Formulaire adhésion UFML temp CHQ 31-12-2012
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Formulaire adhésion UFML temp CHQ 31-12-2012
UFML: Union Française pour une Médecine Libre Siège social : 29 rue Adrien Escudier, 31260 FRONTON Site internet pour les informations et les adhésions: ufml-asso.fr FORMULAIRE D’ADHESION à l’UFML • Votre civilité* • Votre nom complet* Exemple : Marisol Touraine • Votre date de naissance* Jour • Votre adresse mail* • Votre adresse postale* Mois Année Adresse 2eme ligne d'adresse Etat / Région Ville France Code postal Pays • Votre spécialité* • Type de pratique* • Votre choix d'adhésion* Adhésion à l'UFML €23.00 EUR Adhésion à l'UFML avec un don de 30€ €53.00 EUR Adhésion à l'UFML avec un don de 50€ €73.00 EUR Adhésion à l'UFML avec un don de 100€ €123.00 EUR Adhésion à l'UFML avec un don de 250€ €273.00 EUR Adhésion à l'UFML avec un don de 500€ €523.00 EUR Remplir et imprimer le présent formulaire, le signer et l’envoyer avec le paiement par chèque libellé au nom de l’UFML, à adresser au siège social : UFML C/O Dr Jérôme Marty 29 rue Adrien Escudier, 31260 FRONTON Association loi 1901, nom légal provisoire : « Union Française des Médecins Libéraux ». Bureau provisoire : Président : Dr Jérôme Marty, généraliste secteur 1 [email protected] 06 84 80 94 26 Secrétaire Général : Dr Christian Couturier, chir de la main [email protected] 06 60 91 98 47 Vice Président: Dr Amaury Vandebrouck, Orthopédiste [email protected] 06 14 09 13 19 Vice Président: Dr David Schapiro, Chir Ophtalmo [email protected] 06 60 47 90 80