Formulaire Free Mover - Conservatoire National Supérieur Musique

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉTUDE TEMPORAIRE/
APPLICATION FORM FOR A TEMPORARY STUDY PERIOD
Photo / Picture
ANNÉE ACADÉMIQUE / ACADEMIC YEAR : 2015/2016
Programme d’échange / Exchange Programme : FREE MOVER
ETABLISSEMENT D’ORIGINE / HOME INSTITUTION :
………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………
DISCIPLINE PRINCIPALE / MAJOR DISCIPLINE :
………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………
……....
........................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Institution d’accueil / Host institution
Conservatoire National Supérieur Musique et Danse de Lyon
Coordinateur / Coordinator: Isabelle REPLUMAZ
Tel: +33 4 72 19 26 33
Fax:+ 33 4 72 19 26 00
E-mail: [email protected]
ETUDIANT / STUDENT
Nom de famille / Surname : ..................................................................................
Prénom(s) / Name(s) : ................................................
Date de naissance / Date of birth : ...................................
Lieu de naissance / Place of birth : ...........................
Sexe / Gender:
Nationalité / Nationality:..............................................
o M
o F
Adresse / Address : .........................................................
Adresse d’été (si différente) / Address (if different) :
.........................................................................................
...................................................................................
.........................................................................................
...................................................................................
Valide jusqu’à / Valid until : ..............................................
...................................................................................
Tel.:+ ................................................................................
Tel.:+ ..........................................................................
Fax: + ...............................................................................
Fax: + .........................................................................
E.mail: .............................................................................................................................................
E.mail:
.................................................................................................................................
ETUDES / STUDIES
Diplôme/niveau dans lequel vous êtes inscrit actuellement / Current Study programme :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Professeur de la discipline principale / Teacher of the major discipline : ..................................................................
Nombre d’années d’études supérieures effectuées avant le départ / Number of years of study spent in the higher
education system before leave : ...............................................................................................................................
Merci de joindre un CV détaillé / Please enclose a detailled CV
SÉJOUR SOUHAITÉ AU CNSMDL / DESIRED STUDY PERIOD AT THE CNSMDL
Période d’étude/Study period
du / from
DD/MM/YYYY
au / until
DD/MM/YYYY
Durée du séjour (en mois) /
Professeur préféré dans la discipline principale /
Duration of stay (in months)
Favorite teacher in the major discipline
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3.
...................................................................................................
COURS SOUHAITÉS AU CNSMDL / DESIRED COURSES AT THE CNSMDL
Cours demandés / Desired courses
(voir site CNSMDL / check the CNSMDL
website)
Nombre d’heures
mini par sem. /
Minimum number
of hours per week
Equivalents
crédits /
Corresponding
number of ECTS
Méthode d’évaluation*
Assessment method*
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
...................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................
* si besoin merci de préciser : évaluation par le professeur, examen… note/x, appréciation du professeur…
* if needed, please specify : assessment by the teacher, exam… Mark/x, teacher’s feedback…
Merci de lister vos motivations principales pour un séjour au CNSMD Lyon /
Please list your main motivations for a study period at the Lyon CNSMD
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
HEBERGEMENT / ACCOMMODATION
- Souhaitez-vous une aide pour trouver un hébergement ?
oui/yes o
non/no o
Would you like to get some help to find you accommodation ?
- Si oui, quel est le montant maximum pour le loyer mensuel ?
If yes, what is your maximum budget for a monthly rent ? .................................................................
- Quel type d’hébergement ?
individuel/individual o
en collocation/shared accommodation o
What kind of accommodation ?
- Dans le cadre d’un réel échange, pouvez-vous héberger votre collègue lyonnais
oui/yes o
non/no o
In case of a simultaneous echange, could you host a student from Lyon ?
SIGNATURES
Etudiant/Student: .................................................................................................... Date: ....................................
Professeur/Teacher : .............................................................................................. Date: ....................................
Coordinateur/Coordinator : ..................................................................................... Date: ....................................
Coordinateur Lyon / Coordinator in Lyon : Isabelle REPLUMAZ ............................ Date: ....................................