WBHC 35.F3F - L`Hôpital d`Ottawa

Name: _____________________________________
HIGH RISK BREAST ASSESSMENT CLINIC
PRE-ASSESSMENT QUESTIONNAIRE
Women’s Breast Health Centre
Date: ______________________
Age: __________
PATIENT HISTORY
1
Height:
Weight:
2
Age at first menstruation: __________
3
Age at menopause (if applicable): __________
4
Have you ever been pregnant?
 Yes
Number of pregnancies: ______
5
 No
Number of live births: ______
Age at first pregnancy: ______
Did you breast feed?
 Yes, total months: ____
 No
Have you ever had a breast biopsy?
 Yes
 No
If yes, what were the results? ______________________________________________________________
6
 Yes
Have you ever had a mammogram?
 No
If yes, how often do you have mammograms?
 Yearly
7
 Every 1 to 2 years
 More than 2 years  Other, specify __________ years
A physical breast examination involves a doctor or nurse feelings for lumps in the breast. Have you ever had a
physical breast examination?
 Yes
 No
If yes, how often do you have a breast examination by a health-care professional?
 Yearly
8
 Every 1 to 2 years
 More than 2 years  Other, specify __________ years
How often do you examine your breasts for lumps or irregularities? Would you say:
 Once a month
 Every 2-6 months
 Once a year or less
 Never
 Every 7-11 months
 Yes
 No If yes, specify ________ cigarettes/week
10 Do you drink alcohol?
 Yes
 No If yes, specify ________ drinks/week
11 Do you exercise regularly?
 Yes
 No If yes, specify ________ times/week
9
Do you smoke?
12 How many servings of vegetables and fruit do you eat in an average day?
 0
 1-2
 3-4
13 Do you have Ashkenazi Jewish ancestry?  Yes
 5 or more
 No
14 What do you think is the likelihood of you developing breast cancer in your lifetime? Please use a number from 0
(definitely will not get it) to 100 (definitely will get it).
(Please note a response of 50 would indicate that you believe you have a 50% chance of developing breast
cancer in your lifetime. If you have absolutely no idea, please check the appropriate box below.)
 The likelihood I will develop breast cancer in my lifetime is: _______.
 I cannot tell what the likelihood is of me developing breast cancer.
15 What do you think is the likelihood of an average woman developing breast cancer in her lifetime? Please use a
number from 0 (definitely will not get it) to 100 (definitely will get it).
(Please note a response of 50 would indicate that you believe an average woman has a 50% chance of
developing breast cancer in her lifetime. If you have absolutely no idea, please check the appropriate box
below.)
 The likelihood of the average woman developing breast cancer in her lifetime is: _______.
 I cannot tell what the likelihood is of the average woman developing breast cancer.
Please complete the Family History on the last pages.
Signature
WBHC 35 (07/2010)
Date (yyyy/mm/dd)
Français au verso
Nom : _____________________________________
CLINIQUE D’ÉVALUATION DES RISQUES ÉLEVÉS
Date : ______________________ Âge : __________
DE CANCER DU SEIN
QUESTIONNAIRE DE PRÉ-ÉVALUATION
Centre de santé du sein de la femme
ANTÉCÉDENTS DE LA PATIENTE
1
Taille :
Poids :
2
Âge à vos premières menstruations : __________
3
Âge à la ménopause (le cas échéant) : __________
4
Avez-vous déjà été enceinte?
 Oui
 Non
Nbre de grossesses : ______ Nbre de naissances vivantes : ______ Âge à votre première grossesse: ______
5
Avez-vous déjà allaité?
 Oui, nombre de mois au total : ____
Avez-vous déjà passé une biopsie du sein?
 Oui
 Non
 Non
Si oui, quels étaient les résultats? ___________________________________________________________
6
 Oui
Avez-vous déjà passé une mammographie?
 Non
Si oui, à quelle fréquence passez-vous une mammographie?
 Tous les ans
7
 Tous les 1 à 2 ans
 Tous les 2 ans ou moins souvent
 Aux __________ ans
L’examen clinique des seins signifie qu’un médecin ou une infirmière palpe chaque sein pour vérifier s’il y a des
bosses. Avez-vous déjà eu un examen clinique des seins?
 Oui
 Non
Si oui, à quelle fréquence faites-vous examiner vos seins par un professionnel de la santé?
 Tous les ans
 Tous les 1 à 2 ans
 Tous les 2 ans ou moins souvent
 Autre, précisez à quelle fréquence : aux __________ ans
8
À quelle fréquence faites-vous l’autoexamen des seins pour vérifier s’il y a des bosses ou des anomalies:
 Une fois par mois
 Tous les 2 à 6 mois
 Tous les 7 à 11 mois
 Une fois par années ou moins
9
Fumez-vous?
10 Buvez-vous de l’alcool?
 Jamais
 Oui
 Non Si oui, combien de cigarettes par semaine? ________
 Oui
 Non Si oui, combien de boissons alcoolisées par sem.?______
11 Faites-vous de l’exercice régulièrement?
 Oui
 Non Si oui, combien de fois par semaine? ______
12 Combien de portions de fruits et de légumes mangez-vous en moyenne par jour?
 0
 1-2
 3-4
13 Avez-vous des ancêtres juifs ashkénazes?  Oui
 5 ou plus
 Non
14 Selon vous, quelle est la probabilité que vous ayez le cancer du sein à un moment dans votre vie?
Inscrivez un chiffre de 0 (je n’aurai sûrement pas le cancer du sein) à 100 (je vais sans aucun doute être atteinte
du cancer du sein).
(Remarque : Le chiffre 50 signifie que vous croyez avoir 50 % de risque d’avoir le cancer du sein à un moment
dans votre vie. Si vous n’en avez absolument aucune idée, cochez la deuxième case ci-dessous.)
 La probabilité que j’aie le cancer du sein à un moment dans ma vie est de : ____.
 Je ne peux pas dire quelle est la probabilité que j’aie le cancer du sein à un moment dans ma vie.
15 Selon vous, quelle est la probabilité qu’une femme moyenne aie le cancer du sein à un moment dans sa vie?
Inscrivez un chiffre de 0 (elle n’aura sûrement pas le cancer du sein) à 100 (elle va sans aucun doute être
atteinte du cancer du sein).
(Remarque : Le chiffre 50 signifie que vous croyez qu’une femme moyenne a 50 % de risque d’avoir le cancer
du sein à un moment dans sa vie. Si vous n’en avez absolument aucune idée, cochez la deuxième case cidessous.)
 La probabilité qu’une femme moyenne aie le cancer du sein à un moment dans sa vie est de : ____.
 Je ne peux pas dire quelle est la probabilité qu’une femme aie le cancer du sein à un moment dans sa vie.
Veuillez remplir la section Antécédents à la fin de ce formulaire.
Signature
WBHC 35 (07/2010)
Date (aaaa/mm/jj)
English on reverse
3
2
1
WBHC 35
4
3
2
Aunts-Tantes 1
Grandmother
Grand-mère
Grandfather
Grand-père
Mother-Mère
Sons-Fils
3
2
Daughters-Filles 1
3
2
Brothers-Frères 1
3
2
Sisters-Sœurs 1
Self-Soi
Name
Nom
3-4
YOUR MOTHER’S SIDE OF THE FAMILY-FAMILLE DE VOTRE MÈRE
Bilateral breast
Year of birth
Type of cancer
Age at diagnosis
Hospital/City where diagnosed
If deceased, age at death
Sein bilatéral
Date de naissance Type de cancer
Yes-Oui / No-Non Âge au diagnostic Hôpital/ville où le diagnostic a été posé Si décédé, âge au décès
FAMILY HISTORY-ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
Please enter information on all family members, whether they have had cancer or not-Veuillez inscrire l’information concernant tous les membres de la famille, même s’ils n’ont pas eu le cancer
Bilateral breast
Year of birth
Type of cancer
Age at diagnosis
Hospital/City where diagnosed
If deceased, age at death
Name
Sein bilatéral
Date de naissance Type de cancer
Nom
Yes-Oui / No-Non Âge au diagnostic Hôpital/ville où le diagnostic a été posé Si décédé, âge au décès
2
1
WBHC 35
Cousins
2
1
4
3
2
Uncles-Oncles 1
4
3
2
Aunts-Tantes 1
Grandmother
Grand-mère
Grandfather
Grand-père
Father-Père
Cousins
4
3
2
Uncles-Oncles 1
YOUR FATHER’S SIDE OF THE FAMILY-FAMILLE DE VOTRE PÈRE
4-4
Please enter information on all family members, whether they have had cancer or not-Veuillez inscrire l’information concernant tous les membres de la famille, même s’ils n’ont pas eu le cancer
Bilateral breast
Name
Year of birth
Type of cancer
Age at diagnosis
Hospital/City where diagnosed
If deceased, age at death
Sein bilatéral
Nom
Date de naissance Type de cancer Yes-Oui / No-Non Âge au diagnostic Hôpital/ville où le diagnostic a été posé Si décédé, âge au décès