fiche d`inscription laser game

Les SLV de l’Aube
Proposent aux Jeunes
de 7 à 17 ans
LE LASER GAME
Le 23 Novembre 2011 pour les 7/12 ans
et Le 30 Novembre 2011 pour les 13/17 ans
Un jeu d’équipe captivant et sportif !!
Vos p’tites têtes blondes vont découvrir en toute sécurité
cette super activité à la mode et vont faire le plein de
sensations fortes.
GROUPE 2 (activité de 16h à 18h)
Transport en bus au départ de :
- Nogent à 14h00
- Romilly à 14h30
Retour prévu vers 19h à Romilly et
19h30 à Nogent
GROUPE 1 (activité de 14h à 16h)
RDV sur place à partir de 13h45
AU LASER GAME EVOLUTION
11 boulevard Pompidou 10000 TROYES
45 participants MAXI
Par date
CMCAS Ardennes Aube Marne – SLV Aube Est et Ouest « LASER GAME les 23 et 30 Novembre 2011»
A REMETTRE A VOTRE SLV AVANT LE 7 NOVEMBRE 2011 (1 bulletin par enfant)
NOM OD : ………………………………
PRENOM OD : ………………… SLV : ………………
N° de portable : ……………………
Nom – prénom de l’enfant : …………………………………………………………..
Age : ……………….
Adresse E-mail : ………………………………………………….
Choix de la date de l’activité selon l’âge de votre enfant
Le 23 Novembre 2011 (enfant de 7 à 12 ans)
Souhaitez-vous un départ en bus ?
□
14h00 NOGENT
Souhaitez-vous encadrer l’activité ? Groupe 1 de 14 h à 16h
TARIF
Le 30 Novembre 2011 (enfant de 13 à 17 ans)
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14h30 ROMILLY
□
Groupe 2 de 16h à 18h
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30.00 €
Participation CMCAS
24.00 €
Participation ENFANT
6.00 €
Autorisation parentale obligatoire
Je soussigné M …………………………………. Père (1), mère(1), tuteur(1), de l’enfant ……………………………………………….
Autorise, en cas d’urgence, le responsable de la CMCAS de Troyes à prendre toutes les dispositions utiles en vue
de la mise en œuvre des traitements urgents (médicaux et chirurgicaux) jugés nécessaires par un médecin.
Signature du père, de la mère, ou du tuteur :
(1)
(rayer la mention inutile)
Inscription soumise à validation des SLV de l’Aube