Fiche santé - Ville de Saint-Jean-sur

Fiche Santé 2016
Site d’animation : ___________________________________
Nom du PARENT : _________________________________
Réservé à l’administration
Numéro de personne :_____________________________
Numéro de téléphone : ____________________________
Nom de l’ENFANT : ________________________________
Date de naissance :
/
jour /
/
mois
Âge :
_______
Coller ici
la photo de
l’enfant
/ année
No d’assurance maladie : ______________________________ Exp. : ______ _
Adresse : ________________________________________________
Ville : __________________________ Code postal : ___________
Téléphone maison : (
) _______________________________________
*si différent du parent payeur
La fiche peut être photocopiée ou imprimée au
www.ville.saint-jean-sur-richelieu.qc.ca
Personnes à contacter en cas d’urgence
*Les numéros doivent différer du numéro au domicile
Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : ________________ Tél. : ____________________
Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : ________________ Tél. : ____________________
Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : ________________ Tél. : ____________________
Allergie(s)
Maladie(s)/Handicap(s)
Médicament(s)
Note :
Autorisation d’utiliser et de disposer de photos
J’autorise la Ville de Saint-Jean-sur-Richelieu à prendre mon enfant en photo et à les utiliser entre autre pour la publicité dans le magazine municipal.
Signature du père, mère ou tuteur :
Date :
Autorisation médicale pour tous les cas d’urgence médicale
Les responsables me feront part de toute décision quant aux soins médicaux prodigués à mon enfant dans les plus brefs délais afin d’obtenir mon
consentement. S’il lui est impossible de me joindre, je l’autorise à intervenir en mon nom. De plus, en cas d’urgence grave, j’autorise le médecin traitant à
effectuer tout traitement, incluant une anesthésie, une opération, une hospitalisation ou autre, dans le but de soigner ou de sauver la vie de mon enfant.
Signature du père, mère ou tuteur :
Date :
ÉVALUATION SUR LES HABILETÉS AQUATIQUES
7 ans et moins
8 et 9 ans
10 à 12 ans
Veste de flottaison individuelle obligatoire pour tous
Mon enfant doit passer un test lors de la première baignade
Mon enfant doit porter une veste de flottaison individuelle en tout temps
Mon enfant doit passer un test lors de la première baignade
Mon enfant doit porter une veste de flottaison individuelle en tout temps
Mon enfant ne doit pas porter de veste de flottaison individuelle
.
Signature du parent :_______________________________
Date :____________________