LMV 18 - Société Française de Médecine Vasculaire

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la lettre
du médecin
vasculaire
Revue
de la Société
Française
de Médecine
Vasculaire
_ FMC
: ECHOSCLEROSE
MOUSSE
_ SITE
: LE RENOUVEAU
_ IPDE5,
UNE PROMESSE
VASCULAIRE ?
_ DPC,
APRES LES DECRETS
_ BIBLIO
: CAVENT,
ARTERES INCOMPRESSIBLES
Numéro 18 - Mars 2012
www.sfmv.fr
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La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire
destiné à ses membres, et complète le vecteur web de la SFMV (www.sfmv.fr)
La revue contient 4 parties :
_ La première traite des ACTUALITÉS DE LA SFMV
_ La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
_ La troisième est une VEILLE BIBLIOGRAPHIQUE, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des
thématiques majeures.
_ La quatrième est axée sur la pratique du MÉDECIN VASCULAIRE
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Organisation
_ RÉDACTEUR EN CHEF : Dr Michel FESOLOWICZ (La Rochelle)
_ COMITÉ DE RÉDACTION : Dr Philippe CHANTEREAU (Meaux), Pr Joël Constans (Bordeaux),
Dr Michel DADON (Paris), Dr Catherine GAILLARD (Péronne), Dr Jean-Michel BAUD (Le Chesnay),
Dr Gérard COPPE (Arpajon), Dr Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Dr Gilles MISEREY (Rambouillet),
Dr Alain VIARD (Foix), Dr Christine JURUS (Villeurbanne), Dr Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens)
_ COMITÉ SCIENTIFIQUE : Dr Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Pr Jean-Luc BOSSON (Grenoble),
Pr Luc BRESSOLLETTE (Brest), Pr Philippe LACROIX (Limoges), Dr Philippe LE ROUX (La Roche sur Yon),
Pr Isabelle QUERE (Montpellier), Dr Marie Antoinette SEVESTRE PIETRI (Amiens),
_ CONCEPTION GRAPHIQUE : Jérôme DURAND ([email protected])
_ COUVERTURE : crédit photo iStockphoto
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Charte de la revue
_ Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques
ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction)
_ Existence d'une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant
_ Résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et Analyses bibliographiques
_ Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles
_ Identification et mention des conflits d'intérêts des auteurs ou rédacteurs
_____________________ _____________________________ ______
Nous contacter
[email protected], [email protected], [email protected]
La lettre du Médecin Vasculaire est une publication interne de la Société Française de Médecine Vasculaire.
Une publication d’Angionet Média SARL au capital de 9000€ - Siège social : 4 rue Galvani 75838 Paris Cedex 17 - N° SIRET 440 425 957 00014
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IN MEMORIAM
Michel Vayssairat nous a quitté au terme d’une très
cruelle maladie. Sa disparition laisse un vide énorme
pour beaucoup d’entre nous.
Son parcours fut atypique et n’eut rien d’un long
fleuve tranquille.
Son internat l’avait préparé à une spécialisation
de Médecine Interne avec une orientation
rhumatologique ; mais deux rencontres essentielles
sont venues modifier son destin.
L’une à l’hôpital Saint Joseph avec Jean-Michel
Cormier, chirurgien vasculaire qui a donné à Michel
l’envie de se consacrer à la médecine vasculaire.
Les rencontres avec le Professeur Cormier avaient lieu
plusieurs fois par semaine quand Michel était interne
puis chef de clinique à Broussais. Il y avait la visite
à Saint Joseph le mercredi matin à 7 heures
pour rencontrer les malades opérés dans les jours
précédents, le staff du mercredi soir à 20 heures
pour présenter les malades à opérer, la visite
du Professeur Cormier dans le service de médecine
vasculaire de Broussais le jeudi matin où les patients
à opérer lui étaient présentés et le staff du samedi
à 13 heures, où les dossiers des patients étaient
rediscutés avec l’ensemble des médecins,
des chirurgiens et des radiologues des services
de Broussais et de Saint-Joseph. La rigueur,
la précision, l’exigence de Jean-Michel Cormier
amenaient chacun à présenter un argumentaire précis
et étayé par une parfaite connaissance du dossier,
tant sur le plan clinique et sémiologique
que sur les plans anatomiques, physiopathologiques
et thérapeutiques ; en effet, grand était le risque
de se retrouver cloué au pilori par les remarques
redoutables mais toujours justes et argumentées
de Jean-Michel Cormier. C’est à cette rigoureuse école
médico-chirurgicale que Michel acquit au fil
des années un sens clinique, un pragmatisme
et une rigueur de raisonnement qui ne l’ont
jamais quitté.
La deuxième rencontre essentielle de Michel eut lieu
avec Jean-François Merlen. Ce médecin Lillois
humaniste, se passionna pour l’étude de la
microcirculation et fut le premier à remettre au goût
du jour la capillaroscopie utilisée pour la première fois
par Malpighi au 17ème siècle.
Dès lors la carrière médicale de Michel semble toute
tracée, il va se consacrer à l’angiologie, avec un attrait
tout particulier pour la microcirculation.
A la fin de son clinicat il est destiné à devenir chef
de service de médecine vasculaire à l’hôpital Saint
Michel avec son ami chirurgien vasculaire Pierre
Lagneau.Les voeux d’un mandarinat tout puissant
à l’époque lui offrent l’opportunité de concourir
à l’agrégation de Médecine Interne en 1980
et il devient presque sans en avoir eu l’ambition
Professeur de Médecine Interne à Broussais à l’âge
de 36 ans. Pendant six ans, il consacre toute
son énergie à développer les techniques d’exploration
de microcirculation, au premier rang desquelles
la capillaroscopie. Avec son élève qui deviendra
son indéfectible ami, Pascal Priollet, il est l’auteur
d’un remarquable ouvrage du début des années 80,
qui reste trente ans après une des références
de cette technique d’exploration.
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Il travaille également beaucoup avec Pascal sur
la TCPO2 pour en préciser la reproductibilité
et déterminer les valeurs seuils en fonction
des différentes pathologies.
Il est membre fondateur de la Société Française
de Microcirculation avec le Professeur Alain Larcan
et il en sera président à plusieurs reprises dans
les années 80 et 90.
En 1986, de nouvelles intrigues hospitalouniversitaires font basculer son destin. Il doit quitter
Broussais et laisser sa place de Professeur.
On cherche à l’expédier à Saint Louis, à Henri Mondor
et finalement c’est à l’hôpital Tenon qu’il trouvera
refuge dans le service de chirurgie vasculaire dirigé
par Oscar Nussaume, où il développera une unité de
médecine et d’explorations vasculaires.
Malgré ce traitement injuste, Michel garde
l’enthousiasme et la volonté de faire progresser
sa discipline. Il forme de nombreux étudiants par
le biais de la capacité d’angiologie qu’il dirige,
il pilote plusieurs essais multicentriques avec
les équipes françaises sur le traitement de la maladie
de Raynaud et sur les nécroses digitales.
Avec Patrick Carpentier, il participe au développement
et à la reconnaissance internationale de la Société
Française de Microcirculation qui aura l’honneur,
grâce à leur action conjuguée, d’organiser à Paris en
1998 le Congrès Européen de Microcirculation.
Il fait partie, en 1995, des membres fondateurs
du Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire
(CEMV) pour lequel il va donner beaucoup de son
énergie durant les quinze dernières années de sa vie.
Il en fut l’un des présidents jusqu’en novembre 2011.
Sous son impulsion et celle de ses collègues et amis
très proches, Charles Janbon, François Becker,
Christian Boissier, Luc Bressollette, Patrick Carpentier
et moi-même auxquels beaucoup d’autres viendront
s’agréger au fil des années, Joël Constans, Philippe
Lacroix, Isabelle Quéré, Alessandra Bura-Rivière,
Gilles Pernod entre autres, la décision fut prise
d’écrire un manuel de poche consacré à la médecine
vasculaire qui aura pour vocation d’être mis
gratuitement à disposition de tous les étudiants en
médecine français. Ainsi nait le VALMI (Veines Artères
Lymphatiques et Microcirculation) dont la première
édition paraît en 2002 et qui est remis à jour tous
les deux ans depuis. La cinquième édition sera en
disponible en mars 2012.
Depuis plus de vingt ans également, Michel a
énormément contribué à l’activité du Collège Français
de Pathologie Vasculaire (CFPV) fondé en 1966 par le
Professeur Claude Olivier et qui réunit chaque année
en Mars à Paris, pendant quatre jours, plus de 2000
médecins, chirurgiens, radiologues et biologistes
vasculaires pour un congrès annuel dont le succès ne
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se dément pas. Michel était le président du CFPV
depuis près de dix ans. Avec Pascal Priollet son fidèle
secrétaire général, ils ont su rendrevces journées de
mars incontournables pour la profession par une
organisation exemplaire, au service d’un programme
scientifique diversifié, alléchant et de grande qualité.
L’une des autres activités essentielles de Michel
Vayssairat fut d’être le rédacteur en chef du Journal
des Maladies Vasculaires pendant plus de vingt ans.
Malgré les difficultés pour la presse médicale française
d’exister face à la presse anglo-saxone, Michel s’est
battu quotidiennement pour garder un bon niveau au
seul journal français consacré exclusivement à la
pathologie vasculaire et pour faire progresser un peu
plus chaque année son impact factor. Il a lu tous les
articles adressés au journal pendant vingt ans avant de
les soumettre aux référés. Il n’est pas un jour où il ait
omis de consacrer une partie de son temps à ce
journal qui lui doit beaucoup.
Un grand projet a également animé Michel pendant
de très nombreuses années, celui d’obtenir une
reconnaissance de la Médecine Vasculaire au rang
des spécialités. Il a su motiver toutes les forces vives
de la discipline : CNU, médecine libérale, médecine
hospitalière pour participer à l’élaboration de notre
référentiel métier et pour en assurer la finition et la
présentation devant la CNIPI en 2010. Si la
Médecine Vasculaire devient demain une spécialité,
chaque médecin vasculaire pourra remercier Michel
dont l’action aura était essentielle et prépondérante
pour parvenir à ce résultat. Jusqu’aux derniers
instants de sa vie il s’est informé sur l’avancée de ce
projet qui lui tenait particulièrement à cœur.
Travailler avec Michel était un plaisir du fait de son
sens aigu de l’organisation, de sa ponctualité, de sa
fiabilité. Ce ne sont pas ses fidèles secrétaires et
amies Annie Caussin et Françoise Staub qui me
démentiront, elles qui ont accompagné chacune de
ses journées professionnelles pendant plus de trente
ans. Il préparait minutieusement chaque réunion,
ayant établi un ordre du jour, chaque sujet abordé
était présenté dans un dossier et des photocopies
pour chaque participant étaient déjà prêtes si
nécessaire. Il avait ce talent unique de savoir
présenter simplement les situations parfois
complexes, ce qui facilitait le choix des solutions.
Pour tous nos ouvrages écrits en collaboration,
Michel a toujours été le premier à remettre son texte,
et ce toujours avant les dates limites que nous nous
étions fixées. Il a suscité l’enthousiasme de ceux avec
qui il travaillait. Les rédacteurs du Valmi depuis
le premier jour en savent quelque chose. Un climat
d’amitié solide a présidé à chacune de nos réunions,
climat qui lui permettait parfois d’avoir la critique
acerbe envers les écrits que nous présentions
fièrement et que Michel savait critiquer avec sévérité,
justesse et humour. Il a su au fil des années tirer le
groupe vers une attitude consensuelle qui j’en suis
certain lui survivra.
Bien que les journées n’aient que vingt quatre heures,
Michel gardait un peu de son temps pour une autre
passion : l’écriture de romans policiers. J’ai eu
l’honneur de lire en avant-première plusieurs de ses
livres pour lui donner un avis critique et il acceptait
toujours les remarques avec bienveillance et
modestie. La difficulté d’un auteur est d’être publié
surtout pour un premier roman. Michel fut confronté
à ce problème et après avoir essuyé plusieurs refus
des éditeurs, il décida de concourir à un prix littéraire
pour se faire éditer. Ce coup d’essai fut un coup
de maître puisqu’il fut en 2005, sous le pseudonyme
de Jules Grasset pour « Les Violons du diable »,
Lauréat du Prix du Quai des Orfèvres et fut ainsi
publié à plus de 150 000 exemplaires.
Pour nous qui ont avons eu le plaisir et l’honneur
d’être ses amis, Michel restera toujours vivant dans
nos mémoires. Il est vain de vouloir définir un homme
en quelques mots mais parmi ses qualités essentielles
je retiendrai l’intelligence, le courage, la
détermination, l’intuition, la finesse, la courtoisie, la
fidélité absolue. Malgré toutes ces qualités, Michel
n’aurait pas pu être ce qu’il a été sans celle qui,
pendant près d’un demi-siècle, a été constamment à
ses côtés, qui l’a soutenu et encouragé dans les
nombreuses épreuves que le destin lui a fait traverser.
Chantal, sa discrète, sa courageuse épouse au
caractère bien trempé, dont les photos jaunies par le
temps ainsi que celles de ses enfants, Fabien et
Laure-Marie, ont toujours siégé en bonne place sur
ses bureaux, dont celui de la rue de l’Université.
Chère Chantal, chers Fabien et Laure-Marie, vous avez
ainsi toujours été présents à ses côtés quand il avait
des décisions importantes à prendre. Votre chagrin
est aujourd’hui immense. Soyez assurés que nous
le partageons. Michel a été pour moi comme pour
beaucoup une rencontre essentielle dans ma vie
professionnelle et personnelle. Au paradis des justes,
Michel doit désormais occuper une place de choix.
Très Cher Michel, nous te disons adieu aujourd’hui
mais pas totalement, car tu resteras à jamais présent
dans nos cœurs.
Jean-Louis Guilmot
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éditorial
Une liaison dangereuse
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Michel FESOLOWICZ ([email protected])
Si je devais ne garder qu’une chose de mes aventures avec la
médecine vasculaire, la Lettre aurait cette place d’exception.
Aucun regard en arrière, aucun état d’âme, aucun autre ciel espéré.
A chaque numéro la fin d’une histoire, à chaque numéro une
nouvelle promesse, ruptures et nouveaux départs, les affres et les
joies d’une amante capricieuse.
Ecoutez battre le cœur de la Lettre, au rythme de notre médecine
vasculaire.
Un nouvel adieu, encore un de trop. Saluons avec admiration le
Rédacteur en Chef du Journal des Maladies Vasculaires, journal
référencé de notre discipline, un des gages de la qualité scientifique
de notre société savante. La Lettre, quant à elle, poursuit son
chemin au plus près de notre exercice.
Un dossier FMC d’exception sur l’écho-sclérothérapie à la mousse:
Claudine Hamel-Desnos et Luc Moraglia se sont démenés pour
livrer à temps ce travail qui constituera un remis pour l’atelier
DPC sur ce thème.
Le point sur le DPC, Vésale, le nouveau site de la SFMV, et le reste.
Et toujours la bibliographie commentée.
Enfin voyez la nouvelle parure de la Lettre.
Rien ne sera trop beau pour elle…
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SOMMAIRE NUMÉRO 18
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
les actualités
de la SFMV
formation
médicale
continue
le médecin
vasculaire
Un an déjà
Écho-sclérotherapie à la mousse
Quizz
G. MISEREY
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p11
C. HAMEL-DESNOS,
L.MORAGLIA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p17
M. DADON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p42
Les inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 en médecine
cardiovasculaire :
des molécules d’avenir ?
Un nouveau site pour la SFMV
C. JURUS
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p13
C. BONNIN
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p44
DPC-VOUS…
CHAUDS LES DÉCRETS !
P.CHANTEREAU,
J.-C. SABY
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p50
bibliographie
VESALE 2012 : feu !
Suivi à long terme
après thrombolyse additionnelle
dirigée par cathéter contre
traitement standard pour
thrombose veineuse ilio-fémorale
J. CONSTANS
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p37
J.-P. LAROCHE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p54
COMMENT JE..
caractérise une douleur
des membres inferieurs
J.-F. VAN CLEEF
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p56
Survie des patients avec artères
incompressibles
A. BURA RIVIERE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p38
fiche sfmv
Fiche sfmv
Prescription d’un bilan
de thrombophilie
proposée par J.-P. LAROCHE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p54
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les actualités
de la sfmv
RUBRIQUE PILOTÉE PAR GILLES MISEREY
ET PHILIPPE LACROIX
_
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Un an déjà
Gilles MISEREY et Philippe LACROIX
P13 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Un nouveau site pour la SFMV
Christine JURUS
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Un an déjà,
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Gilles MISEREY ([email protected]) et Philippe LACROIX ([email protected])
Des chantiers qui avancent, d’autres au point mort, des arbitrages
difficiles, des budgets contraints, de nouvelles rencontres, des
amis qui nous quittent, c’est tout cela la vie de la SFMV. Mais
c’est surtout un travail d’équipe, et une présence constante de
Nadia et Isabelle.
Quelques éléments marquants de cette première année :
Un adieu à Jean-Charles CROMBEZ, peu après le congrès de Lille,
et à Michel VAYSSAIRAT juste avant ce 46eme congrès du CFPV.
Un très grand et beau congrès Lillois.
Une réforme douce du fonctionnement interne de la SFMV. Adoption
du nouveau Règlement Intérieur, définition des budgets des conseils
et comités (Catherine Gaillard), nouveau fonctionnement du Conseil
Scientifique (Isabelle Quéré, Marie-Antoinette Sevestre-Pietri,
Gilles Pernod)
Angionet média est agréé pour le Crédit Impôt Recherche.
Suivi de notre dossier (demande de DES) à la CNIPI, et montée en
puissance du Conseil National Professionnel de Médecine
Vasculaire.Représentation de la SFMV à la Fédération des Spécialités
Médicales (FSM) à travers ce conseil national professionnel.
Lancement de Vascunews notre lettre d’informations électronique
(Christine Jurus).
Conception, appel d’offre et réalisation du nouveau site sfmv.fr, que
vous allez découvrir très prochainement (Christine Jurus, Jean-Pierre
Laroche, Georges Lance, Christophe Bonin, Philippe Chantereau,
Michel Fesolowicz, Jean-François Van Cleef, Jean-Philippe Galanaud).
Quatre superbes numéros de la LMV : Merci à Michel Fesolowicz.
Vésale, opération de dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale,
le 29 mars 2012 avec un budget purement interne. Grâce au dynamisme
et à l’ingéniosité de Jean-Pierre Laroche, grâce à l’investissement des
médecins dans les 70 centres. Vésale sera une réussite.
L’incubateur à projet SFMV se met en place, sous la baguette
d’Amélie Lacoste.
Organisation d’une séance commune avec la Société Française
de Tabacologie à Nancy, des séances SFMV dans le cadre du
Congrès Roumain d’Angiologie et de Chirurgie Vasculaire ( Patrick
Carpentier et Michel Dadon).
Nos relations avec la SAMEV (Algérie), la Société Marocaine et
Médecine Vasculaire, la nouvelle Société Tunisienne de Médecine
vasculaire et nos contacts avec le Liban structurent notre réseau
francophone (Michel Dadon, Jean-Pierre Laroche et Patrick
Carpentier). Cette coopération se matérialisera notamment par
une séance commune lors du 46eme congrès du CFPV.
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Les actualités
de la SFMV
Suivi du difficile dossier DPC avec une publication tardive des
décrets et un financement qui reste imprécis. Simplification de
l’offre de DPC au sein de la SFMV (Jean-Claude Saby, Philippe
Chantereau et tout le conseil DPC). Montée en charge de l’@ DPC
à travers Vasculart (bravo Phippe Chantereau).
Convention avec l’AFML pour permettre à nos membres d’effectuer
des formations indemnisées (STECAR) en attendant le futur
financement du DPC.
Les JNEPVS organisées par le CEMV se déroulent avec le soutien
de la SFMV à Nice (Pascal Giordana).
Importante dynamique des groupes de travail, coordonnés par
Jean-Michel Baud, avec la publication du standard de qualité sur
l’exploration artérielle des membres inferieurs (François Becker
en première ligne, et le souvenir de François Luizy), pré-version
des SDQ sur cartographie veineuse superficielle (Jean-François
Auvert), exploration des artères rénales (Pascal Giordana) et des
malformation artério-veineuses (Jean-Pierre Laroche). D’autres
SDQ suivent (Doppler transcrânien, TVP).
Création du 8eme groupe de travail Education thérapeutique.
Le projet EMAU trouvera sa place dans les suites de l’étude 4A.
L’étude RACS sur les sténoses asymptomatiques de la carotide interne
à bas risque neurologique reste au stade de l’étude de sa faisabilité.
Le conseil Recommandation, outre la veille sur les recommandations
utiles en médecine vasculaire, prépare l’appropriation de ces SDQ
pour vous (Joëlle-Yvette Laffont, Luc Bressollette, François Becker).
Une synergie recherchée avec la Société Française de Phlébologie.
Elaboration d’un dossier d’atelier commun sur l’écho-sclérose
mousse (le dossier FMC de ce numéro en est l’accompagnement).
Des séances communes dans nos congrès respectifs.
Des projets pour l’année 2012 :
Un Master class sur le rein vasculaire à Toulouse (Alessandra
Bura-Rivière, Pascal Giordana) en juin 2012, avec le souhait de
regrouper ce Master Class avec des formations sur des techniques
émergentes (échographie de contraste, Doppler trans-crânien,
traitement thermique des varices) voire aux JNEPVS.
Projet d’Atlas sclérodermie, piloté par Philippe Lacroix avec le
soutien d’Actélion.
Projet de registre pour obtention de la cotation et du remboursement
du traitement endoveineux thermique des varices par radiofréquence ( Gérard Coppé et Claudine Hamel Desnos).
Rendez vous à Lyon pour le 11eme congrès de la SFMV ( Christine
Jurus et son CO). L’équipe de Marseille et Jean-Noël Poggi sont
déjà aux manettes pour 2013.
Rencontre de tous nos partenaires lors du congrès Lille, et de
partenaires potentiels : Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, BMS.
Euthérapie et Servier nous quittent..
Comme vous le voyez cette première année nous a permis de nous
échauffer. Nous avons encore envie d’aller plus loin, plus vite,
plus fort pour la Médecine Vasculaire.
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un nouveau site
pour la sfmv
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Chritine JURUS ([email protected]) et Christophe BONNIN ([email protected])
Conscients du caractère un peu désuet et surtout de moins en
moins fonctionnel de notre site sfmv.fr, la cellule de communication
de la S.F.M.V. s’est mobilisée avec envie et énergie.
Afin de construire au mieux le cahier des charges, une enquête a
été réalisée auprès des membres de la S.F.M.V.
Enquête de recueil de besoins, visant à analyser les causes de la
baisse de fréquentation et les meilleures façons d'y répondre,
enquête visant aussi à explorer les nouvelles envies de nos membres,
de façon à rendre l'outil parfaitement fonctionnel, répondant aux
besoins de tous mais aussi aux attentes de chacun.
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Les actualités
de la SFMV
Un projet intéressant pour plus d’une centaine de prestataires
qui ont répondu à l’appel d’offres lancé au niveau national. C’est
l’agence parisienne is&a bloom forte de son expérience auprès
de gros comptes comme la chaîne parlementaire PUBLIC SENAT,
ENDEMOL, DECATHLON ou BNP PARIBAS qui a été choisie.
Toute une équipe est sur pied depuis plusieurs semaines,
pour s’attaquer à une refonte en profondeur de cet outil
de travail, visant à le rendre à la fois plus efficient, plus
convivial et plus complet.
Il fallait rendre le site plus simple et en même temps
inventer une conception efficace pour faciliter son
utilisation au quotidien par chacun d’entre nous...
Un challenge de taille !
Nous sommes maintenant sur la ligne d’arrivée. Votre
nouveau site nouveau site sera présenté présenté très
prochainement.
Les peintures sont à peine sèches et nous sommes
impatients de vous faire découvrir le résultat.
Patience, le logo du portail vasculaire va être dévoilé en même temps que le site...
C’est l’esprit complet du site qui a évolué !
Il ne s’agira pas d’un accès à notre seule
société savante, la S.F.M.V., mais un
portail dédié à la médecine vasculaire au
sens large :
Une véritable ouverture sur toutes les
composantes de notre activité de
médecins vasculaires : les autres sociétés
qui nous sont proches, le monde
professionnel = lieu d'échanges entre
médecins vasculaires, le monde de la
formation et le @DPC, et le grand public.
Chaque bloc ouvre sur un monde dédié et précis,
comme autant de mini-sites à l’intérieur d’un
seul.
www.sfmv.fr
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Les nouveautés de l’espace dédié à la S.F.M.V.
• Un nouveau design
• Une navigation rendue fluide avec moins
d’onglets et des requêtes facilitées : Notre
objectif, obtenir le renseignement recherché
en 4 clics maximum
• Une médiathèque totalement reconstruite,
pertinente, avec un moteur de recherche
optimisé qui permet l’accès aux mots-clés y
compris dans les documents en pdf, et toutes
les archives : speechis, congrès, vidéothèque...
• Une mise à jour d’infos régulière, assurant
une communication transparente sur les
activités des différents conseils : conseil
scientifique, conseil DPC, conseil Francophonie. Page membre personnalisée : finis
les mots de passe oubliés, chaque membre
gère son compte tout seul et facilement.
Notre nouveau visite saura grâce à son design et sa simplicité • permettre un accès simple aux archives d’un congrès
• vous donner envie de le consulter régulièrement,
ou aux données de la dernière enquête.
• devenir un réflexe pour toute recherche en lien avec la
médecine vasculaire,
C’est l’engagement de chacun à le faire vivre qui fera
• être constamment à jour de toute l’actualité bibliographique, de notre site une référence pour notre métier au quotidien.
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liste des réunions
vasculaires
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2012
2013
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22-24 AVRIL 2012
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21 - 24 JUIN 2013
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• MADRID, ESPAGNE,
Palacio Municipal de Congresos
• EUROSON 2012, Congrès annuel de l’EFSUMB
(Fédération Européenne des Sociétés d’Ultrasons en
Médecine et Biologie)
• Information : Tilesa Kenes Spain
Londres, 17, 28028 Madrid, Espagne
Tel. +34 91 361 2600 - Fax: +34 91 355 9208
Email: [email protected]
• Site : www.euroson2012.com
• NICE, Acropolis
• 28e congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire
de Langue Française
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22 - 25 JUIN 2012
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16-19 OCTOBRE 2013
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• MARSEILLE, Palais des Congrès Parc Chanot
• 12e Congrès de la SFMV
• Thème : Médecine Vasculaire et gestion
des risques.
• Organisation : Jean-Noël POGGI et l’ArMV
Provence-Côte d’Azur.
• PARIS, Maison de la Chimie
• 27e congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire
de Langue Française
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1-5 JUILLET 2012
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• PRAGUE, République Tchèque
• 25ème Congrès Mondial de l’Union Internationale
d’Angiologie
• Organisation : Pr. K . ROZTOCIL
• Site internet : www.iua2012.org
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12 - 15 SEPTEMBRE 2012
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• LYON, Palais des Congrès
• 11e Congrès de la SFMV
• Thème : Les vaisseaux de l’extrême : La pathologie
vasculaire de l’enfant, du sportif et du sujet âgé.
• Organisation : Christine JURUS
et l’ARMV Rhône-Alpes.
2014
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- 4 OCTOBRE 2014
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• MONTPELLIER, Corum
• 13e Congrès de la SFMV
• Thème : Dépistage et prévention
en Médecine Vasculaire.
• Organisation : Dominique BRISOT,
Jean-Pierre LAROCHE
et l’ArMV Languedoc-Roussillon.
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• SYDNEY, AUSTRALIE
• 26ÈME CONGRÈS MONDIAL DE L’UNION
INTERNATIONALE D’ANGIOLOGIE
• Organisation : Pr. J. FLETCHER
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formation
médicale
continue
RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-CLAUDE SABY ET MICHEL FESOLOWICZ
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Écho-sclérotherapie à la mousse
Claudine HAMEL-DESNOS : Hôpital Privé Saint Martin, 18 rue des Roquemonts, 14050 Caen
Luc MORAGLIA : Cabinet d’Angiologie, 47 cours du Médoc, 33300 Bordeaux
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écho-sclérotherapie
à la mousse
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Claudine HAMEL-DESNOS ([email protected]) et Luc MORAGLIA ([email protected])
1. INTRODUCTION
En France, les varices des membres inférieurs constituent
une des pathologies les plus fréquentes de la population
adulte et concerneraient 20 à 35% de la population
générale. Les veines saphènes seraient impliquées dans
de 30 à 50% de ces cas (rapport HAS 2008).1
Devant un tableau d’insuffisance veineuse superficielle
(IVS), le praticien doit garder à l’esprit qu’il n’est pas
toujours médicalement justifié de détruire toutes les
varices, ni même tous les troncs saphènes incontinents.
A l’inverse, il n’est pas rare que l’intensité des symptômes
veineux soit significativement réduite par le traitement
de varices ou même de veines réticulaires.
Cependant, au moins 25% des patients présentant une
insuffisance de la grande veine saphène (GVS)
développeront des troubles trophiques incluant les ulcères.
Les ulcères variqueux sont estimés à 120 000 cas par
an et génèrent des dépenses considérables.
Les indications d’ablation de varices doivent donc être
soigneusement pesées, notamment en termes de balance
bénéfices / risques et de rapport coût / efficacité.
Dans le traitement chirurgical des GVS, l’exérèse
systématique de la jonction saphéno-fémorale (JSF) est
fortement remise en question, le drainage physiologique
des afférences abdominales et inguino-périnéales devant
être préservé. Désormais, certaines techniques chirurgicales
respectent la jonction (stripping du tronc sans intervenir
sur la JSF), voire se limitent à des phlébectomies sélectives
sans traiter le tronc (type ASVAL par exemple).
Respectant les jonctions, et de surcroît, moins invasives,
les techniques endoveineuses thermiques et chimiques
sont, quant à elles, en plein essor. L’ablation thermique
(laser endoveineux et radio fréquence) est devenue le “
gold standard ” du traitement des veines saphènes aux
Etats Unis. En France, les caisses d’assurance maladie
ont pris conscience de l’alternative économique que
représente la sclérothérapie. Le développement de celleci pourrait être favorisé par une revalorisation des actes
concernant la sclérothérapie sous guidage échographique
des veines grandes et petites saphènes ainsi que des
récidives. En contrepartie, les médecins vasculaires
devront assurer une offre de soin et une compétence
suffisante et homogène sur tout le territoire.
L’efficacité et la sécurité de la sclérothérapie échoguidée
à la mousse passent d’abord par une bonne stratégie,
issue d’une analyse correcte des données cliniques,
écho-anatomiques et hémodynamiques et d’une bonne
connaissance de la sclérothérapie à la mousse (site
d’injection, doses, rythme des séances).
Deux aspects techniques, l’échoguidage et la qualité de
la mousse injectée, qui peut être altérée par une mauvaise
technique de fabrication ou une durée du geste excessive,
sont également essentiels.
NOTIONS DE TERMINOLOGIE
La terminologie “ ablation chimique” est parfois utilisée
en place de “sclérothérapie”, en référence à “l’ablation
thermique” et à la terminologie internationale :
respectivement “chemical ablation” et “thermal ablation”.
Pour l’injection de mousse sclérosante sous guidage
échographique, la terminologie la plus couramment
employée est “échosclérothérapie à la mousse” (ESM),
mais celle de “sclérothérapie échoguidée à la mousse”
(SEM) est également fréquemment rencontrée. Notons
que le libellé des pouvoirs publics, pour le traitement
des veines saphènes, est : “Occlusion de veines saphènes
par sclérose sous guidage échographique”.
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
2. PRE-REQUIS
TECHNIQUE DE FABRICATION
Afin d’appréhender dans de bonnes conditions l’apprentissage
de l’ESM, les prérequis suivants sont incontournables :
• maîtrise de l’écho-Doppler, en l’occurrence dans le
domaine veineux, avec pour corollaire une bonne
connaissance des affections veineuses chroniques
• savoir réaliser une cartographie
• bonne pratique de la sclérothérapie
De nombreux modes de fabrication de la mousse ont été
publiés.9
La mousse est toujours fabriquée de façon extemporanée,
soit de façon artisanale, soit de façon plus standardisée
voire automatisée.
3. RAPPEL SUR LA FABRICATION
DE LA MOUSSE
PRODUITS SCLÉROSANTS
MOUSSES ARTISANALES
Actuellement, la technique manuelle la plus utilisée
reste la méthode Tessari10, du robinet à 3 voies, ou sa
variante, plus pratique : le biconnecteur femelle-femelle.
Deux seringues sont connectées sur celui-ci, l’une
contenant 1 volume d’agent sclérosant et l’autre
4 volumes d’air. La mousse est réalisée en effectuant
10 à 20 mouvements de “va et vient” complets, et en
maintenant une certaine pression sur les pistons.
Les produits utilisés pour fabriquer la mousse sclérosante
sont le tétradécyl sulfate de sodium (TDSS) et le
polidocanol (POL). Selon les pays, les praticiens
privilégient l’un ou l’autre de ces 2 détergents, en fonction
notamment de leur commercialisation. La glycérine
chromée n’est pas un détergent et ne peut pas être
utilisée sous forme de mousse.
GAZ
Le gaz doit être physiologique, ou physiologiquement
bien toléré. Actuellement, le gaz le plus utilisé est l’air.
L’O2 et le CO2 le sont beaucoup plus rarement.
• Parmi ces 3 gaz (air, CO2 et O2), celui qui permet
d’obtenir la mousse la plus stable est l’air.
• Le CO2 se dissout bien dans le sang, mais la mousse
fabriquée avec du CO2 est de mauvaise qualité,
particulièrement instable ; cette mousse doit être
injectée très vite, oblige à utiliser un cathéter et à
augmenter les volumes injectés par rapport à l’air.
• La stabilité de la mousse fabriquée avec de l’O2 est
intermédiaire, c’est pourquoi le CO2 est souvent
mélangé à de l’O2.
Ainsi, la demi-vie de la mousse faite avec de l’air est
3 fois plus longue que la mousse de CO2 et 1.5 fois et demi
plus longue que la mousse d’un mélange CO2+O2. 2
Actuellement, les études avec mousse de CO2 et O2
sont jugées insuffisantes pour permettre de préconiser
l’usage de ces gaz par rapport à celui de l’air.3
Biconnecteur femelle, 2 seringues de 2.5 ml
Mouvements de va et vient d’une seringue à l’autre
MÉLANGE SCLÉROSANT ET GAZ
Les composantes du mélange liquide sclérosant + gaz sont
assez consensuelles : 1 volume d’agent sclérosant + 4
volumes de gaz (1 + 4), soit un foisonnement de 5.4-8
C’est en effet le meilleur compromis entre les mousses
“humides” (moins de gaz) et les mousses “sèches” (plus
de gaz). Il est possible qu’à l’avenir les proportions
conseillées évoluent, notamment en fonction des
concentrations utilisées, mais dans l’immédiat il est
souhaitable, pour l’uniformité des pratiques, de s’en
tenir à cette recommandation.
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Mousse prête à l’emploi
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MOUSSES DE FABRICATION STANDARDISÉE
ET AUTOMATISÉE
Le kit EasyFoam® apporte des éléments de standardisation
• air stérile contenu dans le dispositif en proportion
prédéterminée;
• repère pour le volume de sclérosant à introduire ;
• connecteur avec valve bidirectionnelle, à bille,
permettant un meilleur brassage de la mousse.
Ce kit peut être utilisé seul ou avec le Turbofoam® ;
cette machine permet d’automatiser la fabrication de
la mouse. La mousse présente alors des constantes
physiques bien définies11, élément particulièrement
appréciable pour les études cliniques, surtout
multicentriques.
La mousse Varisolve® n’est pas encore commercialisée ;
elle ferait l’objet d’études dans le but d’obtenir une
validation auprès de la FDA (Food and Drug
Administration) aux Etats-Unis.
4. AVANTAGES DE LA MOUSSE
Ils sont nombreux et déterminants. En particulier, les
microbulles chassent le sang, adhèrent mieux aux parois,
provoquent un spasme de la veine. Le contact prolongé
et de meilleure qualité du principe actif sur l’endothélium
aboutit à une efficacité nettement supérieure à celle du
sclérosant liquide.12
Watkins a démontré qu’in vitro, par le biais des protéines
qu’il contient, le sang désactive rapidement le TDSS :
1 ml de sang total seulement suffit pour désactiver, en
15 secondes, 2 ml de TDSS.13
La capacité de la mousse à ne pas se mélanger au sang
est donc essentielle et explique sa supériorité d’efficacité
par rapport au liquide. Ainsi, la mousse est moins vite
désactivée que le sclérosant liquide. Le spasme veineux,
provoqué par la mousse, permet également de ralentir le
processus de désactivation car, lui aussi, repousse le sang.
De ce fait, remplir une grande veine saphène (GVS) par
un cathéter court, positionné en région sous-gonale,
n’est probablement pas la meilleure des options. Le
traitement étagé est à privilégier pour une meilleure
efficacité et pour limiter des volumes inutilement
importants. En effet, il est préférable d’injecter de la
mousse fraîche par segments veineux stratégiquement
bien choisis. Un ou deux points de ponction avec des
petits volumes (seringues de 2.5 ml de mousse) sont
alors en général suffisants pour fermer une GVS de calibre
moyen (5 à 6 mm) sur son trajet en cuisse.6, 11
Enfin, la mousse a également la propriété d’être très
échogène, ce qui est un avantage précieux pour
l’échographie pendant l’injection, et en contrôle juste
après injection.
5. INDICATIONS
INDICATIONS DE LA MOUSSE
En termes de CEAP clinique, la sclérothérapie peut être
pratiquée à tous les stades de C1 à C6.
En principe tous les types de varices des membres
inférieurs sont susceptibles d’être traités par sclérothérapie
à la mousse. Deux nuances seront apportées.
Pour certains auteurs,7, 15, 16 le traitement à la mousse
des varices de gros calibres est réalisable, mais son
efficacité serait moindre. Les meilleures indications pour
les GVS seraient donc des diamètres qui ne dépasseraient
pas 8 mm. Au-delà, l’ablation thermique, ou une
technique chirurgicale, serait plus adaptée. Il s’agit
cependant de priorité de choix stratégique et non de
contre-indication. La sclérothérapie à la mousse, même
sur des varices de gros calibres pouvant, selon le contexte,
s’avérer être le choix final.
La sclérothérapie à la mousse des télangiectasies n’est
pas conseillée en première intention par certains
experts4, la mousse n’intervenant selon eux qu’en cas
d’échec avec la forme liquide. L’importante surface
endothéliale en contact avec le produit sclérosant, et,
la mauvaise qualité de la mousse liée à la faible
concentration du sclérosant, seraient susceptibles de
favoriser les troubles visuels.17
INDICATIONS DU GUIDAGE ÉCHOGRAPHIQUE
Selon les autorités de santé françaises (ANAES 2004)18
et selon le consensus d’experts européens4, le guidage
échographique est requis pour la sclérothérapie des troncs
saphènes, des récidives, des perforantes, des varices non
visibles situées dans l’aine et dans la fosse poplitée.
Le guidage échographique est par ailleurs utile pour la
sclérothérapie de tout autre type de veine non visible à
l’examen clinique.
Pour les veines de gros calibre, afin de réduire le volume de
sang endoluminal, des manœuvres de surélévation du
membre, ou la tumescence périveineuse ont été proposées.14
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MÉDICALE
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6. CONTRE-INDICATIONS
Dans l’état actuel des connaissances, les contreindications absolues et relatives spécifiques à la mousse,
sont les suivantes4 :
ABSOLUE
Foramen ovale perméable connu et symptomatique
(patient ayant présenté par le passé un accident
ischémique transitoire-AIT ou un accident vasculaire
cérébral-AVC)
7. ELEMENTS DE CARTOGRAPHIE
VEINEUSE SUPERFICIELLE
DANS LE CADRE
D’UNE PROCEDURE DE SEM.21
A. EXAMEN INITIAL
L’examen initial, de niveau 3, a permis d’établir une
cartographie précise et détaillée de l’IVS, tenant compte
de différents facteurs cliniques, hémodynamiques et
anatomiques. Ces éléments de référence vont intervenir
sur différents modes et vont aider :
RELATIVES
• au choix thérapeutique
• Foramen ovale perméable connu et asymptomatique
• à la réalisation du geste thérapeutique lui-même
• Antécédents de troubles visuels ou neurologiques après
sclérothérapie à la mousse
• à l’évaluation des résultats du geste à court terme et
dans le temps
Les antécédents migraineux seront renseignés mais ne
constituent pas à ce jour une contre-indication, même
relative.5 Il n’est pas justifié de faire une recherche
systématique de foramen ovale perméable avant
traitement par sclérothérapie à la mousse.4 Par ailleurs,
les contre-indications classiques à la sclérothérapie
devront être respectées.
Rappelons que tout projet de traitement sclérothérapique,
avec mousse ou liquide, chez les patients à risque
thromboembolique doit faire l’objet d’une évaluation
attentive, au cas par cas, de la balance bénéfice-risque
et nécessite, plus que jamais, information et
consentement du patient. Le recours à une
thromboprophylaxie par héparines de bas poids
moléculaire durant une semaine est recommandé chez
les patients à haut risque. 4 Chez les patientes sous
tamoxifène, selon une publication récente19, le risque
thromboembolique est nettement majoré pendant les
deux premières années de traitement, surtout s’il s’agit
de patientes âgées. Durant cette période, il est donc
conseillé, sauf cas particuliers, de différer les traitements
par sclérothérapie.
A titre indicatif, pour la sclérothérapie chez les
thrombophiles, des propositions de prévention, selon le
type de thrombophilie concerné, ont été publiées. 20
• à l’évaluation de l’évolutivité de la maladie
CRITÈRES HÉMODYNAMIQUES
• Reflux pathologique(s) (> 0,5 seconde)
• Source(s) de reflux :
• Le statut jonctionnel (valve terminale, préterminale,
drainage des afférentes du segment pré jonctionnel).
Pour les techniques endoveineuses, le statut
jonctionnel n’est pas vraiment déterminant en termes
de choix thérapeutique ou de réalisation technique
du geste ; il intervient plutôt dans le suivi des
résultats et de l’évolutivité de la maladie.
• Le drainage du reflux provenant :
- de perforantes hautes de cuisse
- de veines ganglionnaires
- de varices ayant pour origine un point de fuite
pelvien ou périnéal
- de la veine de Giacomini
- au niveau jambier d’une veine communicante avec
la PVS ou d’une perforante
- du prolongement crânial de la PVS refluant à partir
de la veine de Giacomini, des veines profondes de
la cuisse, ou de varices d’origine pelvi- périnéale.
- du drainage des veines gastrocnémiennes en cas
d’abouchement sous la valve terminale
- d’une perforante d’une veine profonde ou musculaire.
• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité
du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée
en comprimant les varices tributaires, notamment
si le “réservoir” variqueux paraît important en regard
d’une insuffisance modérée du tronc.
• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité
du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée
en comprimant les varices tributaires, notamment
si le “réservoir” variqueux paraît important en regard
d’une insuffisance modérée du tronc.
• Statut hémodynamique du réseau veineux profond
(essentiellement fémoral et poplité)
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CRITÈRES ANATOMIQUES
• Le diamètre des troncs pathologiques : en général cette
mesure s’effectue à 3 cm des jonctions (lorsqu’elles
existent), en amont de la valve préterminale, et à micuisse, ou mi-jambe, dans une zone ne correspondant
pas à une dilatation locale ou anévrysmale (schéma
niveaux de mesure selon UIP ci-dessous). Cette mesure
s’effectue en position debout. Selon le consensus UIP,
elle inclut les parois de la veine22. Dans certains cas,
cette mesure peut différer sensiblement de la mesure
du diamètre de la lumière de la veine (photo 4)
• Les éventuels dédoublements tronculaires (inter-fasciaux).
• La longueur des trajets refluants des troncs
• La profondeur des troncs à traiter
• Le point d’émergence du fascia saphénien des
tributaires variqueuses, avec leur profondeur et leur
diamètre (photo5)
• Les perforantes refluantes, leur diamètre au point de
passage du fascia musculaire.
Niveaux de mesure des diamètres (examen initial) selon UIP
Le choix thérapeutique pourra se porter sur la SEM dans
de nombreuses conditions. Les plus favorables sont :
• Des segments inter-fasciaux suffisamment longs
(idéalement plus de 12 cm).
• Un diamètre veineux n’impliquant pas de fortes doses
(la limite de 8 mm est assez consensuelle, même si
la sclérose peut s’obtenir au-delà).
• Des conditions où les autres techniques sont mises en
difficultés (suivant les techniques : projet de grossesse,
obésité, œdème lymphatique, traitement anticoagulant,
âge, état général, trajet veineux tortueux ; accolement
de trajets nerveux aux troncs, …).
Variation de mesure du calibre une GVS
B. LE JOUR DE LA PROCEDURE
En l’absence d’évènement clinique particulier depuis
l’examen initial, il n’est pas nécessaire de refaire l’examen
écho-Doppler dans son intégralité. Patient debout, un
examen du territoire à traiter est effectué, permettant
d’élaborer la stratégie thérapeutique, avec en particulier
détermination des veines cibles pour la séance. Ces veines
cibles sont ensuite examinées de façon plus attentive et
le premier site d’injection est choisi.
CRITÈRES INTERVENANT DANS LE CHOIX
D’UN SITE D’INJECTION (CF CHAPITRE SITES D’INJECTION)
Un site d’injection doit être :
• pertinent (car il doit servir la stratégie décidée)
• sûr (vérifier l’absence d’artérioles de voisinage ; attention
aux sites dangereux)
• inter-fascial si possible, si un tronc est impliqué
émergence du fascia d’une tributaire
• facile d’accès autant que possible
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
Le site choisi est repéré, voire marqué, patient debout,
mais doit être réexaminé et validé patient allongé, avant
de préparer le matériel d’injection et la mousse.
Par la coupe transversale, la profondeur de la veine permet
de choisir la longueur de l’aiguille à utiliser. Le diamètre
de la veine au niveau du site permet de choisir la
concentration de sclérosant employé (cf. chapitre doses).
8. TECHNIQUE DE L’ESM
La ponction injection directe à l’aiguille est la technique
de base. Elle est la plus largement utilisée en
sclérothérapie quelle que soit la forme du sclérosant
(liquide ou mousse) et que l’injection soit faite sous
guidage échographique ou non. 4, 8, 18, 23
Le marquage pour une procédure SEM est sommaire ou
inexistant ; lorsqu’il est réalisé, il se réduit à marquer
le site de ponction choisi, éventuellement une partie du
trajet inter-fascial et des tributaires principales
Principe de base de la ponction directe ;
l’aiguille est montée directement sur la seringue
et la ponction-injection est faite directement dans la veine cible
A l’origine, le cathéter ne faisait pas partie des “outils”
du phlébologue. Ces dernières années, son utilisation
s’est surtout développée pour les besoins des praticiens
non formés à la sclérothérapie ou par des utilisateurs
de gros volumes ou de mousse instable.
Marquage sommaire avant ESM
LE TEMPS DE L’INJECTION (CF. CHAPITRE TECHNIQUE ESM).
Une fois le patient allongé, les repères sont vérifiés
(variation de la profondeur de la veine par rapport à la
peau, changement possible du choix du site d’injection).
Les 4 temps de la sclérothérapie échoguidée se feront
sous contrôle échographique permanent. En particulier
le contrôle post-injection permet d’évaluer le résultat
immédiat de l’injection, en termes de remplissage et de
spasme de la cible.Pendant le geste lui-même, seul le
mode B est utilisé.
Cathéter court pour traitement de GVS
Ce contrôle échographique n’exclut pas le contrôle
clinique (vérification de la position endoveineuse de
l’aiguille par courte aspiration de sang, absence de
douleur per-injection). Toutes ces données permettront
de rédiger ensuite le compte-rendu opératoire.
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Le cathéter ne peut pas être utilisé aisément pour les
indications tout-venant et est plutôt réservé à la
sclérothérapie à la mousse de troncs saphènes, et parfois
de perforantes. De même, le butterfly (épicrânienne)
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connaît quelques limites d’utilisation, notamment si la
veine n’est pas suffisamment superficielle. Le cathéter
long, avec ou sans ballonnet de protection, a quelques
adeptes pour le traitement à la mousse des troncs
saphènes, mais son utilisation est très limitée.8
• Contrôle échographique post injection. Cette dernière
étape évalue l’impact immédiat du geste : présence
d’un spasme veineux, répartition homogène de l’agent
sclérosant au niveau des segments veineux traités.
L’étude de cette répartition est rendue possible grâce
à l’échogénicité de la mousse.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Pour les raisons évoquées précédemment, nous
privilégions la technique de traitement étagé, en
commençant par les reflux les plus importants et les
plus hauts situés (école française). La ponction injection
directe est préférable, car mieux adaptée, bien que
certains auteurs optent pour cette stratégie d’injections
étagées tout en utilisant des cathéters courts.24
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
DE LA PONCTION-INJECTION DIRECTE À
L’AIGUILLE SOUS CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE
L’aiguille est directement montée sur la seringue
contenant le sclérosant. Ponction et injection sont faites
directement dans la veine cible.
Ponction et vérification de la position endoveineuse de l’aiguille
Ponction directe avec échoguidage
Toute la procédure est effectuée sous contrôle échographique ; la main dominante injecte, l’autre tient la sonde.
Les 4 temps de la procédure (rapport des Autorités de
Santé en France- ANAES-HAS2004) 18
• Repérage échographique du segment veineux à injecter
et des artérioles de voisinage, source de complications
potentielles ;
• Ponction veineuse sous contrôle échographique ;
• Vérification du positionnement de l’aiguille et injection
de l’agent sclérosant sous contrôle ultrasonore après
visualisation de sang dans l’embout de la seringue par
courte aspiration ;
Reflux de sang dans l’embout de la seringue
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
La procédure doit être complète pour parler d’échosclérothérapie.
GESTION DE LA MOUSSE SCLÉROSANTE
LORS DE L’INJECTION
La mousse est fabriquée de façon extemporanée, une
fois le patient installé, la veine repérée et le praticien
prêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ
120 secondes pour une mousse fabriquée avec du POL
ou du TDSS à une concentration de 1%.25 Théoriquement,
le praticien doit donc injecter en moins de 2 minutes,
une fois la mousse fabriquée. En pratique, il est conseillé
d’injecter plutôt en moins d’une minute. Les praticiens
expérimentés injectent une seringue de 2.5 ml de mousse
en moins de 20 secondes.
La mousse doit donc être fabriquée lorsque toutes les
conditions requises pour pratiquer l’injection sont
obtenues. En cas de difficultés retardant le geste, il est
conseillé de ne pas céder à la précipitation. Il est
préférable de confectionner à nouveau la mousse plutôt
que d’injecter une mousse de mauvaise qualité.
Nb. : Certains praticiens préfèrent utiliser un cathéter ou
une épicrânienne (butterfly) plutôt qu’une aiguille, ce qui
leur permet en particulier de disposer de plus de temps
et de liberté pour confectionner la mousse et l’injecter.
9. SITES D’INJECTION
ZONES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE
PARTICULIÈREMENT DANGEREUSES
Sont dites dangereuses : la région inguinale, la fosse
poplitée, les perforantes et leur proximité. Tout geste
envisagé dans ces zones nécessite un repérage échoDoppler préalable. Toute injection de varice non
cliniquement visible dans ces zones nécessite un guidage
échographique.18
Injection
Les régions rétro-malléolaires sont également des zones
réputées dangereuses, mais il n’y a pas lieu d’y intervenir,
avec ou sans repérage échographique.
CHOIX DU SITE
Pour les veines saphènes : injecter de préférence la veine
saphène elle-même, en inter-fascial, plutôt qu’une
tributaire. En cas de reflux atteignant la veine saphène
sur tout son trajet, pour la GVS, le plus souvent l’injection
sera faite environ à la jonction tiers moyen-tiers supérieur
de cuisse (ou au tiers moyen) et, pour la petite veine
saphène (PVS), environ à la jonction tiers moyen-tiers
supérieur du mollet (ou au tiers moyen). 23, 26
contrôle post-injection
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Quoiqu’il en soit, pour les veines saphènes, le site
d’injection doit être à au moins 10 cm de la jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée (Consensus
Européen de Tegernsee).4
Pour les perforantes : pas d’injection directement dans
le chenal. L’injection se fera dans la varice qui dépend
de la perforante, à quelques centimètres de distance de
la pénétration de la perforante dans le fascia musculaire
en vérifiant l’absence d’artériole proche.26
zones de danger
Perforante de jambe et son artériole satellite
Site d’injection GVS
Sites d’injection pour la GVS et la PVS
Site injection PVS
Pour traiter une GVS, les utilisateurs du cathéter
prennent, le plus souvent, un point d’accès en région
gonale ou sous-gonale.
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FORMATION
MÉDICALE
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10. MATERIEL ET COUPES
ECHOGRAPHIQUES
La fréquence ultrasonique utilisée est le plus souvent
entre 10 à 16 MHz. Si le bilan écho-Doppler se fait en
mode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection ellemême se fait uniquement en mode B.
La coupe échographique utilisée pour l’injection peut
être une coupe longitudinale ou une coupe transversale,
mais des coupes intermédiaires sont possibles,
notamment si la veine est sinueuse.
Pour la coupe longitudinale, la sonde est positionnée
parallèlement à la veine et l’aiguille doit “se glisser”
dans l’épaisseur du faisceau d’ultrasons. Cette dernière
est inférieure à l’épaisseur de la sonde et ne mesure
qu’environ 1 mm.
Coupe transversale, la sonde est perpendiculaire à la veine, le faisceau
d’US est croisé dans sa largeur)
Lors de la courbe d’apprentissage, le praticien s’entrainera
sur les 2 types d’incidences, puis fixera son choix sur la
coupe qui lui paraitra la plus pratique dans son exercice,
ou choisira l’incidence la mieux adaptée, au cas par cas.
Pour la ponction injection directe, la seringue sera le
plus souvent de 2.5 ml. Des seringues de 5 ml peuvent
être préférées par certains utilisateurs. Les seringues
siliconées facilitent l’injection et sont souvent privilégiées
pour améliorer la sécurité de l’injection, mais certains
préfèrent des seringues non siliconées pour préserver la
qualité de la mousse.
Coupe longitudinale, la sonde est parallèle à la veine)
En coupe longitudinale : les aiguilles seront de préférence
de 22 Gauge (0.7 mm de diamètre), 40 mm de long.
Les aiguilles 23 Gauge (0.6 mm de diamètre), 25 ou
30 mm de long sont également utilisables. L’inclinaison
de l’aiguille par rapport au plan de la peau est en général
à 30-45° mais peut varier selon l’épaisseur de tissu à
traverser (photos 9,17,18)
En coupe transversale : la longueur de l’aiguille varie
selon la profondeur de la varice.
11. MANŒUVRES ANNEXES
Coupe longitudinale, le faisceau d’ultrasons est très mince,
un mm environ).
La surélévation du membre, la compression de jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, les dorsiflexions
du pied, le décubitus prolongé du patient sont proposés,
sans qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’ait
réellement été démontré. Un décubitus de quelques minutes
après sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.
Pour la coupe transversale, la sonde est positionnée
perpendiculairement à la veine ; l’aiguille doit croiser
le faisceau d’ultrasons dans le sens de sa largeur. Cette
incidence peut donc paraître plus aisée par rapport à la
coupe longitudinale. Elle ne permet cependant pas de
visualiser aussi bien l’aiguille pour son positionnement
puis la progression de la mousse lors de l’injection.
La compression élastique est préconisée par les Autorités
de Santé en France, pendant 4 à 6 semaines après
sclérothérapie (15-20 mm Hg ou 20-36 mm Hg), malgré
l’absence de preuve clinique de son intérêt dans cette
indication. En prévision ou en cas de survenue d’effets
secondaires locorégionaux, son application semble
logique. En revanche, son éventuel rôle pour améliorer
l’efficacité de la sclérothérapie n’est pas démontré.27
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Concentrations avec polidocanol (POL)
12. DOSES
Pour la mousse fabriquée avec de l’air, il est possible
de donner des doses indicatives. 26
Schématiquement, la concentration est choisie par
rapport au diamètre du segment veineux à traiter.
Concentrations avec polidocanol (POL):
Notons qu’en France, le POL n’est pas commercialisé à
la concentration de 1% ; lorsque cette concentration est
proposée, il s’agit d’un mélange à parts égales de POL
2% avec du POL à 0.25%.
Pour le TDSS, il est d’usage de diminuer de moitié les
concentrations par rapport au POL.26
Lorsque le remplissage est satisfaisant, la veine est en
général spasmée, avec une réduction importante de
calibre par rapport au diamètre initial.
Les volumes à injecter sont, quant à eux, en général
fonction de la longueur de veine à traiter. Ils varieront
selon la réactivité de la veine (spasme) et selon la qualité
du remplissage de la veine par la mousse.
Par exemple, pour une veine saphène, une seringue de
2.5 ml de mousse sclérosante est en premier lieu injectée.
Le remplissage de la veine est ensuite contrôlé en
échographie mode B. Si la veine est bien remplie, d’une
mousse compacte, sur tout le trajet ciblé, le traitement
est suffisant. Si ce n’est pas le cas, une injection
complémentaire de mousse sclérosante est réalisée dans
la partie veineuse insuffisamment remplie ou non remplie,
avec un volume variant selon la longueur du segment
veineux restant à remplir.
Varice avant injection et spasme immédiat après injection)
En injectant seulement le tronc saphène, le spasme peut
aussi parfois atteindre des tributaires jambières et être
visible cliniquement de façon spectaculaire.
Remplissage insuffisant, sur la droite de l’image la veine ne contient
pas de mousse
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de 0.5 ml, le POL sous forme liquide provoque des
nécroses cutanées à partir d’une concentration de 1%
et, sous forme mousse, à partir de 2%.
Selon Jia, les évènements indésirables graves incluant
embolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes
(TVP) sont rares, estimés à moins de 1%.28
Plus précisément, le taux de TVP après mousse est évalué
à 0.6%. Ce taux faible limite les possibilités de pouvoir
établir une différence statistiquement significative par
rapport au liquide. En revanche, il a été démontré que
les volumes importants de mousse pouvaient augmenter
les risques de survenue de TVP. 30, 31
Pour des volumes injectés inférieurs à 10 ml de mousse,
les marqueurs biologiques de l’inflammation, de
l’hémostase et de la coagulation, mesurés dans le sang
circulant, ne sont pas significativement modifiés après
sclérothérapie à la mousse. Seuls les D-dimères
augmentent, très modérément, durant les 2 premières
semaines après sclérothérapie.32
Spasme d’une varice tributaire de jambe
après injection du tronc de GVS
Afin d’éviter les surdosages, il est donc souhaitable de
n’injecter une GSV que sur son segment de cuisse lors
de la première séance. Rappelons que, selon les
recommandations du Consensus de Tegernsee, il est
conseillé de ne pas injecter un volume total de mousse
sclérosante supérieur à 10 ml par séance, que celle-ci
soit bilatérale ou unilatérale.4
13. EFFETS SECONDAIRES
Selon la large revue de la littérature sur la mousse, établie
par Jia en 2007, globalement, les risques d’évènements
indésirables associés à la sclérothérapie à la mousse
sont statistiquement peu différents de ceux de la
sclérothérapie liquide ou de la chirurgie. 28
Le taux de survenue de pigmentation ou matting est
évalué à 17% avec la mousse. Le taux de survenue des
nécroses cutanées varie de 0 à 2.6%.
L’injection extravasculaire de produit sclérosant n’est
probablement pas la cause la plus fréquente des nécroses
cutanées 29. Pour le polidocanol, Schuller a en effet
démontré qu’en dessous de 0.5 ml, quelle que soit la
forme utilisée (liquide ou mousse) et quelle que soit la
concentration, l’injection extravasculaire réalisée chez
le rat ne provoquait pas de nécrose cutanée. Au-dessus
www.sfmv.fr
Parmi les troubles neurologiques répertoriés dans la
littérature, troubles visuels, céphalées et migraines doivent
être distingués des AVC et AIT, car les mécanismes
physiopathologiques sont probablement différents.
Les troubles visuels, bien que déjà connus avec le
sclérosant liquide, seraient un peu plus fréquents avec
la mousse sclérosante. Ils sont régressifs en moins de
2 heures (le plus souvent en une dizaine de minutes).
Leur taux est faible, évalué à environ 1.4% pour la mousse ;
celui des céphalées ou migraines est estimé à 4.2%.28
Gillet a démontré que les troubles visuels ne correspondaient
pas à des lésions cérébrales de type ischémique, mais à
des équivalents de migraines à aura 33. L’endothéline 1
est un puissant vasoconstricteur, mis en cause dans
le phénomène migraineux. Lors de la sclérothérapie,
un largage d’endothéline 1 est induit par l’agression
des parois variqueuses par la mousse. L’endothéline
est suspectée d’être responsable des troubles visuels
avec passage via un foramen ovale perméable ou des
shunts pulmonaires.33, 34
Un total de 9 cas d’AIT et 12 AVC, publiés sous forme
de “case reports”, a été répertorié dans la littérature
internationale35. Dans 63% des cas le sclérosant avait
été utilisé sous forme mousse et dans 37% des cas sous
forme liquide. Onze des patients étaient porteurs d’un
shunt cardiaque droit-gauche. Dans la majorité des cas,
la régression des symptômes a été totale avant sortie
d’hospitalisation. Le diagnostic des AVC était appuyé
par des images de scanner ou d’IRM. Ce diagnostic est
rare après injection de mousse sclérosante, et doit en
effet être documenté. Les auteurs précisent que les
troubles visuels, de la parole, ou moteurs ainsi que les
migraines, ne doivent pas être étiquetés trop hâtivement
comme étant des AVC. Le mécanisme physiopathologique
des AVC survenant après injection de mousse sclérosante
est, en effet, encore mal défini, mais très probablement
différent des évènements neurologiques cités ci-dessus.
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Par ailleurs, il n’a pas été possible d’établir une relation
entre le type de veine traitée, les différentes techniques
de fabrication de mousse, les volumes et concentrations
de mousse injectés et la survenue des AIT ou AVC. De
plus, remplacer l’air par du CO2 ou de l’O2 pour fabriquer
la mousse, ne semble pas exonérer des risques
d’accidents neurologiques. 36,37
• Protection du praticien : l’utilisation de gants est
conseillée
• Récipients OPCT
• Matériel d’urgence et de réanimation (vérifier
régulièrement la validité des produits)
D’autres manifestations de type systémique telles que
striction, oppression ou gêne thoracique, et toux, sont
décrites mais restent de survenue rare et leur explication
physiopathologique n’est, elle non plus, pas encore connue.
Comme pour les accidents neurologiques, le produit
sclérosant lui-même ne semble pas devoir être incriminé.
Les travaux de Watkins13 ont montré la désactivation rapide
de celui-ci dans le sang. Il semble donc établi que, même
en cas de migration de bulles à distance, il soit absolument
impossible qu’après “brassage” dans le réseau veineux
profond, la veine cave et le cœur droit, les bulles puissent
encore transporter de l’agent sclérosant “actif” vers la
circulation pulmonaire, les coronaires ou le cerveau. Des
dosages de troponine ont été effectués après injection de
mousse dans des veines saphènes chez 40 patients, sans
qu’aucune modification n’ait été constatée à J1, J7, J14
et J28 par rapport à J0 (juste avant injection).32
Tout praticien doit enfin garder à l’esprit que l’injection
intra-artérielle de mousse sclérosante expose à des risques
d’accidents dramatiques38. L’injection sclérosante de
varices n’est pas un geste anodin et doit répondre au
respect d’une formation adaptée et des règles de l’art.
L’utilisation de l’écho-Doppler est primordiale à toutes
les étapes de la sclérothérapie (avant, pendant et après
le geste), pour toute veine non cliniquement visible.
14. DEROULEMENT OPTIMAL D’UNE
SEANCE ESM
CADRE GÉNÉRAL
Optimiser une séance implique tout d’abord que les
conditions de sécurité et de confort soient respectées,
pour le praticien comme pour le patient (notons que le
confort participe à une meilleure sécurité) :
• Disposition adaptée et ergonomique du mobilier et du
matériel médical
• Eclairage adéquat, si possible modulable
• Echo-Doppler de bonne qualité avec sonde linéaire de
haute fréquence
• L’écran de l’échographe doit être facilement visible
par le praticien lors de l’ESM; possibilité de disposer
d’un deuxième écran
• Escabeau suffisamment large pour examiner le patient
debout
• Respect des conditions d’asepsie concernant le patient
et le matériel utilisé
Double moniteur pour un meilleur confort
PROCÉDURE
Le patient doit être confiant, et si possible, détendu.
Cela suppose qu’il ait bien reçu toutes les informations
lors d’une consultation précédente et qu’il ait pu poser
toutes les questions qu’il souhaitait poser.
Le praticien doit être lui-même rassurant et détendu,
tout en étant concentré et vigilant. Il doit parler au patient
durant l’examen écho-Doppler de repérage, patient debout
(possibilité de malaise vagal).
Les 4 temps de la procédure ESM devront être impérativement respectés.
Le choix du site d’injection devra participer à
l’établissement d’une bonne stratégie, mais doit répondre
également à des critères de sécurité, comme décrits
précédemment. Ce site doit être aisément accessible,
le praticien ne devant pas se mettre en difficulté pour
la réalisation de son geste.
Le praticien expliquera le déroulement de la procédure
au patient.
Juste avant d’introduire l’aiguille, il préviendra le patient
de la ponction imminente et lui indiquera, par une petite
pression digitale, l’endroit où il va introduire l’aiguille.
Pour occuper l’attention du patient, le praticien peut
éventuellement demander à celui-ci de regarder l’écran
d’échographie, si sa position le permet.
Le praticien veillera au déroulement satisfaisant de la
procédure ; en cas d’anomalie (douleur signalée par le
patient ; extravasation de la mousse…), il stoppera
immédiatement l’injection.
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
APRÈS LA PROCÉDURE
MOUSSE VERSUS TECHNIQUES ALTERNATIVES
Le patient reste 2 à 3 minutes allongé, afin de prévenir
un éventuel malaise vagal, puis le praticien autorisera
le patient à se lever si celui-ci “se sent bien” et après
qu’il soit resté assis quelques instants au bord de la
table d’examen.Le praticien informe à nouveau le patient
des éventuelles réactions post-procédures.
Des méta-analyses comparant les différentes techniques
de traitement des veines saphènes rapportent les taux
suivants de succès à 3 ans et 5 ans42-44:
Pour le contrôle d’efficacité, et, si nécessaire, traitement
de complément, un nouveau rendez-vous sera programmé
à environ 6 semaines (4 à 12 semaines selon le consensus
de Tegernsee 39), sauf cas particulier (C6 par exemple).
Cependant, le praticien affirmera sa disponibilité pour
un éventuel contrôle plus précoce en cas de nécessité,
ou il indiquera la possibilité d’un recours alternatif en
cas d’absence (numéros de téléphone).
15. RESULTATS
A 3 ANS :
• mousse 77%
• chirurgie 78%
• radiofréquence (ClosurePlus®) 84%
• laser endoveineux 94%
A 5 ANS :
• mousse 73.5%
• chirurgie 75.75%
• radiofréquence (ClosurePlus®) 79.9%
• laser endoveineux 95.4%
Sur ces résultats, les taux de succès de la mousse sont
donc quasiment équivalents à ceux de la chirurgie. Malgré
cela, les experts de la Society for Vascular Surgery et de
l’American Venous Forum estiment que l’ablation chimique
n’a pas apporté suffisamment de preuves, notamment sur
le long terme, pour le traitement des veines saphènes.45
MOUSSE VERSUS LIQUIDE
Plusieurs études comparatives, dont 4 essais contrôlés
randomisés, ont démontré la supériorité de la mousse
sclérosante par rapport au sclérosant sous forme liquide.
Dans une méta-analyse portant sur 4 études, cette
supériorité varie de 20 à 50%.12
16. PLACE DE L’ESM PARMI
LES AUTRES TECHNIQUES
DE TRAITEMENT
RÉCIDIVES
EFFICACITÉ DE LA MOUSSE
La revue de la littérature de Jia comportant 69 études
sur l’utilisation de mousse sclérosante dans le traitement
des varices des membres inférieurs (plus de 9000
patients), rapporte un taux de succès de la mousse de
87%, et un taux de récidives variqueuses ou d’apparition
de nouvelles varices de 8%. 28
Dans une étude prospective incluant 977 patients traités
par mousse sclérosante, Bradbury note, après un suivi
moyen de 28 mois, un taux de sclérothérapie itérative
de 12.7% et 8.7% de réelle recanalisation des veines
traitées.24
MOUSSE VERSUS CHIRURGIE
Cinq essais contrôlés randomisés comparant l’ESM à la
chirurgie conventionnelle ont été répertoriés dans la
littérature.40
Quatre de ces essais ont un suivi d’1 an ou moins, et
ne permettent pas de conclure.
Une étude plus récente porte sur un suivi de 5 ans et
conclut à une équivalence d’efficacité des 2 méthodes41.
Tenant compte du meilleur rapport coût / efficacité pour
la mousse, l’avantage serait même en faveur de celle-ci.
Il est à noter cependant que dans cette étude, les procédures
faites avec la mousse étaient associées à une ligature de
la jonction, ce qui altère l’intérêt de cette étude.
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La chirurgie et l’ablation thermique sont souvent en
difficulté, ou inadaptées, devant une récidive post-opératoire.
L’ESM s’est imposée comme le traitement de premier choix
dans cette indication, car elle permet une bonne
accessibilité à ces varices, tout en étant efficace, peu
invasive et économique.
Tributaires de veines saphènes, varices de moyen calibre
L’ESM est souvent utilisée dans ces indications, parfois
en complément de la chirurgie ou après ablation thermique.
Elle peut être combinée à la sclérothérapie sans guidage,
avec liquide ou mousse. La phlébectomie peut être une
alternative dans certaines situations. Elle est notamment
associée, par certains opérateurs, lors d’un stripping ou
d’une ablation thermique. Globalement cependant, si l’on
tient compte de toutes les consultations de phlébologie,
l’ESM est largement plus utilisée que les phlébectomies
dans le traitement des varices de moyen calibre, que
celles-ci soient des tributaires de saphènes ou non.
SAPHÈNES ACCESSOIRES
Comparée à la phlébectomie, l’ESM présente un risque
supérieur de provoquer des pigmentations pour la saphène
accessoire antérieure de cuisse.
Néanmoins, par habitude culturelle ou pour des raisons
de rapidité et de simplicité, en France, l’ESM est la
technique la plus utilisée en pratique, pour cette indication
comme pour les saphènes accessoires postérieures.
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GVS ET PVS
Aux Etats Unis, dans ces indications, la chirurgie
conventionnelle incluant une ligature de la jonction
saphéno-fémorale a perdu son statut de “gold standard”
au profit de l’ablation thermique45.
C’est une évolution majeure, et pour l’ESM, la concurrente
directe devient l’ablation thermique.
L’ESM est à privilégier pour des veines saphènes de petit
calibre (≤ 5mm).
En raison de son faible coût, elle peut rester concurrentielle
sur les calibres de 6 à 10 mm, selon les ressources
financières du patient ou simplement sur le choix de celuici. Néanmoins les experts sont nombreux à établir une
limite supérieure de calibre à 8 mm pour l’ESM.
Enfin, gageons que la revalorisation des cotations CCAM
espérée pour l’ESM dans le traitement des GVS, des
PVS et des récidives pourrait constituer un encouragement
à cette pratique pour les médecins vasculaires.
Parallèlement, le remboursement prévu de l’ablation
thermique pourrait également réduire de façon accélérée
le champ d’action de la chirurgie.
11. Hamel-Desnos C., Ouvry P., Bénigni J-P., Boitelle G., Schadeck M., Desnos P., Allaert F-A.
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17. CONCLUSION
L’avenir du traitement des varices des membres inférieurs
appartient aux techniques endoveineuses, dont l’ESM
fait partie intégrante.
Les médecins vasculaires doivent être conscients du rôle
central qu’ils occupent. Pour être acteurs dans le
développement des nouvelles techniques, ils devront
adapter leurs pratiques par une formation adéquate.
L’ESM constitue une méthode efficace et sûre dans des
mains entraînées. Les protocoles définis doivent être
strictement respectés.
Les évènements indésirables sérieux sont rares, mais
doivent être connus pour être gérés de façon optimisée.
25. Rao J., Goldman M. Stability of foam in sclerotherapy: differences between Sodium Tetradecyl
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
TEST DE LECTURE
1 la demi-vie de la mousse fabriquée avec
de l’air est :
a. 3 fois moins longue que celle de la mousse
fabriquée avec du CO2
b. 3 fois plus longue
c. Equivalente
2 Le mélange liquide sclérosant + gaz conseillé
est de :
a. 4 + 1
b. 1 + 4
c. 1 + 3
3 In vitro, 1 ml de sang désactive 2 ml
de Tétradécylsulfate de sodium en :
a. 15 secondes
b. 35 secondes
c. 1 minute
4 La limite supérieure de diamètre d’une veine
grande saphène habituellement admise comme
raisonnable pour la SEM est :
a. 5 mm
b. 8 mm
c. 12 mm
5 Un foramen ovale perméable connu,
asymptomatique, est :
a. Une contre-indication absolue à la SEM
b. Une contre-indication relative à la SEM
c. N’est pas une contre-indication à la SEM
6 un antécédent de migraine est :
a. Une contre-indication absolue à la SEM
b. Une contre-indication relative à la SEM
c. N’est pas une contre-indication à la SEM
8 Visualiser un reflux court dans l’embout de
l’aiguille lors de la procédure de SEM est :
a. Insuffisant (il faut obtenir un reflux franc dans la
seringue)
b. Inutile
c. Nécessaire
9 Pour traiter un tronc de grande veine
saphène de 5 mm de diamètre, la
concentration
de polidocanol, forme mousse, la mieux
adaptée est de :
a. 0.5%
b. 1%
c. 2%
10 Les troubles visuels réversibles décrits dans les
suites immédiates d’une séance de
sclérothérapie échoguidée :
a. Ne se manifestent qu’avec de la mousse
b. Sont des AIT
C. Sont des équivalents de migraines à aura
11 Selon la large revue de la littérature de Jia
(2007) des études sur la mousse, le taux
médian de TVP après injection de mouse
sclérosante est :
a. 0.6%
b. 1.2%
c. 2.4%
12 Selon la large revue de la littérature de Jia
(2007) des études sur la mousse, le taux
médian d’occlusion des varices traitées (suivi
inférieur à 3 ans) est de :
a. 65%
b. 76%
c. 87%
8 Le site d’injection, pour une GVS
incontinente sur tout son trajet, avec un
reflux jonctionel est :
a. A moins de 10 cm de la jonction saphénofémorale
b. Plutôt à la jonction tiers proximal / tiers moyen
de cuisse
c. Plutôt au tiers distal de cuisse
www.sfmv.fr
RÉPONSES :
1b / 2b / 3a / 4b / 5b / 6c / 7b / 8c /
9 b / 10 c / 11 a / 12 c
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CAS CLINIQUE : PERFORANTE
Patient de 67 ans
• C6
• ulcères depuis 2 mois
face latérale de jambe
• eczéma du tiers
inférieur de jambe
ED : la perforante
est mesurée à un peu
moins de 4 mm
de diamètre
CONTRÔLE IMMÉDIAT DU RÉSULTAT ED DE VOTRE ESM
(répartition de la mousse et spasme): toute la varice est
spasmée, de même que la perforante (1 mm)
varice
perforante
ouf l’artère est toujours là
ED : vous recherchez les flux artériels au Doppler couleur
et au pulsé
CONTROLE A UNE SEMAINE
Vous effectuez une ESM dans la varice sous-jacente :
Un peu à distance de la perforante, après avoir vérifié
l’absence d’artériole au point de ponction. Mousse
d’aetoxisclérol® à 0,5% (2ml)
site d’injection
La perforante est occluse
perforante
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FORMATION
MÉDICALE
CONTINUE
CAS CLINIQUE 2
PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE
DONNÉES CLINIQUES
Patiente de 37 ans, IMC 22, esthéticienne, 2 grossesses ;
2 enfants (nouvelle grossesse possible avec son nouveau
compagnon)
• Lourdeurs et douleurs du MIG, en fin de journée de travail
• Porte occasionnellement des bas médicaux, de compression
élastique, de classe 2
• Consomme des médicaments veino-actifs en été
• Antécédents familiaux d’insuffisance veineuse
superficielle traitée.
• Pas d’antécédent familial ou personnel de maladie
thromboembolique veineuse (mais la grand-mère “a
fait des paraphlébites”).
• Antécédents personnels non significatifs, en dehors
d’épisodes de migraine non traitée au long cours.
Tabagisme sevré depuis 6 ans, évalué à 7 paquets-année
va reprendre prochainement une contraception orale.
• Motif de consultation :
symptômes, inquié-tude
(les jambes de la grandmère…) et demande
esthétique (tributaire
variqueuse visible face
médiale de jambe et
quelques télangiectasies
disséminées)
DONNÉES ÉCHO-DOPPLER (+ CF. CARTOGRAPHIE)
• Réseau veineux fémoropoplité normal;
• Reflux significatif en
amont de la valve pré
terminale du tronc de la
grande veine saphène
(GVS) sur son trajet
fémoral et jambier
proximal;
• Diamètre tronc = 5 mm
à 3 cm sous la JSF et 5
mm à mi- cuisse (avec
une ectasie à 7 mm);
Stade CEAP : C1, 2S Ep
As1, 2, 3 Pr
www.sfmv.fr
Il s’agit d’une indication de SEM, il n’y a pas d’indication à la
chirurgie conventionnelle, et rien n’incite à proposer l’ablation
thermique. Le port régulier d’une compression élastique est
proposé mais ne répondra pas à la demande de la patiente.
1. La notion de migraine itérative est-elle une contreindication ?
2. En reprenant l’examen, le jour de la procédure, vous
découvrez que valves terminale et préterminale sont
refluantes (ce n’est pas vous qui aviez fait l’examen
initial !). Cela change-t-il la décision thérapeutique ?
3. Un gynécologue, anxieux devant les antécédents de
“phlébites” de la grand-mère, a demandé un bilan
de la coagulation qui a détecté une mutation à l’état
hétérozygote du facteur V de Leiden. Cela change-til la décision thérapeutique ?
RÉPONSES
1. Non, tout au plus est-il préférable d’utiliser des petits
volumes par séance.
2. Non, le statut jonctionnel importe peu lors des traitements
endoveineux ; par ailleurs les diamètres sont faibles.
3. Non, on ne peut pas retenir les antécédents familiaux
(TVS intravariqueuses probables, non documentées) ;
pas d’antécédent personnel de MTEV.
DÉROULEMENT DE LA SEM
1. Quel est votre site de première injection ?
2. Quelle concentration de polidocanol (Aetoxisclérol®,
forme mousse), allez-vous utiliser lors de votre première
injection ?
3. Quel volume allez-vous injecter lors de votre première
injection ?
4. Faites-vous porter un bas de compression élastique ?
Si oui, quelle classe, combien de temps?
5. Au bout de combien de temps reverrez-vous la patiente ?
6. Combien de chances avez-vous d’avoir obtenu
l’occlusion de la saphène ?
RÉPONSES
1. Standard : approximativement à la jonction tiers moyen
/ tiers proximal de cuisse. Le tronc est à 5 mm de
diamètre ; la concentration requise est de 1%. On ne
tient pas compte de la dilatation localisée à 7 mm.
2. Vous commencez par une seringue de 2,5 ml. Très
probablement cela suffira à obtenir un bon remplissage
et un bon spasme (notés sur votre compte-rendu, R+,
S+, par exemple). Si le contrôle immédiat montre un
remplissage insuffisant en cuisse, il faut réinjecter dans
cette zone non remplie 1 ou 2 ml supplémentaires.
3. La compression est préconisée par la HAS, sans qu’il y
ait d’éléments de preuve, classe 2 (15-20 mm Hg), voire
3 (20-36 mm Hg), pendant 4 à 6 semaines. Si l’on décide
de mettre une compression, c’est le praticien qui la pose,
sur la table d’examen, quelques minutes après l’injection.
4. 4 à 12 semaines, 6 semaines est un bon compromis.
5. Si la procédure s’est déroulée correctement (R+, S+) : 90%
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bibliographie
commentée
RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-MICHEL BAUD, JOËL CONSTANS
ET MARIE-ANTOINETTE SEVESTRE-PIETRI
_
P37 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Suivi à long terme après thrombolyse additionnelle dirigée par cathéter contre traitement standard
pour thrombose veineuse ilio-fémorale
Joël CONSTANS
P38 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Survie des patients avec artères incompressibles
Alessandra BURA RIVIERE
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Suivi à long terme après thrombolyse
additionnelle dirigée par cathéter
contre traitement standard
pour thrombose veineuse ilio-fémorale
LONG TERM OUTCOME AFTER ADDITIONAL CATHETER-DIRECTED THROMBOLYSIS
VERSUS STANDARD TREATMENT FOR ACUTE ILIOFEMORAL DEEP VEIN THROMBOSIS
(THE CAVENT STUDY) : A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL.
T. Enden, Y. Haig, N-E Klow et al. Lancet 2011, 11, 379, 31-38.
_____________________ _____________________________ ______
Joël CONSTANS ([email protected])
La thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) a fait l’objet
d’une suggestion sur les dernières recommandations de
l’ACCP au vu de résultats d’essais en ouvert non contrôlés,
donnés à court terme, concernant essentiellement la
perméabilité. L’objectif est cependant de réduire à long
terme le risque de syndrome post-thrombotique, élevé
dans les TVP ilio-fémorales, et pour lequel l’obstruction
résiduelle semble jouer un élément rôle. L’étude CaVenT
est la première étude contrôlée randomisée à présenter
des résultats en terme de syndrome post-thrombotique
à relativement long terme.
CaVenT est une étude contrôlée randomisée en ouvert
menée dans 20 hôpitaux norvégiens. Les critères
d’inclusion concernaient des patients avec TVP iliofémorale dont les symptômes dataient de moins de 21
jours. Deux critères de jugement principaux ont été
étudiés : le syndrome post-thrombotique (SPT) évalué
par le score de Villalta et la liberté de l’axe ilio-fémoral
à 6 mois. Ainsi 209 patients ont été inclus (108 témoins
traités par anticoagulants seuls et 101 traités en plus
par CDT). A 24 mois, 99 témoins et 90 patients du
groupe CDT étaient évaluables. A 24 mois, 41% des
patients du groupe CDT avaient un SPT contre 56% du
groupe traitement conventionnel (p=0,047). La réduction
absolue de risque était de 14% et le nombre de patients
à traiter était de 7 [IC95% : 4-502]. A 6 mois, l’axe iliofémoral était libre chez 66% des patients du groupe
CDT, contre 47% du groupe témoin (p=0,012). Il y a eu
20 saignements en relation avec la procédure de CDT
sur 90 patients traités dont 3 hémorragies majeures et
5 hémorragies cliniquement significatives.
CaVenT donne pour la première fois les résultats issus
d’une étude contrôlée à relativement long terme. Il y a
un bénéfice significatif en faveur de la CDT, mais modeste
et au prix d’un nombre non négligeable de saignements.
Le port régulier de la compression élastique était noté
chez 63% des patients du groupe CDT contre 52% du
groupe témoin. De plus, 65% des patients du groupe
CDT contre 50% du groupe témoin étaient dans la
fourchette thérapeutique d’INR à 24 mois. Ces
différences ne sont pas significatives mais pourraient
atténuer la part attribuable à la CDT. Seuls 10% des
patients screenés avec TVP ont pu être randomisés. La
CDT ne s’adresse qu’à un petit nombre de patients et
ne résoudra pas globalement le problème du SPT.
En conclusion, les résultats de CaVenT montrent que la
CDT peut être utile pour diminuer le risque de SPT au
prix d’un surcroit de risque hémorragique. Au vu de ces
résultats, il est licite de proposer la CDT en traitement
adjuvant de la TVP ilio-fémorale chez un petit nombre
de malades sélectionnés à faible risque hémorragique.
La CDT n’est pas en 2012 le traitement de référence
de la TVP ilio-fémorale tout venant.
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Page 3
Bibliographie
Survie des patients
avec artères incompressibles
SURVIVAL IN PATIENTS WITH POORLY COMPRESSIBLE LEG ARTERIES.
Faisal A. Arain, Zi Ye, Kent R. Bailey, Qian Chen, Guanghui Liu, Cynthia L. Leibson, Iftikhar J. Kullo. J Am Coll Cardiol 2012;59:400 –7.
_____________________ _____________________________ ______
Alessandra BURA RIVIERE ([email protected])
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
Comparer la survie des patients avec artères
incompressibles (AI) à celle des patients avec un indice
de pression systolique (IPS) normal et à celle de patients
avec une artériopathie athéromateuse des membres
inférieurs (AMI).
CONTEXTE
Peu de données sont disponibles sur la survie des patients
avec des artères des membres inférieures incompressibles,
qui sont habituellement identifiés dans un contexte
clinique, par une évaluation artérielle non invasive.
MÉTHODES
Etude de cohorte historique, menée sur des patients
consécutifs, non-hospitalisés, ayant bénéficié d’une
évaluation artérielle des membres inférieurs à la Mayo
Clinic (Rochester, Minnesota, Etats-Unis), entre le 1er
janvier 1998 et le 31 décembre 2007. Les patients ont
été suivis sur une période moyenne de 5,8 ± 3,1 ans.
Un IPS entre 1,00 et 1,30 était considéré normal ; l’AMI
était définie par un IPS au repos ou après test d’effort
à la marche ≤0,90 ; un IPS ≤1,4 ou une pression
www.sfmv.fr
systolique à la cheville >225 mm-Hg définissaient les
patients avec des artères incompressibles (AI). Les
patients ont été suivis, pour évaluer la mortalité toute
cause, jusqu’ en septembre 2009.
RÉSULTATS
Sur 16493 individus inclus (âge moyen 67,8±13,0 ans,
59% d’hommes), 29% avaient un IPS normal, 54% une
AMI, 17% des AI. Pendant le suivi (durée moyenne 5
,8±3,1 ans), 4.365 patients (26%) sont décédés. Le
pourcentage de survivants à la fin de l’étude était de 88%
pour le groupe avec IPS normal, 70% pour les patients
avec AMI et 60% pour les patients avec AI. Après
ajustement par rapport à l’âge et au sexe, aux facteurs de
risque cardiovasculaire, aux comorbidités et à l’utilisation
de statine ou aspirine, le risque de décès (rapports de
côtes, HR, IC 95%) associés avec des AI était de 2,0 (1,82,2) par rapport aux patients avec IPS normal et de 1,3
(1,2-1,4) par rapport aux patients avec une AMI.
CONCLUSION
Les patients identifiés comme ayant des artères
incompressibles dans un laboratoire d’explorations noninvasives ont un mauvais pronostic de survie, par rapport
aux patients avec des IPS normaux ou une AMI.
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COMMENTAIRE
L’incompressibilité des artères de petit calibre des
membres inférieurs est un signe spécifique de
calcifications de la média, appelée aussi
médiacalcose2,3,4. Les artères des membres
supérieurs n’étant pas affectées par ces calcifications,
il en résulte chez les sujets atteints de médiacalcose
un rapport de pressions systoliques, IPS, faussement
élevé. Les IPS limites employés pour définir les artères
comme incompressibles sont de 1,30 ou 1,40. La
valeur d’IPS de 1,4 choisie par les auteurs de cet
article est la plus spécifique.
Des IPS si élevés sont rares dans la population
générale, avec une prévalence d’environ 1,4%-2,8%
1,5. Chez des patients âgés, ainsi que chez ceux qui
présentent un diabète ou une insuffisance rénale, ce
phénomène est plus commun. Plusieurs études ont
montré un risque d’évènements cardiovasculaires et
une mortalité augmentés pour les patients avec IPS
anormal1,(qu’il soit au-delà ou en deçà des limites)
avec une courbe de mortalité en U. Classiquement,
le risque des patients avec un IPS élevé est considéré
similaire à celui des patients avec une AMI modérée,
les patients avec une AMI sévère étant estimés comme
plus à risque.
Cette étude modifie cette vision et nous donne des
précisions épidémiologiques sur la population des patients
avec artères incompressibles.
Les auteurs de cet article ont étudié la plus large cohorte
de patients jamais publiée pour évaluer l’impact d’AI
sur la survie: il s’agit de 16493 patients non hospitalisés,
examinés dans le contexte hospitalier de la Mayo Clinic
pour une suspicion d’AMI, avec un suivi moyen de
presque 6 ans.
L’IPS a été calculé en utilisant la pression la plus basse
entre la pédieuse et la tibiale postérieure, à l’aide d’un
Doppler continu. Un test standardisé d’effort à la marche
a été aussi réalisé, exception faite pour les patients avec
un IPS ≤0,5 et patients avec des artères incompressibles.
Trois groupes de patients ont ainsi été formés : le groupe
avec un IPS ≤0,9 au repos ou 1 minute après l’exercice
(groupe AMI), le groupe avec IPS entre 1,0 et 1,3 (groupe
IPS normaux ou groupe de référence) et le groupe avec
un IPS ? 1,4 (groupe AI). Pour faciliter l’interprétation
des analyses, les patients avec des IPS limites (entre
1,31-1,39 et 0,91-0,99), ont étés exclus de l’étude.
Des anomalies des courbes Doppler ont été aussi prises
en compte dans l’analyse finale.
Sur 22859 patients ayant bénéficié d’une exploration
artérielle, 16493 ont été analysés, après exclusion des
patients hospitalisés, mineurs, refusant de participer à
la recherche, vivant à plus de 500 miles de la Mayo Clinic
et exclusion des patients avec des valeurs d’IPS limites.
Il s’agit d’une cohorte en grande majorité composée par
des patients blancs, non hispaniques. De ces patients,
29% ont des IPS normaux, 54% un IPS bas et 17%
un IPS élevé.
Caractéristiques significativement différentes des patients
entre les groupes :
• Les patients avec AMI et AI sont plus âgés que les
patients avec IPS normaux (69,3±11, 71,3±12,1 et
763±14,3 ans respectivement).
• La prévalence d’AI est plus importante chez les hommes
(67,2%, p<0,001) que chez les femmes et augmente
avec l’âge chez les hommes et les femmes.
• La pression pulsée est plus élevée chez les patients
avec AI et AMI (groupe IPS normal 56±15mmHg ,
groupe AMI 68±19 mmHg, groupe AI 69±20 mmHg).
• Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire, le diabète
et l’hypertension sont prévalents chez les patients avec
IA (HTA 78,1%, diabète 58,6%), tandis que l’histoire
de tabagisme est plus commune parmi les patients
avec AMI (86,8% vs 58,6%).
• Dans le groupe AI une proportion plus importante de
patients a comme comorbidité une cardiopathie
ischémique, une insuffisance cardiaque ou une
insuffisance rénale chronique par rapport au groupe
avec IPS normaux et au groupe AMI.
• La proportion de patients avec une ischémie critique
était significativement plus élevée chez les patients avec
AI que chez les patients avec une AMI (37% vs 18,5%).
Dans le suivi, 40% des patients avec IA sont décédés,
par rapport à 30% de décès dans le groupe AMI et
12% dans le groupe avec IPS normaux. La présence
d’artères incompressibles est associée avec un risque
non ajusté 4 fois plus élevé par rapport aux patients
avec IPS normaux et 1,6 fois plus élevé par rapport
aux patients avec AMI. Le risque de mortalité semble
dû en grand part à l’âge plus avancé et la plus grande
prévalence de comorbidité et facteurs de risque
cardiovasculaire. Après ajustement par rapport à l’âge,
au sexe, aux facteurs de risque, à la comorbidité et à
l’utilisation de statine ou aspirine, les patients avec
des AI ont un risque de mortalité 2 fois supérieur aux
patients avec IPS normaux et 1,3 fois supérieur aux
patients avec AMI. Le risque de décès lié aux AI est
plus important chez les femmes que chez les hommes.
Après ajustement ultérieur par rapport à la présence
d’ischémie critique, le risque diminue encore à 1,2,
mais reste statistiquement significatif.
Ces résultats confirment non seulement le pronostic
défavorable des patients avec des AI, mais en font des
patients plus à risque que les patients avec une AMI.
Dans cette étude, 71% des patients avec AI présentent
une courbe Doppler anormale. Les patients avec AI
et une courbe Doppler anormale ont un risque de
mortalité élevé (HR de 1,55) en comparaison aux
patients avec AI et courbe Doppler normale. La
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Bibliographie
présence d’AI est liée à un risque augmenté de
mortalité par rapport aux patients avec IPS normal,
même en présence d’une courbe Doppler normale,
avec un rapport de côtes de 1,4 (IC 95% 1,2-1,6).
Ce sur-risque n’est pas présent si on compare le groupe
AI au groupe AMI (HR 0,9, IC 95% 0,8-1,1). Cette
augmentation du risque de mortalité n’avait pas été
retrouvée dans une étude portant sur 403 patients
diabétiques hospitalisés, dans laquelle la présence
d’une incompressibilité artérielle seule, en l’absence
d’une anomalie de la courbe Doppler, n’était pas liée
à un risque plus élevé de morbidité cardiovasculaire3.
COURBE DE SURVIE DE KAPLAN-MEYER
DANS LES TROIS GROUPES DE PATIENTS.
Reste à savoir si la présence d’une incompressibilité
artérielle est seulement un marqueur de risque ou
contribue directement à la mortalité.
Un mécanisme potentiel d’augmentation du risque est
l’augmentation de la rigidité artérielle chez les patients
avec des AI. La pression systolique et la pression pulsée
dans cette étude étaient plus élevées que chez les
patients avec IPS normaux et l’insuffisance cardiaque
est le facteur prédictif de mortalité le plus fort. Dans
la Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis4 les
participants avec des AI avaient une masse ventriculaire
plus élevée que les patients avec IPS normaux ou AMI.
IPS= indice de pression systolique ;
AMI = artériopathie des membres inférieurs ;
AI= artères incompressibles.
_____________________ ______
Les calcifications de la média pourraient augmenter
la rigidité artérielle en augmentant ainsi la post-charge
ventriculaire gauche et donc indirectement la masse
ventriculaire gauche4. Les résultats d’une étude
conduite par l’équipe de la Mayo Clinic7 paraissent
confirmer cette hypothèse : ils montrent que les niveaux
sériques de pro-BNP sont significativement augmentés
chez des patients avec des AI par rapport aux patients
avec IPS normaux ou AMI.
Les implications de cette étude sont multiples. D’une
part, il existe une proportion importante de patients
avec AI (17%) chez les patients consultants pour une
suspicion de AMI. La prévalence de patients avec artères
incompressibles augmentera probablement dans le
temps, en raison de l’âge et de la prévalence croissante
de diabète dans la population générale.
D’autre part, la présence d’AI chez des adultes indique
un risque élevé de mortalité et justifie des investigations
approfondies pour identifier les facteurs dont la
modification pourrait augmenter l’espérance de survie.
Dans ce contexte, une prise en charge agressive des
facteurs de risque et des traitements pouvant augmenter
la qualité de la vie est justifiée8.
Enfin, parmi les trois groupes de patients à l’étude, les
patients avec AI ont la prévalence la plus élevée de
diabète, insuffisance cardiaque et insuffisance rénale :
identifier et traiter ces facteurs de risque paraît
indispensable pour prévenir cette atteinte artérielle au
pronostic si sombre.
www.sfmv.fr
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le médecin
vasculaire
RUBRIQUE PILOTÉE PAR CHRISTINE JURUS
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Quiz
Michel DADON
P44 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Les inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 en medecine cardiovasculaire : des molécules d’avenir ?
Christophe BONNIN
P50 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DPC-vous… chauds les décrets !
Philippe CHANTEREAU et Jean-Claude SABY
P54 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VESALE 2012 : feu !
Jean-Pierre LAROCHE
P56 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COMMENT JE.. caractérise une douleur des membres inferieurs
Jean-François VAN CLEEF
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Quizz
_____________________ _____________________________ ______
Michel DADON ([email protected])
COUPES TRANSVERSALES ET
SAGITTALE DE L’AORTE SOUS-RÉNALE.
Patiente de 48 ans, sans FRCV, avec AEG
depuis 3 mois (perte de 5 kg, asthénie
progressive), OMI, insuffisance rénale modérée
et syndrome inflammatoire biologique (CRP =
102 mg/l).
A l’écho-doppler, on retrouve cette formation
péri-vasculaire hypo-échogène homogène
sans hypervascularisation.
HYPOTHÈSE(S) DIAGNOSTIQUE(S)
(ET DONC BILAN COMPLÉMENTAIRE) ?
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Le médecin
vasculaire
les inhibiteurs
de la phosphodiesterase 5
en medecine cardiovasculaire :
des molécules d’avenir ?
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Christophe BONNIN ([email protected])
La phosphodiestérase 5 (PDE5) est une isoenzyme
ubiquitaire, présente dans le tissu érectile mais également
dans les parois artérielles et veineuses, les muscles
squelettiques, viscéraux et trachéo-bronchiques, ainsi
que dans les plaquettes. La PDE5 fait partie des
phosphodiestérases (PDE), protéines qui régulent le taux
intracellulaire des nucléotides cycliques, regroupées en
11 familles et comprenant 60 isoformes. Les PDE se
différencient, entre autres, par leur sensibilité à leur
inhibiteur et par leur spécificité à leur substrat (GMPc
et/ou AMPc) (1) (Tableau).
L’activité principale de la PDE5 est d’hydrolyser le GMPc
(guanosine monophosphate cyclique), second messager
intracellulaire, en 5’GMP inactif. Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5 (IPDE5) empêchent cette
FAMILLE
dégradation et favorisent ainsi l’activité du monoxyde
d’azote (NO). Le GMPc entraine l’activation d’une protéine
kinase spécifique (Protéine Kinase G) qui elle-même
induit une cascade biochimique aboutissant à la
diminution du calcium intra-cellulaire et à la relaxation
de la cellule musculaire lisse (CML) (Figure).
Depuis la fin des années 90, trois molécules (sildénafil,
vardenafil, tadalafil) ont prouvé leur efficacité et leur
bonne tolérance dans le traitement de la dysfonction
érectile (DE). Par la suite, d’autres études ont montré
l’action de ces molécules sur la dysfonction endothéliale,
qui fait le lien étiologique entre la DE et les maladies
cardiovasculaires, mais aussi sur la fonction cardiaque,
les coronaires, les artères périphériques.
SUBSTRAT
TISSU
INHIBITEUR
PDE1
GMPc > AMPc
cœur, muscle lisse vasculaire, cerveau
PDE2
GMPc = AMPc
plaquettes, cœur, cellules endothéliales
PDE3
AMPc > GMPc
plaquettes, muscle lisse vasculaire, corps caverneux, cœur
cilostazol, milrinone
PDE4
AMPc
cœur, muscle lisse vasculaire, cerveau
PDE5
GMPc
plaquettes, muscle lisse vasculaire, corps caverneux
sildenafil, vardenafil, tadalafil
PDE6
GMPc > AMPc
rétine
dyiridamole, zaprinast
PDE7
AMPc > GMPc
cœur
sildenafil, dypiridamole, zaprinast
PDE8
AMPc
cerveau
dypiridamole
PDE9
GMPc
cerveau, muscle lisse intestinal, cœur
PDE10
AMPc > GMPc
cerveau
PDE11
GMPc = AMPc
Phosphodiestérases :
substrats, effecteurs tissulaires, inhibiteurs (1)
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PRESSION ARTÉRIELLE
FONCTION CARDIAQUE
Les IPDE5 entrainent une baisse de la Pression Artérielle (PA)
par leur effet relaxant sur les cellules musculaires lisses des
artères résistives, sans modification significative de la fréquence
et de l’index cardiaques. Chez les sujets sains, la baisse de PA
est néanmoins très modeste et cliniquement insignifiante, de 1
à 10 mmHg sur la PAS et sur la PAD en fonction des molécules
et des doses. Elle peut être relativement plus marquée en position
debout qu’en position allongée et chez les patients hypertendus
traités ou non (2). La baisse modeste de la PA serait due à
l’antagonisme des effets des IPDE5, également stimulateurs du
système rénine angiotensine.
Les PDE5 ne sont quasiment pas exprimées au
niveau du myocarde et leur inhibition a peu
d’effet sur la fonction cardiaque au repos (7).
Sur un cœur soumis à une augmentation de la
post-charge, il existe un phénomène de
régulation intrinsèque médié par le GMPc luttant
contre l’hypertrophie induite et le remodelage
ventriculaire, insuffisant cependant dans les
conditions physiologiques. Le sildénafil entraine
chez la souris une prévention et une réduction
du remodelage ventriculaire gauche créé
expérimentalement (8). Les IPDE5 réduisent
également le remodelage ventriculaire gauche
post-infarctus chez le rat (9). Ils diminuent
l’apoptose, la fibrose et l’hypertrophie
ventriculaire (10). Chez les patients en
insuffisance cardiaque, l’expression des IPDE5
est augmentée au niveau du ventricule gauche
(11), et cette augmentation est corrélée aux
marqueurs du stress oxydatif myocardique (9).
Les PDE5 ne sont pas exprimées au niveau du
ventricule droit (VD) normal, mais leur expression
est également nettement augmentée en cas
d’hypertrophie ventriculaire droite. Chez
l’homme, le sildénafil augmente la contractilité
du VD hypertrophié, dans lequel l’activité de la
protéine kinase G (PKG), spécifique du GMPc,
est inhibée. Cet effet inotrope serait similaire
à celui produit par l’isoprotérénol (12).
Dans les modèles animaux, les IPDE5 ont
également montré un effet cardioprotecteur par
réduction de la zone de l’infarctus quand ils sont
administrés soit avant une occlusion coronaire
soit durant la reperfusion coronaire (10).
Les trois IPDE5 entrainent une augmentation
mineure du segment QT, inférieure à 10 ms,
sans retentissement clinique. Le vardenafil
entraine l’augmentation la plus importante
(9ms avec 80 mg), raison pour laquelle il fut
contre-indiqué chez les patients avec QT long
congénital ou prenant des anti-arythmiques
de classe Ia et III (13).
Figure - Cellule musculaire lisse caverneuse : effet du NO et des IPDE5.
L’association avec les ·1-bloquants (en dehors de la tamsulosine)
peut entrainer une hypotension orthostatique et nécessite des
précautions d’emploi. Le vardenafil est contre-indiqué avec tous
les ·1-bloquants. Le tadalafil n’est pas contre-indiqué avec la
tamsulosine. Le sildénafil à la dose de 25mg peut être associé
à un ·1-bloquant, et en cas de dose supérieure à 25mg, un délai
de 4 heures doit être observé (3). L’association avec les donneurs
de NO est contre-indiquée, en raison de baisses de pression
artérielle beaucoup plus importantes, de l’ordre de 40 à 50
mmHg pour la PAS et 30 mmHg pour la PAD (4).
Une étude récente a néanmoins montré que chez les patients
ayant une HTA résistante à une trithérapie, la prise concomitante
de 50mg de sildénafil et 10mg de dinitrate d’isosorbide n’entrainait
qu’une chute de PAS/PAD relativement modérée, sans effet clinique
indésirable (5), rendant potentiellement intéressants les IPDE5
chez ce type de patients. Chez un patient sous IPDE5 ayant une
douleur angineuse, il est nécessaire d’attendre 24h avant
d’administrer un donneur de NO avec le sildénafil et le vardenafil
et 48h avec le tadalafil (grade B) (6).
ARTÈRES CORONAIRES
Les PDE5 étant exprimées au niveau des artères
coronaires, il a été supposé que les IPDE5
pouvaient augmenter le flux sanguin coronaire.
Chez le chien, le sildénafil entraine une
augmentation très modeste du flux sanguin
coronaire global dans le cœur normal. En
revanche, cette augmentation est significative
au niveau des zones myocardiques soumises à
une ischémie d’effort en relation avec une
sténose coronaire, et liée à la dilatation des
artérioles coronaires résistives (14).
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Le médecin
vasculaire
Chez les patients ayant une coronaropathie stable et
soumis à une perfusion de dobutamine (augmentation
du travail cardiaque), le tadalafil améliore le flux sanguin
coronaire dans les zones myocardiques saines (en
tomographie à émission de positrons), avec également
une tendance favorable pour les zones myocardiques
anormales (15). Sous perfusion d’adénosine, entrainant
une hyperhémie, le sildénafil améliore la réserve coronaire
dans les zones myocardiques anormales (dormantes ou
infarcies) (16). La baisse de la rigidité pariétale des
artères de conductance induite par le sildénafil, vérifiée
par la diminution de la vitesse de l’onde de pouls (VOP)
et l’augmentation de l’AIx (index d’augmentation), pourrait
favoriser le flux sanguin coronaire (17).
bonne santé (25) ou avec DE (26), le second chez des
patients ayant une DE (27), suggérant un rôle des IPDE5
dans la production et/ou la mobilisation des PEC.
FONCTION ENDOTHÉLIALE
STRESS OXYDATIF
L’augmentation des espèces réactives de l’oxygène (ERO)
a été associée avec une altération de la fonction érectile,
en relation avec une baisse de la concentration de NO
(30). Dans des modèles animaux, le sildénafil inhibe in
vitro la formation d’anion superoxyde (O2-) (31) et son
administration chronique entraine une diminution du
stress oxydatif comme en témoigne la baisse des taux
urinaires d’isoprostane-8 (32).
La dysfonction endothéliale est considérée comme
l'équivalent d'une altération fonctionnelle précoce qui
précède le changement structurel de la paroi vasculaire.
Elle résulte en une réduction de la biodisponibilité du NO
par diminution de sa production et/ou surtout augmentation
de sa dégradation, liée notamment au stress oxydatif. Elle
fait surtout référence à l’altération des réponses
vasodilatatrices endothélium-dépendantes. L’impact des
IPDE5 sur la dysfonction endothéliale a été étudié 1/ sur
le plan fonctionnel (mesure de la dilatation médiée par
le flux ou FMD, de la rigidité pariétale, de la vitesse de
l’onde de pouls) 2/ sur la modification des bio-marqueurs
circulants moléculaires de l’inflammation (ICAM-1, VCAM1, P-sélectine) et du tonus vasomoteur (NO, endothéline1 ET-1) 3/ sur la modification des bio-marqueurs cellulaires
(Progéniteurs Endothéliaux Circulants).
Il existe plusieurs études suggérant qu’une prise unique
de sildénafil améliore jusqu’à la 24ème heure la relaxation
endothélium-dépendante de l'artère (FMD), reflet de la
dysfonction endothéliale systémique, chez les patients
avec ou sans DE (18, 19), avec coronaropathie (20) ou en
insuffisance cardiaque (21). L’amélioration de la dysfonction
endothéliale est enregistrable jusqu’à une semaine après
l’arrêt du sildénafil (18, 22). Le tadalafil en prise quotidienne
améliore également la fonction endothéliale (23).
Les progéniteurs endothéliaux circulants (PEC) sont des
cellules recrutées à partir de la moelle osseuse, capables
de se différencier en cellules matures et de restaurer
l’intégrité endothéliale (24). Des travaux ont rapporté
une réduction du nombre et/ou de la fonctionnalité des
PEC chez les patients atteints de coronaropathie,
d’insuffisance cardiaque congestive, de maladies
cérébrovasculaires ou de resténose de stent. Des déficits
en PEC sont également documentés chez les patients
présentant des facteurs de risque cardiovasculaire
(diabète, hypertension, insuffisance rénale chronique,
tabagisme). Le vardenafil en prise unique et le tadalafil
en traitement prolongé ont été associés à une
augmentation des PEC, le premier chez des patients en
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INFLAMMATION SUB-CLINIQUE
Une association entre la présence d’une dysfonction
érectile et certains marqueurs d’inflammation infraclinique (CRPus, interleukine-6, TNF-·), chez des patients
avec ou sans coronaropathie, a été montrée dans plusieurs
études (28, 29). L’administration régulière de tadalafil
entrainerait une diminution de certains marqueurs (ET1, VCAM-1, CRPus) chez les patients ayant une DE (23).
La prise quotidienne de sildénafil entrainerait chez les
patients diabétiques avec DE une baisse de ET-1, VCAM1, ICAM-1, interleukine-6 et de la CRPus (22).
RIGIDITÉ PARIÉTALE
L’augmentation de la rigidité artérielle, qui entraine une
augmentation de la pression pulsée, témoigne également
d’une altération vasculaire précoce et est considérée un
marqueur pré-clinique indépendant de la maladie
athéroscléreuse. Elle est évaluée par la vitesse de l’onde
de pouls (VOP) carotido-fémorale, reflet de la VOP aortique,
dont l’augmentation est étroitement liée aux facteurs de
risque cardiovasculaires, en particulier l’HTA et le diabète
(33). La quantification des ondes de réflexion au travers
de la mesure de l’index d’augmentation (AIx) permet
également une estimation de la rigidité artérielle. L’AIx
est le rapport entre l’augmentation de la Pression Artérielle
(PA) due à l’onde de réflexion et la Pression Pulsée (PP).
Il a été montré que le sildénafil en prise unique entrainait
une diminution de la VOP et de l’AIx chez les patients
coronariens (17) ou en insuffisance ventriculaire gauche
(34). Le vardénafil en prise quotidienne et à la demande
améliore la rigidité artérielle mise en évidence par la
réduction de l’AIx mesuré en tonométrie digitale. Cette
amélioration a été reliée à une diminution de la
concentration d’adrénomédulline, peptide qui a une action
vasodilatatrice endothélium-dépendante (35) ou encore
aux propriétés anti-inflammatoires des IPDE5 (36).
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PLAQUETTES
Dans un modèle ex vivo, le sildénafil diminue l’agrégation
plaquettaire induite par la thrombine (37). Il a été montré
que le sildénafil augmentait le seuil d’activation des
récepteurs GPIIb/IIIa sans modification de la
dégranulation plaquettaire (20), inhibait l’activation de
ces récepteurs induite par l’ADP (20) ainsi que
l’agrégation plaquettaire induite par le collagène (38).
Le tadalafil diminue également l’expression de la Psélectine au niveau plaquettaire chez les patients avec
DE et facteurs de risque cardiovasculaire (39).
PROPRIÉTÉS ANTIFIBROTIQUES
Le sildénafil entraine un effet antifibrotique sur les corps
caverneux de rats âgés en améliorant le rapport
CML/collagène, l’élévation des taux de GMPc inhibant
le dépôt de collagène et/ou l’apoptose des CML, sans
modification du rapport collagène III/I (40). Ces effets
antifibrotiques du sildénafil administré pendant 45 jours
corrigent la dysfonction veino-occlusive induite par la
fibrose. Pour ces raisons, il a été envisagé que le sildénafil
soit utilisé dans le traitement de pathologies fibrosantes.
APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
PULMONAIRE (HTAP)
Le traitement de l’HTAP est la seule indication reconnue
des IPDE5 en dehors de celle de la dysfonction érectile.
Les IPDE5 ont montré leur efficacité sur la baisse de la
pression artérielle pulmonaire (PAP) et des résistances
vasculaires pulmonaires (RVP) dans de nombreuses études.
Les études SUPER-1 (sildénafil) (41) et PHIRST (tadalafil)
(42) ont montré que ces molécules amélioraient non
seulement les paramètres hémodynamiques (Index
Cardiaque, PAP, RVP) mais également les capacités à l’effort
des patients (test de marche 6 minutes et classe fonctionnelle
NYHA/WHO). Le sildénafil réduit également la masse
ventriculaire droite évaluée en imagerie par résonance
magnétique (12,43). Il augmente la contractilité du
ventricule droit hypertrophié (12). De part leurs effets à la
fois sur la vascularisation pulmonaire et sur le ventricule
droit, les IPDE5 semblent être la thérapeutique idéale dans
l’HTAP (44). Une étude récente a par ailleurs montré avec
le vardénafil une diminution significative des évènements
cliniques en termes de décès et d’hospitalisations (45).
A la suite des études SUPER-1 et PHIRST, le sildénafil
(REVATIO® 20mg x 3/jour) en 2005 puis le tadalafil
(ADCIRCA® 20mg x 2/jour) en 2009 ont été approuvés par
l’EMEA (European Medicines Evaluation Agency) et la FDA
(Food and Drug Administration) pour le traitement de l’HTAP
(pré-capillaire, groupe clinique 1) idiopathique ou secondaire
à une connectivite, chez les patients en classe fonctionnelle
II et III. L’ESC recommande les IPDE5 comme traitement
de 1ère intention avec un grade IA pour le sildénafil et un
grade IB pour le tadalafil (46). L’AHA recommande les
IPDE5 en 1ère intention chez les patients ayant un test de
vasoréactivité négatif et un bon pronostic (47).
ŒDÈME PULMONAIRE
ET HTAP DE HAUTE ALTITUDE
Au dessus de 2500m d’altitude, les poumons répondent
à l’hypoxie en réduisant le NO biodisponible, entrainant
une vasoconstriction et une augmentation de la PAP,
pouvant entrainer un œdème pulmonaire de haute altitude
(OPHA) chez les alpinistes ou une HTAP chez les sujets
habitant au dessus de 3200m. Chez les alpinistes ayant
un antécédent d’OPHA, le tadalafil réduit
significativement le risque de récidive comparé au
placebo. Le sildénafil améliore également les paramètres
hémodynamiques pulmonaires et les capacités à l’effort
des patients ayant une HTAP de haute altitude (10).
CARDIOPATHIES
Les IPDE5 ont montré leur innocuité dans le traitement
d’une dysfonction érectile chez les patients en
insuffisance cardiaque classe II/III. Chez les patients en
insuffisance cardiaque congestive, notamment chez ceux
avec HTAP secondaire et insuffisance cardiaque droite,
dans de petites études contrôlées, le sildénafil a entrainé
une augmentation de la consommation d’O2, une
diminution des résistances vasculaires systémiques et
de la rigidité aortique, une amélioration des capacités
à l’effort et de la qualité de vie (10).
Initialement testés dans le traitement de l’angor, les IPDE5
n’avaient montré qu’un bénéfice marginal. Chez les patients
traités pour DE, les IPDE5 n’ont pas montré d’augmentation
du risque d’infarctus non fatal, d’AVC ou de décès
cardiovasculaires. Ils sont sans effet néfaste chez les
patients qui ont une coronaropathie stable et qui ne
prennent pas de donneurs de NO, mais ils sont contreindiqués en cas d’IDM récent (<15jours), d’angor instable
et de trouble du rythme ventriculaire (6,48). Ils pourraient
avoir un effet favorable chez les patients présentant un
angor spastique, une maladie coronaire microvasculaire
ou devant bénéficier d’un pontage coronaire (49, 50).
AOMI, ISCHÉMIE CRITIQUE
Il semble que le sildénafil puisse stimuler l’angiogénèse
induite par l’ischémie chronique de membre chez la
souris, par le biais d’une augmentation du taux de GMPc
et de l’activité de la protéine kinase G (51). Chez la
souris dyslipidémique déficitaire en ApoE, le sildénafil
stimule l’angiogénèse induite en augmentant les
progéniteurs endothéliaux circulants (52). Le vardénafil
exerce la même action, avec mobilisation de PEC (53).
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Le médecin
vasculaire
PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
_____________________ ______
BIBLIOGRAPHIE
Les IPDE5 ont été étudiés dans le phénomène de
Raynaud en raison de leurs effets micro et
macrovasculaires, jusqu’à présent sur de petites séries
de patients (54). Ces molécules se sont révélées efficaces
chez les patients présentant un phénomène de Raynaud
secondaire avec symptômes sévères malgré la prise d’un
traitement conventionnel, avec une diminution de la
fréquence et de la sévérité des crises (amélioration du
Raynaud Condition Score), voire une guérison des troubles
trophiques. Une étude récente a ainsi montré que chez
les patients présentant un phénomène de Raynaud
secondaire (sclérodermie systémique, focale ou
connective mixte) résistant aux inhibiteurs calciques +/
vasodilatateurs (ARA2/IEC), le tadalafil en association
avec le traitement conventionnel, améliorait les
symptômes, prévenait l’apparition et guérissait les ulcères,
avec une amélioration de la qualité de vie (55).
MALFORMATIONS LYMPHATIQUES
Très récemment, a été rapporté la régression inattendue
d’une malformation lymphatique microkystique thoracobrachiale chez un nourrisson de 2 mois 1/2 traité 4 mois
par sildenafil pour une HTAP idiopathique (56). Par la
suite, deux autres enfants de 12 et 15 mois avec des
malformations lymphatiques faciale et dorsale ont été
traités avec succès, suscitant la réalisation d’une étude
en double aveugle contre-placebo (en cours). L’effet des
IPDE5 serait lié à la relaxation de la musculature
lymphatique et à la correction de la dysfonction
endothéliale lymphatique.
CONCLUSION
Les mécanismes expliquant les effets bénéfiques des
IPDE5 sont la vasodilatation artérielle pulmonaire et
systémique, l’augmentation de la contractilité
myocardique, l’amélioration de la fonction endothéliale,
la réduction de l’apoptose, de la fibrose et de
l’hypertrophie ventriculaire. Même si les indications
actuelles reconnues des IPDE5 sont très limitées, ces
mécanismes d’action peuvent suggérer pour l’avenir de
multiples perspectives thérapeutiques, notamment dans
le phénomène de Raynaud, l’insuffisance cardiaque,
l’hypertrophie ventriculaire, l’hypertension artérielle, la
prévention cardio-vasculaire précoce ou encore les
malformations lymphatiques.
_____________________ ______
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function in men with erectile dysfunction: A pilot study. Int J Impot Res 2007;19:200–7.
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American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. J. Am.
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Kinase G–Dependent Hypoxia-Inducible Factor-1/Vascular Endothelial Growth Factor Pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol
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N Engl J Med 2012, 366:384-6.
_____________________ ______
www.sfmv.fr
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réponse du Quizz !
_____________________ _____________________________ ______
Le bilan est complété par :
• Auto-anticorps : négatifs
• Marqueurs néoplasiques : négatifs
• Scanner (sans injection) : fibrose rétro-péritonéale
homogène, isodense au muscle, englobant l’aorte
abdominale et les iliaques communes, ainsi que les
uretères et la veine cave inférieure. Urétérohydro-néphrose
bilatérale. Pas d’athérosclérose ni d’anévrysme de l’aorte
abdominale.
• IRM : hyposignal en T1, hypersignal homogène en T2
• PET Scan : hypercaptation du 18F-FDG par la formation
péri-aortique sous rénale
• Ponction biopsie sous scanner : processus inflammatoire
comprenant une prolifération lymphoplasmocytaire associée
à des monocytes et à quelques polynucléaires éosinophiles
et neutrophiles, sans cellule maligne
Chez cette patiente, l’inflammation pourrait aussi être mise
en évidence par une prise de contraste lors d’une échographie
avec injection de produit de contraste (Sonovue).
Les diagnostics différentiels sont :
• Fibrose rétropéritonéale secondaire (post médicamenteuse,
infectieuse, néoplasique, péri-anévrysmale)
• Fibromatose rétropéritonéale
• Lymphome
Vous trouverez une synthèse des articles de A Vaglio et de
P Meier dans la rubrique bibliographie du site de la SFMV.
_____________________ ______
RÉFÉRENCES
Le diagnostic posé est fibrose rétropéritonéale idiopathique
(elle-ci étant dans sa phase aigue inflammatoire).
_____________________ ______
Cette pathologie fait partie de l’ensemble des péri-aortites
chroniques qui regroupe 3 formes : sans anévrysme de
l’aorte, avec anévrysme inflammatoire de l’aorte, avec fibrose
péri-anévrysmale (voir figure)
2. Meier P, Gilabert C, Burnier M, Blanc E. La fibrose rétropéritonéale : une maladie
inflammatoire méconnue. Néphrologie. 2003 ; Vol. 24 n° 4 : 173-180
1. Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal fibrosis. Lancet. 2006 Jan
21;367(9506):241-51
3. Laroche JP, Becker F. Fibrose rétropéritonéale ou maladie d’Ormond. Sang
Thrombose Vaisseaux 2011 ; 23, no 5 : 259-62
_____________________ ______
Figure : les péri-aortites chroniqes (d’après A. Vaglio)
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Le médecin
vasculaire
DPC-vous…
chauds les décrets !
_____________________ _____________________________ ______
Philippe CHANTEREAU ([email protected]) et Jean-Claude SABY ([email protected])
Les décrets DPC sont applicables depuis le 1er janvier
2012 avec une période transitoire jusqu'en juin 2013
pour permettre la constitution des différentes
instances du DPC : OGDPC (Organisme financeur du
DPC), CSI (Commission Scientifique Indépendante)
en particulier et dans l'attente des arrêtés sur les
différents cahiers des charges.
DPC, il vérifiera que vous avez pour chaque année depuis
le début de l'obligation ou depuis leur dernier contrôle les
attestations délivrées par un organisme de DPC.
Les organismes agréés pour la FMC ou pour l'EPP (dont
fait partie la SFMV) sont réputés jusqu'à cette date
inscrits à l'OGDPC et validés par la CSI.
Le développement professionnel continu (DPC) comporte
(l’article L. 4133-1)
• l’analyse, par les médecins, de leurs pratiques
professionnelles
• ainsi que l’acquisition ou l’approfondissement de
connaissances ou de compétences.
Le texte du décret concernant les médecins prévoit que
les actions de FMC, d'EPP ou de FPC (Formation
Professionnel Conventionnelle) réalisées en 2011 et en
2012 soient éligibles au DPC pour 2011 et 2012, c'est
à dire que les actions de FMC réalisées en 2012 vaudront
DPC. Il prévoit également que les actions de DPC réalisées
en 2011 ou en 2012 vaudront DPC pour ces deux années.
Le contrôle que peut effectuer le Conseil Départemental
de l'Ordre des Médecins porte sur l'obligation annuelle de
www.sfmv.fr
QUE DIT EN TROIS MOTS LE DÉCRET
DU DPC DES MÉDECINS ?
Il constitue une obligation individuelle, qui s’impose à
tout médecin, libéral, hospitalier ou salarié et s’inscrit
dans une démarche permanente.
Le médecin satisfait à son obligation de développement
professionnel continu dès lors qu’il participe, au cours de
chaque année civile, à un programme de développement
professionnel continu collectif annuel ou pluriannuel.
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DE QUOI EST CONSTITUÉ
UN PROGRAMME DE DPC ?
Un programme DPC, dans sa composante analyse de
pratique, doit permettre de connaitre ce que je fais à
un temps donné dans ma pratique dans telle situation
ou face à telle pathologie.
Il fait par exemple appel à l’audit clinique ciblé ou à
l’enquête de pratique,
Dans sa composante approfondissement de connaissance
ou de compétence, il peut être complété par un atelier
classique de FMC en formation présentielle.
Ultérieurement le programme de DPC doit permettre de
confirmer que la modification de pratique attendue est
effective et durable. On peut alors faire appel, par
exemple à des bases de données : je réponds à un court
questionnaire pour chaque malade rentrant dans la
thématique du programme de DPC réalisé afin de vérifier
si les connaissances acquises s’encrent dans ma pratique.
Si ce programme comporte plusieurs niveaux, je passe
alors au niveau supérieur.
Les Groupes d’Echanges de Pratiques associent en petit
groupe de manière permanente et synergique l’analyse
de pratique et l’acquisition de compétences.
Y A-T-IL DES CONTRAINTES CONCERNANT
CES PROGRAMMES ?
Oui au moins de 3 ordres
Les programmes, pour être indemnisés, doivent êtres
conformes à une orientation nationale ou à une orientation
régionale de développement professionnel continu
Les méthodes et modalités utilisées dans les programmes
de DPC doivent êtres validées par la Haute Autorité de
Santé après avis de la Commission Scientifique
Indépendante des médecins (notamment les conditions
qui permettent d’apprécier la participation effective, en
tant que participant ou en tant que formateur, à un
programme de DPC)
Ces programmes de DPC doivent êtres mis en place par
un Organisme de DPC agréé (ODPC)
QUE SE PASSE-T-IL SI JE SOUHAITE EFFECTUER
DES PROGRAMMES DE DPC
QUI M’INTÉRESSENT EN DEHORS
D’UNE ORIENTATION NATIONALE OU RÉGIONALE ?
Ce sera possible, et complémentaire, un peu comme la
FMC qui avait une partie conventionnelle, indemnisée,
sur des thèmes obligatoires, et une partie non indemnisée
sur des thèmes totalement libres, en respectant pour
être du DPC les autres contraintes que sont l’utilisation
d’une méthode validée par l'HAS, le programme étant
dispensé par un prestataire inscrit à l'OGDPC.
ET SI JE NE FAIS RIEN ?
QUELLE SANCTION OU QUEL AVANTAGE ?
Pour 2011 et 2012, il faut garder tous les documents
FMC et EPP. Début effectif du DPC le 1er Janvier 2012
avec un contrôle en 2017. Le contrôle peut survenir par
période quinquennale au choix du CDOM, vous avez
donc une chance d'être contrôler une fois tous les 5 ans.
Quels seront les ODPC en médecine vasculaire ?
Pour la période transitoire, la SFMV (FMC et EPP), le
CFPV (FMC) et la SFA (EPP) conservent jusqu'en juin
2013 leur agrément et peuvent jusqu'à cette date délivrer
des attestations de DPC valides.
COMMENT SE RETROUVER
DANS L’OFFRE À VENIR ?
L'offre de DPC en médecine vasculaire peut émaner de
n'importe quel organisme inscrit à l'OGDPC. La liste des
organismes inscrits (et des programmes qu'ils proposent)
sera accessible sur un serveur de l’OGDPC et actualisée
régulièrement. L'offre de DPC en médecine vasculaire
devrait être naturellement accessible au niveau du Conseil
National Professionnel de Médecine Vasculaire
ON DIT QUE CERTAINS DU VALIDERONT LE DPC ?
Oui à condition que le Conseil National Professionnel
de la spécialité les ait validé
COMMENT LE DISPOSITIF EST FINANCÉ ?
QUI DÉFINI LES ORIENTATIONS NATIONALES ?
Les orientations nationales du DPC sont annuelles ou
pluriannuelles, définies par l’OGDPC, après avis de la CSI.
Les ARS peuvent compléter les orientations nationales par
des orientations régionales spécifiques, en cohérence avec
leur projet régional de santé, après la aussi avis de la CSI.
A l'aide d'un forfait attribué par la commission paritaire
de l'OGDPC à chaque médecin, en fonction du coût du
programme. Cette commission peut différencier les
forfaits en fonction des méthodes utilisées et des moyens
nécessaires à leur mise en œuvre et surtout les modifier
en cours d'année. Pour l’instant, le montant de ce forfait
DPC par médecin n’est pas connu.
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Le médecin
vasculaire
VA-T-IL RESTER UNE PLACE
POUR LA FMC CLASSIQUE ?
A RETENIR
NON, pas isolément dans le cadre du DPC. Oui, hors DPC.
COMMENT VONT SE POSITIONNER
LES SYNDICATS ?
La fin de l’appel d’offre va modifier profondément la donne,
et supprimer le clivage entre FMC conventionnelle indemnisée
syndicale, et FMC libre, bénévole, financée par les laboratoires.
Les structures de FMC des syndicats vont demander leur
agrément comme prestataire d’ODPC, et entrer en
concurrence directe avec les autres effecteurs potentiels.
Le DPC ne sera pas la mer à boire que l’on imagine.
La grande majorité des médecins font déjà davantage
que leur simple obligation. Il faudra simplement
pouvoir en faire état, et veiller à passer le plus
souvent (parfois) par des actions validées. Cela n’est
pas plus mal, puisqu’elles le sont, le croiriez-vous,
sur des critères de qualité. Chacun s’y retrouvera.
L’obligation démarre avec les décrets, donc en janvier
2012. Les actions 2011 pourront être comptabilisées
également.
QUELLE PLACE POUR LE @ DPC
Développement de plus en plus important, compte tenu
du nombre de médecins concernés, et des notions de
coût et de simplicité de mise en œuvre. Le forfait devrait
être certainement moins élevé que pour les actions
présentielles (ce qui n'est pas le cas actuellement).
POURRAS TON ORGANISER SES PROGRAMMES
À LA CARTE ?
Ce serait l’idéal. Nous espérons ce choix possible, à
l'intérieur d'un même ODPC, ou par une validation par
le CNPMV pour les actions orphelines.
QUELLE PLACE POUR LES LABOATOIRES ?
Elle sera réduite, car les ODPC devront justifier de leur
indépendance financière pour être agréés. Indirectement,
l’industrie par la taxe prélevée financera le dispositif.
_____________________ ______
GLOSSAIRE
_____________________ ______
DPC : Développement Professionnel Continu, ou schématiquement produit de la somme de la FMC et de l’EPP
CSI : Commission Scientifique Indépendante, représentant les
médecins dans le dispositif de DPC, composée de 28 membres,
avec une parité salariée / libérale.
Le dispositif transitoire jusqu’en 2013 permet de
valider des actions de FMC classiques (ou d’EPP
pour ceux qui s’y sont engagés) pour 2011 et 2012.
Les attestions de FMC des ateliers et des congrès
sont donc toujours utiles. Les actions des ARMV (de
FMC pour cette année, ou de DPC si elles se lancent
dans l’aventure) pourront être prises en compte sous
réserve qu’elles soient validées par la SFMV, dont
l’agrément court toujours.
De multiples actions plus purement DPC vous seront
progressivement proposées. Les ateliers de type
formation évaluative, réalisés à présent lors des congrès
dans leur version présentielle, pourront difficilement
accueillir tous les médecins vasculaires, mais les
régions devraient être à même d’initier de telles actions.
Le DPC en ligne est donc promis a un bel avenir.
Les staffs protocolés, c’est une méthode approuvée
par la HAS, mais pour en trouver près de chez vous,
il vous faudra peut-être vous lever de bonne heure..
Parmi les multiples formes de DPC, il faut souligner
l’intérêt des Groupes d’Echanges de Pratiques. La
formule est purement locale, elle peut paraître un
peu difficile à mettre en route, mais une fois partie,
c’est très motivant et confraternel, sinon convivial..
On se sent moins seul! Cela compte comme un
DPC permanent.
OGDPC : Organisme financeur du DPC.
L'OGDPC est composé de 6 membres représentant l’état, 6 de
l’UNCAM, 6 médecins généralistes et 6 médecins spécialistes.
Il fixe les forfaits DPC de chaque médecin en fonctions des
programmes.
Il ne faut pas confondre DPC validé et DPC
indemnisé. Les actions rémunérées au titre de la
formation conventionnelle seront développées et
certainement plus accessibles, mais sur des thèmes
limités. Il faudra composer son parcours en fonction
de ses souhaits, de ses centres d’intérêt, mais surtout
ses besoins de formation.
CNP : Conseil National Professionnel, représentant la spécialité,
siégeant à la Fédération des Spécialités Médicales, et représentant
pour les tutelles l’ensemble de la profession.
Alors DPC-vous sans précipitation,
mais avec certitude !
ODPC : Organisme de DPC, dispensant du DPC validant, devant
être reconnu comme tel.
HAS : Haute Autorité en Santé
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www.sfmv.fr
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Le médecin
vasculaire
vesale 2012 : feu !
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Jean-Pierre LAROCHE ([email protected])
nous sommes dans la dernière ligne droite !
Merci à toutes celles et ceux qui se sont investis dans
cette nouvelle aventure après Des Pas Pour La Vie.
N’oubliez pas de communiquer largement avec vos
correspondants, les médecins généralistes sont en
première ligne
Montrons à la communauté médicale que la Médecine
Vasculaire est partie prenante dans la prévention et le
dépistage. Utilisez tous les médias que vous connaissez.
Le site sfmv-vesale.fr a accueilli depuis sa mis en ligne
plus de 3000 visiteurs !
Soyez en forme le 29 Mars 2012, VESALE 2012 doit
être un succès et ce sera un succès
La SFMV sans aucun partenaire de l’industrie
pharmaceutique, grâce à sa volonté et votre formidable
mobilisation, est une société savante qui rassemble .
Bon courage !
OPÉRATION VESALE 2012, LISTE DES SITES
Ville
Ajaccio
Albi
Amiens
Antony
Armentières
Aurillac
Avignon
Besançon
Bordeaux
Brest
Caen
Chalon / Saône
Chambéry
Clermont Ferrand
Corbie
Créteil
Foix
Fort de France
Grenoble
La Rochelle
Lannion
Le Mans
Lens
Lille 1
Lille 2
Limoges
Lons le Saunier
Lyon 1
Lyon 2
Macon
Meudon
Montpellier 1
Montpellier 2
Montpellier 3
Mulhouse
www.sfmv.fr
site
CHG
Cl Toulouse Lautrec
CHU
Hôpital Privé
CHG
CHG
Mairie
Mairie
Mairie
CHU
CHU
Mairie
Hôpital Privé
CHU
CH Corbie
CHU
Mairie
CHU
CHU ou Clinique
Mairie
CH le Damany
Mairie
CHG
CHU
CH
CHU
CAPM
Clinique Tonkin
CHU
CHG
Mairie
CHU Saint Eloi
Clinique Parc
Mairie
CHG
Ville
Nancy
Nantes 1
Nantes 2
Nice
Nimes
Niort
Nouméa
Orléans
Paris
Paris
Perpignan 1
Perpignan 2
Pointe à Pitre
Poitiers
Pontarlier
Pontoise
Rambouillet
Reims
Rennes
Rouen
Saint Alban
Saint Brieuc
Saint Etienne
St Denis Réunion
St Rambert D'Albon
Strasbourg
Tarbes
Toulouse 1
Toulouse 2
Toulouse 3
Versailles
Vichy
Vienne
Wattrelos
site
Mairie
CHU Nord
N Cliniques Nantaises
Mairie
CHU
CHG
CHU
CHR
CHU St Joseph
CHU G Pompidou
Clinique Mutualiste
Clinique St Pierre
Mairie
CHU
CHG
CH
Mairie
CHU
Mairie
Mairie
Mairie
Mairie
Clinique Mutualiste
Clinique
Mairie
CHU
Mairie
CHU
Polyclinique du Parc
Clinique SARRUS
CHG
CHG
Salle des fêtes
CHG
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Le médecin
vasculaire
COMMENT JE..
caractérise une douleur
des membres inferieurs
_____________________ _____________________________ ______
Jean-François VAN CLEEF ([email protected])
L’interrogatoire revêt une importance considérable pour
caractériser la douleur. Le patient est interrogé debout
au mieux sur un escabeau de phlébologie ou un
podoscope et doit montrer avec un seul doigt le point le
plus douloureux et le trajet de cette douleur.
Après avoir précisé cette première notion, notre préférence
va à la question : « Et à la marche ? »
Bien sûr secondairement l’interrogatoire classique de la
douleur tel qu’on nous l’a enseigné pourra être repris.
SCORE PERMETTANT DE CARACTÉRISER LA DOULEUR
DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
• Lourdeur ou pesanteur ou sensation de gonflement (1
point)
• Phlébalgie ou prurit ou impatience (1 point)
• Aggravée par la chaleur, diminuée par le froid (1 point)
• Non aggravée par la marche (1 point)
Si le score est supérieur à 2, le rapport de cette douleur
avec une affection veineuse chronique est hautement
probable ; s’il est inférieur à 2 l’imputabilité est improbable.
Douleur diffuse de jambe et douleur augmentant en
cours de journée ne sont pas assez spécifiques. Crampe,
élancement, fourmillement, déchirure sont plutôt en
faveur d’autres diagnostics.
EN FAVEUR DU SYNDROME DES JAMBES
SANS REPOS (SJSR)
• Nécessité de bouger les membres avec dysesthésie ou
paresthésie
• Aggravation au repos, amélioration par la marche ou
le mouvement
• Mouvements involontaires diminuant l’inconfort
• Aggravation le soir ou la nuit (insomnie d’endormissement)
Cette affection touche 8% de la population avec des
antécédents familiaux dans 40 à 90% des cas.
www.sfmv.fr
EN FAVEUR D’UNE DOULEUR RHUMATOLOGIQUE
• Point douloureux
• Douleur positionnelle et/ou liée à un mouvement
• Douleur mécanique le soir et en début de nuit
• Douleur inflammatoire en deuxième partie de nuit
EN FAVEUR D’UNE DOULEUR NEUROLOGIQUE
• Dysesthésie, fourmillement, décharge électrique
• douleur sur un trajet nerveux ou concernant un territoire
neurologique, voire en chaussette
• Trouble objectif de la sensibilité (diapason, filament nylon)
• Abolition d’un réflexe tendineux (achilléen, rotulien)
LES DOULEURS AVEC CLAUDICATION INTERMITTENTE
ONT UNE AUTRE ORIGINE
• Canal lombaire étroit : soulagée par la position penchée
en avant ou assise
• Artérite : sujet tabagique, pouls pédieux, IPS < 0,9
ou > 1,3
• Veineuse : grosse jambe cyanosée liée à une thrombose
profonde
A PART, LE « SYNDROME DE LA COUETTE »
Ce syndrome est lié à une intolérance à certains couchages
trop chauds (couette ou édredon) et laissant difficilement
passer la vapeur d’eau. Le patient est obligé de mettre
ses jambes hors de la couette au cours de la nuit.
AU TERME DE L’EXAMEN CLINIQUE,
l’origine de la douleur est le plus souvent parfaitement
caractérisée. Si un doute subsiste, l’avis d’un médecin
vasculaire, d’un rhumatologue ou d’un neurologue
peut-être utile, voire un test thérapeutique paracétamol
versus phlébotonique, un électromyogramme, le port
d’une compression peut aussi être proposé pour affiner
un diagnostic.
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Pour devenir membre
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Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l'adresse du Secrétariat Administratif
(Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature. Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :
_ Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique
de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d'Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification
en Angiologie), et d'un bref curriculum vitae.
_ Si vous n'êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V.
Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre
de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.
Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d'Administration
et un courrier validant votre admission vous sera adressé.
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secrétariat administratif et FMC
Nadia DAUZAT
La Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT,
Tél : 05 46 83 77 30 / Fax : 09 71 70 44 72 / E-mail : [email protected]
_____________________ _____________________________ _____
secrétariat scientifique et comptable
Isabelle DAURIAC,
CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire
1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9
Tél : 05 61 32 29 45 / Fax : 05 61 32 26 34 / E-mail : [email protected]
_____________________ _____________________________ _____
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