d - Clinique Saint

Jan 2015
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2009
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aint-André/Polyclinique
clinique de Gentilly/C
Gentilly/Clinique
lly/C
Clinique Ambr
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Clinique Saint-Don
À LA UNE - CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Sommaire
À LA UNE
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
La réalisation d’une
prothèse de genou totale
ou unicompartimentale en
ambulatoire à la clinique
Saint-André
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 et 2
La réalisation d’une prothèse
de genou totale ou
unicompartimentale en
ambulatoire à la clinique
Saint-André
Par le Docteur Rémi CHASTEL
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Les fils tenseurs
résorbables
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 et 4
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Service de médecine
polyvalente à la Clinique
Saint-André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MEDIPOLE DE GENTILLY
NOVEMBRE MÉDIPÔLE
2014
............................................5
Comment de nos jours, pouvons nous améliorer la prise en charge de nos
prothèses de genou ?
Les prises en charge sont codifiées depuis des années. Les implants ont évolués
ces dernières années mais ceux ci ne favorisent pas le ressenti de nos patients
et leur implication dans leur prise en charge.
Les protocoles de Rééducation Rapide Après Chirurgie (RRAC) ont été mis en
place pour améliorer les suites opératoires des patients. Mis en place
initialement pour la chirurgie digestive, elles se sont étendues à la chirurgie
orthopédique.
n La RRAC
Tout d’abord ce protocole ne peut pas être débuter par le chirurgien
seul sinon la prise en charge va directement vers l’échec. Toutes
les équipes doivent être formées et être rodées à l’exercice.
Le couple principal est la coopération entre l’anesthésiste et le
chirurgien mais tout le personnel de la secrétaire, l’infirmière à
l’aide soignante est essentiel. Sans leur concours tout ceci n’aurait
pu être mis en place et réalisé.
La RRAC a pour but de mettre le patient au centre de sa rééducation
et de le focaliser sur celle-ci.
Brèves
............................................6
En pré-opératoire, la prise en charge débute dès la première
consultation, avec la sensibilisation du patient sur l’aspect fonctionnel
de sa chirurgie et au fait qu’il ne doit pas s’arrêter à la simple mise
en place de sa prothèse.
La réalisation de la prothèse est faite sous anesthésie générale.
Je réalise la prothèse par voie mini invasive subvastus pour conserver
le muscle quadriceps (figure 1).
Fig. 1 : voie subvastus.
Suite en page 2 >
La réalisation d’une prothèse de genou totale ou unicompartimentale en ambulatoire à la clinique Saint-André
Je n’utilise maintenant plus de garrot pour éviter la sidération du muscle quadriceps.
La pose de la prothèse n’a quant à elle pas changée.
Je réalise un bloc sensitif pur en intra articulaire par infiltration de la capsule articulaire et des
coques condyliennes postérieures.
Cette infiltration a lieu après la réalisation des coupes osseuses et avant la mise en place de la
prothèse. On a alors la meilleure vision pour l’infiltration ( figure 2).
Depuis le début de ce protocole, aucun de
mes patients n’a été transfusé dans les suites
et il n’y a pas eu de réhospitalisation pour des
phénomènes douloureux.
n De la RRAC à la Chirurgie
Ambulatoire
Le but de la prise en charge n’est pas de faire
de l’ambulatoire pour faire de l’ambulatoire !
La diminution de la durée moyenne de séjour
liée à la mise en place de la RRAC nous a fait
nous demander s’il était possible de réaliser
nos prothèses en chirurgie ambulatoire. La
durée moyenne d’hospitalisation est à ce jour
de 1,5 jours contre 9 jours pour la moyenne
nationale.
Fig. 2 : infiltration per opératoire.
Le produit utilisé pour l’infiltration est à base de naropeine et de
ketoprofène.
Je laisse un place un cathéter intra articulaire pour la réinjertion
d’antalgiques le lendemain de l’intervention.
La réinjection du lendemain permet un bloc pendant 48h. Ces
48h sont les plus importantes en terme de douleur et le bloc
permet la rééducation précoce primordiale.
Dès 4h après l’intervention, les patients sont levés et déperfusés
et la rééducation peut commencer.
Ce protocole permet donc d’obtenir une analgésie satisfaisante
et ceci a permis de nous affranchir totalement de l’utilisation
des morphiniques et de leurs effets secondaires.
Le patient peut marcher avec 2 cannes dès le post opératoire
(figure 3 ).
Fig. 3 : retour de bloc.
Les résultats précoces de la chirurgie prothétiques sont facilitées mais surtout elles
sont durables dans le temps.
Cette sortie de la chambre précoce permet de diminuer les risques liés au décubitus. Dès le
lendemain de l’intervention, le patient regagne son domicile et peut continuer sa rééducation
dans son environnement.
Le risque d’infections nosocomiales est diminué dans cette prise en charge.
Le post opératoire est simplifié avec un patient apte et concentré sur la rééducation. J’obtiens
dans le suivi des patients qui récupère mieux et plus vite notamment en terme de flexion comme
a pu le démontrer le Pr Kehlet (figure 4).
Functional capacity
Perioperative changes in functional capacity
Surgery
Fig. 4 : suites opératoires.
2
Multi-modal intervention
(pain relief, exercise, feeding,
stress-réduction)
Conventional
treatment
Days
De même, certains patients, qui étaient
totalement autonomes le soir même, étaient
demandeurs de sortir à domicile.
Les critères sont ceux classiques pour une
prise en charge en ambulatoire. Il n’est donc
pas question de traiter des patients en ambulatoire alors qu’ils n’y sont pas éligibles.
Dès lors, la clinique ,dont les infirmières sont
formées à l’injection dans le cathéter et à
son retrait, m’a permis de former les infirmières
libérales au protocole.
Au maximum, le patient revient en consultation
le lendemain et je réalise la dernière partie du
protocole. Au domicile, le patient n’est surtout
pas abandonné, il a un protocole d’autorééducation et le contact étant déjà pris avec
son kinésithérapeute, il peut continuer ses
exercices. Son suivi est par contre plus rapproché puisque je revois mes patients à J15
puis à J45.
Weeks
Kehler Ar J Ansesch 1997;78:606-17
n Conclusion
La mise en place de la RRAC a changé la
chirurgie prothétique du genou pour les patients
et pour les soignants.
Elle doit être réalisée par des équipes rodées
et ne peut être improvisée par un seul acteur.
La RRAC est maintenant pour nous le Gold
standard en matière de prise en charge que
la prothèse soit réalisée en ambulatoire ou en
hospitalisation de courte durée.
Nous n’avons pas encore le recul du registre
suédois qui décrit à 5 ans une baisse de
30% de morbidité des patients étant pris en
charge selon ce protocole.
Il faut donc continuer à suivre sur le long
terme nos patients pour avoir le recul nécessaire
par rapport aux techniques standards.
n Docteur Rémi CHASTEL
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Les fils tenseurs résorbables
par le Docteur Eric ALLAMAgNy
Le visage en phase de vieillissement a des tissus qui s'affaissent. L'utilisation de fils tenseurs permet de
rassembler ces tissus mous et de créer un volume et un contour du volume. La technique est simple reposant
sur l'insertion des fils dans la position désirée avec une longue aiguille pour guide.
Les fils tenseurs ou de suspension, alternative
au lifting chirurgical existent depuis plus d'une
dizaine d'années.
Il y a eu de nombreuses controverses portant
soit :
• sur le matériel utilisé : fils non résorbables,
fils d'or, fils très crantés perceptibles sous la
peau ;
• sur les complications : infection, rejet,
visibilité dermique correction excessive et
durabilité des résultats en cas de fils
résorbables.
l'acide polylactique (APL) agit dans le tissu
sub-cutané et stimule l'activation des fibroblastes
et la production de collagène. Cette action
aide à augmenter de volume et à restaurer le
galbe du visage naturellement et progressivement. Il n'y a pas de dégradation avant la
douzième semaine.
Actuellement sont apparus des fils entièrement
résorbables munis ou non de cônes d'ancrage
permettant d'éviter les effets indésirables. Ils
ont un effet de :
- bio-stimulation ;
- d'induction tissulaire avec une totale innocuité
et une résorption complète ;
- un effet tenseur ;
- une pose simple et sécuritaire par un praticien
formé ;
- des résultats immédiats avec suites et contreindications identiques aux acides hyaluroniques et autres produits d'injection (acide
polylactique et hydroxyapatite de calcium) ;
- un effet stimulant mécanique induit par
l'aiguille qui accélère le métabolisme et le
flux sanguin vers la zone traitée.
La réaction fibreuse autour des cônes apporte
un soutien solide aux tissus tout en empêchant
les risques de migration ou d'extrusion. Leur
surface est lisse et ne sont pas susceptibles
de créer de picotements. Ils permettent des
résultats à long terme en stimulant des réactions
inflammatoires en tant que corps étranger.
Plusieurs types de fils peuvent être proposés :
les fils mono ou bi-directionnels et les mini fils
résorbables en polydioxonone (PDO).
n Les fils bi-directionnels
en acide polylactique,
en caprolactone,
en polypropylène
En ACIDE POLYLACTIQUE
(Silhouette SoftT/SINCLAIR)
Les cônes résorbables :
Le cône a une surface de 360° pour résister à
la traction et permet une fixation forte dans le
tissu sub cutané.
En POLYPROPYLÈNE (APTOS)
Deux effets sont créés par les fils :
• un effet lift immédiat : dès la structure insérée
le médecin remodèle la zone traitée en exerçant une compression et une traction des
tissus grâce aux cônes bi-directionnels ;
• un effet régénérant pour des résultats naturels
et progressifs par stimulation de fibroblastes
et du collagène.
Pendant leur dégradation, une capsule fibreuse
se forme autour d'eux. En onze mois 75% des
composants des cônes sont résorbés, mais
l'effet durable est créé par la réaction inflammatoire et allergénique qui les remplace.
Ils peuvent être insérés de deux façons : un
point d'entrée et deux points de sortie en cas
de marquage droit en V en angle obtus ou
droit, un point double d'entrée en cas de
marquage en U. Il existe des fils 8 cônes, 12
cônes, 16 cônes utilisés en fonction de la
zone à traiter.
Les objectifs permettent une augmentation de
volume ou une élévation des tissus, une anesthésie locale est seulement nécessaire au point
d'entrée et de sortie des structures.
En CAPROLACTONE (CROMA)
Les indications :
• patient idéal : ptose du visage, joues, perte
de volume malaire , pommettes, relâchement
du cou ; perte de l'ovale du visage, apparition
des bajoues, sillons nasogéniens, ptose du
sourcil ;
• patient non idéal : excès de peau, nécessité
de lifting, peau épaisse avec vieillissement
de type hypertrophique, peau excessivement
fine avec manque de tissu gras (indication
d'injecter des volumateurs au préalable).
• Fils monofilamanents convergents bidirectionnels, de longueur 12 ou 23 cm, avec
aiguilles droites aux extrémités, 24 G, de
longueur 9 et 15 cm (Double Needle
iCROMA).
• Fils monofilaments monodirectionnels
(Free Needle -iNeedle/CROMA).
• Fils monofilaments sur aiguille droite et
courbe pour liftings (Ancorage/CROMA).
Ils sont fabriqués à partir d'un matériel résorbable en acide polylactique et de cônes
résorbables (lactide glycolique 8218).
L'acide polylactique :
C'est un polymère connu et utilisé depuis de
nombreuses années (fils de suture) et comme
produit volumateur (New Fill dans le VIH,
Sculptra) en médecine esthétique. Il est résorbable, biocompatible et ne nécessite pas de
test d'allergie. Une fois la structure insérée,
Après
La procédure est effectuée en mode ambulatoire
en asepsie
stricte.
La durée du lifting est de 18 mois à 3 ans, la
résorption des fils se fait en un an, du tissu
réactionnel en 2 à 3 ans.
Les suites opératoires :
petit hématome, léger oedéme, irrégularité de
la peau disparaissant en quelques jours.
Les soins post opératoires :
Prescrire un antiseptique à appliquer sur les
points d'entrée et de sortie des aiguilles 2 fois
par jour pendant 5 jours. Un antibiotique per
os 5 jours.
Avant
3
Brèves
POLYCLINIQUE GENTILLY
Le centre SOS Main de Gentilly labellisé
C’est la Fédération des urgences de la Main
(FESUM) qui accorde les accréditations (réévaluées
régulièrement) sur la base de plusieurs critères :
chirurgiens diplômés en chirurgie de la main et microchirurgie, quota annuel de patients…
Pour la FESUM, l’enjeu de la prévention et de
l’information est primordial : seuls 10% des accidentés de la main sont pris en charge dans des
centres spécialisés alors que les études montrent
qu’un patient sur deux le nécessiterait.
Les cliniques VITALIA du Grand Nancy (Polyclinique de Gentilly, Clinique
Ambroise Paré et Clinique Saint-André) ce sont :
▶ 855 collaborateurs ;
▶ 215 médecins libéraux ;
▶ 566 lits et places ;
▶ 91768 patients pris en charges en 2014 dont 22209 hospitalisations, 35387
en ambulatoire dont 9279 chimiothérapies, 21951 dialyses, 11273 passages
aux urgences, 498 SSR.
La Clinique Saint-André classée parmi les 20 services de pointe en ophtalmologie
dans le numéro de Sciences et Avenir d’avril 2015 «Où se soigner, les 1149
meilleurs services».
SOS Mains Nancy Gentilly
13 rue Blaise Pascal - 54320 MAXEVILLE
Tél. : 03 83 93 50 88 - Fax : 03 83 93 50 87
POLYCLINIQUE GENTILLY
Mars Bleu à
la Polyclinique Gentilly
Dans le cadre de cette opération annuelle de lutte contre le
cancer colorectal, le simulateur de robot chirurgical Da Vinci a
été mis à disposition des patients et visiteurs désireux de
s’essayer au métier de chirurgien. Ils ont pu manipuler ce bijou
de technologie à l’aide de pinces articulées et d’un écran 3D.
Le Dr Serge Montagne a rappelé à cette occasion les nombreux
avantages d’une opération avec ce matériel : outre de plus
petites incisions, une vision en 3D et la suppression des
tremblements physiologiques, le chirurgien repère même des
détails qu’il n’a pas l’habitude de voir en chirurgie ouverte.
Une avancée pour l’état post-opératoire des patients.
1e ligamentoplastie du ligament
croisé antéro-externe réalisé
en chirurgie ambulatoire
de la Clinique Saint-André
Cas d'un homme de 20 ans, footballeur, qui a présenté au cours de son activité
une lésion du LCAE.
Ligamentoplastie par autogreffe du tendon du demi tendineux réalisé avec un protocole
de Rééducation Rapide Après Chirurgie qui lui a permis de bénéficier d'une prise en
charge en ambulatoire.
Ceci afin de lui permettre de reprendre son autonomie le plus rapidement et avec le
moins de gêne.
n Docteur Rémi CHASTEL
Ce numéro de Cliniques info a été imprimé à 2500 exemplaires.
6
Crédit photo : Dr Serge Montagne
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
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Chiffres clés Cliniques VITALIA
du Grand Nancy 2014
Le centre SOS Main de Nancy Gentilly prend en
charge des urgences 24h/24 et 7j/7, à terme, le
souhait est de développer un «Réseau Prévention
Main» qui regrouperait tous les acteurs médicaux,
paramédicaux et administratifs pour accompagner les patients dans leur parcours de soins et
de vie, et pourquoi pas les aider à anticiper une
reconversion professionnelle si besoin.
n Les fils PDO (CROMA)
n Technique de pose
Ce sont des fils stériles résorbables obtenus
par la polymérisation de P dioxarone (C2H603)
classiquement utilisés en chirurgie.
Ils sont en mono-filaments biocompatibles biodégradables de 0,12 mm de diamètre et de
longueur variable 30/40/50/60/90 mm montés
sur des aiguilles guide 25/27/29/31G et se
résorbent en moyenne en deux à six mois par
hydrolyse en eau et dioxyde de carbone.
Il n'y a pas d'allergie ni d'effets secondaires ni
de rejet.
Il existe des fils de suture lisse, des fils de
forme spirale pour lifting localisé et création
de volume (Basic, Screw/CROMA), des fils à
crans convergents bi-directionnels pour créer
des volumes plus importants à effet tenseur
plus importants (Barb, Free floating /CROMA).
Sous asepsie stricte une crème anesthésique
deux heures auparavant est indiquée puis il
faut dessiner sur la peau des axes de tension
à restaurer.
Chaque aiguille guide supportant le mini fil
tenseur est glissé en intra dermique superficiel
(Basic), moyen (Screw) profond (Barb). Une
fois l'aiguille complètement introduite, on exerce
une légère pression sur l'extrémité distale de
l'aiguille pour maintenir l'extrémité distale du fil
en place et sortir légèrement l'aiguille. Il ne
faut pas les positionner trop superficiellement
(risque de visibilité) et pas trop profondément
(induration tissulaire plus modérée). Il faut 30
à 50 mini fils tenseurs Basics pour retendre un
ovale du visage et environ autant pour le cou.
•
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•
frippé des joues (Basic, Screw/CROMA) ;
effacer les silIons nasogéniens ;
pattes d'oie (Basic/CROMA) ;
retendre le galbe, l'ovale du visage (Silhouette
Soft/SINCLAIR-Double Needle/CROMA) ;
redessiner les coins de la bouche, ourler les
lèvres (Boca/CROMA) ;
relever le sourcil (Double Needle / CROMASilhouette Soft /SINCLAIR) ;
cou : relâchement et rides (double Needle /
CROMA-Silhouette Soft / SINCLAIR-Soft
lifting / APTOS) ;
décolleté (Basic, Screw /CROMA), également au niveau des faces internes des bras,
des cuisses et des fesses ;
véritable LIFTING en alternative à un lifting
chirurgical(Ancorage /CROMA).
Les suites :
pose non douloureuse, discret erythème de
quelques heures, rougeur au point d'introduction
des fils, léger œdème de 24 à 72 heures,
petits hématomes, tuméfactions réactionnelles
durant 48 à 96 heures, effet de tiraillement,
démangeaisons 5 à 15 jours.
n Recommandations
post-traitement
pour le patient
Le principe :
il faut insérer les fils dans le derme d'un visage
relâché selon certains axes de tension et en
maillage pour stimuler la synthèse de matrice
fibro plastique et collagénique le long des fils
et qui se substituera au bout de quatre à six
mois produisant l'effet densifiant et tenseur de
la peau, naturel et durable pour encore douze
à dix huit mois.
• Appliquer une serviette froide sur les zones
traitées immédiatement après le traitement
pendant 5 à 10 minutes.
• Prendre des anti-inflammatoires en cas de
douleur (2 à 3 jours).
• Garder la tête surélevée au cours des 3
premières nuits et dormir de préférence sur
le dos (5 nuits).
• Se nettoyer et sécher le visage délicatement,
sans frotter (5 jours).
• Se maquiller, se raser et se laver les cheveux
en douceur (5 jours).
• Éviter toute exposition au soleil et ne pas
faire d'UV (2 semaines).
• Éviter les massages faciaux (pour ne pas
provoquer de rupture des fils ) et les traitements esthétiques du visage (3 semaines).
• Éviter tout sport, en particulier tout sport de
contact (3 semaines).
• Ne pas faire de sauna ou de hammam
(3 semaines).
• Éviter toute intervention dentaire (3
semaines).
n Les indications
Surtout entre 30 et 70 ans la peau conservant
de bonne capacité de synthèse locale des
fibroblastes.
• tiers moyen de la face, restaurer les
pommettes et la zone malaire (Free
floating/CROMA-Soft Lifting/APTOS) ;
Les contre-indications des fils sont les contreindications habituelles des implants injectables
sous cutanés : infections locales, pathologie
auto-immune inflammatoire, grossesse, prise
d'anti-coagulant (contre-indication relative)
relâchement important nécessitant une traction
évidente lorsque la peau est trop laxe.
n Conclusion
Les fils tenseurs résorbables sont un traitement
du relâchement du visage et du cou, non
douloureux, sans complications et aisé a
réaliser par un médecin formé à la technique.
Liste des fils non exhaustive.
Schémas : Laboratoire CROMA.
n Docteur Eric ALLAMAGNY
4
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Service de médecine polyvalente
à la Clinique Saint-André
La clinique Saint-André a ouvert en septembre dernier un service de médecine polyvalente de 15 lits.
L’équipe médicale est constituée de 2 médecins
(Dr Emilie Boudard et Dr Caroline Valentin) et
de personnels paramédicaux dédiés.
Les spécialistes intervenants dans l’établissement peuvent être amenés à apporter leur
contribution pour la prise en charge de ces
patients (consultation ORL, pneumologie,
gastroentérologie, infectiologie etc…).
Les admissions de patients se font par contact
téléphonique direct de médecin à médecin
(médecin
traitant,
SOS
médecin,
urgences…) via un numéro téléphonique
unique :
03 83 59 39 96
La création de ce service est née de l’exigence
de l’amélioration du parcours du patient, de
l’optimisation du temps des médecins
spécialistes et de la prise en charge de malades
polypathologiques.
Ce système d’admission permet d’envisager
dans les meilleurs délais une hospitalisation
programmée, ou en urgence voire un bilan
différé, évitant pour certains patients un
passage par les urgences.
Les profils de patients pris en charge sont
variés : bilan de chute, insuffisance respiratoire,
prostatite, syndrome grippal, vertiges, douleurs,
phlébite, insuffisance cardiaque, pneumopathie,
etc) avec une durée moyenne de séjour de 8 à
10 jours.
Ci-dessous la répartition des profils
patients par pathologies pour 2014 :
46% des patients admis en 2014 présentaient des pathologies infectieuses. Un médecin infectiologue de la clinique complète
également l’équipe médicale du service.
La médecine polyvalente accueille des
patients de tous âges et de toutes pathologies. On constate néanmoins en 2014
que plus de 75% de la patientèle à plus
de 70 ans.
Clinique Saint-André
102 avenue Jean Jaurès
54500 Vandœuvre
Service de Médecine : 03 83 59 39 96
MEDIPOLE DE GENTILLY
NOVEMBRE MÉDIPÔLE 2014
L’édition 2014 de Novembre Médipole, organisée par la Polyclinique de
Gentilly et la Clinique Ambroise Paré, a réuni environ 350 personnes,
médecins et professions para-médicales. Les thèmes transversaux, qui
avaient été choisis, ont permis de développer les nouvelles stratégies
diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie, en médecine et chirurgie
fonctionnelle…
Les différents échanges ont notamment
porté sur la prise en charge pluridisciplinaire,
l’organisation spécifique de la chirurgie ambulatoire ou encore la continuité des soins avec
la médecine de ville.
La conférence inaugurale de Jean Michel Dubernard sur «Les transplantations : du mythe à
la réalité» a souligné le parcours exceptionnel
de ce pionnier de la microchirurgie et de la
greffe avec participation à plusieurs premières
mondiales, rein-pancréas, main, visage… les
problèmes éthiques et moraux, soulevés par
ces transplantations, ont été abordés.
Après une vie professionnelle bien remplie, JM
Dubernard souhaite poursuivre ses travaux de
recherche : «Je ne veux pas m'arrêter là. Depuis
que j'ai greffé un rein sur un bébé de 15 jours
en 1975, je rêve d'aider les nourrissons venus
au monde avec des malformations corporelles
mal dépistées à l'échographie, et de leur offrir
ainsi une vie normale.»
Novembre 2015 est en préparation. Nous
sommes à votre écoute pour les thèmes, que
vous souhaiteriez voir traiter pour la 3e édition.
Vous pouvez envoyer vos propositions à :
[email protected]
n Jean-Luc MOREAU, Président de la CME
de la Polyclinique de Gentilly
5