microalbumiurie
5 %
Prévalence
Critères pour investigation d’une HTA secondaire
< 1 %
< 1 %
< 1 %
Dysthyroïdie
Cushing
Médicamenteux
––Contraceptifs oraux
––AINS
––Corticostéroïdes
––Cyclosporine
––Sympathomimétiques
––Gouttes nasales
––Erythropoïétine
––Anabolisants
––Cocaïne
––Réglisse
––Tachycardie
––Perte de poids
––Tremblements
––Dosage du Cortisol libre
dans l’urine de 24 h
––Test de suppression surrénale
­(dexaméthasone 1 mg)
––Dosage de la TSH
23. Hypertension
Système cardiovasculaire 309
Approche non médicamenteuse
——Arrêt du tabagisme (www.vivre-sans-tabac.ch)
——Limitation de la consommation d’alcool : H : < 30 g d’éthanol/j,
F : < 20 g (1 unité d’alcool = 12 g). L’abus d’alcool est une cause
fréquente d’HTA mal contrôlée et de résistance au traitement
médical.
——Activité physique régulière : > 30 min d’activité physique modérée
5 ×/sem. ou 20 min d’activité physique intense 3 ×/sem. Si maladie
coronarienne et projet de pratiquer une activité physique intense :
établir un programme sur la base d’une épreuve d’effort.
——Restriction des apports sodés (≤ 6 g NaCl/j = natriurie/24 h
< 100 mmol), par exemple limiter la charcuterie.
——Perte pondérale : diminution de la TA d’environ 1 mmHg par
kilogramme perdu. Idéalement, viser un IMC < 25 kg/m2. Pragmatiquement, viser d’abord une stabilisation.
——Alimentation équilibrée type méditerranéenne : fruits, légumes,
céréales complètes, pain complet, produits laitiers pauvres en
graisses, poisson, viande maigre.
En général, si pas d’amélioration après 3-6 mois de mesures non
médicamenteuses, débuter un traitement pharmacologique.
Quelques principes du traitement antihypertenseur
——Utiliser un médicament à longue durée d’action.
——Si la TA est < 160/90, commencer une monothérapie à des posologies standards.
——En cas de résultat insatisfaisant, éviter les forts dosages pour
diminuer les effets secondaires.
——Si la réponse thérapeutique est insuffisante, la tolérance mauvaise ou la TA > 160/90, utiliser des combinaisons thérapeutiques
à doses standards.
——Il est recommandé de débuter le traitement par un antihypertenseur de 1er choix, sauf indication et/ou contre-indication particulière.
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23. Hypertension
——Il n’y a pas de limite d’âge au traitement de l’hypertension
puisqu’il existe un bénéfice chez les patients très âgés (> 80 ans).
Dans cette catégorie de patients, la cible thérapeutique est une
TA systolique < 150 mmHg.
Médicaments antihypertenseurs
Classe thérapeutique
Diurétiques sulfamidés
1er choix
Inhibiteur de l’enzyme
de conversion (IECA)
Anticalcique
dihydropyridine
Antagoniste
de l’angiotensine
(AT2)
Si objectif non atteint
b-bloquant
Diurétique d’épargne
potassique
2e choix
Diurétique de l’anse**
Anticalcique non
dihydropyridine
a-bloquant
Sympatholytique central
Inhibiteur de la rénine
DCI *
Dosages
hydrochlorothiazide
chlortalidone
indapamide
énalapril
lisinopril
perindopril
ramipril
amlodipine
félodipine
valsartan
losartan
candesartan
irbesartan
12,5-25 mg 1 ×/j
12,5-25 mg 1 ×/j
2,5 mg 1 ×/j
aténolol
métoprolol
spironoloactone
50-100 mg 1 ×/j
50-100 mg 1-2 ×/j
torasémide
diltiazem
10 mg 1 ×/j
doxazosin
moxonidine
aliskirène
4-8 mg 1 ×/j
10-40 mg 1 ×/j
10-40 mg 1 ×/j
2-8 mg 1 ×/j
2,5-10 mg 1 ×/j
5-10 mg 1 ×/j
5-10 mg 1 ×/j
80-160 mg 1 ×/j
50-100 mg 1 ×/j
8-32 mg 1 ×/j
150-300 mg 1 ×/j
12,5-25 mg 1 ×/j
90-180 mg 1 ×/j
0,2-0,4 mg 1 ×/j
150-300 mg 1 ×/j
* Cette liste n’est pas exhaustive et comporte quelques exemples de médicaments
anti-HTA.
** Seulement en cas de clairance < 30 ml/min.
Système cardiovasculaire 311
Associations possibles entre différents types
d’antihypertenseurs 1,2
Bloqueurs du
système RAA :
IECA, AT2
ou I.rénine
Anticalciques
Associations
recommandées
Associations
possibles
b-bloquants
Diurétiques
Cas particuliers
Grossesse ——Facteur de risque important pour une pré-eclampsie.
——Traitements recommandés : b-bloquants (p. ex. labétalol),
­a-bloquants ou anticalciques dihydropyridine.
——Contre-indiqués : IECA, antagoniste de l’angiotensine, diurétiques.
Patient d’origine africaine
——Efficacité souvent insuffisante des IECA : y associer dès lors une
petite dose de diurétique.
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23. Hypertension
Prise en charge de l’HTA résistante
Causes possibles
Evaluation
Mesure à prendre
Erreur de mesure
de la pression
artérielle
Contrôler le brassard
et la technique de mesure
Corriger l’erreur
HTA de cabinet
Monitorage ambulatoire de
24 heures, automesure
Eviter de surtraiter
Syndrome des apnées
du sommeil
Anamnèse,
polysomnographie
Traiter spécifiquement
Alcool, hormones,
AINS, réglisse
Anamnèse
Arrêter les substances
pressives
Traitement prescrit
inefficace
Association d’antihypertenseurs dose adaptée
Optimaliser la prescription (diurétique)
Mauvaise observance
thérapeutique*,
effets indésirables
Anamnèse, croyances du
patient, comorbidités
psychiques
Instruire et motiver le
patient, associer de
petites doses de médicaments, automesure,
pilulier électronique
(MEMS)
Obésité
Habitudes alimentaires
Maladie de Cushing
Perdre du poids
Excès de sel
(> 6 g/jour)
Natriurèse /24 h
> 150 mmol/j
Réduire le sel alimentaire, diurétiques
Rétention
hydrosodée
Examen clinique, médicaments retenant le sodium,
insuffisance rénale
Diurétiques
Hypertension
secondaire
Voir ci-dessous, investigations selon les cas
Traiter selon les cas
* Environ 50 à 70 % des patients prennent 80 à 100 % des médicaments prescrits.
Système cardiovasculaire 313
6. Suivi | Complications | Pronostic 7
Recherche d’une HTA secondaire
(référence au tableau ci-dessus)
——La prévalence d’une HTA secondaire parmi les patients hypertendus est faible (< 10 %), mais il est important d’y penser et de la
rechercher en cas de suspicion.
Suivi du patient hypertendu
——Lors d’hypertension stabilisée, un contrôle clinique chaque 6 mois
est suffisant.
——Labo : Na+, K+, créatinine 2 semaines après introduction du
médicament (IECA, antagonistes de l’AT2, diurétiques principalement) puis environ 1 ×/année.
——Microalbuminurie : 1 ×/année lors de risque cardiovasculaire élevé.
——Fonds d’œil : 1 ×/année (uniquement si HTA stade III ou patient
diabétique).
7. Message
›› En cas de doute sur le diagnostic d’hypertension, une mesure
ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) est
en général indiquée.
›› Le choix de la stratégie thérapeutique dépend du risque cardiovasculaire.
›› La prise en charge doit toujours comprendre une intervention
sur les habitudes de vie.
›› En règle générale, tous les traitements hypotenseurs de premier
choix sont jugés équivalents. Leur choix dépend de la clinique.
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