POST-VASECTOMY GUIDELINES
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POST-VASECTOMY GUIDELINES
VASECTOMIE, MISE À JOUR DE 2010 Dr Armand Zini Professeur agrégé, Division d’urologie, Université McGill Montréal (Québec) Conflits d’intérêts : Aucun 1. Counselling préopératoire La vasectomie est une méthode contraceptive sûre et efficace. Même s’il s’agit d’une intervention relativement simple, la vasectomie est associée à des complications potentielles légères et importantes. Un counselling préopératoire détaillé est donc requis. Le fait de ne pas offrir au patient suffisamment d’information avant l’intervention et le counselling approprié peut mener à des poursuites. Les hommes doivent être informés du risque de complications précoces comme l'infection de la plaie, les hématomes scrotaux et l’échec primaire de l’intervention, et des complications tardives comme des granulomes spermatiques douloureux, des douleurs chroniques aux épididymes et un échec tardif de la vasectomie. Ces renseignements doivent être fournis oralement et par écrit. Les chirurgiens doivent fournir leurs propres taux de complications, dans la mesure du possible. L'association entre la vasectomie et la maladie prostatique (cancer) peut être expliquée si le patient exprime une inquiétude à ce sujet. Il faut aussi aborder la question de la réversibilité potentielle de l'intervention. La plupart des hommes sont potentiellement fertiles peu de temps après la vasectomie. De plus, dans certains cas de recanalisation précoce ou d’échec technique (p. ex. canaux déférents non localisés), les hommes demeureront fertiles. Par conséquent, il faut demander aux couples d’utiliser d'autres méthodes contraceptives jusqu'à ce que des analyses effectuées après la vasectomie aient confirmé l'absence de spermatozoïdes mobiles. 2. Technique de vasectomie (abord et occlusion) Technique classique ou vasectomie sans bistouri Grade A-B (données de niveau 1-2) Les deux techniques chirurgicales les plus souvent utilisées pour atteindre le canal déférent pendant la vasectomie sont la méthode classique avec incision et la technique de vasectomie sans bistouri. La technique classique avec incision repose sur l'emploi d’un bistouri pour pratiquer une ou deux incisions, alors que la technique sans bistouri a recours à des instruments pointus ressemblant à des forceps pour perforer la peau. Cette dernière technique vise à réduire les effets indésirables (comme les saignements, les infections et la douleur). Une récente synthèse Cochrane (de deux essais randomisés et contrôlés) indique que la technique sans bistouri est associée à un risque significativement moins élevé d’hématome postopératoire (rapport de cotes (RC) : 0,20 [0,13, 0,32]), de douleur 1 pendant l’intervention (rapport de cotes : 0,75 [0,61, 0,93]), de douleur postopératoire au niveau du scrotum (rapport de cotes : 0,63 [0,50, 0,80]), et d’infection de plaie (rapport de cotes : 0,21 [0,06, 0,78]), par rapport à l’intervention classique avec incision (Cook et al., 2007a, Christensen, 2002, Sokal et al., 1999). Selon la même synthèse, la technique sans bistouri favorise une intervention plus rapide en comparaison avec la méthode classique. Cela dit, on n’a noté aucune différence significative entre les deux types d’interventions sur le plan de l’efficacité (azoospermie ou absence de spermatozoïdes mobiles). Interposition ou non de fascia Grade B (données de niveau B) Dans une étude randomisée et contrôlée de plus de 800 vasectomies, il a été montré que le recours à une interposition de fascia était associé à un taux significativement plus élevé d’azoospermie après 3 mois (rapport de cotes : 0,42 [0,26, 0,70]) par rapport à l’absence d’interposition (Cook et al., 2007b, Sokal et al., 2004a, Chen-Mok et al., 2003). Cependant, l’interposition de fascia peut augmenter le taux de complications liées à la vasectomie (Labrecque et al., 2002). Cautérisation ou interposition de fascia Grade C (données de niveau 3) Dans une étude comparative, la cautérisation du canal déférent a été associée à un risque plus faible d'échec (défini comme > 100 000 spermatozoïdes dans l'éjaculat) en comparaison avec l'interposition de fascia (1 % contre 4,9 %, RC : 4,8 [1,6-14,3]) (Sokal, 2004b). Implants dans les canaux déférents ou technique sans bistouri Grade B (données de niveau 2) Dans une étude randomisée et contrôlée de près de 300 vasectomies, l'usage d'un implant pour bloquer le canal déférent pendant la vasectomie a été associé à un taux significativement plus faible d’azoospermie après 3 mois (RC : 0,14 [0,06, 0,29]) en comparaison avec la technique sans bistouri (Cook et al., 2007b, Song et al., 2006). Cela dit, les patients ont signalé moins de douleur postopératoire avec l’implant qu’avec la vasectomie sans bistouri. 3. Efficacité contraceptive de la vasectomie Le taux d’échec précoce de la vasectomie (présence de spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat 3 à 6 mois après la vasectomie) se situe autour de 0,3 à 9 % et a été lié à l’expérience du chirurgien et à la technique utilisée par ce dernier (Labrecque et al,. 2002). L’échec technique (p. ex. canal déférent non localisé) et la recanalisation précoce du canal déférent sont considérés comme des explications plausibles. L’échec tardif, dont les taux se situeraient autour de 0,04 à 0,08 % (environ 1 cas sur 2000), est défini comme la présence de spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat après une azoospermie confirmée lors de deux spermogrammes effectués après la vasectomie (Philp et al., 1984, Haldar et al., 2000). Dans la plupart des cas, l’échec tardif se manifeste d’abord par une grossesse et est ensuite confirmé par spermogramme (montrant la présence de spermatozoïdes mobiles). 2 Les cas de réapparition de spermatozoïdes (la plupart étant immobiles) après une azoospermie confirmée lors de deux spermogrammes post-vasectomie pourraient être nettement supérieurs à 1 cas sur 2000 si on se fie à la présence de spermatozoïdes dans près de 10 % des éjaculats chez les hommes subissant un spermogramme avant une intervention visant à renverser la vasectomie (Lemack et al., 1997). Il est peu probable que la réapparition (ou la persistance) de spermatozoïdes immobiles des années après la vasectomie ait une importance clinique, car elle n’a été associée à aucune grossesse confirmée (Davies et al., 1990, De Knijff et al., 1997). 4. Counselling postopératoire Après la vasectomie, il faut informer les hommes au sujet des soins appropriés de la plaie et du scrotum et des restrictions à court terme dans l'activité physique. Il faut expliquer aux patients comment recueillir des échantillons de sperme (échantillons complets, type de contenant) et leur rappeler l’importance de soumettre rapidement les échantillons au laboratoire (dans les 30 à 60 minutes après la production de l’échantillon). Il faut également les informer que les échantillons de sperme doivent être recueillis après une période d’abstinence d’au moins 2 jours mais de 7 jours au maximum, et conservés à température du corps jusqu’à leur remise au laboratoire. Une liste des laboratoires de la région effectuant des spermogrammes après vasectomie doit être remise au patient. Il faut rappeler aux hommes d’utiliser d’autres méthodes contraceptives jusqu’à ce qu’un spermogramme post-vasectomie ait confirmé l’absence de spermatozoïdes mobiles. 5. Spermogramme après vasectomie Le spermogramme après vasectomie devrait être effectué sur le sperme en entier (non traité) et sur l’échantillon de sperme centrifugé afin de confirmer l'absence de faibles quantités de spermatozoïdes mobiles. Le laboratoire doit fournir une évaluation approximative de la concentration spermatique ou du nombre de spermatozoïdes observés par champ à fort grossissement (grossissement ×400). Il est important de reconnaître que l'observance des spermogrammes après la vasectomie est un problème significatif; en effet, jusqu'à 30 % des hommes omettent de produire ne serait-ce qu’un seul échantillon (Chawla et al., 2004, Bodiwala et al., 2007). Un (1) ou deux (2) échantillons post-vasectomie Grade C (données de niveau 3) Des sondages ont montré une variabilité significative dans les protocoles d’analyse postvasectomie (Haws et al., 1997). La plupart des chercheurs s’accordent pour dire qu'un seul échantillon azoospermique suffit pour considérer que l'intervention a été fructueuse (Badrakumar et al., 2000, Griffin et al., 2005). Cependant, comme des spermatozoïdes sont décelés dans 10 à 40 % des échantillons prélevés 3 mois après la vasectomie (le pourcentage dépendant de la technique chirurgicale et de l’exactitude du spermogramme), il peut être nécessaire pour un taux allant jusqu'à 40 % des hommes de soumettre un second échantillon de sperme (Labrecque et al., 2002, Barone et al., 2003). Il peut donc être plus efficace de demander dès le départ deux échantillons de sperme car 3 cela pourrait réduire le nombre de séances de counselling après la vasectomie (p. ex. appels téléphoniques ou visites au cabinet du médecin), ce qui pourrait par contre réduire l'observance globale (Bodiwala et al., 2007). Choix du moment pour effectuer les spermogrammes Grade C (données de niveau 3) Même si la plupart des études laissent entendre que les spermogrammes effectués après la vasectomie devraient avoir lieu 3 mois après l’intervention, le choix du moment demeure discutable étant donné que certaines études avancent que les analyses devraient avoir lieu plus tôt (avec détermination d'un échec fondé sur la présence de spermatozoïdes mobiles) et d’autres proposant plutôt que les analyses aient lieu plus tard (Edwards et al., 1993, Labrecque et al., 2005, Bodiwala, 2007). La difficulté dans l’établissement du moment de procéder à un spermogramme est surtout reliée au succès mitigé des techniques d’occlusion utilisées pendant la vasectomie (Labrecque et al., 2002). L’azoospermie est obtenue beaucoup plus tard avec la ligature (et l’excision) en comparaison avec la cautérisation et l’interposition de fascia (Labrecque et al., 2002, Barone et al., 2003, Edwards 1993). L’argument en faveur d’une attente d’au moins 3 mois est que cela permet de réduire le nombre d’échantillons faux positifs et de réduire au minimum le besoin de répéter les évaluations de laboratoire et les séances de counselling (Labrecque et al., 2005). 6. Interprétation et divulgation des résultats Azoospermie ou rares spermatozoïdes immobiles (< 100 000 par éjaculat) comme indication d’une vasectomie réussie Grade C (données de niveau 3) Les autres méthodes de contraception peuvent être abandonnées après l’obtention d’un résultat confirmant l’azoospermie ou de deux éjaculats contenant de rares (< 100 000) spermatozoïdes immobiles. Il incombe au médecin (et non au laboratoire) de communiquer ces résultats au patient; des mesures doivent être prises pour s'assurer que le patient n'est pas perdu de vue pendant le suivi (p. ex. appels de suivi pour rappeler aux patients de soumettre des échantillons). Les médecins doivent aussi rappeler aux couples le risque d’échec tardif (environ 1 cas sur 2000) malgré une azoospermie ou la présence de rares spermatozoïdes immobiles à la première analyse. On évalue qu’environ 20 à 40 % des échantillons comprennent de rares spermatozoïdes immobiles 3 mois après la vasectomie, et qu’un pourcentage encore plus faible comportent des spermatozoïdes immobiles 6 mois après l’intervention (Barone et al., 2003, Chawla et al., 2004). Quand il existe des doutes concernant l’analyse, les médecins voudront peut-être communiquer avec le laboratoire et confirmer qu’il n’y a pas eu d’erreur dans les résultats signalés (p. ex. que les spermatozoïdes décelés ne sont pas par mégarde indiqués comme étant immobiles). La littérature a avancé que le risque qu’une grossesse survienne en raison de ces spermatozoïdes immobiles est faible, peut-être similaire au risque de grossesse tardive après deux échantillons azoospermiques, en raison d’une recanalisation spontanée (Davies et al., 1990, De Knijff et al., 1997). De même, de rares spermatozoïdes immobiles peuvent apparaître dans l’éjaculat un an ou 4 plusieurs années après la vasectomie sans que cela ne représente un risque accru d’échec (grossesse ou spermatozoïdes mobiles). Par conséquent, il est inutile de répéter le spermogramme chez les hommes ayant présenté de rares spermatozoïdes immobiles, puisqu’une grossesse a très peu de chances de survenir dans ces cas. Spermatozoïdes mobiles ou grandes quantités de spermatozoïdes immobiles comme indication d’un échec Grade C (données de niveau 3) Advenant que des spermatozoïdes mobiles ou une quantité importante de spermatozoïdes immobiles (> 100 000) soient décelés, le médecin doit informer le patient de continuer à utiliser d’autres méthodes contraceptives et doit demander que le spermogramme soit répété. Une répétition de la vasectomie est indiquée en cas de présence persistante de spermatozoïdes mobiles ou de grandes quantités de spermatozoïdes immobiles dans l’éjaculat. Cependant, aucune étude à long terme n’a évalué le risque de grossesse dans ces cas. Résumé La vasectomie est une méthode contraceptive sûre et efficace. La technique sans bistouri est associée à un risque plus faible de complications postopératoires précoces et le recours à la cautérisation ou à l’interposition de fascia réduira le risque d’échec contraceptif. Les analyses après la vasectomie devraient comprendre 1 ou 2 spermogrammes environ 3 (ou 4) mois après l'intervention. Le laboratoire doit analyser un échantillon de liquide séminal fraîchement produit par microscopie directe, et si aucun spermatozoïde n’est décelé, l’échantillon centrifugé doit être examiné afin de vérifier la présence de spermatozoïdes mobiles ou immobiles. Les autres méthodes contraceptives peuvent être abandonnées après la production d’un seul éjaculat azoospermique ou de deux éjaculats consécutifs contenant moins de 100 000 spermatozoïdes immobiles. Il faut informer les couples (avant et après l'intervention) au sujet des risques d’échec précoce et tardif. 5 Algorithme proposé pour les analyses post-vasectomie Vasectomie 1 (ou 2) spermogrammes après 3 (ou 4) mois Azoospermie Abandonner la contraception Risque d’échec tardif : 1/2000 < 100 000 spermatozoïdes immobiles > 100 000 spermatozoïdes mobiles ou immobiles Répéter le spermogramme après 4 à 8 semaines Azoospermie ou < 100 000 spermatozoïdes immobiles > 100 000 spermatozoïdes mobiles ou immobiles Répéter la vasectomie 6 Références Badrakumar C, Gogoi NK, Sundaram SK. Semen analysis after vasectomy: when and how many? BJU Int 2000; 86: 479–81. Barone, M. A., Nazerali, H., Cortes, M., Chen-Mok, M., Pollack, A. E. and Sokal, D.: A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision. J Urol, 2003; 170: 892-6. Bodiwala D, Jeyarajah S, Terry TR and Griffiths TRL. 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