Dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère chez l`enfant

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
Revue de littérature
Dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère chez l’enfant :
évolution nosologique et affiliation aux pathologies de l’humeur
Disruptive mood dysregulation disorder in chidren: Nosologic evolution and relation to
affective disorders
L. Masi a,∗ , J.-M. Guilé b , C. Mille b
a
CHU Sainte-Justine, 3175, Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal, QC H3T 1C5, Canada
b Pôle « Femme-Couple-Enfant », CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
Résumé
L’attribution du diagnostic de bipolarité en pédopsychiatrie a particulièrement augmenté ces dernières années, en particulier aux États-Unis
pourtant les données épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation de sa prévalence. Beaucoup d’enfants en souffrance n’ont pas reçu de
diagnostique car ils avaient un trouble qui n’avait pas encore été défini. Le DSM-5 a nommé ce trouble Disruptive Mood Dysregulation Disorder
(DMDD). Dans la littérature francophone, on retrouve le terme de dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère (DES). Les critères
fondamentaux du DES sont (1) une irritabilité chronique sévère et (2) des crises de rage, celles-ci comprennent des manifestations verbales et
comportementales qui sont des réactions disproportionnées en termes de durée et d’intensité par rapport à la situation qui les a provoquées. Ces
enfants présentent donc un tableau clinique de troubles disruptifs qui exprime en réalité une pathologie de l’humeur internalisée, marquée par une
instabilité thymique associée à une dysphorie. Ces « rages » caractérisent donc un nouveau type spécifique de trouble de l’humeur chez l’enfant.
De plus, autant le DES n’est pas une prédisposition pour un trouble bipolaire, autant il l’est pour les troubles dépressifs apparaissant précocement
à l’âge adulte. Ainsi, le diagnostic de DES vise à distinguer ces enfants de ceux souffrant de troubles bipolaires et à éviter d’attribuer à tort un
diagnostic de troubles des conduites ce qui aurait des conséquences préjudiciables d’un point de vu sociétal et thérapeutique. En effet, les enjeux
de la prise de conscience de l’existence du DES sont majeurs pour la prise en charge, notamment médicamenteuse.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ; DES ; Trouble de l’humeur ; Trouble bipolaire ; Irritabilité chronique ; Colère ; Rage ; Enfant
Abstract
Attribution of the diagnosis of bipolarity particularly increased these last years; nevertheless, the epidemiological data do not show increase
of its prevalence. Many outstanding children passed between the stitches of the diagnostic nets because they had a disorder, which had not been
defined. We will describe this disorder that is named finally by The DSM-5: Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), or in French,
dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère (DES). First, we will see his definition and second, we will describe why it is part of the
affective disorder group. The studies highlighted the early beginning of certain disorders of mood disorder and their continuity developmental with
emotional disorders and with behavior disorders. The fundamental criteria of DMDD are severe recurrent temper outbursts manifested verbally
and/or behaviorally that is grossly out of proportion in intensity or duration to the situation or provocation. The temper outbursts are inconsistent
with developmental level, occur, on average, three or more times a week. The mood between temper outbursts is persistently irritable or angry most
of the day, nearly every day, and is observable by others. These symptoms have to be present for 12 or more months. Throughout that time, the
individual has not had a period lasting 3 or more consecutive months without all of the symptoms. Criteria are present in at least two or three settings
and are severe in at least one of these. The diagnosis should not be made for the first time before age 6 or after age 18 years. Furthermore, children
with DMDD present a clinical picture of disruptive disorders, which expresses in reality pathology of affective disorder internalized, marked by
mood instability associated with dysphoria. These “rages” characterize a new specific type of affective disorder at the children. Moreover, it is
not a predisposition for a bipolar disorder, but it is it for depressive disorders appearing prematurely to adulthood. Diagnosis of DMDD aims to
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Masi).
0222-9617/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.01.013
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L. Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
distinguishing these children of those suffering from bipolar disorders, and to avoid attributing wrongly a diagnosis of conducts disorders that
would have harmful consequences from societal and therapeutic viewpoint. Indeed, the stakes in the awareness of the existence of DMDD are
major for the therapeutic coverage, in particularly for therapeutic drugs. Effectively, the risk is the prescription of treatments with side negative
effects and for always younger patients.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Disruptive mood dysregulation disorder; Severe mood dysregulation; Bipolar disorder; Affective disorder; Chronic irritability; Rages; Child
1. Introduction
L’attribution du diagnostic de bipolarité en pédopsychiatrie
a particulièrement augmenté ces dernières années, pourtant les
données épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation de
la prévalence de cette pathologie [1]. En outre, les patients bipolaires, en plus d’être de plus en plus nombreux, étaient de plus
en plus jeunes et les traitements habituellement utilisés ne montraient pas d’efficacité. Le Wall Street Journal [2] a d’ailleurs
décrit un cas typique qui illustrait bien cette problématique : un
jeune garçon de 11 ans ayant reçu un diagnostic de bipolarité à
l’âge de 4 ans n’a finalement jamais pu être traité avec succès
pour ses crises de colère. Ainsi, comme ce jeune garçon, beaucoup d’enfants en souffrance n’ont pas reçu de diagnostic car ils
avaient un trouble qui n’avait pas encore été défini. Avec le diagnostic de Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD),
la cinquième édition du manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux (DSM-5) a donc l’ambition de donner un nom
à la souffrance de ces enfants et à assurer la prise en charge dont
ils ont besoin.
Dans le présent article, nous relaterons l’historique, les
caractéristiques et l’évolution nosologique de cette pathologie.
Ensuite, nous verrons que ces patients qui semblaient souffrir de
troubles des conduites présentent cette pathologie qui s’inscrit
en réalité dans un trouble de l’humeur.
2. Description
2.1. Historique et définition
2.1.1. Historique
Les premiers travaux consacrés à l’approche développementale des troubles de l’humeur remontent aux années 1960 par
la publication d’études rétrospectives et prospectives avec évaluations répétées [3]. Ces études ont mis en évidence le début
précoce de certains troubles de l’humeur et leur continuité développementale avec certains troubles affectifs mais aussi avec
certains troubles du comportement. Pour la manie de l’enfant,
le débat s’est orienté sur la définition plus ou moins « large »
de la notion de manie, ce qui a fait varier considérablement
les estimations de prévalence du trouble bipolaire en population pédiatrique. En effet, la prévalence du diagnostic de trouble
bipolaire chez le sujet jeune sur une année a été multipliée par 40
(25 à 1003 pour 100 000) selon une étude Moreno (2007) [4]. De
même, selon Blade et Carlson (2007), le taux d’enfants diagnostiqués bipolaires entre 1996 et 2003 a augmenté de 1,3 à 7,3 pour
10 000 [5]. Cette augmentation correspond à une période qui suit
celle caractérisée par le sous-diagnostic de la bipolarité chez
l’enfant et à une nécessité de répondre à la souffrance que cela
avait engendrée. Aujourd’hui, le DSM-5 précise et améliore les
diagnostics en pédopsychiatrie, sachant que le DSM-IV était
principalement réalisé à partir de l’observation de la clinique
adulte. Devant l’augmentation du diagnostic de bipolarité chez
l’enfant, le groupe de travail sur les troubles de l’humeur en
pédopsychiatrie du DSM-5 s’est penché sur l’intérêt de réévaluer les limites du diagnostic de bipolarité [6]. Dans le but
d’approfondir les distinctions dans les troubles de l’humeur, le
groupe de travail des troubles chez l’enfant s’est rapproché du
groupe de travail sur les troubles de l’humeur en ayant trois buts
précis :
• apprendre à distinguer les épisodes d’hypomanie des épisodes
de manie ;
• savoir si une irritabilité sévère chronique correspond à un état
maniaque en processus de maturation chez l’enfant et ;
• définir le statut nosologique des épisodes d’hypomanie d’une
durée supérieure à quatre jours.
À cette époque, la question concernant le lien de cette irritabilité chronique sévère avec un trouble bipolaire en devenir
restait un point majeur à régler. Pour ses réflexions, le groupe de
travail a utilisé des données scientifiques tout en tenant compte
de la nécessité clinique de préciser les troubles de l’humeur
en pédopsychiatrie. Il a été ainsi mis en évidence que le phénotype « classique » de bipolarité était finalement rare chez les
jeunes enfants. En effet, chez beaucoup d’enfants diagnostiqués
bipolaires les types de symptômes différaient des symptômes
habituels de bipolarité. La notion de dysrégulation émotionnelle
et comportementale sévère (DES) paraissait alors pertinente
pour décrire la symptomatologie de ces enfants.
2.1.2. Évolution de la terminologie
E. Leibenluft est à l’origine de la description des critères
diagnostiques des DES à partir de 2002, appelé Severe Mood
Dysregulation (SMD) pour étudier les relations entre la bipolarité et une irritabilité chronique sévère [7]. Le groupe de travail
du DSM-5 a ensuite proposé une autre terminologie, le Temper
Dysregulation Disorder with Dysphoria (que l’on peut traduire par « dysrégulation sévère de l’humeur avec dysphorie »).
Finalement, c’est l’expression Disruptive Mood Dysregulation
Disorder (DMDD) qui a été retenue lors de la sortie du DSM5 en mai 2013. Le tableau clinique (détaillé ci-dessous) est
tout à fait semblable à celui décrit par Leibenluft excepté pour
l’hypervigilance (hyperarousal, qui peut aussi être traduit par
hyperactivité). Pour la terminologie française, on a gardé les
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termes de DES ou trouble sévère de régulation de l’humeur
(TSRH), malgré la transition du SMD vers le DMDD.
2.1.3. La nécessité d’une entité clinique distincte
Comme nous l’avons décrit plus haut, l’augmentation des
diagnostics de bipolarité durant ces dix dernières années touche
certains enfants qui en réalité souffrent de DES. Notons que l’on
a aussi souvent attribué à ces enfants le diagnostic de trouble de
l’opposition avec provocation (TOP). Pourtant, le DES entraîne
des conséquences psychiatriques sévères. De plus, ce diagnostic
stimulera la recherche sur cette pathologie encore mal connue [8]
et la création d’une entité clinique distincte du trouble bipolaire
contribuera significativement à la compréhension des trajectoires développementales des troubles affectifs.
2.1.4. Définition
Les critères fondamentaux du DES sont (1) une irritabilité
chronique sévère et (2) des crises de rage [9]. Purper-Ouakil
résume les caractéristiques de la manière suivante [10] :
• une humeur chroniquement anormale et définie par la présence d’une irritabilité, de colère ou de tristesse, présents
quasiment en permanence ;
• une hyperréactivité aux stimuli négatifs, avec au moins trois
crises de colère par semaine ;
• une hyperexcitabilité avec au moins trois symptômes parmi
les suivants : insomnie, distractibilité, fuite des idées, instabilité/nervosité, débit verbal rapide, comportement intrusif dans
les relations interpersonnelles. Ce critère n’est plus présent
dans la terminologie finale.
Les crises de colère comprennent des manifestations verbales et comportementales et des réactions disproportionnées
en termes de durée et d’intensité par rapport à la situation. Le
début des troubles apparaît avant 12 ans et la durée d’évolution
est d’au moins un an. On note un retentissement personnel dans
au moins deux domaines de vie, tels que la sphère scolaire,
familiale, sociale, etc. Les recherches en cours indiquent que
les enfants avec DES diffèrent de ceux diagnostiqués bipolaires
dans leur devenir, dans le sex-ratio, dans les antécédents familiaux et dans la physiopathologie. Les critères diagnostiques du
DMDD dans le DSM-5 [11] sont rappelé dans l’Encadré 1.
2.2. Description clinique
La définition ci-dessus est semblable à celle proposée par
Leibenluft, excepté pour l’hyperactivité et pour une plus grande
emphase sur les crises de colères (outbursts) sévères et récurrentes en réponse à des situations de stress communes. Le
groupe de travail du DSM-5 a décidé de renommer ce syndrome
« DMDD » pour avoir un nom plus descriptif, incluant une notion
de sévérité des crises de colère. En outre, si le groupe de travail
a éliminé l’hyperactivité comme critère diagnostique, c’est que
la présence de l’hyperactivité signifie un trouble de déficit de
l’attention/hyperactivité (TDAH) associé au DES.
Les crises émotionnelles aiguës des enfants DES ont une
structure qui se rapproche des colères faisant parties du
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Encadré 1: Critères diagnostiques du DMDD
dans le DSM-5
A. Crises de colère sévères et récurrentes avec
des manifestations verbales et/ou comportementales, fortement hors de proportion en
durée et en intensité par rapport à la situation
ou la provocation.
B. Les crises de colère ne sont pas en lien avec le
niveau de développement.
C. Les crises de colère ont lieu, en moyenne, trois
fois par semaine ou plus.
D. L’humeur entre ces crises est chroniquement
irritable ou colérique la plupart de la journée,
presque tous les jours, et est observable par
l’entourage.
E. Les critères A–D sont présents depuis au moins
12 mois. Durant cette période, il n’y a pas eu
3 mois consécutifs ou plus sans que tous les
symptômes des critères A–D soient présents.
F. Les critères A et D sont présents dans au moins
deux ou trois sphères de la vie et sont sévères
dans au moins l’une d’elles.
G. Le diagnostic ne doit pas être fait pour la première fois avant l’âge de 6 ans ou après l’âge
de 18 ans.
H. De par l’observation, l’âge d’apparition des
symptômes A–E est avant 10 ans.
I. Il n’y a jamais eu de période de plus d’une journée durant laquelle tous les symptômes d’un
épisode de manie ou d’hypomanie, sauf pour
la durée, étaient retrouvés.
J. Les symptômes n’apparaissent pas exclusivement pendant des épisodes dépressifs
majeurs et ne sont pas mieux expliqués par un
autre trouble psychiatrique.
K. Les symptômes ne sont pas attribuables à
l’effet d’un toxique ou à toute autre pathologie
médicale ou neurologique.
développement, mais leur durée est plus longue [12]. Le rappel d’une règle ou d’une consigne émanant d’un adulte et les
provocations des autres enfants sont les principaux facteurs de
ces crises de colère. La crise apparaît brutalement et disparaît
progressivement. Autant la colère s’intensifie rapidement pour
ensuite disparaître, autant la détresse est constante durant toute
la crise. La détresse émotionnelle s’exprime par des pleurs, un
retrait des interactions et un besoin de réassurance. Les crises
clastiques se répètent et ont des répercussions sur le plan social,
scolaire et familial. On retrouve dans le DES la difficulté à réguler ses émotions négatives en réaction à des signaux sociaux et
la prédominance de la qualité négative de l’humeur (irritabilité,
dysphorie, tristesse). Ainsi, la qualité négative de l’humeur du
DES peut comporter de la tristesse, de la colère et de l’irritabilité,
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mais c’est bien l’irritabilité chronique qui en constitue la dimension centrale [13].
G. Carlson a étudié la notion de crise de colère, cause
fréquente d’hospitalisation et pouvant être davantage associée à un diagnostic de manie [14]. Parmi 130 enfants, âgés
de cinq à 12 ans, hospitalisés en pédopsychiatrie, 55 % présentent des crises de colère intenses de moyenne une heure.
Ces enfants appartiennent à un groupe diagnostique complexe
car plusieurs diagnostics leur sont associés dont des troubles
de l’apprentissage et du langage, des TDAH, des TOP et des
troubles des conduites. En outre, en comparaison à la population des services de psychiatrie infanto-juvénile, ces enfants
sont plus jeunes, ils ont souvent reçu des traitements auparavant (neuroleptiques atypiques principalement) et leur durée
d’hospitalisation est plus longue. Les crises de colère se répètent
pour 50 % d’entre eux sans qu’il n’y ait une amélioration franche
et ces enfants posent de sérieux problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Cependant, l’autre moitié s’améliore simplement
grâce à l’hospitalisation et ne présente plus de crise de colère
durant celle-ci, d’où l’impact du contexte et de l’environnement
pour ces jeunes patients. Enfin, alors que plus d’un tiers de ces
enfants étaient diagnostiqués bipolaire de type I au début de la
prise en charge, seulement cinq d’entre eux ont finalement reçu
ce diagnostic après une expertise fiable. Ces crises de rage étaient
donc auparavant fortement associées au diagnostic de bipolarité
et nous avons vu qu’elles sont à présent un critère phare du
DMDD.
2.3. Épidémiologie
Les données concernant le DES correspondent à une entité
pathologique qui n’est pas encore fixe. Les chiffres présentés cidessous s’inscrivent dans les connaissances actuelles encore en
mouvement pour ce nouveau diagnostic. La prévalence retrouvée pour DES est de 3,3 % chez des sujets âgés de 9 à 19 ans,
dont 1,8 % ont une forme sévère [8] (population générale américaine). Cette prévalence est plus élevée que celle du syndrome
dépressif (2 %) [15] ou de la bipolarité (1,5 %) [16] chez l’enfant.
Selon Dickstein, en ce qui concerne le DES, l’âge moyen est
de 11,04 ans et on retrouve 78,1 % de garçons [17]. Il y a donc
une prédominance masculine chez les jeunes DES [13], alors
que les deux sexes sont représentés de manière équivalente chez
les jeunes bipolaires [18]. Par ailleurs, on retrouve aussi une
prédominance masculine dans le cas des troubles disruptifs avec
quatre garçons pour une fille [19].
Dans l’étude The Great Smoky Mountains Study (GSMS)
[20], concernant le genre et l’ethnie, on retrouve les résultats
figurant dans le Tableau 1.
2.4. Comorbidités
Dans une étude de Carlson (2009) basée sur une série
de 151 admissions consécutives en service de pédopsychiatrie
d’enfants âgés de 4 à 12 ans [14], 54,6 % de ceux-ci ont été
admis pour troubles du comportement avec agressivité/crise
clastique. Un peu plus d’un tiers de ces enfants ont eu une
nouvelle crise au cours de leur hospitalisation. Les diagnostics
Tableau 1
Caractéristiques démographiques des enfants DES dans l’étude GSMS.
DES (n = 96)
Non DES (n = 1324)
Valeur de p
Genre
Masculin
Féminin
77,6 %
22,4 %
50,1 %
49,9 %
0,001
Ethnie
Caucasien
Africain
Autochtone
93,3 %
2,8 %
3,9 %
89,3 %
7,0 %
3,7 %
Ns
Âge moyen
11,7 ± 2,1
13,9 ± 2,9
0,001
DES : dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ; GSMS : Great
Smoky Mountains Study.
associés à ces états émotionnels étaient principalement le TDAH
ou le retard de langage. Le délai entre la première crise clastique
et l’admission était de 6 jours en moyenne. Le fait d’avoir au
moins une crise clastique au cours de l’hospitalisation apparaissait comme étant fortement lié à la comorbidité du TDAH avec
un autre trouble du comportement type troubles des conduites,
TOP ou à l’existence d’un trouble des apprentissages. Dans cette
population prépubère, ni la manie, ni les autres troubles n’étaient
significativement associées à la probabilité de crise clastique du
fait du jeune âge de la population. D’autres facteurs étaient fréquents chez les enfants ayant fait des crises clastiques : une faible
efficience intellectuelle, l’exposition à des violences et la qualité négative des affects. Cette étude nous évoque que ces crises
clastiques correspondaient aux crises de rage du DES, seul ou
comorbide d’une autre pathologie disruptive.
D’après une étude de Kessler (2006), les comorbidités avec
le DES s’élèvent à plus de 25 % pour le TDAH et le TOP [21].
Lors de ces cas de comorbidité, l’atteinte chez les enfants DES
est plus profonde. De plus, les enfants avec DES ont souvent
des symptômes s’apparentant à un syndrome dépressif ou à des
troubles anxieux ce qui rend leur classification encore plus difficile. En effet, ces enfants DES présentent plus souvent des
troubles dépressifs que la moyenne. En effet, pour un syndrome
dépressif en pédopsychiatrie jumelé à un DES, l’odds ratio est de
23,5 [22]. Ainsi, devant la prévalence et la sévérité de la symptomatologie, il est important que l’on puisse poser un diagnostic
précis pour les jeunes porteurs de ces troubles.
Selon une étude de Leibenluft (2006), en population générale,
le DES est associé à des comorbidités significatives : 26,9 % de
TDAH, 25,9 % de troubles des conduites, 24,5 % de TOP, 14,7 %
de troubles anxieux et 13,4 % de troubles dépressifs [23]. En
population clinique, les troubles comorbides avec le DES sont
particulièrement fréquents : 93,8 % de TDAH, 84,4 % de TOP
et 46,9 % de troubles anxieux.
Dans l’étude GSMS [20] (Tableau 2), les résultats ne sont
pas exactement identiques, mais on observe pareillement une
comorbidité élevée avec le TDAH, les troubles des conduites et
le syndrome dépressif.
De même, selon Brotman et al., les diagnostics de l’axe I les
plus communément associés au DES sont les TDAH (26,9 %),
les TOP (24,5 %), les troubles anxieux (14,7 %) et les troubles
dépressifs (13,7 %) [8].
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Tableau 2
Comparaison de la prévalence des diagnostics de l’axe I chez les jeunes DES et non DES dans l’étude GSMS.
Diagnostics
% DES
% non DES
OR
IC
Valeur de p
Autres diagnostics
Troubles de l’humeur
Troubles du comportement
Troubles anxieux
Troubles dépressifs
Addictions
TDAH
Conduites antisociales
TOP
38,9
9,8
33,1
4,0
7,8
7,8
21,9
3,8
2,1
24,5
6,1
19,6
4,5
2,2
8,8
0,7
1,0
0,6
1,91
1,73
1,78
0,78
7,21
0,73
0,99
0,92
3,94
0,79–4,57
0,42–7,21
0,69–4,59
0,09–6,59
1,34–38,85
0,15–3,44
0,06–16,94
0,08–9,97
0,2–79,09
0,15
0,45
0,24
0,82
0,02
0,69
0,99
0,95
0,37
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; DES : dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ; GSMS : Great Smoky Mountains Study ; TDAH : trouble
de déficit de l’attention/hyperactivité ; TOP : trouble de l’opposition avec provocation.
2.5. Devenir
Une des questions principales sur le devenir des enfants DES
est de savoir si cette pathologie est en réalité un état prodromique d’un trouble bipolaire. Or, les études ont montré que cette
pathologie n’est pas un facteur prédictif d’un trouble bipolaire
à l’âge adulte [23]. Les enfants DES n’ont pas plus tendance à
développer d’état maniaque ou hypomaniaque que la population
générale [24].
En outre, l’irritabilité est devenue un symptôme à part pour
ces jeunes. Celle-ci, marquante pour les parents, est un facteur
spécifique de prédisposition au syndrome dépressif majeur, à
la dysthymie et aux troubles anxieux généralisés à l’âge adulte.
Enfin, ces enfants souffrant de cette irritabilité n’atteignent généralement pas un haut niveau d’études [8].
Les enfants souffrant de DES ont un risque élevé de développer un syndrome dépressif à l’âge adulte, soit sept fois plus de
risque que la population générale (odds ratio : 7,2). Ce risque
élevé ne varie pas en fonction de la présence d’une pathologie
de l’axe I [25]. Ces résultats évoquent la possibilité que le DES
soit une forme précoce d’un trouble dépressif.
3. Affiliation du DES à une pathologie de l’humeur
3.1. Pathologie de l’humeur selon le DSM
Cette pathologie de l’enfant se retrouve dans le DSM5 affiliée aux troubles de l’humeur. Nous allons discuter de la
nature des symptômes thymiques et de l’appartenance au spectre
des troubles de l’humeur du DES. En effet, la focalisation sur des
comportements manifestes et dérangeants ne rend pas compte
d’un diagnostic précis lié à une entité clinique et psychopathologique univoque. Il y a bien une réelle nécessité d’associer le
DES à des troubles de l’humeur avec le traitement correspondant
plutôt qu’à un trouble de conduite de type TOP.
3.2. La nature des symptômes thymiques dans le DES
Les enfants DES présentent un tableau clinique de troubles
disruptifs qui exprime une pathologie de l’humeur internalisée.
Comme nous l’avions évoqué précédement, la dysrégulation sévère de l’humeur est un concept clinique proposé par
Leibenluft pour différencier les difficultés émotionnelles chroniques du trouble bipolaire [26]. Selon ce même auteur, ces
« rages » caractérisent un nouveau type spécifique de trouble de
l’humeur chez le jeune. Ces rages sont aussi appelées « swing
mood », signifiant « sautes d’humeur ».
Si la qualité négative de l’humeur du DES peut comprendre
colère, tristesse et irritabilité, c’est l’irritabilité chronique qui en
constitue la dimension centrale [27]. Celle-ci est décrite dans
différents troubles dont les troubles bipolaires, les troubles du
comportement perturbateur et les troubles dépressifs en population pédiatrique à la place de la tristesse de l’humeur. Elle est
aussi une dimension centrale des troubles explosifs de la personnalité, notamment du trouble de la personnalité borderline
et du trouble explosif intermittent. Dans le DES, l’irritabilité
chronique n’est pas forcément associée à une opposition systématique aux règles comme dans le TOP. En revanche, l’accent
est mis sur la qualité négative de l’humeur, non comprise dans
les critères de TOP.
De plus, les oscillations thymiques chez l’enfant et
l’adolescent peuvent s’intégrer dans une psychopathologie bien
définie. C’est le cas de certains épisodes dépressifs majeurs ou
d’épisodes maniaques qui ont des caractéristiques typiques, très
similaires à ceux de l’adulte et qui posent en l’occurrence peu
de problèmes diagnostiques. Cependant, plus le sujet est jeune,
plus la clinique risque d’être atypique. Devant des symptômes
peu spécifiques, il faut éviter le diagnostic par excès comme le
manque d’attention envers des symptômes qui ont un retentissement social, scolaire et familial importants. Le diagnostic élargi
des troubles bipolaires incluait des tableaux cliniques avec irritabilité importante et comportements explosifs, l’hypothèse étant
que ces symptômes avaient pour origine un certain trouble de
la régulation de l’humeur [28]. Ainsi, récemment isolé au sein
de la nosographie psychiatrique, le DES regroupe des tableaux
cliniques de troubles du comportement fréquents chez l’enfant
mais jusqu’à présent mal identifiés. Sur le plan de l’humeur, ce
trouble est marqué par une instabilité thymique associée à une
dysphorie.
3.3. L’appartenance au spectre des troubles de l’humeur
Le trouble bipolaire du sujet jeune, le syndrome dépressif majeur et le DES pourraient partager le même spectre
70
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physiopathologique. La présentation clinique inscrirait pourtant
ces enfants dans les troubles des conduites, notamment dans
les troubles de l’opposition avec provocation (TOP), mais ils
diffèrent dans le tableau par la culpabilité liée à leur comportement. En effet, les enfants présentant un TOP ont habituellement
une grande difficulté à reconnaître leurs torts. Contrairement
aux enfants DES, les crises de colère peuvent être planifiées
et répondent rarement aux traitements médicamenteux. Dans
le cas des enfants DES, l’expérience, avec le monde extérieur et les autres, est vécue négativement chez ces enfants :
leur dévalorisation et leur irritabilité chronique s’apparentent
plus au cadre des pathologies dépressives, ce qui est en faveur
de l’aspect thymique. D’ailleurs, le risque d’évolution à l’âge
adulte en syndrome dépressif confirme cette affiliation. Ainsi,
un parallèle peut être fait entre la symptomatologie dépressive
chez l’enfant et l’adolescent d’un point de vue développemental et la symptomatologie maniaque ou hypomaniaque selon la
même perspective développementale. En particulier, ce parallèle peut être établi devant la stabilité observée de ces troubles
de l’humeur à l’âge adulte.
Le contexte psychosocial est souvent difficile dans les formes
précoces de troubles de l’humeur ; ce n’est qu’à l’adolescence
que l’on voit apparaître des tableaux de type psychose maniacodépressive classique. La prévalence des troubles dépressifs
augmente à l’adolescence mais les facteurs de risque sont
généralement présents dès l’enfance. Des signes prodromiques
peuvent également se manifester à des stades du développement
précoce. En effet, même si la prévalence des troubles thymiques
est faible en population pédiatrique, la proportion de troubles
« sub-syndromiques » y est élevée. Leur proportion est importante tant pour les troubles dépressifs que pour les symptômes
d’allure maniaque. Comme nous l’avons noté précédemment,
l’odds ratio de l’association d’un syndrome dépressif avec un
DES s’élève à 23,5, ce qui indique une fréquente association du
DES à un syndrome dépressif.
En outre, plus l’enfant est jeune, plus l’aspect clinique
s’exprime sur un plan psychomoteur, ayant pour conséquence
l’apparition d’instabilité psychomotrice que l’on retrouve à la
fois dans le DES, les troubles bipolaires et le syndrome dépressif.
Enfin, autant le DES n’est pas une prédisposition pour un trouble
bipolaire, autant il l’est pour les troubles dépressifs apparaissant
précocement à l’âge adulte.
4. Conclusion
Le diagnostic de DES vise à distinguer ces enfants de ceux
souffrant de troubles bipolaires et à éviter d’attribuer à tort
un diagnostic de TOP, ce qui aurait des conséquences préjudiciables d’un point de vu sociétal. Les enjeux de la prise de
conscience de l’existence du DES sont majeurs pour la prise en
charge thérapeutique, notamment médicamenteuse. Le risque
est effectivement celui de prescrire des traitements médicamenteux chez des sujets de plus en plus jeunes, médicaments peu ou
pas efficaces et aux effets secondaires potentiellement sévères.
Aussi serait-il nécessaire pour ces enfants de développer des
traitements efficaces et d’avoir les moyens d’agir de manière préventive. Cela impose l’identification préalable des particularités
de cette pathologie, sans se limiter aux catégories nosographiques développées chez l’adulte, ces dernières ne répondant
pas toujours aux particularités cliniques de la population pédiatrique. Le NICE recommande que les critères diagnostiques
de trouble bipolaire restent rigoureux et qu’ils intègrent l’idée
d’épisodes aigus ou de rupture, par opposition à la chronicité
des critères sémiologiques du DES. Tout en sachant que les
nosographies psychiatriques évoluent en fonction des connaissances nouvelles et des influences culturelles, la description du
DES donne à un certain nombre d’enfants la reconnaissance de
leur souffrance et leur apporte des réponses spécifiques. Ce diagnostic change aussi le regard porté sur eux, leurs permettant
d’évoluer dans un contexte plus apaisé.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Goldstein B, Birmaher B. Does bipolar disorder exist in children?
[IACAPAP 2012-20th World congress]. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2012;60:8–11.
[2] Travis C. Wall Street Journal [consulté le 27 juillet 2013]. Mis à jour le
18 octobre 2012. Disponible sur : http://online.wsj.com [en ligne].
[3] Christie KA, Burke JD, Regier DA, et al. Epidemiologic evidence for early
onset of mental disorders and higher risk drug use in young adults. Am J
Psychiatry 1988;14(8):971–5.
[4] Moreno C, Lage G, Blanco C, Jiang H, Schmidt AB, Olfson M. National
trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth.
Arch Gen Psychiatry 2007;64:1032–9.
[5] Blader JC, Carlson GA. Increased rates of bipolar disorder diagnoses
among US child, adolescent, and adult in patients, 1996–2004. Biol Psychiatry 2007;62(2):107–14.
[6] DSM-5 Childhood, Adolescent Disorder Work Group. Justification for
temper dysregulation disorder with dysphoria. American Psychiatric Association; 2010.
[7] Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK, Pine DS. Defining
clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry 2003;160:430–7.
[8] Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA, Dickstein DP, Guyer AE, Costello
EJ, et al. Prevalence, clinical correlates, and longitudinal course of severe
mood dysregulation in children. Biol Psychiatry 2006;60:991–7.
[9] Mick E, Spencer T, Wozniak J, Biederman J. Heterogeneity of irritability
in attention-deficit/hyperactivity disorder subjects with and without mood
disorders. Biol Psychiatry 2005;58:576–82.
[10] Purper-Ouakil D. Oscillations thymiques chez l’enfant et l’adolescent.
Encephale 2011;37:3–7.
[11] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 5th ed. (DSM-5) American Psychiatric Association;
2013.
[12] Potegal M, Carlson GA, Margulies D, et al. The behavioral organization,
temporal characteristics, and diagnostic concomitants of rage outbursts in
child psychiatric inpatients. Curr Psychiatry Rep 2009;11(2):127–33.
[13] Stringaris A, Baroni A, Haimm C, Brotman M, Lowe H, Myers F,
et al. Pediatric bipolar disorder vs severe mood dysregulation: risk for
manic episode on follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2010;49(4):397–405.
[14] Carlson GA, Potegal M, Margulies D, et al. Rages-what are they and who
has them? J Child Adolesc Psychopharmacol 2009;19(3):281–8.
[15] Costello EJ, Pine DS, Hammen C, March JS, Plotsky PM, Weissman MM,
et al. Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry
2002;52:529–42.
L. Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
[16] Carlson GA, Kashani JH. Manic symptoms in a non-referred adolescent
population. J Affect Disord 1988;15:219–26.
[17] Dickstein DP, Rich BA, Binstock AB, Pradella AG, Towbin KE, Pine DS,
et al. Comorbid anxiety in phenotypes of pediatric bipolar disorder. J Child
Adolesc Psychopharmacol 2005;15:534–48.
[18] Biermaher B, Axelson D, Goldstein B, Strober M, Gill MK, Hunt J,
et al. Four-year longitudinal study of course of children and adolescents
with bipolar spectrum disorders: the course and outcome of bipolar youth
(COBY) study. Am J Psychiatry 2009;166:795–804.
[19] Gignac M. Régulation émotionnelle [consulté le 9 mai 2013]. Mis à jour le
18 juin 2012. Disponible sur http://www.tdahquebec2012.ca [en ligne].
[20] Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Stangl DK, Tweed DL, Erkanli A,
et al. The Great Smoky Mountains Study of Youth. Goals, design,
methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders. Arch Gen Psychiatry
1996;53(12):1129–36.
[21] Kessler RC, Coccaro EF, Fava M, et al. The prevalence and correlates
of DSM-IV intermittent explosive disorder in the National Comorbidity
Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006;63(6):669–78.
[22] Copeland WE, Angold A, Costello EJ, Egger H. Prevalence, comorbidity,
and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder.
Am J Psychiatry 2013;170(2):173–9.
71
[23] Leibenluft E, Cohen P, Gorrindo T, Brook JS, Pine DS. Chronic vs.
episodic irritability in youth: a community-based, longitudinal study of clinical and diagnostic associations. J Child Adolesc Psychopharm 2006;16:
456–66.
[24] Stringaris A, Baroni A, Haimm C, et al. Pediatric bipolar disorder versus
severe mood dysregulation: risk for manic episodes on follow-up. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(4):397–405.
[25] Tellegen A. Structures of mood and personality and their relevance to assessing anxiety, with an emphasis on self-report, in anxiety and the anxiety
disorders. New Jersey: Erlbaum Associates; 1985.
[26] Leibenluft E, Cohen P, Gorrindo T, et al. Chronic versus episodic irritability in youth: a community-based, longitudinal study of clinical and
diagnostic associations. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16(4):
456–66.
[27] Consoli A, Cohen D. Symptomatologie d’allure maniaque chez l’enfant :
problèmes diagnostiques et controverse actuelle. Neuropsychiatr Enfance
Adolesc 2013;61:154–9.
[28] Carlson GA. Severe mood dysregulation. Mo-D-08. Child and Adolescent Psychiatry, Stony Brook University School of Medicine, Stony Brook,
NY, USA. [IACAPAP 2012-20th World congress]. Neuropsychiatr Enfance
Adolesc 2012;60:8–11.