service des sports et de la jeunesse animations municipales

SERVICE DES SPORTS ET DE LA JEUNESSE
ANIMATIONS MUNICIPALES
VILLE DE GIEN
Partie réservée à la Mairie de Gien :
Renouvellement
1ère inscription
Année civile
Chèque
Numéraire
Ticket CAF –
- Réglé le :
ème
2 semestre
CARTE N°
1er semestre
AUTORISATION PARENTALE - ANIMATIONS GIEN - 2015
DOSSIER A RETOURNER OBLIGATOIREMENT EN MAIRIE (BUREAU 122) OU
ACCUEIL PISCINE POUR L’ACTIVITE MOTRICITE
NOM de l’enfant : _____________________________________________
Prénom : ____________________ date de naissance : ________________
Photo
Adresse complète : ____________________________________________
Tel. Domicile : __________________
Tel travail : _________________
Je soussigné(e), __________________________ responsable de l’enfant __________________________
l’autorise à participer à :
Ecole des sports
Stages sportifs
Il rentrera par ses propres moyens.
Une des personnes suivantes prendra mon enfant à la fin des activités:_________________________
Une séance d’essai gratuite est possible sur présentation d’un certificat médical d’aptitude.
Je déclare exacts les renseignements portés sur la fiche d’inscription et autorise le Responsable de l’activité à
prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant, suivant l’avis du corps
médical consulté (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale, …).
NOM et Prénom du responsable :
_______________________________
Date :
Signature des parents
Pièces à fournir :(seuls les dossiers complets seront acceptés).
- autorisation parentale complétée et signée + au verso le droit à l’image
- certificat médical
- attestation assurance extrascolaire (voir au verso pour plus d’information)
- 2 photos d’identité
- paiement 26.80€ valable année civile où 15.00€ semestre (tarifs Gien-Arrabloy, justificatif à
joindre)
- paiement 42.90€ valable année civile où 23.60€ semestre (tarifs hors commune)
Acceptons numéraire, tickets CAF, chèque à l’ordre du Trésor Public.
ASSURANCES :
Il appartient aux parents de contracter une assurance individuelle extrascolaire pour leurs
enfants fréquentant l’Ecole des Sports de la ville de Gien.
L’assurance extrascolaire est obligatoire. Au moment de l’inscription, les parents sont
tenus de fournir l’attestation d’assurance (photocopie).
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné (e) Mr, Mme, Mlle :
AUTORISE*
N’AUTORISE PAS*
Mon enfant :
Né(e) le :
Le service des Sports et de la Jeunesse de la ville de Gien, à l’exploitation
de l’image de mon enfant dans le cadre des activités municipales, sur tous
supports et tous formats connus ou inconnus à ce jour (articles de journaux,
dépliants publicitaires de la ville de Gien, expositions photos, films des
activités, …)
Fait à
Signature :
* cocher la case correspondante
le
/
/2015.