Sandra Ritleng - Mémoire M2 SDE REFE - Paris

Transcription

Mémoire de Master 2
Le SUFCO
En partenariat avec l’IFCEES de Montpellier
Domaine : Sciences Humaines et Sociales
Mention : Sciences de l’Education
Spécialité : Responsable Evaluation, Formation et Encadrement (REFE)
Formation continue professionnelle en partenariat entre l’IFCEES et l’Université Paul Valéry.
Montpellier 3
Contribution des Sciences de l'Education à l'identification
des pratiques en SAVS-SAMSAH et à la mise en œuvre de
leur tarification.
Soutenu par : Sandra RITLENG
Sous la codirection de
Franck GATTO, Maître de Conférences en sciences de l’éducation, HDR, Université Montpellier 3
et de Sophie VINCENT Ergothérapeute, cadre de santé, formateur consultant
Année universitaire 2012-2013
Remerciements
Je remercie Sophie Vincent pour sa disponibilité, la pertinence de ses régulations, et la qualité
de ses interventions.
Je remercie Franck Gatto, pour la richesse et la qualité de la formation ainsi que l’ouverture
vers d’autres possibles.
Je remercie Céline Louvet pour sa confiance et nos échanges précieux. Merci de me soutenir
dans le développement de mes compétences et de m’offrir tant d’opportunités.
Merci à toute la promotion pour ces moments de partage et de bonne humeur.
Merci à ma famille, mes amis et mes collègues pour leur patience et leur soutien.
Sommaire
1
Contexte et thème du mémoire...........................................................................................1
1.1
Parcours de l’expérience ..............................................................................................1
1.2
Projet de formation en Master 2 ..................................................................................2
1.3
Projet professionnel .....................................................................................................2
1.4
Thème du mémoire ......................................................................................................3
2
Utilité sociale de la recherche.............................................................................................3
3
Etat des lieux de la recherche .............................................................................................3
3.1
3.1.1
La Loi du 30 Juin 1075.........................................................................................3
3.1.2
La Loi du 2 Janvier 2002......................................................................................5
3.1.3
La Loi du 11 Février 2005....................................................................................6
3.1.4
Définition du handicap .........................................................................................7
3.2
Les services d’accompagnement..................................................................................7
3.2.1
Organisation et règlementation.............................................................................7
3.2.2
Le SAVS-SAMSAH APF 75 ...............................................................................9
3.3
4
Handicap et législation.................................................................................................3
La tarification dans le médico-social .........................................................................11
3.3.1
Budget et tarification des ESMS ........................................................................11
3.3.2
La dotation globale .............................................................................................12
3.3.3
La tarification à l’activité (T2A) ........................................................................14
Les modèles en Sciences de l’Education..........................................................................15
4.1
Les modèles de la posture ..........................................................................................15
4.1.1
Posture d’Agent ..................................................................................................16
4.1.2
Posture d’Acteur .................................................................................................16
4.1.3
Posture d’Auteur.................................................................................................16
4.2
Les modèles de la santé en lien avec les modèles de l’évaluation : le modèle de
l’accompagnement................................................................................................................17
5
4.2.1
Les modèles de la santé ......................................................................................17
4.2.2
Les modèles de l’évaluation ...............................................................................18
4.2.3
Les modèles de l’accompagnement....................................................................19
Les matrices théoriques correspondant aux modèles convoqués .....................................22
5.1
Matrice théorique des modèles de la posture.............................................................22
5.2
Matrice théorique des modèles de l’accompagnement ..............................................23
6
Question de recherche ......................................................................................................24
7
Méthode de recherche.......................................................................................................24
8
Population.........................................................................................................................25
9
Outil d’enquête théorisé....................................................................................................25
10
Protocole de recueil des données......................................................................................27
11
Traitement des données ....................................................................................................27
12
Résultats ...........................................................................................................................27
12.1
Analyse du contenu des 4 entretiens par indexation notionnelle et par unités de
sens…… ...............................................................................................................................27
12.2
Analyse des résultats de l’entretien n°1 .................................................................49
12.3
12.4
12.5
12.6
Synthèse globale des résultats qui répondent à la question de recherche. .............54
13
Critique du dispositif de recherche...................................................................................58
14
Intérêts et limites des résultats obtenus pour la pratique ..................................................59
15
Intérêts des résultats par rapport aux modèles théoriques convoqués ..............................59
16
Perspectives de recherches à partir des résultats obtenus.................................................60
17
Références bibliographiques.............................................................................................60
18
Annexes ............................................................................................................................64
18.1
Glossaire des sigles utilisés ....................................................................................64
18.2
Retranscription des entretiens ................................................................................64
18.2.1
Entretien n°1 réalisé avec Juliette Rivierre ........................................................65
18.2.2
Entretien n°2 réalisé avec Céline Louvet ...........................................................73
18.2.3
Entretien n°3 réalisé avec Michel Delcey ..........................................................85
18.2.4
Entretien n°4 réalisé avec Olivier Le Guen ......................................................102
1
1
Contexte et thème du mémoire
1.1 Parcours de l’expérience
Diplômée en 2007, j’ai souhaité exercer le métier d’ergothérapeute depuis le collège. A
l’origine désireuse de « soigner les personnes par le jeu et les activités manuelles », la
formation initiale a réorienté mes choix professionnels vers l’intervention à domicile.
Ce type d’intervention m’apparaissait plus authentique, permettant de garantir davantage la
prise en compte de la parole de l’usager, le respect de ses choix et l’appel à sa créativité.
D’autre part, la technicité que je pouvais y développer m’intéressait particulièrement
(aménagement du logement, conseils en aides techniques, évaluation des besoins en aide
humaine…)
J’ai ainsi débuté ma carrière en 2007 au Pôle adulte à domicile de l’Association des Paralysés
de France (APF) du Val-de-Marne au sein du SSIAD, proposant de la rééducation
fonctionnelle au domicile de personnes présentant une déficience motrice avec ou sans
troubles associés. Cette expérience m’a permis de me familiariser avec l’intervention à
domicile et de gagner en autonomie professionnelle. Ce poste étant à mi-temps, j’ai exercé en
parallèle au sein d’un EHPAD.
En 2008, j’ai quitté l’EHPAD pour intégrer une équipe MPDH. J’ai pu y développer mes
connaissances sur le cadre réglementaire, notamment autour de la loi du 11 Février 2005, et
mes compétences en termes d’évaluation des situations de handicap, en lien avec l’outil
GEVA (Guide d’EVAluation des besoins de compensation de la personne handicapée) et la
PCH (Prestation de Compensation du Handicap).
En 2010, j’ai intégré à temps plein le SAVS-SAMSAH APF 75 à l’occasion de son ouverture.
J’ai développé encore davantage mes compétences techniques d’ergothérapeute et ce dans le
cadre d’une équipe pluridisciplinaire et d’un réseau de partenaires. D’autre part, je me suis
attachée à toujours prendre comme point de départ de mon intervention les demandes
exprimées par les personnes accompagnées et les solutions qu’elles avaient déjà imaginées
pour compenser leur handicap. Ceci m’a amené à m’interroger de plus en plus sur
l’accompagnement plus éducatif que technique que je pouvais leur proposer.
En parallèle, huit mois après l’ouverture du service, j’ai intégré les fonctions de Référent de la
Démarche qualité. Cela m’a permis d’aborder un tout autre registre professionnel, avec
2
l’animation et la coordination de projets plus institutionnels. En lien avec la Direction, il
s’agissait de programmer sur l’année des actions permettant d’améliorer la qualité du service
rendu aux usagers, puis de veiller au bon déroulé du plan d’action avec entre autres :
animation de groupes, suivis des résultats issus des groupes et présentation des résultats à
l’ensemble des professionnels ou des usagers le cas échéant. Bien que très enrichissante, cette
expérience m’a mise en difficulté du fait du contexte au sein du service et de mon manque
d’expérience, en particulier dans le domaine de la communication.
1.2 Projet de formation en Master 2
Dans le cadre de mon intervention ergothérapique au sein du SAVS-SAMSAH APF 75, le
rôle éducatif que je pouvais avoir m’a paru de plus en plus important, sans pouvoir le
formaliser réellement. De plus, le nom même du service dans lequel j’exerçais
m’interrogeait : Service d’Accompagnement. Le terme d’accompagnement ne me semblait
pas totalement correspondre à ce qui était proposé par le service, davantage tourné vers des
prestations concrètes et je souhaitais m’en construire une définition.
D’autre part, en tant que référent qualité, je souhaitais développer mes compétences en termes
de communication et de management. Malgré mes difficultés, je souhaitais approfondir ce
domaine afin éventuellement de m’ouvrir des portes en tant que cadre intermédiaire.
Ma Direction m’offrant la possibilité de suivre une formation et m’incitant fortement à choisir
une formation universitaire diplômante, je me suis orientée vers un master en Sciences de
l’Education.
1.3 Projet professionnel
Cette formation en Master 2 va permettre de développer mes connaissances en lien avec les
théories et modèles des Sciences de l’Education, afin d’une part de mieux appréhender mon
rôle éducatif auprès des usagers du service, et d’autre part d’améliorer mes compétences en
communication et management dans le cadre de la référence qualité.
Au début de la formation, mon projet professionnel, à plus long terme, était de me permettre
d’accéder à des postes de cadre intermédiaire dans le secteur du médico-social. Pour se faire,
un diplôme de niveau 1 m’était nécessaire. Or, pour diverses raisons liées notamment à ma
3
personnalité, ce type de poste pourrait ne pas me convenir. Ainsi, je souhaite m’orienter à
présent vers des postes de formateur, en Institut de Formation initial et/ou de consultantformateur dans le cadre de la démarche qualité, d’autant plus que des opportunités semblent
s’ouvrir à moi à court terme.
1.4 Thème du mémoire
L’accompagnement dans une structure médico-sociale dit « service d’accompagnement » et sa
compatibilité avec la T2A.
2
Utilité sociale de la recherche
Pour les personnes en situation de handicap :
-
Améliorer leur autonomie
-
Améliorer leur santé bio-psycho-sociale
-
Améliorer la confiance et l’estime de soi
Pour le SAVS-SAMSAH :
3
-
Nommer les pratiques réelles pour les intégrer dans le projet de service
-
Valoriser et questionner les pratiques du SAVS-SAMSAH
-
Développer la démarche qualité
-
Mieux mesurer les effets de l’activité du SAVS-SAMSAH
-
Mieux faire correspondre les pratiques réelles à la Tarification à l’activité
Etat des lieux de la recherche
3.1 Handicap et législation
3.1.1 La Loi du 30 Juin 1075
La loi d’orientation en faveur des personnes handicapées du 30 Juin 1975, dans son article
premier, stipule que « la prévention et le dépistage des handicaps, les soins, l'éducation, la
formation et l'orientation professionnelle, l'emploi, la garantie d'un minimum de ressources,
4
l'intégration sociale et l'accès aux sports et aux loisirs du mineur et de l'adulte handicapés
physiques, sensoriels ou mentaux constituent une obligation nationale. »
Ainsi la loi met en place des dispositifs pour l’accès à l’éducation et à l’emploi des personnes
handicapées. Elle garantit également un minimum de ressource par le biais de prestations
(Allocation d’Education Spéciale (AES) et ses compléments, Allocation Adulte Handicapé
(AAH) et Allocations compensatrices).
Elle crée deux commissions chargées de reconnaitre le handicap et d’orienter la personne
handicapée vers des établissements ou services spécialisés ou vers le milieu ordinaire :
-
la Commission Départementale de l’Éducation Spéciale (CDES) : qui oriente des enfants
et adolescents handicapés vers les établissements adaptés, et attribue des aides financières
aux familles,
-
la Commission Technique d’Orientation et de Reclassement Professionnel (COTOREP),
qui se prononce sur la reconnaissance de la « qualité de travailleur handicapé » de la
personne concernée, son orientation vers des établissements de rééducation, de
reclassement et d’accueil, et l’attribution d’aides financières.
Afin de favoriser la vie sociale des personnes handicapées, la loi prévoit, dans son article 49,
l’accessibilité des « locaux d'habitation et des installations ouvertes au public ».
L’accessibilité des transports est également énoncée. Cependant, des décrets tardifs et de
nombreuses dérogations n’ont pas permis une réelle mise en œuvre de ce chantier.
Par ailleurs, la loi du 30 Juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales,
définit les types d’établissements et services rentrant dans cette catégorie, ainsi que leur
modalité de création, d’extension et de financement. Elle prévoit l’obligation d’associer les
usagers ainsi que les familles des mineurs au fonctionnement de ces établissements.
Ces deux lois, bien qu’organisant le secteur et donnant quelques directives pour l’intégration
des personnes handicapées, se sont avérées insuffisantes, notamment dans la prise en compte
du point de vue de l’usager et de son entourage. D’autre part, la décentralisation des
compétences de l’Etat aux régions et départements est venue bouleverser le secteur, ce qui a
nécessité une réorganisation de ce dernier et la promulgation d’une nouvelle loi : la loi du 2
Janvier 2002.
5
3.1.2 La Loi du 2 Janvier 2002
La loi 2002-2 rénovant l’action sociale et médico-sociale redéfinit les relations entre les
pouvoirs publics et les gestionnaires d’Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux
(ESMS), ainsi qu’entre les ESMS et les personnes accueillies.
La loi 2002-2 renforce les droits des personnes accueillies par les ESMS et institue une
démarche participative par le biais d’outils tels que : le livret d’accueil reprenant notamment
la charte des droits et libertés de la personne accueillie, le règlement de fonctionnement, la
possibilité d’avoir recours à un médiateur en cas de litige, un contrat de séjour élaboré avec la
participation de l’usager et précisant les objectifs et la nature de la prise en charge ou de
l’accompagnement (c’est le projet individualisé), et un Conseil de Vie Sociale, dont le but est
de faire participer les usagers à l’élaboration des prestations qui les concernent et à tenir
compte de leurs avis.
La loi pose l’obligation de mener des auto-évaluations et des évaluations externes des ESMS
à intervalles réguliers, l’évaluation externe conditionnant le renouvellement de l’agrément.
Elle réforme les systèmes de création, de transformation ou d’extension des ESMS en
modifiant les règles de dépôt des dossiers et les critères de délivrance des autorisations. Elle
renforce les compétences des Comités Régionaux de l’Organisation Sociale et MédicoSociale (CROSMS) et du Comité National de l’Organisation Sociale et Sanitaire (CNOSS)
qui sont amenés à évaluer les besoins sociaux de la population et à proposer des priorités pour
l’action sociale et médico-sociale. Elle redéfinit les règles tarifaires, comptables et financières
des ESMS. Elle précise les modalités de contrôle et de fermeture des établissements. Enfin,
elle crée de nouveaux instruments de coopération entre les ESMS et entre les ESMS et le
secteur sanitaire.
En parallèle, la loi du 04 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé énonce que « toute personne handicapée a droit, quelle que soit la cause de sa
déficience, à la solidarité de l’ensemble de la collectivité nationale ». Elle insiste à nouveau
sur la participation de la personne et le respect de ses choix : « Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit,
les décisions concernant sa santé ». Ainsi, bien que cette loi soit inscrite dans le champ du
sanitaire, de nombreux principes énoncés s’appliquent au secteur médico-social, tels que la
confidentialité, le droit pour les personnes concernées d’être informées sur leur état de santé,
6
ou encore d’accéder aux informations les concernant, notamment les informations contenues
dans le Dossier Unique de l’Usager.
Cependant, l’intégration de la personne handicapée dans la société reste encore insuffisante.
Sous la pression des associations et la volonté politique, une nouvelle loi va émerger : la loi
du 11 Février 2005.
3.1.3 La Loi du 11 Février 2005
En plus de donner, pour la première fois dans une loi, une définition du handicap, la loi du 11
Février 2005, pour l’égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes
handicapées, offre une nouvelle vision du handicap dans la société. Ainsi, elle affirme le
principe de droit à compensation du handicap : « la personne handicapée a droit à la
compensation des conséquences de son handicap quels que soient l’origine et la nature de sa
déficience, son âge ou son mode de vie ». Dans ce cadre, elle introduit, entre autres, la
Prestation de Compensation du Handicap (PCH), composée de 5 volets (aide humaine, aides
techniques, aménagement du logement/Aménagement du véhicule/Surcout lié aux transports,
Charges spécifiques ou exceptionnelles, et aides animalières), correspondant à une prise en
charge financière des besoins en compensation. De plus, la loi reconnait à tout enfant le droit
à suivre une scolarité en milieu ordinaire et renforce les sanctions pour le non respect de
l’obligation d’emploi des personnes handicapées, qu’elle élargit au secteur public. D’autre
part, elle crée un guichet unique dans chaque département, d’information, d’orientation et
d’attribution des droits et prestations : la Maison Départementale des Personnes Handicapées
(MDPH) ; la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH)
y prenant l’ensemble des décisions relatives aux aides et prestations demandées. La loi
instaure également l’obligation d’accessibilité de la société dans toutes ses dimensions
(bâtiments, transport et communication) et pour tout type de handicap, dans un délai de dix
ans. Enfin, elle renforce les missions de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
(CNSA) qui devra garantir l’égalité de traitement sur l’ensemble du territoire et pour tous les
handicaps et sera chargée de suivre et de mesurer la qualité du service rendu aux personnes
handicapées.
En donnant des réponses individuelles et collectives en termes de compensation du handicap,
la loi favorise l’autonomie des personnes concernées. En favorisant l’accessibilité, que ce soit
7
en termes de scolarité, d’emploi, ou d’environnement, elle permet l’exercice des droits de
citoyenneté.
3.1.4 Définition du handicap
Au sens de la loi du 11 février 2005, constitue un handicap : « toute limitation d'activité ou
restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une
personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs
fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou
d'un trouble de santé invalidant » .
Selon la Classification Internationale de Fonctionnement (CIF) (OMS, 2001), « le handicap
sert de terme générique pour désigner les déficiences, les limitations d'activité et les
restrictions de participations ». Le handicap est ainsi « l’interaction entre des sujets
présentant une affection médicale et des facteurs personnels et environnementaux »
L’interaction est également un élément central dans le Processus de Production du Handicap
(PPH) (Fougeyrollas, 1998). Dans ce modèle, une situation de participation sociale ou une
situation de handicap correspondent au degré de réalisation des habitudes de vie, résultant de
l'interaction entre d'une part, des déficiences, des incapacités et des autres caractéristiques
personnelles et d'autre part, des facilitateurs ou des obstacles environnementaux. Elles se
mesurent sur une échelle de la réalisation complète à la non-réalisation des habitudes de vie.
Au vu de ces définitions, l’introduction de l’expression « personne en situation de handicap »
prend tout son sens. Le handicap n’est plus le simple fait de déficiences, de limitations ou
d’incapacités, mais une rencontre, une interaction, entre ces éléments et un environnement
inadapté, qu’il soit physique ou social. Il ne s’agit ainsi pas d’un état permanent mais d’une
inadéquation à un moment particulier, à l’occasion d’activités menées par la personne.
3.2 Les services d’accompagnement
3.2.1 Organisation et règlementation
Les SAVS-SAMSAH ont été instaurés par le décret du 11 mars 2005 relatif aux conditions
d’organisation et de fonctionnement des services d’accompagnement à la vie sociale et des
8
services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Ils interviennent sur
décision de la CDAPH qui délivre une notification d’orientation et correspondent aux
définitions suivantes :
« Les services d’accompagnement à la vie sociale ont pour vocation de contribuer à la
réalisation du projet de vie de personnes adultes handicapées par un accompagnement
adapté favorisant le maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires,
universitaires ou professionnels et facilitant leurs accès à l’ensemble des services offerts par
la collectivité ». (Art. D 312-155-5)
Les SAMSAH répondent à la même définition, mais cette fois « dans le cadre d'un
accompagnement médico-social adapté comportant des prestations de soins » (Art. D 312155-9).
Les SAVS accueillent les usagers ayant besoin d’« une assistance ou un accompagnement
pour tout ou partie des actes essentiels de l'existence » et d’« un accompagnement social en
milieu ouvert et un apprentissage à l'autonomie » (Art. D 312-155-6). Quant aux SAMSAH,
il s’agit en sus de « soins réguliers et coordonnés » et d’un « accompagnement médical et
paramédical en milieu ouvert. » (Art. D 312-155-10).
Dans le respect du projet de vie et des capacités d’autonomie et de vie sociale de chaque
usager, les SAVS et SAMSAH organisent et mettent en œuvre tout ou partie des prestations
suivantes (Art. D 312-155-7) :
-
« L’évaluation des besoins et des capacités d’autonomie ;
-
L’identification de l’aide à mettre en œuvre et à cet effet la délivrance d’informations et
de conseils personnalisés ;
-
Le suivi et la coordination des actions des différents intervenants ;
-
Une assistance, un accompagnement ou une aide dans la réalisation des actes quotidiens
de la vie et dans l’accomplissement des activités de la vie domestique et sociale ;
-
Un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert ;
-
Le soutien des relations avec l’environnement familial et social ;
-
Un appui et un accompagnement contribuant à l’insertion scolaire, universitaire et
professionnelle ou favorisant le maintien de cette insertion ;
-
Le suivi éducatif et psychologique. »
Auxquelles s’ajoutent pour les SAMSAH (Art. : 312-155-11) :
9
-
« La dispensation et la coordination de soins médicaux et paramédicaux à domicile ou un
accompagnement favorisant l'accès aux soins et l'effectivité de leur mise en œuvre ;
-
Un accompagnement et un suivi médical et paramédical en milieu ordinaire de vie, y
compris scolaire, universitaire et professionnel. »
Ces prestations sont délivrées par une équipe pluridisciplinaire, dans tous les lieux de vie et
d’activité de la personne accompagnée. L’équipe et l’usager élaborent ensemble un projet
individuel, permettant de définir les axes de l’accompagnement. Comme le stipule la
réglementation, une évaluation de ce projet a lieu au moins une fois par an afin de faire le
point sur ses avancées et d’ajuster les objectifs le cas échéant.
3.2.2 Le SAVS-SAMSAH APF 75
Le gestionnaire
L’Association des Paralysés de France (APF), reconnue d'utilité publique, et créée en 1933
par quatre jeunes atteints de déficience motrice, est devenue l'une des principales associations
françaises.
Elle a pour but d'aider et d'informer les personnes atteintes de déficiences motrices, avec ou
sans troubles associés, et leurs familles. Elle œuvre ainsi dans de nombreux domaines, que ce
soit dans la législation, le logement, l'accessibilité, en passant par l'insertion scolaire,
professionnelle et sociale. Elle est à l'initiative de lois visant à l'amélioration des conditions de
vie des personnes atteintes de déficiences motrices, ainsi que de structures innovantes. Elle a
créé et gère de nombreux établissements et services dans tous les départements.
Le projet associatif 2012-2017 se développe selon quatre orientations politiques et dix
objectifs stratégiques.
Les orientations politiques : pour une société inclusive ; pour un renforcement de la place des
acteurs de la société civile dans le champ politique, social, économique et culturel ; pour une
gouvernance associative toujours plus participative et démocratique ; pour une offre de
service au plus près des personnes et de leurs besoins.
Les objectifs stratégiques : développer les liens associatifs ; consolider les forces vives de
l’association et les valoriser ; développer la participation et l’implication des usagers et de
leur famille ; imaginer une organisation associative plus transparente, plus réactive et plus
participative ; renforcer nos modes d’interpellation politique ; initier ou investir des espaces
de réflexion et de recherche ; renforcer et diversifier l’offre de service de proximité de l’APF ;
10
donner une identité au modèle économique de l’APF, le développer et l’adapter pour de
nouveaux moyens d’action ; valoriser l’expertise APF ; investir dans une communication plus
globale et plus offensive pour rendre l’APF plus visible.
Organigramme
Le SAVS-SAMSAH APF 75 est composé d’une équipe pluridisciplinaire riche et variée.
Au niveau social : Assistante sociale (2 ETP), Conseillère en Economie Sociale et Familiale
(1 ETP), Educateur spécialisé (0,5 ETP), Animateur socio-éducatif (1 ETP)
Au niveau médical et paramédical : Médecin de Médecine Physique et Réadaptation (0,5
ETP), Médecin Psychiatre (Convention de 2 heures par semaine), Infirmier coordinateur (2
ETP), Aide Médico-Psychologique (2 ETP), Ergothérapeute (2 ETP), Orthophoniste (0,5
ETP).
Au
niveau
psychologique :
Psychologue
(1,5
ETP),
Psychologue
spécialisée
en
neuropsychologie (0,7 ETP)
Il est a noté que les travailleurs sociaux et les ergothérapeutes interviennent indifféremment
dans le SAVS ou le SAMSAH. Les autres professionnels du SAMSAH peuvent intervenir
auprès des personnes admises en SAVS dans le cadre d’évaluations ponctuelles.
Au niveau administratif : Secrétaire (1,7 ETP), Comptable (0,5 ETP)
La Direction est partagée avec le Service d’Aide à Domicile et le service mandataire.
Contrairement à ces deux services, l’organigramme du SAVS-SAMSAH APF 75 ne prévoit
pas de chef de service.
Présentation et Projet de service
Le SAVS-SAMSAH APF 75 a ouvert le 1er Janvier 2010. Il accueille des adultes présentant
un handicap moteur avec ou sans troubles associés, résidant à Paris intra-muros. Au 1er
Janvier 2013, le service avait une capacité d’accueil de 80 places : 60 personnes en SAMSAH
et 20 en SAVS (initialement, la répartition était de 50 pour 30). Cinq ans après la parution de
son arrêté d’autorisation (2008), la réécriture du projet de service est en cours.
Concernant le SAVS, la personne doit avoir identifié elle-même ou avoir fait identifier par un
tiers, professionnel ou aidant, ses besoins en accompagnement social. Le SAVS n’est pas
censé intervenir sur les questions de droit commun, mais sur les problématiques propres au
handicap. La personne doit être elle-même demandeuse. Le SAVS peut intervenir dans les
champs suivants : informations spécifiques au handicap, compensation du handicap
11
(évaluation des besoins et soutien dans la mise en place des aides), soutien au relogement, vie
sociale (activités culturelles, artistiques ou sportives, rencontres, utilisation des transports en
commun…), vie familiale (soutien à la parentalité, aide à la compréhension de l’entourage,
…), vie professionnelle (élaboration d’un projet professionnel, maintien dans l’emploi ou
soutien dans la cessation d’activité…), …
Concernant la partie « médicale » du SAMSAH, bien que le dossier CROSMS prévoyait des
effectifs d’intervention directe, l’organigramme a été remanié afin d’axer davantage les
accompagnements sur l’évaluation et la coordination : informations sur la maladie et les
conséquences des lésions, évaluation des capacités fonctionnelles, mise en place, régulation,
et soutien des libéraux, accompagnement physique en consultations, suivis des évolutions des
pathologies avec travail de coordination des praticiens de ville comme hospitaliers, dans un
souci de soins de proximité inscrits dans un parcours cohérent.
D’autre part, le SAVS-SAMSAH APF 75 développe des groupes permettant d’insuffler une
autre dynamique aux accompagnements. Pour exemple, nous pouvons citer le « groupe café »,
proposant un moment convivial au sein d’un café associatif de quartier. A venir un groupe
relaxation, un groupe de soutien des aidants ou encore un groupe pour monter des projets de
sorties entre usagers. Ces groupes, animés par un ou plusieurs professionnels du service sont
proposés comme des étapes à un moment de l’accompagnement, répondant à des objectifs
bien définis. Ils n’ont pas pour vocation de « fidéliser » les usagers mais bien d’amorcer des
possibles vers l’extérieur.
Compte tenu de la complexité de la population accueillie, l’agrément du service initialement
intitulé « handicap moteur avec ou sans troubles associés » a été remplacé au 1er Janvier 2013
par « handicap moteur avec troubles psychiques associés» ; l’ARS reconnaissant ainsi la
spécificité du public accueilli et permettant un recalibrage des effectifs. Cette transformation
est loin d’être anecdotique et souligne le fait que les problématiques liées aux troubles
moteurs deviennent presque secondaires face à des troubles cognitifs ou psychologiques
majeurs.
3.3 La tarification dans le médico-social
3.3.1 Budget et tarification des ESMS
Dans le cadre de la loi 2002-2, des financements publics sont alloués aux structures par
l’Etat, l’assurance maladie et les collectivités territoriales, en contrepartie de la fourniture de
12
prestations sociales et médico-sociales qui relèvent de l’intérêt général. Une fois autorisé et
habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers.
Dans ses fiches pratiques de gestion, l’UNIOPSS (2007,2008), nous explique que « le budget
des établissements et services est la traduction financière du projet autorisé ; il est l’acte par
lequel sont prévus ses charges et ses produits annuels et permet ainsi de déterminer le ou les
tarifs nécessaires à l’établissement ou au service pour remplir les missions qui lui sont
imparties. »
Concrètement, un budget prévisionnel est établi et proposé par les structures chaque année à
une date définie par la réglementation (sauf dans le cas d’un contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens), qui donne lieu à une négociation budgétaire avec leur(s) autorité(s) de tarification
(il s’agit de la « procédure contradictoire »). Chaque année également, les structures rendent
compte de l’utilisation des financements, sous forme de « comptes administratifs ». A cette
occasion, l’autorité a le droit de contester les dépenses manifestement étrangères à celles qui
avaient été envisagées lors de la fixation du tarif. Le gestionnaire devra alors expliquer le
résultat de l’exercice et proposer l’affectation de l’excédent ou les modalités de reprise du
déficit.
Les principales règles budgétaires et tarifaires des ESMS, dont les SAVS-SAMSAH, sont
fixées par le décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire,
comptable et financière, et aux modalités de financement et de tarification des établissements
et services sociaux et médico-sociaux. Les formes tarifaires y sont multiples : dotation globale
de financement ; prix de journée, le cas échéant globalisé ; forfait journalier ; forfait global
annuel ; tarif forfaitaire par mesure ordonnée par l'autorité judiciaire ; tarif horaire.
Le SAVS-SAMSAH APF 75 étant financé selon une dotation globale, nous allons développer
ce point en particulier.
3.3.2 La dotation globale
Le décret n°2003-1010 calcule la dotation globale comme suit :
« La dotation globale de financement est égale à la différence entre, d'une part la totalité des
charges d'exploitation du budget auquel elle se rapporte, après incorporation le cas échéant
du résultat d'un exercice antérieur dans les conditions fixées à l'article 50, et d'autre part les
13
produits d'exploitation du même budget, autres que ceux relatifs à ladite dotation.. » (Art.
107)
Prenons l’exemple du SAVS-SAMSAH APF 75.
Le SAVS est financé sous forme d’une dotation globale qui peut se transformer en prix de
journée selon le calcul suivant : nombre de places x nombre de journées d’ouverture x taux
d’occupation (en %). Cette dotation est versée par le Conseil Général en 3 fois : deux fois
45% et le reliquat après examen du compte administratif.
Le SAMSAH est financé de la même manière pour la partie sociale. Pour la partie soin, il
bénéficie d’une dotation globale de type forfaits soins (coût à la place et non à la journée).
Cette dotation est versée par l’Agence Régionale de Santé en 12ème, soit tous les mois. La
régulation se fait pendant l’exercice n+1 pour l’exercice n-1.
Cependant, ce mode de calcul tend à évoluer. En effet, dans un rapport récent, les pouvoirs
publics pointent des difficultés liées aux tarifications globales : « Le mode actuel de
tarification des établissements et services pour personnes handicapées, inchangé dans ses
principes depuis des décennies, n’est plus adapté à l’évolution des modes d’accompagnement
des personnes, et ne permet pas, dans un contexte de finances publiques contraint, une bonne
allocation de la ressource disponible. » (Vachey, 2012). Ainsi, le mode de tarification
deviendrait un frein à la continuité des parcours des personnes accompagnées car « la
dotation globale (…) ne permet pas de financement d’allées et venues pour certains parcours,
lorsque les moyens de l’accompagnement relèvent de plusieurs structures juridiques
distinctes ». De plus, il ne permettrait pas de répondre de façon équitable aux besoins des
personnes, les ressources étant attribuées selon l’époque d’ouverture, et selon des questions
d’organisation du travail et d’articulation des interventions et non pas en fonction
d’indicateurs objectifs des besoins : « le système actuel se caractérise
par la grande
dispersion des coûts entre ESMS, de même catégorie, sans instrument satisfaisant
d’explication. ».
Suivant la dynamique de la réforme de la tarification du secteur hospitalier, des réformes de
tarification des ESMS sont en cours ou déjà en place, notamment dans les EHPAD et les
SSIAD. D’autre part, comme le souligne Hardy (2010), certains organismes souhaitent
adapter la T2A au secteur médico-social : « La FEGAPEI souhaite transposer dans le champ
du handicap les principes de la nouvelle tarification hospitalière, à savoir une tarification à
14
l’activité appelée la T2A en élaborant une T2H (tarification par groupe homogènes de
handicaps). »
Il parait donc important de comprendre en quoi consiste ce mode de tarification.
3.3.3 La tarification à l’activité (T2A)
La tarification à l’activité, appelée T2A est issue de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003
de financement de la sécurité sociale pour 2004 (article 25).
Hardy (2010) nous explique que « La T2A a pour but de fonder l’allocation des ressources
aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité
mesurée, pour l’essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI). Les établissements de santé sont appelés à facturer leur activité sur la base d’un tarif
de prestation d’hospitalisation par séjour en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
A chaque groupe homogène de séjour (GHS), correspond un tarif.
La T2A prend en compte :
-
Des tarifs par séjour ;
-
Des tarifs par prestation ;
-
Des paiements supplémentaires
Qui sont arrêtés au niveau national. »
Des financements spécifiques, sous forme de forfaits annuels ou dotations globales, sont par
ailleurs attribués dans le cadre des activités de service public et des missions d’intérêt général
telles que les services d’urgence.
L’activité des services est ainsi définie par des indicateurs et détermine directement les
ressources attribuées. Le codage de l’activité prend donc une importance majeure, et il est
primordial de garantir sa qualité et son exhaustivité.
L’activité en ESMS ne se déclinant pas toujours en actes techniques comme dans le champ du
sanitaire, pouvant servir de socle à la description des prises en charges ou accompagnement,
son adaptation à la T2A questionne. Il n’en reste pas moins qu’elle présente des opportunités
en termes d’objectifs, comme le stipule Vachey (2012) dans son rapport : « réduction des
iniquités d’allocation constatées entre établissements à caractéristiques identiques ou
approchantes ; plus grande transparence du financement ; contrainte budgétaire croissante
15
du secteur ; adaptation de l’offre aux besoins (les besoins étant le socle de l’activité et donc
du financement). »
Afin de questionner la notion d’accompagnement en SAVS-SAMSAH et la tarification s’y
rapportant, nous avons choisi de convoquer pour ce travail de recherche des modèles des
Sciences Humaines et Sociales et des modèles des Sciences de l’Education. Nous analyserons
donc les pratiques d’accompagnement des professionnels qui exercent en SAVS-SAMSAH au
regard des modèles de la posture et au regard des modèles de l’accompagnement.
4
Les modèles en Sciences de l’Education
« En sciences humaines, la puissance du modèle est de proposer et d’imposer des objets pour
construire, inventer la réalité étudiée. Le modèle “prescrit“ un ensemble de cadres pour
penser, il invente un ensemble d'objets et des procédures pour les étudier. Le modèle donne à
celui qui l'adopte, qui le fait sien, un certain type de regard et d'écoute, une certaine façon
d'appréhender le monde, une certaine façon de conceptualiser, une parole, un être-au-monde
: il n’est pas un simple outil » (Vial, 2005)
4.1 Les modèles de la posture
Les modèles de la posture ne renvoient pas directement à des connaissances mais à des façons
d'être et de faire. Il est donc intéressant de les connaître pour les repérer et les utiliser à bon
escient. Ces postures sont adoptées à tour de rôle en fonction des situations et dans toutes les
relations sociales (formation, soin…).
Pour Donnadieu, Genthon, et Vial, (1998), la posture « n’est pas une position choisie et
qu’on voudrait conserver, c’est bien d’avantage une façon d’être, une attitude c’est à dire une
façon d’aborder la chose, dans tel ou tel état d’esprit et qui va donner lieu à une série de
variantes, de figures possibles, de variations dans les aléas de la temporalité. »
16
4.1.1 Posture d’Agent
Dans la posture d’agent, le sujet subit, il est passif, il fait sans chercher à comprendre. Il
réalise une tâche ou un produit fini. Il doit appliquer les protocoles et les procédures
prédéfinies. Il n’a pas de pouvoir de décision.
Pour Ardoino (2000), l'agent « subit, il est spectateur, usager ou pire assujetti. Il n’a pas de
pouvoir sur les règles du jeu qui déterminent son action. Il est en position de soumission et
d’application. »
L'agent exécute les tâches prescrites. Il n'a donc pas la possibilité de s'autoriser, d'innover,
d'inventer. Il n'y a pas ou peu de place à la recherche du sens et au questionnement. Dans cette
posture le professionnel ne prendra aucune initiative, il ne fera que reproduire des protocoles,
qu’exécuter ce qui lui est prescrit ou préconisé. L’usager, le patient sera lui soumis aux
injonctions des professionnels et à ce qu’ils estiment être « bon pour lui ».
4.1.2 Posture d’Acteur
Pour Ardoino (2000), « L’acteur est reconnu comme coproducteur de sens, il est pourvu de
conscience et d’initiative, capable de stratégies. »
Il ne se situe pas seulement dans un registre d’interprétation. L’acteur s’assure de la bonne
compréhension de la tâche prescrite à l’agent et vérifie si ce dernier a les moyens physiques,
matériels et la formation nécessaire pour la réaliser. S’il existe un écart par rapport au résultat
attendu et que tous les critères sont respectés, l’acteur fait appel à l’auteur.
4.1.3 Posture d’Auteur
Dans la posture d’auteur, le sujet s’autorise, crée, innove.
Pour Ardoino (2000), l'auteur « invente, innove. Il se situe à la source et produit du sens. Il est
prescripteur, décideur, responsable et autonome. » L’auteur est « celui qui réussit à se situer
lui-même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir. »
L’auteur peut s’autoriser, il peut modifier ses comportements. Il confronte une ou plusieurs
théories
ou
modèles
de
champs
scientifiques
(sciences
humaines,
médicaux,
17
physiologiques…). Il change le modèle théorique et change la prescription, le projet, le
programme pour obtenir le produit et/ou la procédure.
C’est la posture qui permet aux professionnels d’organiser leurs activités en fonction de
l’usager et des situations rencontrées, de créer l’accompagnement avec l’usager et de rendre le
quotidien innovant. C’est la posture qui permet à l’usager d’être autonome, de faire des choix
et d’inventer ses propres solutions face aux différentes problématiques qu’il rencontre.
4.2 Les modèles de la santé en lien avec les modèles de l’évaluation : le modèle
de l’accompagnement.
Pour Lafortune (2008), « L’accompagnement suscite des échanges et la confrontation des
représentations du changement et, ce faisant participe à la construction d’une vision partagée
du changement à mettre en œuvre. Le modèle devient alors un outils de référence pour la
réflexion, la mise en œuvre, l’analyse et l’évaluation d’une démarche d’accompagnement qui
facilite l’approfondissement de divers aspects ou concepts liés au développement de
compétence professionnelles pour l’accompagnement de ce changement. »
Les modèles de l’accompagnement peuvent eux-mêmes être étayés par d’autres modèles
comme ceux de la santé ou encore de l’évaluation, permettant ainsi d’élaborer encore plus
précisément un référentiel sur lequel le professionnel pourra s’appuyer dans ses pratiques.
4.2.1 Les modèles de la santé
Nous pouvons définir deux principaux modèles de la santé : le modèle biomédical curatif et le
modèle de santé global non positiviste.
Le modèle biomédical curatif s’inscrit dans une logique positiviste. La prise en charge du
malade est centrée sur l’organe. Le projet, le contexte et le vécu du patient ne sont pas pris en
compte. Ce dernier doit suivre les prescriptions et est culpabilisé par les soignants s’il ne les
respecte pas. « C’est le traitement de la maladie qui a pour objectif de corriger la déficience »
(Gatto, 2005)
Le modèle de santé global non positiviste s’inscrit lui dans le paradigme phénoménologique.
Il est axé sur l’équilibre entre la personne et son environnement. « Ce modèle propose
18
d’évaluer, de tracer et de mettre en place des dispositifs thérapeutiques, éducatifs et sociaux
pour permettre à la personne malade, à la personne handicapée, et à la personne exclue de
s’impliquer au niveau sociétal et de prendre une position de participant en fonction de ses
demandes et de ses besoins. Le patient devient co-auteur, co-évaluateur, co-décideur de sa
santé » (Gatto, 2005). La personne est considérée dans sa globalité, avec son histoire, son
contexte de vie et son ressenti.
4.2.2 Les modèles de l’évaluation
D’après Gatton, Ravestein et Crouzet-Vincent (2011), « évaluer consiste fondamentalement à
porter un jugement de valeur sur une intervention ou sur n’importe laquelle de ses
composantes (humaine, technique, organisationnelle) dans le but d’aider à la prise de
décision ».
Pour Legendre (1993) « évaluer, c’est comprendre, éclairer l’action de façon à pouvoir
décider avec justesse de la suite des évènements ».
Deux modèles s’opposent à nouveau : le modèle de l’évaluation contrôle et le modèle de
l’évaluation questionnement.
Le modèle de l’évaluation contrôle s’inscrit dans le paradigme positiviste. Il consiste à
mesurer, tester, comparer, classer, rationaliser, noter et juger. L’évaluateur ne prend pas en
compte les savoirs préexistants, et expérientiels de la personne évaluée, l’autoquestionnement n’est pas recherché. L’évaluation contrôle recherche la conformité, elle porte
sur le produit fini, la procédure et non sur le processus mis en œuvre.
« L’évaluation a pour objectif de corriger l’écart à la norme et de le sanctionner. [ ] Les
outils pédagogiques utilisés sont souvent basés sur un fondement de culpabilité et le moyen
souvent utilisé pour obtenir l’adhésion est la peur. » (Gatto, 2005).
Dans ce cadre, les professionnels vérifient que l’usager ne se met pas en danger et qu’il a les
compétences attendues pour réaliser ce qui lui est prescrit.
Le modèle de l’évaluation questionnement se rattache au paradigme phénoménologique. Il
s’intéresse à la problématique du sens, permet le développement des potentialités et s’inscrit
dans l’accompagnement au changement. La subjectivité, les émotions et les habiletés sont
prises en compte. « Le patient se questionne, conceptualise sa santé, les soins, et les analyse.
Il participe à l’élaboration des critères de cette évaluation afin d’arriver à une auto-
19
évaluation. Il est travaillé les processus : énergie, motivation, intentionnalité, envie… pour le
développement des potentialités de l’individu. » (Gatto, Garnier, & Viel, 2007). Le but de
l’évaluation questionnement est de « prendre en considération, dynamiser, promouvoir,
diverger, réguler » (Vial, & Casparros-Mencacci, 2007).
Les professionnels vont ainsi amener l’usager à problématiser, créer, analyser et s’approprier
les démarches, les pratiques ou les savoirs, en s’adaptant à ses valeurs, ses références et ses
demandes.
4.2.3 Les modèles de l’accompagnement
L’accompagnement s’inscrit dans le modèle de la santé global non positiviste et le modèle de
l’évaluation questionnement. Il est généralement opposé au guidage, qui s’inscrit lui dans les
deux autres modèles précités.
Sur le plan étymologique, « Accompagner est de la famille de «copain » : partager le même
pain, être copain.» (Vial, & Casparros-Mencacci, 2007), mais l’accompagnement peut
également « se définir comme une action tendue vers un certain but (ad), mise en œuvre pour
et avec une autre personne (cum), et mobilisant (voire produisant) une substance qui
constitue une ressource (panem). » (Chatel, 2013)
Pour Paul (2004), « L’accompagnement est un processus « orienté vers un mieux (mais non
finalisation d’un objectif défini à priori), soutenu par un schème historique (autrui est inscrit
dans une histoire), une conception du temps comme mûrissement, maturation (et non
seulement optimisation de soi ou réalisation de performance) »
De fait, l’accompagnement n’est pas une relation d’aide. Il s’agit d’une relation éducative et
d’une pratique d’étayage : « Accompagner, ce n’est pas conduire, ni escorter, ni guider
comme on sait qu’accompagner n’est ni diriger, ni conseiller, ni protéger. » (Vial, &
Casparros-Mencacci, 2007). L’accompagnateur se positionne à côté de l’accompagné, avec
lui. Pour Chatel (2013), « ce « avec » est l’élément central, le pivot de cette notion
d’accompagnement, et lui donne sa véritable profondeur et sa pleine ambition ».
« Accompagner signifie : se joindre à quelqu’un pour aller où il va ; aller en compagnie de
lui. L’art d’accompagner consiste à trouver « là où va » celui qu’on accompagne afin d’aller
avec lui. Il ne s’agit ni de le précéder, ni de lui montrer le chemin, ni de le tirer vers l’avant
car on risquerait de lui indiquer notre chemin à la place du sien. Il ne s’agit pas non plus de
20
le suivre en le poussant car on risquerait, là de n’avoir d’autre objectif que celui de le faire
avancer, sans savoir vers quoi » (Hevin, & Turner, 2002).
Bien qu’étant « avec », les partenaires de l’accompagnement (en l’occurrence le professionnel
et l’usager), ne poursuivent pas le même but et ne sont pas égaux (Paul (2004), parle
d’ « asymétrie »). Le professionnel est une personne ressource qui va attirer l’attention de
l’usager pour faire en sorte qu’il problématise lui-même sa situation. Par le jeu du
questionnement et de la recherche de sens, l’accompagnateur invite l’accompagné à se donner
des priorités, à faire des choix, à inventer. Outre la problématisation, Vial, et CasparrosMencacci (2007) développent deux autres processus fondamentaux dans la dynamique de
l’accompagnement : la « référenciation » qui consiste en l’utilisation de concepts clés sur
lesquels l’accompagnateur va s’appuyer, et « l’orientation » : l’accompagnateur oriente son
travail par l’action au fur et à mesure que l’accompagné chemine. Il capte, code et hiérarchise
des informations de différentes natures afin de proposer une bifurcation, un choix dans
l’accompagnement. Cette évaluation se fait en continue dans l’agir professionnel afin de
répondre avec
justesse à la situation. Pour compléter, Paul (2004), ajoute le caractère
« circonstanciel » à la relation d’accompagnement car elle répond à une situation particulière,
ainsi qu’une dimension « temporaire » car elle « constitue une période délimitée par un début
et une fin »
Ainsi, l’accompagnement, s’inscrit dans une histoire (il y a un avant, un pendant et un après)
et un environnement, il constitue un chemin qui accepte l’imprévu et l’incertitude, il invite à
la transformation et ouvre le champ des possibilités. Il place l’usager dans une posture
d’auteur, en l’amenant à inventer par le biais du questionnement et à prendre des décisions.
L’accompagnateur écoute, n’induit pas de réponse, cherche l’émancipation de l’accompagné,
son autonomisation. Il s’intéresse aux processus en jeux dans l’accompagnement et adapte son
action grâce à une évaluation continue. Le fait d’accompagner l’impacte et le fait lui-même
évoluer.
A l’opposé, le guidage s’inscrit dans une logique de contrôle. Le professionnel devient
l’expert qui « impose, propose, préconise, persuade : il sait, il trouve ou fait trouver des
solutions pour éradiquer le problème » (Vial, & Casparros-Mencacci, 2007). Il agit pour le
bien de l’usager, pour le protéger, pour faciliter en supprimant les obstacles. Il maitrise des
situations. Pour Ardoino (2000), « le guidage, c’est être devant, montrer le chemin, aider
l’autre ou lui donner des trajectoires et une trajectoire c’est le chemin le plus court que fait la
21
balle pour atteindre la cible ». L’image du guide de haute montagne illustre bien ce modèle.
Le guide sait où il faut aller pour ne pas se blesser, il faut suivre ses instructions pour éviter le
danger. Il laisse ainsi peu de place à l’initiative. La personne guidée est agent.
Vial et Casparros-Mencacci (2007), définissent trois types de relations en rapport avec le
guidage :
-
La relation thérapeutique. Elle est faite pour obtenir du mieux-être. Autrement dit,
restaurer, guérir.
-
La relation orthopédique. Celle qui fait marcher droit, qui est là pour redresser les torts,
corriger les défauts, canaliser, normaliser.
-
La relation d’aide. Aider fait partie du guidage. Aider, c’est appuyer quelqu’un, c’est
soutenir, supporter, maintenir… C’est épauler.
« L’aide, c’est donc intervenir en faveur d’une personne bien sûr, en joignant ses efforts aux
siens. C’est l’appui, l’assistance, la collaboration, le concours, la coopération, le secours, le
soutien. C’est apporter son concours à l’effort de l’autre qui, sans ça, n’y arriverait pas.
Autrement dit, l’aidant se rend légitime par un savoir qu’il pose comme une évidence sur
l’inefficacité de l’autre. Et c’est là qu’est le guidage. « Si je t’aide, c’est que sans moi tu n’y
arriverais pas. » » (Vial, & Casparros-Mencacci, 2007)
Il ne s’agit pas ici de diaboliser le guidage mais bien de le distinguer de l’accompagnement.
Chaque modèle a sa place, tant qu’il est utilisé en conformité avec la situation présente.
22
5
Les matrices théoriques correspondant aux modèles convoqués
5.1 Matrice théorique des modèles de la posture
Posture d’auteur
Critères
Indicateurs
Auteurs
Responsabilité, autonomie
Est responsable et autonome
Ardoino (2000)
Prise d’initiative, stratégie
Est capable de s’autoriser à,
Gatto (2007)
Pouvoir et autorité reconnus
inventer, conceptualiser,
Questionnement, remise en cause
décider.
Recherche et production de sens
Modifie ses comportements
Prise en compte de la personne
L’erreur est source de progression
Posture d’agent
Critères
Indicateurs
Auteurs
Prescription, soumission, exécution
Obéit, applique des règles,
Ardoino (2000)
Renforcements positifs ou négatifs
techniques, protocoles,
Gatto (2007)
Absence de réflexion, de
prescriptions.
proposition,
N’a pas de pouvoir décisionnel :
d’initiative
se soumet à l’autorité
Mécanisme, technicisme
On lui dit ce qu’il doit faire sans
L’erreur est une faute
lui demander son avis.
Conformité aux règles, aux normes
Subit la punition, la
culpabilisation, l’obligation de
réparation lorsqu’il commet une
faute
23
5.2 Matrice théorique des modèles de l’accompagnement
Modèle de l’accompagnement
Critères
Indicateurs
Auteurs
Modèle de santé global non
Relation horizontale
Ardoino (2000)
positiviste
Norme construite en cheminant
Gatto (2005)
Constructivisme
Chemin se construit au fur et à
Giordan (1998)
Socioconstructivisme
mesure
Paul (2004)
Modèle de développement, et de
Prise en compte des émotions et
Piaget (1969)
l’interaction sociale en éducation
de la subjectivité
Vial (1997)
Non urgent, stable
Apprentissage qui dépend des
Vial (2007)
Non directif
potentialités et de
Vygotski (1934)
L’accompagné est auteur, coauteur,
l’environnement du sujet
codécideur
Prise en compte des demandes et
L’accompagnateur est surtout fixé
des besoins de l’accompagné
sur les processus
Relation empathique
Savoirs préexistants pris en compte
L’accompagné conceptualise,
Apprentissage par activité entre pairs invente, s’autorise, innove
Statut de l’erreur : n’est pas une
L’accompagnant est centré sur le
faute.
processus
Analyse et/ou autoanalyse
Confrontation, analyse des
Evaluation questionnement
pratiques, du social vers
Compagnonnage
l’individu
L’erreur permet le dialogue
Pas de culpabilité
L’erreur permet de réorienter,
d’interagir, de construire, de
négocier
Production, conceptualisation
Non rationnel, imprévisibilité
Non dogmatique
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Modèle du guidage
Critères
Indicateurs
Auteurs
Modèle de santé biomédical curatif
Relation verticale
Pavlov (1927)
Béhaviorisme
Norme préétablie
Skinner (1968)
Modèle de l’instruction
Chemin préétabli construit par le
Vial (1997)
Urgence contextuelle
guide
Vial (2007)
Directif
Non prise en compte des besoins
Watson (1928)
Le guidé est agent
du guidé
Le guidant est fixé sur la procédure
Pas de changement d’objectifs
Non prise en compte des savoirs
Le guide donne des jugements
préexistants
de valeurs
Statut de l’erreur : elle est
Culpabilisation
sanctionnée
Bilans, tests, mesures, notes
Evaluation contrôle
Affirmation des connaissances
Conditionnement opérant
Renforcements positifs et
Tutorat
négatifs : récompenses ou
punitions
Restitution par le guidé,
imitation, mimétisme
Objectivité, rationalité,
dogmatisme et certitudes
6
Question de recherche
Il est cherché à identifier les différentes pratiques d’accompagnement d’un SAVS-SAMSAH
pertinentes et conformes aux personnes en situation de handicap et à leur contexte de vie et à
établir la compatibilité de ces pratiques avec la tarification à l’activité.
7
Méthode de recherche
La recherche s’inscrit dans le paradigme phénoménologique, selon une logique qualitative.
25
8
Population
La population est composée de quatre professionnels intervenant dans le champ du médicosocial et pour trois d’entre eux directement au sein de SAVS-SAMSAH. Il s’agit de :
-
Juliette Rivierre, Conseillère en économie sociale et familiale (CESF) au sein du
SAVS-SAMSAH APF 75. Elle a été formatrice en institut de formation initiale de
CESF et suit actuellement le Master Professionnel en Sciences de l’éducation,
spécialité REFE.
-
Céline Louvet, Directrice du Pôle Adulte à domicile de l’APF 75 (composé d’un
SAVS-SAMSAH, d’un SAAD et d’un service mandataire), diplômée d’un DESS en
éthologie appliquée et d’un Master de Science-Po en Gestion et Politique du Handicap
-
Michel Delcey, Médecin spécialiste en Médecine physique et réadaptation, Médecinconseil au siège de l’APF, Consultant interne Evolution de l’offre de soins et Médecin
coordonnateur au sein du SAMSAH APF 95.
-
Olivier Le Guen, Responsable du département Appui au Développement et à la
Qualité de l'offre médico-sociale au sein de l’ARS Île-de-France.
9
Outil d’enquête théorisé
Il s’agit de quatre entretiens semi-directifs préalablement définis selon le même guide
d’entretien. Ce dernier est composé de trois questions inaugurales ponctuées de plusieurs
questions de relance.
Guide d’entretien semi-directif:
Thème 1 : la mission, les rôles des SAVS-SAMSAH
Question inaugurale : Pouvez-vous décrire les différentes missions des SAVS-SAMSAH et
leur utilité dans la société ?
Questions de relance :
-
Quelles différences connaissez-vous entre les structures du même nom au niveau de
l’accueil et des accompagnements proposés ?
-
Quelles sont les différentes pratiques d’accompagnement proposées aux personnes en
situation de handicap dans les SAVS-SAMSAH ? Comment se traduit concrètement un
accompagnement ? Selon quelles méthodologies ?
26
Thème 2 : La représentation de la notion d’accompagnement
Question inaugurale : Selon-vous, quel serait l’accompagnement idéal ?
-
Avez-vous le sentiment que la personne en situation de handicap peut toujours être coauteur de sa santé avec les professionnels, qu’ils soient (para)médicaux, psycho ou
sociaux, comme le demande la loi du 4 mars 2002 ?
-
Quand ce n’est pas possible (troubles envahissants du comportement, troubles cognitifs
majeurs, état végétatif ou assimilé), quel positionnement adoptent les professionnels ?
Décident-ils à la place de la personne ? Quelle serait selon vous la posture idéale que
devrait adopter le soignant dans ce cas là ?
-
Quelle place est donnée aux familles ? Sont-elles consultées, engagées dans le projet
d’accompagnement de leur proche ? Est-ce difficile ? Complexe ?
-
Selon vous, quelles sont les pratiques qui permettent un accompagnement juste, adéquat
et quelles sont celles à éviter ou à améliorer ?
-
Quelle est votre définition de l’accompagnement ?
Thème 3 : la tarification à l’activité : utilité et limites dans les SAVS-SAMSAH
Question inaugurale : Quel est votre avis sur le principe de la tarification à l’activité ?
-
Quelle est selon-vous son utilité dans les SAVS-SAMSAH-même et pour les autorités de
contrôle?
-
Quelles seraient les difficultés rencontrées pour tarifer les pratiques d’accompagnement ?
Pourquoi ?
-
Auriez-vous des idées, des pistes ou des solutions à proposer pour que la T2A puisse
mieux intégrer les pratiques moins quantifiables ? (référence au temps nécessaire à la
réflexion, aux argumentaires qui sont rédigés en plusieurs heures, en plusieurs fois avec
plusieurs professionnels, aux temps de discussion informels, etc.)
Conclusion :
Voudriez-vous approfondir l’un des points que nous venons d’aborder ou souhaitez-vous
apportez des éléments supplémentaires à certaines questions ?
27
10 Protocole de recueil des données
Les entretiens sont réalisés sur le lieu de travail de chaque professionnel. Le guide est utilisé à
chaque fois dans son intégralité (questions de relances comprises). Les entretiens sont
enregistrés avec l’accord des interviewés par le biais d’un dictaphone. Chacun a également
donné son accord pour apparaître nominativement dans le rendu et l’analyse. Les entretiens
sont retranscrits dans leur intégralité (disponibles en annexe) à l’aide du logiciel Sonal©. Leur
durée varie de 34 minutes à 1h30.
11 Traitement des données
Il est procédé à une analyse du contenu par indexation thématique et notionnelle et par unité
de sens. Les entretiens sont retranscrits dans leur intégralité et les lignes sont numérotées pour
faciliter le traitement et le repérage des éléments du discours. Des bribes de phrases sont ainsi
relevées et classées selon les modèles théoriques convoqués et des thèmes définis en lien avec
la question de recherche.
12 Résultats
12.1 Analyse du contenu des 4 entretiens par indexation notionnelle et par unités
de sens
28
Usager
agent
JR
« va avoir besoin de s'adapter à
ce qu'on peut proposer » (l.73)
« l'usager, peut euh être
manipulé, même si c'est pas de
la manipulation qui peut lui
nuire, ça n'empêche que on
peut induire quelque chose, on
peut induire des demandes, ou
des besoins, qu'il aurait pas eu
avant qu'on intervienne »
(l.181)
« le risque qu'il y a, c'est que
ces projets ressemblent plus à,
au projet de la structure, et pas
nécessairement au projet de la
personne accompagnée »
(l.258)
« il peut arriver qu'un projet
soit présenté avec euh
uniquement ce qu'a repéré euh
la structure et pas forcément les
besoins énoncés par la
Modèles de la posture
CL
MD
« on a vraiment un entourage qui « risque de rendre les gens
peut parfois être complexe avec
dépendants de l'intervention
toute une cellule familiale, où
qu'on leur propose » (l.49)
chacun de sa place euh veut
décider euh un petit peu de ce
« lorsqu'on est sur une
que, ce qu'il veut pour l'usager. » évaluation initiale, et qu'on
(l.295)
reprend ça par exemple sur le
renouvellement du projet
personnalisé un an après, on se
rend compte qu'on fait moins
attention aux besoins et
attentes des personnes et qu'on
a... qu'on est beaucoup plus sur
la pérennisation de ce qu'on a
pu mettre en place » (l.139)
« je leur montre souvent une
toile d'araignée avec la mouche
au milieu pour leur parler de
l'usager au centre du projet »
(l.190)
« être en équipe
pluridisciplinaire quand on
discute d'une situation, euh on
OL
« dépendance pour la
personne accompagnée »
(l.51)
29
personne » (l.262)
« on arrive vite à des objectifs
qui ne sont pas du tout
compréhensibles pour la
personne quand même la plus
concernée, qui est l'usager »
(l.269)
peut pas faire venir la personne
à chaque fois au SAMSAH, ça
peut se discuter, on peut pas
tous débarquer à son domicile,
et donc là il y a quelque chose
qui est plus compliqué à jouer
sur sa vraie participation à... à
l'élaboration de son projet et à
son renouvellement » (l.218)
« majorer la dépendance »
(l.234)
« syndrome abandonnique »
(l.236)
« La personne est bien au
centre mais elle est dans la
toile » (l.237)
« avoir qualifié la personne
troubles cognitifs, euh voilà
d'écouter un petit peu plus sa
famille que... que la personne
euh et du coup d'avoir une
espèce de duo d'usagers »
(l.262)
30
« déqualification de la
personne » (l.305)
« glissement possible complet
vers des tiers » (l.307)
Usager
auteur
« en capacité de de pouvoir être « co-construction » (l.84)
autonome, donc de ne plus
avoir besoin de notre service du « Co-participation » (l.85)
tout » (l.83)
« dispositif (…) qu'elle doit
« comment elle elle peut
valider, qu'elle doit accepter »
répondre à ses demandes »
(l.90)
« il est un peu éjecté de... du
système d'information et des
échanges d'informations, voilà.
Une fois qu'on lui a demandé
si il est d'accord pour qu'on
contact son médecin traitant,
son machin, et cetera, les
choses peuvent se faire très
rapidement dans son dos, et
euh, enfin dans son dos... voilà
il va être au courant mais un
peu... voilà au centre de la toile
encore une fois qui est tissée
pour lui mais qui reste bien
tissée » (l.364)
« l'usager va donner suite ou
« la personne accompagnée
pas » (l.79)
doit avoir un rôle majeur
dans l'élaboration de ce
« la loi 2002-2 elle vise
projet » (l.139)
d'abord sa participation et son
implication directe dans le
« accompagnés à partir du
projet et donc ça passe
moment où ils voulaient, où
31
(l.148)
« on peut pas décider à la place
de » (l.196)
« co-évaluation de l'usager et
des professionnels » (l.160)
« vraiment utiliser les mots de
la personne » (l.269)
« capable de dire ba non, ça
finalement euh, je ne veux pas
ou euh ou je voudrais que ce soit
autrement » (l.206)
« autonomie de pensée, de choix
et de pouvoir se dire ba non,
finalement ça, ça me paraissait
bien, mais finalement je n'en ai
pas envie et je sais pourquoi. »
(l.212)
« comment la personne
s'approprie ce que c'est que
l'ouverture des droits, comment
elle va être capable de le gérer
toute seule après, ou de trouver
les leviers pour le faire. Euh un
accompagnement réussi, c'est
quelqu'un qui peut tout à fait
après se passer de nous. » (l.226)
« toute personne peut encore
pouvoir exprimer quelque
chose » (l.236)
« quel que soit son niveau de
beaucoup plus que les que les
discours par des outils et des
procédures concrètes » (l.196)
« on lui remet en fait un guide
d'évaluation de ses besoins,
qu'elle va remplir elle-même,
éventuellement avec
l'entourage en fonction des
situations, mais en tout cas on
part de ça » (l.200)
« quel élément elle décide
vraiment, ou de quel besoin
elle fait vraiment part » (l.224)
« essayer de redonner pour le
coup une certaine place à la
personne au moins quand
elle... à chaque fois qu'elle le
peut par rapport à des
demandes qui sont parfois très
contradictoires, euh voire
opposées de la part des
familles. » (l.258)
ils préféraient » (l.259)
« comment je vois ma
situation dans deux ans, trois
ans, cinq ans, et qu’est-ce
que euh on peut euh
collectivement mettre en
œuvre pour atteindre cet
objectif-là à cinq ans »
(l.299)
« ne pas avoir de projet peut
être un projet tant qu'il est
assumé » (l.378)
32
dépendance, la personne garde
des compétences, des capacités,
et que c'est à travers ça, c'est ça
qu'il faut déceler pour aller
travailler ça avec elle pour
qu'elle soit co-auteur de son
projet) (l.243)
Modèles de santé et évaluation : Modèle de l’accompagnement
JR
CL
MD
Guidage : modèle
« régler un certain nombre
« l'empêcher de rencontrer
« on a tous tendance à
de santé biomédicale de difficultés » (l.8)
trop d'embûches » (l.75)
limiter éventuellement notre
curatif et évaluation
évaluation euh à ce qu'on
contrôle
« il y a (…) différents
sait faire, ou à ce qu'on sait
accompagnements où
voir, c'est-à-dire ce qu'on
effectivement ba il y a des
sait dépister, voilà. Et la
choses qui peuvent être
tendance suivante, si on
apportées, des réponses
veut être plus exhaustif,
données en fonction des
c'est de vouloir internaliser
besoins repérés. » (l.67)
à peu près toutes les
compétences nécessaires,
« Parfois j'ai l'impression
sur des situations
que dans nos services euh
extrêmement complexes. »
on essaie d'aller vite, et de
(l.146)
répondre vite aux objectifs »
(l.73)
« la difficulté c'est de
OL
« c'est comment on fait pour
que le projet, la situation où
il se projette soit euh soit
crédible et possible, sans de,
on va dire, retour de bâton »
(l.115)
33
« les usagers qui ont
souvent peur de se retrouver
à un moment donné sans
l'appui du service, sans
l'appui de tel ou tel
professionnel en se disant ba
oui mais est-ce que du coup
je vais savoir euh réellement
faire seul » (l.86)
« je pense que la, enfin ce
que Michel Vial appelle la
pensée par objectifs euh
peut nuire à l'autonomie de
la personne parce qu'elle va
se fixer sur un objectif, les
moyens qu'on met en place
et comment on va le faire,
et cetera, sans euh ou en
tout cas en oubliant le but,
parce que nous aussi on va
se fixer sur des objectifs en
se disant voilà, il y a tel
objectif à remplir, il faut
qu'on y arrive, avec tel et tel
moyen dans tel temps
donné. » (l.130)
maintenir cette
prédominance de la parole
de la personne sur ses
propres besoins. Et c'est
beaucoup plus compliqué
quand on s'inscrit dans le
temps et qu'on renouvelle
après le projet, on est
beaucoup plus après sur les
prestations qu'on lui a
proposées et sur le
renouvellement » (l.212)
« c'est la tendance qu'on
peut avoir dans tous les
métiers médicaux, sociaux,
du soin et cetera, où on est
beaucoup dans la réparation,
hein, je dirais dans la genèse
de nos vocations, euh à se
dire que si on a répondu à
l'attente, la personne était à
sa place. Et euh donc on est
dans une espèce d'injonction
interne, y compris
collective, de répondre à
tous les besoins exprimés et
les attentes, et donc ça c'est
34
l'autre piège » (l.227)
« Je pense que, et c'est le
risque, on peut induire des
besoins ou des demandes
des usagers, et à ce moment
là je pense qu'on n'est pas
forcément aidant, parce que
nous-mêmes on sait qu'on
doit fonctionner en
répondant à des objectifs,
que pour intervenir, on doit
avoir quelque chose, un
cadre clairement énoncé,
dès le départ, même si on
cherche avant tout à avoir
l'avis de la personne, on
peut pas nier qu'on induit
nous quelque chose. »
(l.175)
« ce serait l'intérêt de la
personne, pour la protéger
de... » (l.273)
« déqualification de la
personne »
« on peut aussi avoir
tendance à parler de troubles
cognitifs dès que les
personnes ne sont pas
d'accord avec nous » (l.323)
« ce qui est parfois difficile
parce qu'on a l'impression
d'avoir la bonne solution »
(l.236)
« c'est ce que j'appelle moi
le maternalisme médicosocial pour faire le parallèle
avec le paternalisme
médical qu'on a souvent
dénoncé et qui voilà qui est
une réalité. C'est le...
d'évaluer le bien de la
personne. » (l.341)
« clairement celle à éviter
c'est de se rendre
indispensable dans une
« on voit bien que ça...
voilà, ça n'empêche pas le...
la tentation ou le glissement
35
situation, parce que je pense
que là du coup on fait un
peu du contre
accompagnement, on fait à
la place de la personne, on
est dans l'assistanat mais on
n'est plus, ba on n'est plus
service
d'accompagnement » (l.248)
Accompagnement :
Modèle de santé
global non
positiviste et
évaluation
questionnement
« j'ai l'impression que
parfois on se recale dans les
objectifs un petit peu
types » (l.272)
« accompagner les
personnes dans leur
quotidien en leur permettant
de devenir le plus autonome
possible » (l.6)
« La mission essentielle euh
à mon sens est de favoriser
et de permettre le maintien à
domicile dans le cadre de du
choix de vie que peuvent
avoir les personnes, pour
« Pour avoir réellement euh celles qui peuvent rester à
un accompagnement dans
domicile, au moins les
mon travail, il faut établir un accompagner dans ce choix
lien de confiance avec la
là, avec des limites bien
personne, donc ça ça prend
évidemment. » (l.6)
pas mal de temps. Ca
répond pas forcément à des « ne marcher ni derrière, ni
objectifs qu'on va définir
devant, mais d'accompagner
d'en faire un petit peu plus,
c'est-à-dire voilà de de
l'entourer tellement qu'on
fait plus que lui tenir la
main par rapport à ça »
(l.411)
« qu'on va l'aider en fait à
remettre en place un certain
nombre de choses à trouver
les ressources et se retirer
après » (l.53)
« c'est euh
l'accompagnement qui est
euh bien euh bien calqué sur
les besoins de la personne et
pas seulement sur ses
besoins initiaux mais sur ses
« la notion centrale c'est
besoins en terme d'évolution
celle d'évaluation de la
et un un accompagnement
situation, voilà, qui est...,
qui euh lui permet de mener
qui dure en général quelques son projet de vie et donc euh
semaines, quelques mois, et de pouvoir euh évoluer euh
qui n'est pas une période
comme euh comme la
pendant laquelle on ne fait
personne le souhaite. »
rien évidemment mais qui
(l.95)
36
dans le projet
d'accompagnement
individualisé » (l.55)
« ce sont ses demandes, ce
sont ses besoins, et c'est la
personne qui va euh, avec
notre soutien, essayer de
répondre à ses propres, ses
propres problématiques. »
(l.62)
« il y a des démarches qui
peuvent être entreprises
avec des personnes » (l.71)
« se situer uniquement en
soutien euh des personnes
accompagnées » (l.129)
« c'est pas à nous de réaliser
l'objectif, c'est à la personne
de pouvoir atteindre, et de
pouvoir euh en tout cas
répondre à ses besoins et de
pouvoir se poser les bonnes
questions. Pour moi on est
là voilà pour aider les
la personne à son rythme et
de faire en sorte sur le
chemin de sa vie et de de
l'empêcher de rencontrer
trop d'embûches, en tout cas
de l'aider à les contourner »
(l.73)
« c'est pas forcément une
méthodologie » (l.77)
« des phases d'évaluation,
des phases de coconstruction de de
d'objectifs et puis une phase
de co-participation dans la
réalisation de ces objectifs »
(l.84)
« d'être dans le co quelque
chose dans la mesure où ça
implique vraiment la
personne et elle est donc
partie prenante de son de
son projet et actrice dans
l'accompagnement » (l.86)
« d'être à disposition un
est une période assez...
assez longue de
connaissance en fait de la
personne, de sa situation
familiale, de l'ensemble des
intervenants autour d'elle,
que ce soit sur le plan
social, médical » (l.86)
« projet d'accompagnement
individualisé » (l.101)
« phase qui est euh alors
qu'on qualifie
d'accompagnement mais
dans laquelle on peut avoir
des prestations extrêmement
différentes, c'est-à-dire ça
peut être des contacts euh je
dirais assez espacés, en fait
pour suivre la situation ou
agir sur un des..., un des
éléments sociaux, médicaux,
techniques, etcetera, ou ça
peut être des prestations en
fonction du service
beaucoup plus importantes,
y compris euh
« l'accompagnement soit
vraiment dans le terme euh
au bénéfice du projet de vie
et pas une contrainte euh de
la vie de la personne » (l.99)
« les équipe doivent pouvoir
percevoir qu'est-ce qui euh,
ou capter ce qui fait du bien
ou ce qui fait plaisir aux...
aux personnes » (l.210)
« croiser les différentes
paroles de toutes les
personnes concernées que
ce soit les professionnels,
euh qui interviennent
directement, les euh les
personnes prises en charge,
prises en charges ou
accompagnées, et euh les
familles » (l.223)
« en aucun cas euh la euh
rechercher euh ce que veut
l'usager ne peut être
escamoté parce qu'il n'a pas
37
personnes à se poser les
bonnes questions, sans qu'il
y ait de temps euh qui soit
euh, sans qu'il y ait
réellement d'échéance. »
(l.141)
petit peu aussi de la
personne, c'est à dire lui
laisser le temps » (l.100)
« il y a autant
d'accompagnement qu'il y a
d'usager » (l.113)
pluriquotidiennes si le
service a des... des
prestations par exemple de
type aide humaine ou aide...
aide soignante par
exemple. » (l.108)
« Euh et après en principe
on a une phase de... voilà de
« l'accompagnement idéal
retrait et de... enfin de mise
ce ne serait pas forcément
un accompagnement où tous en place en fait d'autres... de
relais je dirais, de relais
les objectifs sont atteints »
avec d'autres services, »
(l.203)
(l.113)
« c'est plus euh c'est
« partir des attentes et des
comment on l'a atteint
[l’objectif], qu'est-ce que ça besoins de la personne (…)
et de résister à l'injonction
a déclenché et le fait de ne
d'y répondre de façon euh
« on ne peut pas prendre une pas l'atteindre peut avoir
permis aussi d'autres choses exhaustive » (l.134)
personne euh en compte
au niveau de la personne en
sans voir et sans entendre
« pouvoir établir des liens
l'entourage, parce que, parce situation de handicap, de
très rapidement avec ce qui
son entourage et peut avoir
que c'est un système »
est déjà en place » (l.136)
vraiment permis euh de
(l.209)
porter un autre regard sur le
« pouvoir réinterroger euh la
handicap, sur la vie, sur la
« il est important de savoir
demande des personnes telle
manière de vivre tout ça, et
dans quel contexte vit
qu'elle était à l'origine euh je
l'usager, dans quel contexte je pense que ça c'est déjà
« c'est qu'on soit
uniquement en soutien en
essayant d'être à la fois
force de proposition sans
répondre nous aux besoins
de la personne mais en
amenant la personne à se
questionner sur comment
elle elle peut répondre à ses
demandes » (l.146)
les capacités, parce que
quelqu'un considère qu'il n'a
pas les capacités. » (l.228)
« il y a vraiment cette notion
de... euh de trajectoire,
comment on peut arriver à
une situation qu'on a euh
souhaité » (l.314)
« la personne n'est pas au
centre du projet, c'est la
prise en charge qui est au
centre de tout et la personne
accompagnée est autant que
les autres, à la croisée de sa
prise en charge. Et dès qu'on
réfléchit à une prise en
charge de cette façon là, la
prise en charge c'est pas la
personne qui est prise en
charge, c'est l'aide technique
ou le soin qui est pris en
charge par une personne.
C'est ce qui est apporté à la
personne qui est pris en
charge par quelqu'un, et non
la personne qui est prise en
38
il évolue et de travailler
avec l'usager ok et aussi
avec la famille ou
l'entourage quand il y en
a. » (l.212)
« d'entendre ses demandes
et de savoir les questionner
sans y répondre » (l.235)
« être disponible » (l.241)
« ne pas créer un besoin »
(l.244)
« pour moi
l'accompagnement ce serait
de se positionner en soutien
de l'usager en étant euh à
ses côtés, sans faire à sa
place, sans répondre à ses à
ses demandes, mais en
l'aidant à se questionner et
euh et en sachant garder euh
la place d'accompagnant,
c'est à dire en gardant une
bonne distance, une juste
distance avec euh avec lui.
fondamental comme rôle »
(l.220)
dirais à chaque fois sur le
sur le projet » (l.143)
« considérer l'entourage
vraiment comme un
partenaire du du projet, dans
la coordination » (l.256)
« proposer des choses qui
sont sur... qui ne se limitent
pas au savoir faire interne
de l'équipe » (l.145)
« quand on part dans l'idée
qu'on accompagne la
personne et que son
entourage est à prendre en
compte et qu'on construit
quelque chose comme ça en
partageant des des espaces,
en même temps si l'usager
veut nous rencontrer seul on
doit pouvoir le rencontrer
seul d'ailleurs de toute
façon, on doit pouvoir dire
aussi à l'entourage qu'on a
besoin de rencontrer l'usager
seul pour lui donner son
espace d'usager à lui pour
exprimer des choses, euh et
tout ça voilà ça doit se faire
dans la confiance » (l.287)
« l'accompagnement idéal
c'est celui qui arrive à
mobiliser suffisamment de
compétences pour pas
passer à côté d'un... d'un
vrai sujet chez la personne,
et en même temps, jamais
lui remettre la cabane sur le
dos complète qui fait
qu'après elle ne peut plus
s'en passer » (l.180)
« ne pas se ruer sur notre
propre évaluation des
besoins, en disant, ça il
faudrait le changer » (l.209)
charge. » (l.395)
39
« plus on prend le temps
avec un usager, plus on est
disponible, plus euh et
disponible et prendre le
temps ne veut pas dire euh
ne pas avoir de cadre, c'est à
dire qu'on peut avoir un
cadre d'intervention mais
« il y a des avancées sur la
avec de la souplesse, à
personne et on peut l'amener l'écoute, acceptant de
à à répondre à ses
revenir sur des choses, plus
euh on offre une qualité
problématiques en
travaillant un tout autre
d'accompagnement à la
personne. Donc ça je pense
domaine que celui euh euh
que celui visé » (l.342)
que c'est vraiment des
pratiques à garder, la
souplesse, la disponibilité et
l'acceptation que l'usager
change dix fois d'avis
pendant le projet, qu'il sache
pas se positionner tout
simplement » (l.304)
Ne pas se rendre
indispensable, ne pas être
trop distant, savoir trouver
ce qui euh, ce qui lui permet
à lui euh, donc à l'usager,
d'aller dans le sens qu'il
souhaite. » (l.284)
« la définition de
l'accompagnement telle que
moi je la conçois, c'est
vraiment euh une personne
vulnérable, vulnérabilisée
40
en tout cas par une situation
de handicap, quel que soit le
handicap, euh, a besoin dans
son parcours de vie de
passer d'un point à un autre
et euh sur le chemin du
point A au point B, elle a
besoin de de personnes pour
être à côté d'elle et euh pour
que ce chemin là soit le
moins chaotique possible
euh et se passe le mieux
possible. (…) sachant que le
point B on ne l'atteindra
peut être jamais, on ira à un
point C» (l.357)
« les équipes médicosociales sont un peu la la
carte et la boussole et la
gourde de la personne sur
un terrain très escarpé pour
euh, pour favoriser quand
même qu'elle avance sur ce
chemin là » (l.364)
41
JR
« service tremplin » (l.8)
Les
SAVSSAMSAH « il y a énormément de
différences dans la gestion des
services et dans les services
qu'on peut, qu'on peut
proposer aux personnes, que
ce soit le type d'activité, euh
que ce soit le personnel aussi,
les équipes sont très
différentes d'une équipe à
l'autre, enfin d'un d'une
structure à l'autre » (l.24)
Des pratiques en SAVS-SAMSAH
CL
MD
OL
« basés en fait sur le besoin des « spécialisation des... des
« SAVS-SAMSAH de
services » (l.18)
personnes plus que sur la
coordination » (l.20)
mission décrite des services »
(l.21)
« mission d’intervention
directe » (l.34)
« la réalité des services tels
qu'ils sont montés, et pas
« ça peut vraiment être
seulement à l'APF, voilà est
extrêmement différent d'un
extrêmement hétérogène par
SAVS-SAMSAH à l'autre
rapport à ça, même si en gros on
malgré un même décret
va retrouver ce cœur de métier,
d'application et malgré une
euh accompagnement social,
même loi qui régit tout ça. »
accompagnement technique
(l.54)
essentiellement ergo, en tout cas
« par rapport au public, on n'a sur nos populations handicap
moteur/polyhandicap et puis
pas forcément les mêmes
accompagnement euh au
organigrammes, on met pas
parcours de soin ou à la santé ou
forcément le même personnel
prestation de soin ça dépend
à disposition en fonction du
beaucoup. » (l.24)
public pour répondre aux
besoins d'accompagnement »
« les organigrammes
(l.79)
conditionnent beaucoup les
« approche pluridisciplinaire » missions que réalisent les
SAMSAH et même les SAVS »
(l.156)
42
(l.29)
« SAMSAH de coordination »
(l.33)
Exemples
de
pratiques
concrètes
« compréhension de sa gestion
administrative et budgétaire »
(l.98)
« loisirs, sorties » (l.101)
« socialisation » (l.102)
« aménagement du domicile »
(l.103)
« parcours de soin » (l.104)
« rencontrer les différents
professionnels » (l.108)
« des liens ou des relais »
(l.111)
« évaluations » (l.111)
« SAMSAH de prestations »
(l.34)
« maintenir euh un tissu social, « aide à la participation sociale,
une place de la personne dans que d'aménagement du
sa la société, que ce soit juste
logement, que de euh remise en
dans un petit quartier ou avec
situation sur des situations
des places plus importantes
familiales compliquées » (l.18)
selon ce qu'elle fait dans sa
vie, et que ça a une vraie
« besoin de suivi médical
mission d'inclusion sociale et
coordonné, voilà euh et de
de non ghettoïsation des
prestation de soin » (l.23)
personnes handicapées par
l'institutionnalisation » (l.10)
« l'évaluation d'une situation de
handicap complexe » (l.37)
« favoriser des parcours
cohérents » (l.29)
« si on parle missions de façon
formelle, vous vous référez au
« besoin d'être informée »
décret, si vous parlez de
(l.131)
missions dans ce qui est
réellement fait, il faut revenir
« besoin d'être soutenue euh
dans chaque projet de service où
auprès de son employeur »
il y a quand même des
(l.133)
déclinaisons assez différentes
« maintien à domicile » (l.23)
« l'accompagnement dans...
dans la vie sociale » (l.23)
« évaluation des besoins »
(l.29)
« intégration dans la société »
(l.42)
« accompagner euh sur des
rendez-vous euh médicaux »
(l.62)
« l'accès aux droits » (l.65)
43
« rédactions d’argumentaires,
la constitution des dossiers de
demande euh les ouvertures de
droit. » (l.118)
Avis/ Etat
des lieux/
Difficultés
rencontrées
pour mettre
en place une
T2A
JR
« c'est un système que je ne
vois pas forcément adapté
aux structures médicosociales » (l.297)
« je vois mal comment euh
découper mon activité »
euh de la façon de faire » (l.41)
« changer de logement »
(l.136)
« un handicap euh physique,
euh voilà plutôt important, est« parentalité » (l.141)
ce qu'il y a un handicap cognitif
ou psychique important, et est« meilleure acceptation, dans
ce qu'il y a une situation sociale
une meilleure anticipation des ou familiale euh compliquée
conséquences de de son
derrière, voilà, des choses qui
sont... alors ça va du
handicap » (l.145)
surendettement au conflit
familial à tout ce que vous
« orientation vers des
partenaires spécifiques, de la
voulez. Et quand vous avez
coordination » (l.157)
deux trois de ces éléments-là,
vous êtes dans une situation
« repartir en vacances » (l.191) complexe. » (l.611)
T2A (Tarification à l’activité)
CL
MD
« il est extrêmement important « cloisonnement de
de pouvoir euh quantifier ce
financement entre assurance
qu'on fait, c'est à dire être
maladie et conseil général,
capable de dire euh on a fait
en tout cas pour les
ça, euh ça représente tant de
SAMSAH » (l.61)
temps, ça représente euh tant
de professionnels, ça ça
« réticence farouche du
OL
« la vision sanitaire, c'est
totalement euh on va dire euh
inapplicable dans le médicosocial. Euh puisque on peut
pas euh définir euh comme
dans le sanitaire l'acte qui est
la situation ne devrait pas être
44
(l.298)
« ne pas me situer dans une
globalité de
représente euh sur l'activité
globale, tel pourcentage »
(l.376)
« si y a pas de quantification,
euh ça me parait utopique de
pouvoir réfléchir à
« J'aurais l'impression euh
que tout serait gradué, et que l'amélioration de l'offre de
service parce qu'il y a besoin
on aurait pas euh la liberté
d'intervenir euh en fonction d'indicateurs » (l.383)
réellement des besoins de
« il y a une grande différence
l'usager. » (l.302 »
entre cette cette quantification
et que cette quantification qui
« J'ai pas l'impression de
permet d'analyser une activité,
poser un acte quand je vais
devienne un support
euh quand je vais chez une
budgétaire » (l.386)
personne » (l.321)
« morcellement de
« c'est aussi réduire l'activité
d'un service à une liste d'acte
euh et ne pas laisser forcément
l'imagination, la créativité,
l'innovation possibles. Euh,
c'est aussi fermer, enfermer les
professionnels un petit peu
dans des dans des
interventions, faut faire pour
avoir les sous, il faut
secteur à y passer » (l.468)
« l'effet pervers qui va être
qu'on va multiplier les actes
juste pour justifier ces
éléments-là, voilà, y compris
faire des déplacements à
domicile puisque on nous
reproche souvent de ne pas
avoir de temps... assez de
temps actif, voilà, face à la
personne » (l.494)
« la difficulté aussi après
bien sûr c'est de de prendre
en compte et sans... sans en
rajouter dans notre secteur,
sur tout ce qui est temps de
de coordination, temps de
management, et cetera, et
puis toute la partie alors sur
l'accompagnement qui est...
qui est peu palpable,
notamment ce que font euh
le travail des éducateurs »
(l.572)
« on ne peut pas être sur une
comme ça, avec l'acte médical
on l'amène à ce point là. (…)
Dans le médico-social, on n’est
pas euh dans cette situationlà. » (l.416)
« on parle d'individualisation
de la prise en charge dans le
médico-social, et c'est là où
euh avec des euh moyens qui
d'une personne à l'autre vont
être différenciés, puisque le
projet est individualisé et que
euh selon les besoins et le
projet de la personne, les
moyens mis en œuvre sont,
pour son accompagnement,
seront différents et donc le euh
la notion de prix par place
comme on a actuellement, on
arrive totalement en
contradiction avec la notion
d'individualisation de euh de la
prise en charge » (l.424)
« le prix de journée et le le... et
le prix euh soit forfait soit à la
journée pour un nombre de
45
absolument faire tant de visites
à domicile » (l.392)
« On n'est plus dans la réponse
à l'usager vraiment par rapport
à ses besoins » (l.402)
tarification à l'activité pure,
parce que sinon ça ne mettra
aucune marge de manœuvre
et on ira dans le dans le chou
avec tout le monde, c'est-àdire qu'on n'aura plus le
temps de faire les choses
bien pour les gens qui le
nécessitent vraiment »
(l.594)
« Les chiffres qu'on va donner
pour avoir une tarification à
l'acte peuvent ne pas du tout
refléter l'activité d'un service. »
(l.413)
« ils ne comprennent pas, audelà de la prestation qui peut
être décrite, ce qui peut être
fait sur ces situations là et
donc il y a un vrai danger de
réduire cette euh pour le
coup la notion
d'accompagnement, à une
notion de... d'addition de
prestations les unes derrière
les autres) (l.658)
« ça peut sembler bizarre de
passer trois heures sans
l'usager et une heure avec lui,
n'empêche que c'est la réalité
de ce que je peux lui apporter
places a le mérite d'une certain
simplicité, c'est rustique mais
robuste » (l.430)
« l'évaluation fine des besoins
a un coût » (l.524)
« quand il y a plusieurs pilotes
ça pose la difficulté » (l.550)
« l'idée de... d'aller vers une
T2A, comme je le disais faut,
il faut vraiment pas que on...
dans le médico-social on
utilise ce terme euh parce que
on va trop... on va penser de
suite hôpital et c'est pas la
même chose » (l.644)
46
quoi, sinon je n'ai pas fait
mon boulot » (l.670)
« C'est logique qu'il y ait un
lien entre le financement et
ce qu'on fait vraiment et
auprès de qui on le fait
vraiment » (l.690)
Ouverture/
Propositions
« pour moi ça vaudrait
vraiment la peine que ce soit
peut-être présenté aux
structures » (l.309)
« adaptation de la tarification à
l'acte en fonction du public, en
fonction de l'offre de service »
(l.421)
« travaillée service par
service » (l.427)
« Il rigidifie les choses »
(l.722)
« il faudrait définir d'abord
ce qu'est un SAMSAH au
niveau national bien entendu,
et ce qui, ce qui relève de sa
prestation » (l.514)
« on analyse l'activité réelle
des SAMSAH et SAVS et...
« travail déjà d'identification
donc ça veut dire derrière
claire de ce que représente déjà qu'on prend des orientations
les activités, qu'est-ce qu'on
sur euh ce qu'ils doivent
prend en compte comme
demain faire, parce que si on
activité, de manière assez
ne sait pas ce qu'ils doivent
exhaustive, qu'on essaie de
faire, personne ne pourra
quantifier ce que ça
tarifer ce qu'ils font, il y aura
représente » (l.450)
toujours plus d'exceptions
que de.. que de règles »
« lier le financement non pas
aux actes mais aux besoins de
prise en charge, besoin
d'accompagnement de la
personne, que ce soit un besoin
en soins, un besoin en... social
euh un besoin en aide
technique, un besoin... et que
le financement se fasse sur
cette base là, et que ce soit
consolidé, que ce soient ces
éléments qui définissent le
budget de la structure » (l.442)
« la... grille GEVA, voilà, donc
selon les... une grille comme
ça euh on considère que donc
47
« déjà en interne, chacun
puisse construire euh sa propre
déclinaison d'activité dans le
but de de, si jamais ça doit
arriver, de pouvoir avoir une
vraie réflexion de fond »
(l.477)
(l.539)
« au travers peut-être d'une
étude nationale de coût, mais
qui permet de repérer qu'elle
est l'activité réelle de ces
services, et celle qu'on veut
garder demain. Et en
fonction de celle qu'on
voudra garder demain, on
pourra se dire on tarifie.
C'est-à-dire l'évaluation d'un
SAMSAH, ça mobilise euh
tant de professionnels sur tel
type de situation pendant tant
de temps, avoir une espèce
de fourchette » (l.549)
« Ce qui pourrait être
imaginé à mon avis c'est
d'ailleurs c'est plutôt une
modulation à l'activité qu'une
tarification complète à
l'activité » (l.555)
il y a besoin de ça, ça, que ce
besoin est couvert par tant de
temps personne et c'est ce
financement là qui est alloué
pour la structure qui prend en
charge cette personne-là. »
(l.458)
« il y a une norme, ça veut dire
que pour nous une place c'est
trois euh actes de tel
professionnel, tel professionnel
et euh et donc si c'est moins, ça
veut dire qu'on considère nous
que euh là il y aurait plus de
personnes qui pourraient être
prises en charge » (l.472)
« si on prend sur les cent
personnes prises en charges,
vous arriverez à une
moyenne » (l.586)
« l'individualisation euh est
contraire à la normalisation,
mais euh on est euh la
normalisation de moyennes
euh on est totalement sur une
48
autre notion, parce que euh il y
a une différence entre
normaliser pour telle euh
chose, pour trois actes et que
en moyenne sur 300 personnes
accueillies, il y a trois actes »
(l.594)
« la philosophie actuelle, c'est
comment on garantit l'équité
de ressource aux personnes
accueillies » (l.608)
« je parle de ressource euh
utilisée pour son
accompagnement, soit
équitable, c'est-à-dire que ça
soit défini par son besoin et
non par rapport à la structure
où elle est. Et c'est vraiment
cette philosophie-là qui est euh
qui est recherchée dans ces
nouveaux modes de... de
tarification » (l.611)
49
12.2 Analyse des résultats de l’entretien n°1
Les pratiques d’accompagnement identifiées au travers du discours de Juliette Rivierre,
Conseillère en Economie Sociale et Familiale au SAVS-SAMSAH APF 75 sont nombreuses
et variées : « gestion administrative et budgétaire » (l.98), « loisirs, sorties » (l.101), «
socialisation » (l.102), « aménagement du domicile » (l.103), « parcours de soin » (l.104), «
évaluations » (l.111). Le contenu de cet entretien met en évidence que l’interviewée se
questionne sur ses pratiques et identifie clairement que les professionnels des SAVSSAMSAH doivent être vigilants et ne doivent pas tomber, par facilité dans le guidage : «
clairement celle (la pratique) à éviter c'est de se rendre indispensable dans une situation, parce
que je pense que là du coup on fait un peu du contre accompagnement… ». Dans cet entretien
on voit que l’accompagnement consiste à amener la personne à trouver elle-même ses propres
solutions, le rôle de l’accompagnateur est alors de proposer, sans répondre directement aux
demandes. Cette personne possède une conception « conforme » de la notion «
d’accompagnement » et met en œuvre des pratiques d’accompagnement conformes aux
modèles des sciences humaines et sociales.
Ainsi, l’accompagnement suppose temps et disponibilité. La personne accompagnée est
considérée comme faisant partie d’un « système » (l.209), évoluant dans un contexte singulier
avec un entourage à prendre en compte, mais plaçant toujours la parole de l’usager au premier
plan, notamment en « utilisant les mots de la personne » (l.269). Il apparait important de ne
pas se fixer uniquement sur les objectifs définis (ouvrir les droits, aménager le logement…) au
risque d’oublier le but final, qui consiste souvent en l’acquisition de la plus grande autonomie
possible « en amenant la personne à se questionner sur comment elle elle peut répondre à ses
demandes » (l.146), ce qui lui permettra notamment « de ne plus avoir besoin de notre service
du tout » (l.83) et d’éviter la création d’une nouvelle dépendance.
Concernant la T2A, Juliette Rivierre évoque un manque de connaissance du dispositif. Ses
représentations l’amènent à craindre un « morcellement de l’accompagnement » (l.333), avec
pour conséquence l’absence d’une vision globale s’y rapportant. Elle exprime par ailleurs
l’impression de ne pas « poser un acte » (l.321), contrairement à d’autres professionnels
appartenant au secteur du soin. Ne souhaitant pas opposer une résistance à ce système de
tarification sans en connaitre le fond et les modalités, elle propose que des informations soient
apportées aux équipes sur la T2A : « pour moi, ça vaudrait vraiment la peine que ce soit peutêtre présenté aux structures » (l.309).
50
Les pratiques d’accompagnement identifiées au travers du discours de Céline Louvet,
Directrice du pole adulte à domicile de l’APF 75, sont également nombreuses et variées mais
encore davantage tournées vers l’inclusion sociale : « maintenir euh un tissu social, une place
de la personne dans sa la société » (l. 10), « favoriser des parcours cohérents » (l.29), « besoin
d'être informée » (l.131), « besoin d'être soutenue euh auprès de son employeur » (l.133), «
parentalité » (l.141), « meilleure anticipation des conséquences de de son handicap » (l.145),
« orientation vers des partenaires spécifiques, de la coordination » (l.157), « repartir en
vacances » (l.191). Le contenu de l’entretien montre que l’interviewée inscrit
l’accompagnement dans le partage et la collaboration («co-construction » (l.84),
« co-
participation » (l.85)) entre professionnels et personne accompagnée et que la parole et les
choix de cette dernière priment. Là encore, il ne s’agit pas forcément d’atteindre les objectifs
initialement définis mais de permettre à la personne de cheminer, quel que soit le résultat : «
(la personne) a besoin dans son parcours de vie de passer d'un point à un autre et euh sur le
chemin du point A au point B, elle a besoin de de personnes pour être à côté d'elle (…)
sachant que le point B on ne l'atteindra peut être jamais, on ira à un point C» (l.357) ;
l’indécision (changements d’avis ou absence de choix) est alors à accepter et fait partie du
chemin : « l'acceptation que l'usager change dix fois d'avis pendant le projet, qu'il sache pas se
positionner tout simplement » (l.304). La disponibilité des professionnels et le temps laissé à
la personne sont ainsi des paramètres majeurs.
Conformément à la notion « d’accompagnement » et aux sciences humaines et sociales, la
personne accompagnée est positionnée comme auteur de son accompagnement, capable de
faire des choix, et soutenue de manière temporaire par des professionnels qui ne marchent « ni
derrière, ni devant » (l.73) mais « à côté » (l.357), et qui, tout en s’inscrivant dans leur cadre
d’intervention, favorisent son cheminement et son inclusion.
Par ailleurs nous pouvons noter que très peu d’occurrences ont pu être relevées concernant les
notions d’ « agent » et de « guidage ». Cela montre à nouveau que le discours de Céline
Louvet s’inscrit complètement dans la notion d’accompagnement.
Concernant la T2A, l’interviewée souligne l’importance de quantifier l’activité des services,
afin de l’utiliser comme support d’analyse des pratiques et d’amélioration : « si y a pas de
quantification, euh ça me parait utopique de pouvoir réfléchir à l'amélioration de l'offre de
service parce qu'il y a besoin d'indicateurs » (l.383). Cependant, lier linéairement cette
51
quantification à la tarification engendrerait un risque de perdre souplesse, créativité et vision
réelle de l’offre de service. Du fait de la variabilité des services (« ça peut vraiment être
extrêmement différent d'un SAVS-SAMSAH à l'autre malgré un même décret d'application et
malgré une même loi qui régit tout ça. » (l.54)), en termes d’orientation (coordination ou
prestations), de population et d’organigrammes, Céline Louvet propose une étude de la
tarification service par service afin que « chacun puisse construire euh sa propre déclinaison
d'activité dans le but de de, si jamais ça doit arriver, de pouvoir avoir une vraie réflexion de
fond » (l.477)
Les pratiques d’accompagnement identifiées au travers du discours de Michel Delcey,
médecin conseil au siège de l’APF et médecin coordinateur au SAMSAH APF 95, reprennent
en partie celles citées dans les deux premiers entretiens (« aide à la participation sociale, (…)
aménagement du logement » (l.18), « besoin de suivi médical coordonné, voilà euh et de
prestation de soin » (l.23)) en les inscrivant dans la notion de complexité. Il présente la
complexité comme le cumul d’au moins deux des éléments suivants : « un handicap euh
physique euh voilà plutôt important » (l.611), « un handicap cognitif ou psychique important
» (l.611), « une situation sociale ou familiale euh compliquée » (l.613). Cette complexité
nécessite ainsi une évaluation permettant de déterminer les demandes et les besoins de la
personne accompagnée et de s’inscrire dans l’existant : « connaissance en fait de la personne,
de sa situation familiale, de l'ensemble des intervenants autour d'elle, que ce soit sur le plan
social, médical » (l.86). Il qualifie cette notion d’évaluation de « centrale » (l.86), elle
correspond en effet au point de départ de tout accompagnement et se retrouve au cours de
celui-ci, notamment à l’occasion du renouvellement du Projet d’Accompagnement
Individualisé.
Ce point de départ est formalisé par l’utilisation d’outils et de procédures avec notamment la
remise à la personne qui rencontre l’équipe SAMSAH APF 95, d’« un guide d'évaluation de
ses besoins, qu'elle va remplir elle-même, éventuellement avec l'entourage en fonction des
situations » (l.200). Ce guide permet ainsi de favoriser l’authenticité de la parole de la
personne et de « pouvoir réinterroger euh la demande des personnes telle qu'elle était à
l'origine » (l143), permettant ainsi de « ne pas se ruer sur notre propre évaluation des besoins,
en disant, ça il faudrait le changer » (l.209).
52
D’autre part, Michel Delcey insiste sur le fait de ne pas internaliser les compétences au sein
des SAVS-SAMSAH afin notamment de ne pas enfermer la personne dans un système qu’elle
pourrait subir, jusqu’à l’y rendre dépendante : « jamais lui remettre la cabane sur le dos
complète qui fait qu’après elle ne peut plus s’en passer » (l.180). Il s’agit ainsi d’ouvrir
l’évaluation et l’accompagnement sur l’extérieur (partenaires professionnels déjà en place ou
à venir et entourage) et de faire appel aux compétences propres de la personne.
Concernant la place de l’usager au sein du SAVS-SAMSAH Michel Delcey met en garde
contre certaines dérives pouvant mettre la personne en position d’agent face à une équipe
pluridisciplinaire forte qui, par facilité ou même bienveillance (« ce serait l'intérêt de la
personne, pour la protéger de... » (l.273)), s’attacherait à la guider plutôt qu’à l’accompagner.
Le mécanisme institutionnel pourrait ainsi éjecter l’usager « du système d’information et des
échanges d’informations » (l.364), tout en l’emprisonnant dans une « toile d’araignée» (l.190)
dont il ne pourrait plus se défaire. Le risque de « déqualification de la personne » (l.305) est
également cité dans le cadre notamment de troubles cognitifs et d’un entourage dont la parole
deviendrait prégnante.
Ainsi les pratiques conformes à la notion d’accompagnement et aux sciences humaines et
sociales que l’on peut tirer de cet entretien sont l’évaluation d’une situation complexe, la
participation et l’implication directe de l’usager dans son accompagnement, le respect de ses
demandes et de ses choix, l’externalisation des compétences et une intervention qui ne répond
pas aux demandes de façon exhaustive et qui a une fin.
Concernant la T2A, Michel Delcey énonce une « réticence farouche du secteur » (l.468) à un
changement de tarification. Sont évoqués, le risque de « multiplier les actes » (l.494) sans
justification en termes d’accompagnement et de besoins réels, la difficulté de tarifer des
activités « peu palpables » (l.572) comme les activités de types éducatives, la nécessité de
temps de travail à distance de l’usager qui peut ne pas être mesurée par les financeurs (« ça
peut sembler bizarre de passer trois heures sans l'usager et une heure avec lui, n'empêche que
c'est la réalité de ce que je peux lui apporter quoi, sinon je n'ai pas fait mon boulot » (l.670))
ou encore le risque de rigidifier les possibilités d’intervention, ne permettant « aucune marge
de manœuvre » (l.594), ce qui semble contradictoire avec à la notion de complexité et de
singularité des situations. La variabilité des SAVS-SAMSAH est également évoquée comme
un frein à la mise en place de ce type de tarification. Une définition plus précise de ce qui est
attendu de ces services et de leurs interventions concrètes serait ainsi un préalable. Dans ce
53
cadre, l’interviewé propose de procéder à une « étude nationale de coût » (l.549) afin de
déterminer l’activité réelle dans les SAVS-SAMSAH et d’évaluer les possibilités
d’harmonisation. Il suggère par ailleurs un compromis qui serait « plutôt une modulation à
l'activité qu'une tarification complète à l'activité » (l.555)
Les pratiques d’accompagnement identifiées au travers du discours d’Olivier Le Guen,
Responsable du département appui au Développement et à la qualité de l'offre médico-sociale
au sein de l’ARS Ile-De-France, reprennent les axes majeurs que l’on peut retrouver en
SAVS-SAMSAH : « maintien à domicile » (l.23), « l'accompagnement dans... dans la vie
sociale » (l.23), « évaluation des besoins » (l.29), « intégration dans la société » (l.42), «
accompagner euh sur des rendez-vous euh médicaux » (l.62), « l'accès aux droits » (l.65).
Il est à noter que l’interviewé utilise plus naturellement le terme « prise en charge » ou « prise
en compte » que le terme « accompagnement » ; ce dernier semblant se rapporter à un
phénomène subi plus que choisi : « dans le sens où on ne peut pas faire autrement » (l.343).
Le mot accompagnement vient cependant se juxtaposer à l’expression « projet de vie » quand
il s’agit « d’accompagner à la réflexion » (l.334) ; projet de vie se rapportant lui-même à la
notion de « trajectoire » (l.299). Ainsi, l’accompagnent vient s’inscrire sur les « besoins
initiaux de la personne » mais également sur « ses besoins en terme d’évolution » (l.95). Une
autre notion, qui est celle des regards croisés (avec l’entourage familial ou professionnel),
ressort particulièrement, la parole de l’usager, quelle que soit ses déficiences, restant
fondamentale : « en aucun cas euh la euh rechercher euh ce que veut l'usager ne peut être
escamoté parce qu'il n'a pas les capacités, parce que quelqu'un considère qu'il n'a pas les
capacités. » (l.228). Enfin, l’usager est décentré de la prise en charge pour mettre à la place les
moyens mis en œuvre : « c'est pas la personne qui est prise en charge, c'est l'aide technique ou
le soin qui est pris en charge » (l.395). C’est ainsi ce qui est apporté à la personne qui est
central, la personne gravitant autour comme le reste des intervenants : « la personne n'est pas
au centre du projet, c'est la prise en charge qui est au centre de tout et la personne
accompagnée est autant que les autres, à la croisée de sa prise en charge » (l.395).
Ainsi, la conformité par rapport à la notion d’ « accompagnement » est retrouvée dans le rôle
majeur que la personne occupe, à la fois auteur de son projet et partenaire des professionnels.
54
L’accompagnement s’inscrit dans un parcours et constitue un support collectif pour favoriser
l’évolution de la personne accompagnée.
Concernant la T2A, Olivier Le Guen indique à plusieurs reprises que le système en place dans
le sanitaire n’est pas transférable en l’état au médico-social : « la vision sanitaire, c'est
totalement euh on va dire euh inapplicable dans le médico-social. Euh puisque on peut pas
euh définir euh comme dans le sanitaire l'acte qui est la situation ne devrait pas être comme
ça, avec l'acte médical on l'amène à ce point là. (…) Dans le médico-social, on n’est pas euh
dans cette situation-là. » (l.416). Cependant, un changement de tarification serait à prévoir
afin de garantir l’équité des ressources pour chaque usager et l’utilisation effective de ces
ressources pour ce qui est prévu : « je parle de ressource euh utilisée pour son
accompagnement, soit équitable, c'est-à-dire que ça soit défini par son besoin et non par
rapport à la structure où elle est. » (l.611) Il propose ainsi d’établir des normes de rapports
entre besoin et temps professionnels par le biais de moyennes, réalisées à partir de l’activité
des services sur plusieurs années. Pour se faire, il propose d’évaluer les besoins des personnes
par le biais de grilles type GEVA. Cette évaluation permettra de déterminer les ressources
allouées : « une grille comme ça euh on considère que donc il y a besoin de ça, ça, que ce
besoin est couvert pas tant de temps personne et c'est ce financement là qui est alloué pour la
structure qui prend en charge cette personne-là » (l.458), « il y a une norme, ça veut dire que
pour nous une place c'est trois euh actes de tel professionnel, tel professionnel et euh et donc
si c'est moins, ça veut dire qu'on considère nous que euh là il y aurait plus de personnes qui
pourraient être prises en charge » (l.472).
NB : A plusieurs reprises lors de l’entretien, Olivier Le Guen a spécifié que ses paroles
n’engageaient que lui et qu’elles ne reflétaient pas forcément la position de l’ARS Ile-deFrance.
12.6 Synthèse globale des résultats qui répondent à la question de recherche.
L’analyse de l’ensemble des résultats nous montre tout d’abord que les personnes
interviewées se situent davantage dans l’accompagnement que dans le guidage. En effet 70 %
des bribes de phrases recueillies sur ces deux thèmes sont conforment à la notion
d’accompagnement. Par ailleurs, les bribes de phrase conformes à la posture d’auteur sont
également plus fréquentes.
55
Figure 1 : synthèse de l’indexation notionnelle – Modèle de l’accompagnement et modèle de
la posture.
Nous pouvons nuancer ce graphique en précisant que de nombreuses bribes de phrases
concernant les notions de guidage ou d’agent viennent souvent appuyer les pratiques à éviter.
Concernant les pratiques d’accompagnement, nous pouvons noter qu’elles sont nombreuses et
variées. Cependant, il semble falloir distinguer deux catégories de pratiques rassemblées sous
le même terme d’accompagnement. D’une part les pratiques concrètes, qui relèvent des
prestations de chaque profession ou catégorie professionnelle (ouverture des droits,
aménagement du logement, mise en place d’un parcours de soin coordonné, insertion sociale
et professionnelle, etc.). Il s’agit d’actions relatives au cœur de métier des professionnels,
souvent formalisées par le biais d’objectifs à atteindre, inscrite dans le projet
d’accompagnement individualisé et soumises à des délais de réalisation. D’autre part, des
pratiques d’accompagnement en lien avec la notion de « cheminement », de « parcours »,
dont le contour est moins facile à définir mais qui revêtent un aspect tout aussi important. Il
s’agit de favoriser chez l’accompagné, par le dialogue et le questionnement, l’émergence de
projets, de choix, en adéquation avec ses valeurs et de lui permettre de faire évoluer sa
situation, par la mise en œuvre de processus, pour qu’elle lui convienne davantage et qu’il se
l’approprie, quel que soit le point d’arrivée.
56
Pour chaque forme de pratique nous pouvons relever des éléments communs, et conformes à
la notion d’accompagnement et aux sciences humaines et sociales : l’accompagnement
nécessite une évaluation de la situation et des demandes de la personne, ainsi que du temps et
de la disponibilité. La parole de l’accompagné prime, celle de l’entourage familial ou
professionnel venant la compléter le cas échéant. La participation et l’implication directe de la
personne dans son accompagnement est toujours recherchée. Les compétences de la personne
sont à utiliser et valoriser, celles des professionnels ne doivent pas systématiquement être
internalisées au sein du service. L’accompagnement cherche à permettre à la personne de
trouver elle-même des ressources ou des solutions à ses difficultés et à la rendre ainsi
autonome. L’accompagnement doit avoir une fin pour ne pas rendre l’accompagné dépendant
du service qui le propose ; le travail autour de cette fin faisant partie intégrante de
l’accompagnement.
Pour compléter, nous pouvons citer Emmanuel Hirsch, Directeur de l’espace éthique de
l’APHP, qui, à l’occasion d’un échange téléphonique, a pu donner la définition suivante de
l’accompagnement en SAVS-SAMSAH : « vous vous êtes dans un accompagnement c'est-àdire dans, me semble-t-il mais vous pouvez avoir une conception différente, arriver à
permettre à la personne de vivre le moins dépendante possible une existence et compenser
éventuellement tout ce qui est de l'ordre de ces dépendances pour qu'elle soit la plus
autonome possible et la plus créative. Ça c'est un accompagnement, c'est-à-dire être au côté
d'autrui, non pas pour se substituer à lui mais pour l'aider à se réaliser avec un projet qui est
son projet et qu'on peut soutenir. » Il présente par ailleurs l’accompagnement comme une
« présence à l’autre », s’inscrivant dans la « réciprocité ».
Cela confirme que
l’accompagnement s’inscrit dans une relation, un partage et qu’il fait évoluer autant
l’accompagné que l’accompagnateur bien qu’ils empruntent des chemins différents. Enfin,
lors de la conversation, Emmanuel Hirsch a énoncé à plusieurs reprises la difficulté de donner
une définition univoque à l’accompagnement, celui-ci se retrouvant dans de multiples champs
sous des formes variées. Ainsi, l’accompagnement dans la fin de vie est différent de celui
d’un enfant dans son émancipation, de celui d’une personne dépendante atteinte d’une
maladie évolutive ou de celui d’une personne présentant une atteinte stabilisée.
Concernant la Tarification à l’Activité, tous les interviewés s’accordent à dire que ce mode de
tarification est inadapté à l’accompagnement en SAVS-SAMSAH. En effet, différentes
57
difficultés sont évoquées : cette tarification est d’abord conçue pour des prestations qui
permettent de passer d’une situation « anormale » à une situation « normale », or ces
qualificatifs sont en inadéquation avec le champ du handicap et les situations complexes s’y
rapportant. D’autre part, une T2A pourrait ne pas permettre de garder la souplesse et la
créativité que ces situations exigent. L’accompagnement risquerait d’être morcelé et de ne
plus correspondre à la globalité de la personne et au système dans lequel elle évolue. Enfin,
les éléments peu palpables de l’accompagnement, de l’ordre du questionnement, du
cheminement, du temps nécessaire à la réflexion, etc., risqueraient de ne pas être pris en
compte et de ne pas apparaitre dans l’activité du service. Or il s’agit d’une des richesses et
une part importante de ce qui peut être proposé par les SAVS-SAMSAH.
Cependant, il est admis par les interviewés que les prestations délivrées par les SAVSSAMSAH et leur composition même sont très disparates. Il est également admis que le lien
entre tarification et offre de service réelle est indéniable. Les propositions sont donc d’étudier
et de déterminer l’activité réelle des services, de procéder à une étude nationale de coût ou
encore de financer les services en partant des besoins des personnes accompagnées évalués
par le biais d’une grille type GEVA et des normes d’intervention prédéterminées, tout cela
dans la concertation entre professionnels de terrain, associations gestionnaires et tarificateurs.
Pour faire écho aux éléments apportés par les interviewés, nous pouvons citer à nouveau le
rapport ministériel « Etablissements et services pour personnes handicapées. Offre et besoins,
modalités de financement », établi par Vachey (2012), confirmant l’inadéquation de la T2A
avec le secteur du handicap :
-
« La transposition d’un modèle de financement identique à celui de la T2A dans le
secteur du handicap peut sembler séduisant eu égard à l’amélioration du dispositif
d’allocation budgétaire. Les établissements sont directement rémunérés pour l’activité
qu’ils réalisent, de façon identique d’une structure à l’autre (à l’exception de la
dichotomie public/privé et de la convergence tarifaire intersectorielle). Compte tenu de
la disparité des coûts à la place constatés dans le secteur du handicap, l’instauration
d’un outil de type T2A permet d’engager une convergence tarifaire selon les règles de la
« main invisible ».
-
Toutefois, la mise en œuvre d’une telle réforme dans le secteur du handicap, suppose un
travail très important de définition des outils supports. Il n’existe pas d’équivalent au
PMSI, ni de classification qui permette de définir des groupes homogènes de prise en
charge des personnes handicapées. Compte tenu du temps de conception de ces outils
58
dans le secteur sanitaire, et des délais de mise en œuvre, il semble difficile d’imaginer
une réforme de cet ordre à court ou même à moyen terme.
-
Par ailleurs, indépendamment de la réunion des pré requis à la réforme, l’esprit même
de la T2A et de ses objectifs ne répond pas aux défis du secteur du handicap. La T2A vise
l’efficience de la production de soins et une certaine uniformisation des prestations
médicales (qui font l’objet de protocoles scientifiquement établis et de recommandations
de bonnes pratiques). Cela est permis par la caractéristique même de l’activité : celle du
diagnostic pour lequel une série d’actes (intellectuels ou techniques) peuvent être
mobilisés. La prise en charge dans le secteur du handicap repose sur une conception plus
large de la prise en charge, fondée sur l’entièreté de la personne. En cela, elle se résume
difficilement à un catalogue d’actes et de diagnostics.
-
Enfin, les effets pervers de l’outil T2A, dorénavant bien identifiés (effet de sélection,
spécialisation des structures, inflation de l’activité, non pertinence des actes, non prise
en compte de la qualité) conduisent aujourd’hui à de nouvelles réflexions sur le modèle
de financement qui tiennent compte de ces difficultés. »
13 Critique du dispositif de recherche
En tant que novice dans la réalisation d’entretiens, j’ai parfois eu des difficultés à bien
formuler les questions et à m’y tenir. En effet, notamment au cours de l’entretien avec Olivier
Le Guen, la curiosité et l’envie de comprendre sa position m’ont poussée à dépasser le cadre
défini. Concernant les entretiens avec Juliette Rivierre et Céline Louvet, le fait de travailler
avec elles et qu’elles connaissent mon projet de formation et mes questionnements sur
l’accompagnement ont pu influer leurs réponses.
D’autre part, il aurait été intéressant d’interroger un référent au niveau du Conseil Général,
cette autorité ayant un rôle majeur dans l’encadrement et le financement des SAVSSAMSAH.
59
14 Intérêts et limites des résultats obtenus pour la pratique
Les résultats permettent d’identifier, au sein des SAVS-SAMSAH, différentes pratiques,
regroupées sous le terme d’accompagnement, répondant à deux commandes institutionnelles.
D’une part un « accompagnement » technique, répondant à des objectifs d’intervention, et
d’autre part un accompagnement davantage dans les notions de questionnement et de
cheminement. En étant conscient de cette dualité, de la définition et des critères de
l’accompagnement au sens des Sciences de l’Education, les professionnels de ces services
peuvent adapter leur posture dans un ensemble cohérent de pratique. Cette combinaison
d’accompagnement permet, tout en apportant des éléments concrets à la personne
accompagnée, de l’étayer dans le développement de ses potentialités, de sa créativité et de son
autonomie.
15 Intérêts des résultats par rapport aux modèles théoriques convoqués
Ce travail montre que l’accompagnement s’inscrit totalement dans les Sciences de l’Education
et que ces dernières permettent d’en donner une lecture éclairante. En effet, à la croisée du
modèle de l’évaluation questionnement, du modèle de la santé global non positiviste, du
modèle de la posture d’auteur, et d’autres non convoqués dans ce travail comme les théories
de l’apprentissage et notamment le néo-socio-constructivisme, l’accompagnement devient non
plus un terme « fourre-tout » ou à la mode mais un ensemble de pratiques définies,
référencées scientifiquement, pertinentes et conformes aux personnes en situation de handicap
et à leur contexte de vie. Au regard des Sciences de l’Education, les enjeux de
l’accompagnement peuvent être mieux compris et les postures des professionnels plus justes,
adéquates et réfléchies.
Par ailleurs, les modèles théoriques convoqués montrent que le mode de financement actuel
des SAVS-SAMSAH, à savoir la dotation globale, semble adapté à la complexité des
situations et aux différentes pratiques moins quantifiables de l’accompagnement. Il n’en
demeure pas moins que rendre compte de l’ensemble de l’activité du service parait
indispensable pour d’une part analyser cette activité et améliorer la qualité du service rendu,
et d’autre part permettre aux autorités de contrôle de connaitre et comprendre toutes les
dimensions de l’accompagnement proposé. Les Sciences de l’Education pourraient donc
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devenir un support pour construire le rapport d’activité annuel, voire influencer la tarification
si le mode de cette dernière devait évoluer.
16 Perspectives de recherches à partir des résultats obtenus
Concernant l’accompagnement en tant que tel, il serait intéressant, afin d’être encore plus
pertinent dans les pratiques, d’étudier les processus en jeu dans l’accompagnement pour
l’accompagnateur et l’accompagné : comment l’accompagnateur, au regard de son évaluation,
va orienter son action et comment l’accompagné va s’approprier l’accompagnement proposé
pour en devenir auteur puis s’en détacher. Par ailleurs, l’impact de la dynamique de l’équipe
pluridisciplinaire sur les pratiques d’accompagnement en SAVS-SAMSAH serait également à
questionner et évaluer.
Concernant la tarification des SAVS-SAMSAH, afin de proposer une alternative située entre
la tarification à l’activité et la dotation globale, il serait intéressant de construire un référentiel
d’activité prenant en compte toutes les dimensions de l’accompagnement et ce en lien avec les
théories et modèles se rapportant aux Sciences de l’Education.
17 Références bibliographiques
Ouvrages
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Chatel, T. (2013). Vivants jusqu’à la mort. Accompagner la souffrance spirituelle en fin de
vie. Paris : Albin Michel.
Donnadieu, B., Genthon, M., & Vial, M. (1998). Les théories de l’apprentissage, quel usage
pour les cadres de santé ? Paris : Inter Editions, Masson.
Gatto, F. (2005). Enseigner la santé. Paris : L’Harmattan.
Gatto. F., Garnier A., & Viel E. (2007). Education du patient en kinésithérapie. Montpellier :
Sauramps médical.
61
Gatto, F., Ravestein, J., & Crouzet-Vincent, S. (2011). Le guide de l’évaluation à l’attention
du Masseur-Kinésithérapeute. Montpellier : Sauramps médical.
Giordan, A. (1998). Apprendre !. Paris : Belin.
Hardy, J.P. (2010). Financement et tarification des établissements et services sociaux et
médico-sociaux (3ème édition). Paris : Dunod.
Hevin, B., & Turner I. (2002). Manuel de coaching. Champs d’action et pratique. Paris :
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Collection Fusion.
Legendre, R. (1993). Dictionnaire actuel de l’éducation (2e édition). Montréal : Guérin.
Paul, M. (2004). L’accompagnement : une posture professionnelle spécifique. Paris :
L’Harmattan.
Pavlov, I. (1927). Conditioned reflexes. Londres : Routledge and Kegan Paul.
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Skinner, B. F. (1968). The Technology of Teaching. New York : Appleton-Century-Crofts.
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Provence : En question.
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l’usage des praticiens exerçant une fonction éducative. Bruxelles : De Boeck.
Vygotski L.S. (1934). Pensées et langage. Paris : Sociales (1985).
Watson, J. (1928). The ways of behaviorism. New York : Harper & Brothers Pub
62
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Colloque international AFREES.
Rapports / publications
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Québec : Réseau international sur le Processus de Production du Handicap.
OMS (2001), Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé.
(Résolution
WHA 54.21)
UNIOPSS. (2008, mis à jour en 2010). Fiches pratiques de gestion. Le budget. (Fiche n°
47141)
UNIOPSS. (2007). Fiches pratiques de gestion. La tarification. (Fiche n° 40551)
Vachey, L. (2012). Rapport. Etablissements et services pour personnes handicapées. Offre et
besoins, modalité de financement. Inspection générale des finances (n°2012-M-021-01).
Inspection Générale des affaires sociales (n°RM-2012-126 P).
Sites Internet
Se reporter au site de l’Association des Paralysés de France :
www.apf.asso.fr
Se reporter au site Legifrance :
www.legifrance.gouv.fr
Se reporter au site de l’OMS :
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs352/fr/
Textes législatifs
Décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et
financière, et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services
sociaux et médico-sociaux
63
Décret n° 2005-223 du 11 mars 2005 relatif aux conditions d’organisation et de
fonctionnement des services d’accompagnement à la vie sociale et des services
d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés
Loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées
Loi n° 75-535 du 30 Juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales
Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale
Loi n° 2002-303 du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé
Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004
Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes handicapées
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18 Annexes
18.1 Glossaire des sigles utilisés
AAH : Allocation Adultes Handicapés
AES : Allocation d’Eduction Spéciale
APF : Association des Paralysés de France
CDAPH : Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées
CDES : Commission Départementale de l’Éducation Spéciale
CIF : Classification Internationale du Fonctionnement
CNOSS : Comité National de l’Organisation Sociale et Sanitaire
CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
COTOREP : Technique d’Orientation et de Reclassement Professionnel
CROSMS : Comités Régionaux de l’Organisation Sociale et Médico-Sociale
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ESMS : Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux
FEGAPEI : Fédération nationale des associations gestionnaires au service des personnes
handicapées et fragiles
GEVA : Guide d’EVAluation des besoins de compensation des personnes handicapées
GHM : Groupes Homogènes de Malades
GHS : Groupes Homogènes de Séjour
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCH : Prestation de Compensation du Handicap
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
PPH : Processus de Production du Handicap
SAAD : Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile
SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés
SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale
SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile
T2A : Tarification à l’Activité
UNIOPSS : Unir les Associations pour développer les solidarités en France
18.2 Retranscription des entretiens
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18.2.1 Entretien n°1 réalisé avec Juliette Rivierre
[>SR?]: Alors, euh Juliette, est-ce que tu peux me décrire les différentes missions des SAVSSAMSAH et leur utilité dans la société.
[>JR]: Alors pour moi les différentes missions des SAVS-SAMSAH, enfin en tout cas la
mission principale, c'est d'accompagner les personnes dans leur quotidien en leur permettant
de devenir le plus autonome possible. Pour moi, le, les SAVS-SAMSAH sont des services
qu'on pourrait appeler service tremplin qui permettent donc aux personnes, de régler un
certain nombre de difficultés pour retrouver une une vie en toute autonomie.
[>SR?]: ok, merci.
[>SR?]: Euh, il y a plusieurs structures qui ont le même nom, est-ce que tu peux un peu me
décrire les différences entre toutes ces structures ? il y en a plein qui s'appellent SAVS ou
SAMSAH,
[>JR]: hmhm
[>SR?]: est-ce que pour toi elles font la même chose ou est-ce qu'il y a des différences et
lesquelles.
[>JR]: tu veux que je différencie ce qu'est un SAVS de ce qu'est un SAMSAH ?
[>SR?]: ça mais aussi entre les structures du même nom. Par exemple à Paris tu en as plein...
[>JR]: J'avais pas compris la question. Euh il y a déjà des services qui sont spécialisés dans tel
ou tel type de handicap, ce qui permet à mon sens de répondre au mieux aux besoins des, aux
besoins exprimés des usagers. Euh ba les différences entre SAVS et SAMSAH c'est
effectivement le côté médical. Euh, après effectivement et moi j'ai pu le constater par les
enquêtes que je fais aussi, il y a énormément de différences dans la gestion des services et
dans les services qu'on peut, qu'on peut proposer aux personnes, que ce soit le type d'activité,
euh que ce soit le personnel aussi, les équipes sont très différentes d'une équipe à l'autre, enfin
d'un d'une structure à l'autre pardon. Euh ça peut être un plus cette liberté des services euh
mais je pense que pour les usagers ça peut être aussi difficile de s'y repérer et de savoir du
coup vers quel service s'orienter, au delà du euh du handicap, euh des différents types de
handicap que peut accompagner un service. Si par exemple il y a plusieurs services qui euh
s'occupent du handicap moteur, euh je pense que c'est pas facile pour les personnes de savoir
si par exemple, pour notre service c'est mieux d'aller vers l'Association des Paralysés de
France, ou vers un autre service parce que c'est très différent. Voilà. Après, peut être que trop
de de rigidité dans le dans le cadre proposé, permettrait pas justement de s'adapter au mieux
au public qui est accueilli en SAVS-SAMSAH.
[>SR?]: ok
[>SR?]: Euh, et quelles sont les différentes pratiques d'accompagnement proposées aux
personnes dans les SAVS-SAMSAH concrètement ? Euh comment se traduit un
accompagnement, et selon quelles méthodologies ?
[>JR]: Pour mon travail ? Dans mon travail ?
[>SR?]: Dans ton travail et en général dans les SAVS-SAMSAH.
[>JR]: Ba en général dans les autres SAVS-SAMSAH
[>SR?]: Non ba celui-là par exemple
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[>JR]: D'accord, Euh, donc qu'est-ce que, tu peux me répéter s'il-te-plait ?
[>SR?]: Euh quelles sont les pratiques d'accompagnement et concrètement comment se traduit
un accompagnement ?
[>JR]: Alors, concrètement, de l'accueil, jusqu'à la fin de l'accompagnement
[>SR?]: Par exemple
[>JR]: Nan mais que je réponde bien à ta question parce que je ne voudrai pas être trop large
et que ce soit pas utile pour toi. Donc euh pour moi on présente déjà le service, on explique ce
qu'on peut faire ce qu'on peut ne pas faire, euh quels types de professionnels il y a dans
l'équipe. Euh pour moi c'est essentiel de présenter le le rôle qu'on peut avoir en tant qu'équipe,
enfin, pourquoi notre structure existe et ce qu'elle peut apporter à la personne.
Pour avoir réellement euh un accompagnement dans mon travail, il faut établir un lien de
confiance avec la personne, donc ça ça prend pas mal de temps. Ca répond pas forcément à
des objectifs qu'on va définir dans le projet d'accompagnement individualisé, qu'on doit
réaliser dans les tous premiers temps de l'accompagnement. Donc ça c'est pas forcément je le
disais un objectif qui va être clairement noté mais qui prend du temps, voila. Donc ensuite,
euh une fois qu'il y a ce lien de confiance, on peut vraiment travailler avec la personne et
essayer de répondre à ses demandes en étant présent, en étant là, mais sans faire de
l'assistanat, c'est à dire que ce sont ses demandes, ce sont ses besoins, et c'est la personne qui
va euh, avec notre soutien, essayer de répondre à ses propres, ses propres problématiques.
Voilà. Mais c'est pas nous qui allons euh effectivement euh lui trouver des solutions toutes
faites ou une solution euh clé en main. Le but c'est que la personne arrive à réfléchir à ce qu'il
lui faut dans l'accompagnement social hein j'entends. Parce qu'après il a différentes euh
différents accompagnements où effectivement ba il y a des choses qui peuvent être apportées,
des réponses données en fonction des besoins repérés.
Euh il peut y avoir différentes phases dans l'accompagnement. Donc effectivement il y a cette
phase de prise de con… enfin de de faire connaissance, de réussir à tisser un lien de
confiance. Euh, il y a des démarches qui peuvent être entreprises avec des personnes. Il y a
parfois aussi un recul dans l'accompagnement, où on sent que euh ba la personne va avoir
besoin de de temps, va avoir besoin de s'adapter à ce qu'on peut proposer aussi. Parfois j'ai
l'impression que dans nos services euh on essaie d'aller vite, et de répondre vite aux objectifs,
ba parce que on a beaucoup d'usagers aussi, qu'il faut que on rende des comptes nous aussi sur
notre activité. Mais j'ai l'impression voilà qu'il faut, il faut savoir donner le temps au temps et
les gens puissent avoir le temps de s'adapter à leur nouvelle situation. Ils nous demandent,
effectivement, un certain nombre de choses mais il faut qu'on leur laisse le temps d'accepter
leur mise en place. Voilà.
Pour moi, après euh, une fin d'accompagnement elle se travaille, et j'ai l'impression que c'est
ce qu'on fait au service. On en parle bien avant, on propose des relais, même si on, pour moi,
ce qui est important c'est de se dire que quand on arrête l'accompagnement c'est que la
personne euh est en capacité de, enfin, dans le meilleur des cas bien sûr hein, en capacité de
de pouvoir être autonome, donc de ne plus avoir besoin de notre service du tout. On se rend
compte quand même qu'il y a souvent besoin qu'il y ait d'autres relais qui soient mis en place
euh au moins pour rassurer les usagers qui ont souvent peur de se retrouver à un moment
donné sans l'appui du service, sans l'appui de tel ou tel professionnel en se disant ba oui mais
est-ce que du coup je vais savoir euh réellement faire seul, même si ça c'est quelque chose qui
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est travaillé de longue date avec euh avec les personnes. Mais j'ai l'impression voilà dans
notre service on arrive quand même à engager une fin d'accompagnement, à la préparer et à la
mettre en place pour que ça, pour que ça se passe le mieux possible.
[>SR?]: ok. Est-ce que tu peux me donner des exemples euh un peu précis d'objectifs dans les
projets d'accompagnement dont tu parlais tout à l'heure ?
[>JR]: Les objectifs qui sont liés à mon activité ?
[>SR?]: Euh les tiens puis un peu élargi après.
[>JR]: Alors euh je commence par mon activité, c'est ce que je vais peut être le mieux
maîtriser. Donc souvent les objectifs moi qui me concernent c'est euh euh d'accompagner la
personne dans la compréhension de sa gestion administrative et budgétaire. En face on va
mettre donc différents moyens et euh et les relais possibles avec le travail en lien avec les
différents partenaires. Donc ça c'est pour les objectifs qui me qui vont me concerner.
Il y a aussi accompagner la personne vers tout ce qui va être loisirs, sorties, euh qui va donc
concerner tout ce qui est la socialisation euh dans un quartier, dans un espace précis ou plus
élargi si c'est le si c'est la demande. Il va y avoir aussi tout ce qui concerne l'aménagement du
domicile, tout ce qui concerne également le parcours de soin, donc parfois remettre en place,
remettre en place pardon un parcours de soin, voir si tous les suivis euh nécessaires sont en
place ou donc les remettre en place. Ba je pense que c'est voilà, quelques exemples.
[>SR?]: Et en termes de moyens, tu peux donner des exemples aussi ?
[>JR]: Alors en termes de moyens, ça va être de pouvoir rencontrer les différents
professionnels qui euh agissent déjà éventuellement auprès de des usagers. Euh, ça va être euh
des rencontres, enfin si nous effectivement on s'engage à rencontrer la personne, ou à faire des
des liens ou des relais. Euh, ça va être euh notamment de faire des évaluations, évaluations
dans le dans le contexte des personnes ou dans un autre contexte. Voilà les premiers qui me
viennent en tête.
[>SR?]: D'accord. Et en terme de, plus administratif peut-être, des constitutions de dossiers,
des choses comme ça ?
[>JR]: Euh oui enfin là j'ai pas d'exemples précis de ce qu'on met dans les tout de suite
comme ça. Dans les moyens, pour tout ce qui va être administratif euh oui effectivement, il y
a la rédaction d'argumentaires, la constitution des dossiers de demande euh les ouvertures de
droit. Voilà, C'est à ça que je pense tout de suite.
[>SR?]: Ok. Très bien, merci.
[>SR?]: Euh, on va passer au deuxième thème de cet entretien, donc c'est sur la notion
d'accompagnement. Euh, selon toi, quel serait l'accompagnement idéal ?
[>JR]: En SAVS-SAMSAH ?
[>SR?]: oui en l'occurrence.
[>JR]: Euh, pour moi l'accompagnement idéal, et éclairé par les lectures que j'ai pu faire qui
ont changé mon point de vue ou en tout cas vraiment élargi ma vision sur la question, ce serait
de se situer uniquement en soutien euh des personnes accompagnées euh parce que euh je
pense que la, enfin ce que Michel Vial appelle la pensée par objectifs euh peut nuire à
l'autonomie de la personne parce qu'elle va se fixer sur un objectif, les moyens qu'on met en
place et comment on va le faire, etcetera, sans euh ou en tout cas en oubliant le but, parce que
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nous aussi on va se fixer sur des objectifs en se disant voilà, il y a tel objectif à remplir, il faut
qu'on y arrive, avec tel et tel moyen dans tel temps donné. Et justement, ce temps là, pour moi
il serait important de manière, dans l'absolu hein, je sais bien qu'après dans la gestion des
services c'est vraiment une autre question, mais ce serait bien je pense qu'il n'y ait pas en fait
de de temps à réaliser euh enfin de se dire non j'ai pas un an pour réaliser cet objectif avec la
personne, parce que justement, c'est pas à nous de réaliser l'objectif, c'est à la personne de
pouvoir atteindre, et de pouvoir euh en tout cas répondre à ses besoins et de pouvoir se poser
les bonnes questions. Pour moi on est là voilà pour aider les personnes à se poser les bonnes
questions, sans qu'il y ait de temps euh qui soit euh, sans qu'il y ait réellement d'échéance.
L'échéance ça pourrait être la personne qui se dit ba voilà je veux atteindre cet objectif, il est
atteint quand il sera atteint, et ce sera peut être plus vite que dans le temps qu'on se donne
nous justement parce que euh je je pense qu'on respecte pas ce qu'on pourrait appeler le temps
de l'accompagnement qui est un temps qui n'est pas vraiment quantifiable. On est là en sout...,
enfin, pour moi ce qui serait bien c'est qu'on soit uniquement en soutien en essayant d'être à la
fois force de proposition sans répondre nous aux besoins de la personne mais en amenant la
personne à se questionner sur comment elle elle peut répondre à ses demandes. Voilà
l'accompagnement idéal pour moi c'est ça.
[>SR?]: Merci
[>SR?]: Ok, et est-ce que tu penses que par rapport à la loi 2002-2 euh la notion de d'usager
acteur de son projet est bien respecté.
[>JR]: [Silence court] Je pense qu'y avait besoin d'une euh d'un éclairage très clairement parce
que je pense qu'à un moment donné, à un moment donné pardon, les structures euh
imaginaient euh connaître les besoins de l'usager et euh amener des réponses peut-être parfois
toutes faites, euh, qui leur semblaient voilà répondre aux besoins d'un tel ou un tel. Le la loi
de 2002-2, elle permet aux usagers de pouvoir s'exprimer, de pouvoir énoncer euh leurs
besoins, euh leurs demandes, c'est à dire qu'on ne part plus d'une évaluation unique du
professionnel mais euh d'une co-évaluation de l'usager et des professionnels. Donc pour moi
c'est vraiment un plus dans les structures pour que l'usager soit entendu et reconnu comme
ayant des droits et je pense que c'est quand même important, même si je pense quand même
que dans nos services on, enfin dans les structures médico-sociales, il y a une vraie volonté
euh de bien faire, d'être dans la bientraitance, je crois que c'est bien quand même de notifier
les choses et que ce soit bien clair et que l'avis de l'usager puisse être reconnu, entendu et euh
et écrit par le biais de projets où il s'engage aussi à ce que les choses soient euh se déroulent
dans un certain cadre, voilà.
Après, ba comme je te le disais dans ta précédente question, je pense que ça peut être très
enfermant pour les usagers comme pour les équipes, parce que les objectifs peuvent fermer
euh l'accompagnement dans le sens où on s'attache beaucoup plus à remplir des objectifs, à
voir où on en est, à faire des bilans, à évaluer, qu'à être vraiment en lien avec la personne.
[>SR?]: Et tu penses que ça freine du coup la notion du sujet co-auteur ?
[>JR]: Si j'ai bien compris ta question, oui je pense que ça peut le freiner parce que quand on
présente par exemple notre service, on va le présenter euh même si on essaie d'être le plus
objectif possible, le plus neutre possible, on va forcément induire quelque chose. Je pense
que, et c'est le risque, on peut induire des besoins ou des demandes des usagers, et à ce
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moment là je pense qu'on n'est pas forcément aidant, parce que nous-mêmes on sait qu'on doit
fonctionner en répondant à des objectifs, que pour intervenir, on doit avoir quelque chose, un
cadre clairement énoncé, dès le départ, même si on cherche avant tout à avoir l'avis de la
personne, on peut pas nier qu'on induit nous quelque chose. Donc je pense que oui
effectivement, l'usager, peut euh être manipulé, même si c'est pas de la manipulation qui peut
lui nuire, ça n'empêche que on peut induire quelque chose, on peut induire des demandes, ou
des besoins, qu'il aurait pas eu avant qu'on intervienne.
[>SR?]: D'accord, merci.
[>SR?]: Euh, et quand ce n'est pas possible, donc quand par exemple les personnes ont des
troubles envahissants du comportement, des troubles cognitifs, euh quel positionnement
adopte les professionnels ? Est-ce qu'ils décident à la place encore plus ? Enfin est-ce qu'ils
induisent encore plus, ou est-ce que... ou pas ? Et selon toi qu'elle serait la posture idéale
qu'ils devraient adopter dans ces cas là ?
[>JR]: Alors pour moi, quand il y a des troubles cognitifs déjà c'est important qu'ils soient,
qu'ils puissent être bien évalués, euh qu'il y ait des bilan euh voila réellement euh, enfin, des
bilans sur lesquels on puisse réellement voilà s'appuyer, et pas simplement euh l'avis de de
professionnels qui ont l'impression qu'il y a des troubles. Alors donc, une fois qu'ils sont bien
reconnu, c'était ta question, quand les troubles vraiment sont identifiés, ba moi je pense que si
quand même il faut essayer d'avoir au maximum l'avis de la personne et qu'on peut pas
décider à la place de. Euh, il y a pour moi qu'un seul contexte où euh où la personne
clairement n'a plus sa capacité, y compris ses capacités juridiques, c'est dans la mise sous
protection de majeur, de la tutelle, voilà. Pour moi quand il y a tutelle, la personne euh a
beaucoup moins de choix que quand elle pas sous tutelle, hein, que quand sa capacité est bien
reconnue. Pour moi c'est le seul cas où vraiment euh on peut s'exprimer à la place de, et
encore. Mais je pense pas qu'on, on puisse réellement euh connaître les besoins d'une
personne et s'autoriser à y répondre euh sans avoir son avis éclairé.
[>SR?]: Et par rapport aux familles, quelles sont leurs places dans nos types de structure ? Et
comment leurs avis sont pris en compte ?
[>JR]: [Silence court] Euh ba déjà, nous dans le projet d'accompagnement, on a une partie euh
qui euh permet d'entendre euh le l'avis de l'entourage et les besoins qu'ils peuvent aussi avoir.
Je pense qu'on ne peut pas prendre une personne euh en compte sans voir et sans entendre
l'entourage, parce que, parce que c'est un système. On peut pas prendre un usager, le sortir du
système dans lequel il est, donc avec son entourage, sa famille, ses proches, ses amis, ses
connaissances. Pour moi, il est important de savoir dans quel contexte vit l'usager, dans quel
contexte il évolue et de travailler avec l'usager ok et aussi avec la famille ou l'entourage quand
il y en a. Je pense que c'est très important de l'entendre et en même temps de savoir poser le
cadre en disant qu'on est bien là pour l'usager et pas pour la famille, même si, parfois pour
des raisons précises, on va pouvoir intervenir avec l'usager et l'entourage parce que sur tel ou
tel besoin recensé et exprimé par la personne, il faut un travail avec l'entourage. Euh et je
pense que c'est à nous de savoir élargir le cadre dans lequel on intervient, en se disant voilà, là
je vais travailler avec l'entourage mais je sais pourquoi, je sais dans quel système je me situe,
je sais que euh l'usager euh parce qu'il va me l'avoir dit euh pense que c'est bon pour lui aussi
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de travailler avec l'entourage. Il y a d'autres situations pour le coup où on va certainement
pouvoir agir d'une autre manière parce que l'usager va exprimer autre chose, de dire non là
l'entourage on va faire en sorte que les choses soient très claires, l'usager exprime tel besoin et
tel problématique, euh on va travailler plus avec lui directement, sans forcément mettre
l'entourage à l'écart pour qu'il n'y ait pas de mal vécu, mais en même temps en signifiant bien
que l'accompagnement s'adresse à l'usager uniquement. Je crois que ça dépend vraiment des
situations. Je ne sais pas si j'ai été claire.
[>SR?]: Oui oui oui
[>SR?]: Euh, pour revenir un petit peu sur tout ce que tu as dit là sur l'accompagnement, estce que tu peux un peu donner des, quelles sont pour toi les pratiques qui permettent un
accompagnement juste, et adéquat, et au contraire les pratiques qui seraient à éviter ou à
améliorer.
[>JR]: [Silence court] Euh ba les pratiques justes et adéquates, ce serait, c'est pour moi, de
toujours essayer d'être en phase avec l'usager euh d'entendre ses demandes et de savoir les
questionner sans y répondre, ce qui est parfois difficile parce qu'on a l'impression d'avoir la
bonne, la bonne solution, mais je crois que cette solution là elle est pas amenée euh forcément
sur un plateau, enfin il faut, pour moi laisser le temps à la personne de réfléchir à à sa la
problématique qu'il aura pu exprimer et de d'élaborer autour de ça pour pouvoir trouver des
solutions. [Silence court] Pour moi ce qui est important dans l'accompagnement ce serait dans
un cont'…, pour que justement l'accompagnement soit juste ce serait de pouvoir être
disponible, peut-être plus disponible je dirais, euh d'avoir un accompagnement qui soit dans la
régularité, euh dans un premier temps, euh et ensuite espacer justement ces ces
accompagnements pour ne pas créer un besoin ou une présence euh ba qui génèrerait un
manque quand l'accompagnement euh arrive à échéance.
Euh tu voulais quoi après, ça c'est...
[>SR?]: Celles à éviter, à améliorer
[>JR]: [silence court] Ba pour moi, clairement celle à éviter c'est de se rendre indispensable
dans une situation, parce que je pense que là du coup on fait un peu du contre
accompagnement, on fait à la place de la personne, on est dans l'assistanat mais on n'est plus,
ba on n'est plus service d'accompagnement. Euh [silence court] à éviter clairement ba ce que
je disais tout à l'heure, essayer de ne pas euh répondre aux besoins de la personne directement,
et essayer de l'aider à trouver les réponses qui lui seraient adaptées. [Silence court] Euh à
améliorer, [silence court] pour moi ce qui serait à améliorer c'est de ne pas systématiquement
fonctionner par objectif. [Silence court] Maintenant euh tels que sont proposés les outils de la
loi 2002-2, ça me parait difficile de mettre quelque chose en place qui euh nous permette
d'avoir une lecture de des besoins de l'usager et des besoins repérés par les professionnels euh
autres que les projets d'accompagnement individualisés qui sont en place. Après, le risque
qu'il y a, c'est que ces projets ressemblent plus à, au projet de la structure, et pas
nécessairement au projet de la personne accompagnée ; ce qui n'est pas forcément le cas dans
notre structure parce que la parole de l'usager est assez libre mais dans d'autres structures,
c'est pas forcément le le cas. Donc on présente, il peut arriver qu'un projet soit présenté avec
euh uniquement ce qu'a repéré euh la structure et pas forcément les besoins énoncés par la
personne. Ce qui pourrait être pour moi intéressant, ce serait de la même manière, pour notre
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structure j'entends, de la même manière qu'on fait les bilans, euh où on rédige euh l'avis de la
personne au dernier moment avec elle, en signant, donc voilà on fait signé tu sais au dernier
moment, je pense que ça pourrait être aussi très intéressant de faire les projets
d'accompagnement comme ça, sans du tout reformuler les demandes des personnes, c'est à
dire de vraiment utiliser les mots de la personne euh et euh et qu'il y ait pas de décalage entre,
enfin il y aura toujours un décalage forcément , mais en essayant qu'il soit le plus infime
possible, euh entre ce que la personne nous dit et entre ce que nous on retranscrit, parce que
effectivement j'ai l'impression que parfois on se recale dans les objectifs un petit peu types
que nous on observe, comme celui que je nommais pour mon métier par exemple euh donc
d'accompagner dans la gestion, enfin dans la compréhension et la gestion administrative, je
pense que c'est un objectif qui moi clairement me parle, je ne suis pas sure qu'il parle autant et
aussi clairement euh aux usagers. Voila, je pense que ça ça pourrait être à améliorer, c'est à
dire ne pas chercher à nous rentrer dans nos cases d'évaluation, mais vraiment reprendre les
propos types de la personne, notamment quand il y a des difficultés euh de compréhension de
la langue française, parce que du coup, on arrive vite à des objectifs qui ne sont pas du tout
compréhensibles pour la personne quand même la plus concernée, qui est l'usager.
[>SR?]: ok. Pour conclure cette partie là, est-ce que tu pourrais me donner une définition de
l'accompagnement en quelques mots ?
[>JR]: Oui [silence court]. Donc pour moi l'accompagnement ce serait de se positionner en
soutien de l'usager en étant euh à ses côtés, sans faire à sa place, sans répondre à ses à ses
demandes, mais en l'aidant à se questionner et euh et en sachant garder euh la place
d'accompagnant, c'est à dire en gardant une bonne distance, une juste distance avec euh avec
lui. Ne pas se rendre indispensable, ne pas être trop distant, savoir trouver ce qui euh, ce qui
lui permet à lui euh, donc à l'usager, d'aller dans le sens qu'il souhaite.
[>SR?]: Merci
[>SR?]: Dernière partie, donc sur la tarification à l'activité. Euh est-ce que tu as un avis et
quel est ton avis sur le principe de la tarification à l'activité ?
[>JR]: Euh d'emblée, j'aurais envie de dire que c'est quelque chose que je ne comprends pas
forcément, et que je ne vois pas euh, c'est un système que je ne vois pas forcément adapté aux
structures médico-sociales, euh parce que si je prends mon métier, je vois mal -donc de
conseillère en économie sociale et familiale - je vois mal comment euh découper mon activité,
découper l'accompagnement que je peux réaliser auprès des usagers, en me disant euh, ça euh,
telle activité aurait besoin de temps de temps pour être réalisée, euh j'ai fait telle chose, telle
chose et telle chose avec telle personne. J'aurais l'impression de découper mon activité, et de
de ne pas me situer dans une globalité de l'accompagnement. J'aurais l'impression euh que
tout serait gradué, et que on n’aurait pas euh la liberté d'intervenir euh en fonction réellement
des besoins de l'usager. Je ne sais pas si je suis très claire. Euh en même temps c'est un
système dont on entend de plus en plus parler et je pense qu'il faudrait qu'on s'y intéresse
beaucoup plus, qu'on lise beaucoup plus de choses concernant cette tarification, cette
proposition de tarification à l'activité, pour savoir exactement ce qu'il en retourne, ne pas
fantasmer sur euh ce qu'on s'imagine que ça pourrait être sans sans savoir clairement. Euh
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voilà pour moi ça vaudrait vraiment la peine que ce soit peut-être présenté aux structures, euh
clairement, de manière à ce que ça puisse euh si ça doit réellement être mis en place, être le
plus adapté euh aux besoins des usagers, parce que on est quand même là, enfin on est des
services d'accompagnement, donc on peut pas, on peut pas nier cette notion
d'accompagnement avec toutes les définitions dont je te parlais tout à l'heure. Du coup c'est
vrai pour moi ça me, ça me pose question. En même temps, je ne voudrais pas m'y opposer
euh farouchement, sans savoir exactement de quoi il retourne. Euh ba parce que j'ai pas
l'impression que l'opposition de tel projet soit vraiment très constructive, sans être force de
proposition derrière. Euh voilà, mais je la vois mal adaptée à mon activité.
[>SR?]: Parce que pour toi c'est pas découpable en actes et en activités ?
[>JR]: Oui, j'ai l'impression que mon activité n'est pas découpable effectivement en en actes.
J'ai pas l'impression de poser un acte quand je vais euh quand je vais chez une personne. J'ai
j'ai plus l'impression, alors là c'est pareil, peut-être que je me trompe, j'ai plus l’impression
que dans le paramédical ou le médical on peut clairement identifier euh l'acte qui va être
réalisé, alors que euh dans le social, j'ai l'impression que euh il est beaucoup plus difficile,
enfin difficilement mesurable en tout cas, de se dire ba aujourd'hui, chez cette personne, euh
j'ai accompagné, enfin j'ai posé tel acte. Je, voilà. Pour mon activité, je vois pas à quoi ça
correspondrait. C'est peut-être à creuser justement.
[>SR?]: D'accord. Et si euh si au lieu d'actes on parlait, on élargissait au terme d'activité dans
le sens de domaine. Par exemple, l'activité euh dossier Dalo, l'activité euh vie vers l'extérieur,
est-ce que ça te parlerait plus ?
[>JR]: ça me parlerait plus mais ça répondrait pas forcément à la problématique euh qui se qui
se pose pour moi qui est vraiment le morcellement de l'accompagnement dans ces cas là. Tu
parlais de l'idéal de l'accompagnement tout à l'heure, pour moi l'idéal c'est vraiment
l'accompagnement, enfin, global. C'est pas euh c'est pas un morcellement justement et
effectivement, je j'aurais l'impression que tout serait morcelé. Euh alors que si on prend
l'exemple d'un accompagnement, je peux tout à fait moi réussir à travailler la question euh des
loisirs, par exemple : accompagner euh, une personne euh dans sa problématique de sortie, par
différents moyens. Pour autant, c'est pas nécessairement moi qui vais l'accompagner dans
cette sortie là. Ce sera l'éducateur spécialisé par exemple dans le fonctionnement de notre
structure, ou l'animateur socio-éducatif. Alors, enfin, quelle activité justement serait rattachée
à quel professionnel ? Enfin ça me pose vraiment question parce qu'il y a des avancées sur la
personne et on peut l'amener à à répondre à ses problématiques en travaillant un tout autre
domaine que celui euh euh que celui visé par exemple et du coup, là pour moi ça
correspondrait pas forcément avec euh cette notion d'activité.
[>SR?]: ok, merci.
Est-ce que tu voudrais approfondir un point, rajouter des choses...
[>JR]: non c'est bon.
[>SR?]: Ok je te remercie
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18.2.2 Entretien n°2 réalisé avec Céline Louvet
[>SR?]: Alors, pouvez-vous décrire les différentes missions des SAVS-SAMSAH et leur
utilité dans la société ?
[>CL]: Alors, les SAVS-SAMSAH ont des missions déjà prédéfinies dans les décrets
d'application. La mission essentielle euh à mon sens est de favoriser et de permettre le
maintien à domicile dans le cadre de du choix de vie que peuvent avoir les personnes, pour
celles qui peuvent rester à domicile, au moins les accompagner dans ce choix là, avec des
limites bien évidemment. Je pense que la mission des SAMSAH au sein de la société est très
importante, dans un, pour maintenir euh un tissu social, une place de la personne dans sa la
société, que ce soit juste dans un petit quartier ou avec des places plus importantes selon ce
qu'elle fait dans sa vie, et que ça a une vraie mission d'inclusion sociale et de non
ghettoïsation des personnes handicapées par l'institutionnalisation tel que ça a pu l'être, en tout
cas vécu comme tel par certaines à d'autres époques.
[>SR?]: D'accord, euh, il y a différents types de SAVS-SAMSAH sur chaque territoire, est-ce
que vous pouvez me donner euh un petit peu les les différences entre les structures au niveau
de l'accueil et des accompagnements proposés.
[>CL]: Alors, il y a pour ce que j'en connais, différentes formes d'offres de service. Déjà il y a
deux grands axes. Il y a les SAVS-SAMSAH de coordination et pas que du soin, c'est aussi de
la coordination sociale euh et socio-éducative, donc en lien avec tout le tissu de proximité de
partenaires qui interviennent euh pour la personne.
Prenons un exemple, la personne est déjà suivis par des travailleurs sociaux de la mairie ou
d'associations de quartier, et les travailleurs sociaux du SAVS, coordonnent un petit peu les
missions des intervenants. Pareil sur le versant soin mais souvent on parle des SAVSSAMSAH sur la coordination de soin, mais cette coordination est plus large et peu vraiment
se mettre aussi sur l'aspect socio-éducatif. Donc il y a le versant donc coordination un petit
peu de l'ensemble des intervenants gravitant autour de la personne pour d'une part euh
favoriser des parcours cohérents, des parcours sans trop de trou aussi hein pour éviter des
ruptures ou pour favoriser voila vraiment un maintien au domicile et des perspectives peutêtre vers d'autres structures mais dans un sens de coordination des partenaires sachant que
dans ce cas là quand il y a une mission de coordination les SAVS-SAMSAH ne sont pas là
donc pour prendre la place d'autres dispositifs déjà existants mais pour favoriser euh un je
dirais un meilleur travail ensemble. Voilà. Après, il y a la mission d'intervention directe, où là
pour le coup, le SAVS-SAMSAH a tendance un petit peu à prendre en son sein l'usager et de
faire tout ce qu'il peut faire dans son champ de compétence avec donc des interventions
directes et notamment là pour le coup avec une équipe soignante paramédicale assez
importante. Donc ça c'est les deux grandes offres de service qui existent dans le cadre de ces
dispositifs. Après il y a des offres de service qui vont s'affiner en fonction du public accueilli.
Euh Au niveau du handicap psychique, il y a beaucoup d'activités collectives de proposées
pour retourner justement vers la proximité et l'inclusion sociale et de quitter tout ce qui peut
être dispositif psychiatrique euh collectif mais pour revenir à quelque chose de plus de l'ordre
de la convivialité mais avec un accompagnement professionnel plus que simplement dans le
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quartier où ça peut être compliqué. Donc il y a des phases comme ça un petit peu de
réinsertion de personnes avec du handicap psychique à travers des activités collectives. Au
niveau du handicap moteur, euh il y a beaucoup moins ça, parce que la demande n'est pas
forcément là. La preuve en est, c'est que sur le SAVS-SAMSAH de l'APF à Paris tout ce
qu'on a pour l'instant proposé comme activité collective, n'a pas non plus euh rameuté
beaucoup de foule, donc voila, la question c'est par rapport au public l'offre de service va
s'affiner avec des objectifs aussi euh de ce qui existe déjà pour ce public là. Donc il y a les
très grandes lignes d'action du SAVS-SAMSAH et après ça s'affine euh et ça s'affine aussi par
rapport à l'existant, ça s'affine par rapport aux études de besoin, par rapport à ce qu'il se
développe chez les autres partenaires pour continuer à être dans la complémentarité donc
voilà. Ca peut être, ça peut vraiment être extrêmement différent d'un SAVS-SAMSAH à
l'autre malgré un même décret d'application et malgré une même loi qui régit tout ça.
[>SR?]: D'accord
[>CL]: Vous me dites hein Sandra si je suis assez précise, pas assez.
[>SR?]: Ne vous inquiétez pas
[>CL]: Non non mais n'hésitez pas
[>SR?]: Je vous relance quand il y a besoin
[>SR?]: Euh Alors, Est-ce que vous pouvez un petit peu me décrire les différentes pratiques
d'accompagnement proposées euh aux personnes en situations de handicap, notamment pour
le SAVS-SAMSAH de l'APF et euh comment se traduit concrètement un accompagnement et
selon quelles méthodologies.
[>CL]: Alors, c'est une question à la fois extrêmement simple et extrêmement complexe. Euh
complexe parce que la notion d'accompagnement, euh, personne n'est forcément d'accord sur
la définition qu'on y met et qu'est-ce qu'il y a derrière le terme. Euh que ce soit euh l'APF euh
en son sein, tous tous les services n'ont pas la même définition de l'accompagnement. Les
autorités de contrôle ne savent pas forcément ce qu'on met derrière le terme
d'accompagnement et euh la encore, en fonction du public, les accompagnements vont
différer. Euh. Moi ce que j'ai essayé de mettre en place dans le service quand je l'ai créé,
c'était vraiment la notion de d'accompagner au sens de ne marcher ni derrière, ni devant, mais
d'accompagner la personne à son rythme et de faire en sorte sur le chemin de sa vie et de de
l'empêcher de rencontrer trop d'embûches, en tout cas de l'aider à les contourner, si on est un
petit peu dans cette parabole. Je pense que la méthodologie est sans arrêt questionnée aussi au
regard des demandes et des besoins. Donc c'est pas forcément une méthodologie euh fixe pour
l'accompagnement. On le voit bien dans notre pratique quotidienne. Euh. Je pense qu'aussi on
définit des choses très spécifiques là encore par rapport au public, on n'a pas forcément les
mêmes organigrammes, on met pas forcément le même personnel à disposition en fonction du
public pour répondre aux besoins d'accompagnement. Euh spécifiquement pour le SAVSSAMSAH de l'APF euh, l'accompagnement il est pluridisciplinaire, dans la méthode, donc ça
veut dire que on offre à la personne plusieurs regards techniques euh par rapport à ses
demandes, à ses besoins avec des phases d'évaluation, des phases de co-construction de de
d'objectifs et puis une phase de co-participation dans la réalisation de ces objectifs. Je crois
que ça c'est très important d'être dans le co quelque chose dans la mesure où ça implique
vraiment la personne et elle est donc partie prenante de son de son projet et actrice dans
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l'accompagnement et pas simplement il y a un prescripteur et après des gens qui fournissent la
prestation et la personne en bénéficie, mais on est plus vraiment dans la personne a des
demandes, on l'écoute, on met en place un dispositif pour y répondre, dispositif au… dans…
non seulement qu'elle doit valider, qu'elle doit accepter mais dans lequel elle a une une part
très importante. Donc ça je pense que déjà cette cette lecture là de l'accompagnement
déclenche derrière une méthode de travail. Donc la pluridisciplinarité, euh, l'échange régulier
euh de de regard entre les professionnels autour d'une situation qui en favorise une analyse
objective et qui n'est pas que sous l'axe psy, que sous l'axe ergo mais qui va vraiment devenir
beaucoup plus globale et euh dans cette globalité permet de faire ressortir euh vraiment les
souhaits de la personne. Donc euh la méthode de la globalité à travers le prisme comme ça de
des regards croisés ça me parait très important. Alors après il y a toute la [bafouille]
méthodologie des outils et euh mais bon après ça c'est je dirais c'est encore quelque chose à
côté, mais le fait d'être à disposition un petit peu aussi de la personne, c'est à dire lui laisser le
temps de euh digérer un petit peu les évènements qui lui arrivent, de digérer ce qu'on lui
propose euh de s'impliquer, tout le monde ne s'implique pas en même temps, donc ça je pense
cette méthode de de gestion du temps et d'acceptation de rapport au temps pour les
professionnels et pour la personne c'est quelque chose de très important. Et puis après il y a,
ba ce que je disais un petit peu tout à l'heure, des accompagnements plus collectifs, des
accompagnements beaucoup plus individuels euh, qui ne sont, qui n'ont pas le mêmes
objectifs, euh même si pour une même personne elle peut tout à fait bénéficier des deux et que
les deux peuvent lui apporter quelque chose pour ses objectifs personnels euh mais voilà, on
ne va pas construire la même méthodologie d'accompagnement quand euh l'animateur par
exemple anime un groupe sur euh les ateliers d'écriture et euh l'ergothérapeute ou le
travailleur social qui vraiment affine un projet avec la personne dans son logement ou sur son
lieu de travail. Voilà. Donc je pense que la la l'accompagnement est très complexe aujourd'hui
parce que à chaque fois euh il y il y a autant d'accompagnement qu'il y a d'usager, en fait.
Donc on peut avoir une définition assez large un petit peu philosophique, éthique, et
technique de ce que peut être l'accompagnement médico-social et derrière va se décliner euh
l'accompagnement en fonction de l'offre de service, du type de structure, du type de personnel
constituant l'organigramme, du profil des usagers et de leurs demandes, et donc, je,
aujourd’hui je pense qu'il y a vraiment euh l'accompagnement médico-social il est
difficilement définissable.
[>SR?]: D'accord. Est-ce que vous pourriez euh donner quelques exemples de pratique très
concrète au sein des SAVS-SAMSAH.
[>CL]: Euh sur de l'accompagnement, prendre des exemples de situations avec des demandes
?
[>SR?]: oui
[>CL]: Euh Alors euh [silence court]. Déjà, euh les usagers, pour être dans le SAVSSAMSAH, il faut prendre en compte le fait qu'il faut qu'il y ait plusieurs demandes. Il n'y a
pas qu'une qu'un seul axe de demande mais il faut qu'il y en ait plusieurs. Donc si on prend
euh un exemple. Euh on va prendre l'exemple d'une jeune femme euh qui euh est atteinte
depuis euh depuis son adolescence d'une maladie évolutive invalidante , et qui dans la
construction de sa vie de femme, de sa vie professionnelle a besoin d'être informée sur sa
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pathologie mais pas que par la consultation spécialisée mais aussi informée sur le les impacts
au quotidien dans sa vie, a besoin d'être soutenue euh auprès de son employeur pour une
meilleure compréhension de euh des problématiques que son handicap engendre dans sa vie
professionnelle, d'être accompagnée dans euh sa vie plus personnelle avec une une rupture
avec son compagnon, la nécessité de changer de logement de de voila d'une complexité de
euh de quelque chose qui peut être tout à fait normal dans la vie mais qui peut être rendu très
complexe à cause du handicap, donc comment accompagner cette situation la, et puis après ba
comment accompagner cette personne dans ses nouveaux choix de vie et notamment dans la
rencontre avec un nouveau compagnon, une grossesse, euh la volonté de déménager, de se
construire un nouveau projet professionnel, les angoisses liées à cette parentalité qui va
arriver avec le handicap. Donc voilà par exemple si on prend cette situation là, on voit bien
qu'on est euh dans des, dans des demandes qui relèvent des choses complètement normales de
la vie mais que simplement la personne a besoin d'être soutenue, d'être accompagnée dans une
meilleure acceptation, dans une meilleure anticipation des conséquences de de son handicap
qui inévitablement vont faire que ces choses plutôt normales dans la vie, que tout un chacun
peut rencontrer vont prendre euh une autre euh une autre tournure, une autre teneur parce que
euh elle vit avec ce handicap et qu'en plus comme il est évolutif, il y a des choses aussi à
prendre en compte dans cette évolution avec les risques et euh avec une anticipation. Voilà, ça
c'est par exe…, c'est une situation euh qui nécessite du travail social parce qu'effectivement il
y a tout un travail sur l'ouverture des droits, sur euh, par rapport à l'évolution de sa situation, il
y a tout un travail autour de l'aménagement du logement, il y a tout un travail autour de la
parentalité, il y a tout un travail autour de l'acceptation de l'évolution de la maladie avec aussi
euh cette nouvelle position en tant que femme quoi, une maladie qui évidemment la fragilise
par rapport à sa place de femme, de maman, de compagne, euh voila, donc on voit bien qu'il y
a plusieurs professionnels voilà l'approche pluridisciplinaire et euh et où on est vraiment par
exemple dans une demande où là ya c'est très individuel, où il ya de l'orientation vers des
partenaires spécifiques, de la coordination nécessaire, et en même temps il n'y a pas
nécessairement besoin de collectif, en tout cas en interne, euh mais plutôt de l'orientation vers
d'autres mamans dans de l'institut de puériculture par exemple euh qui qui a l'habitude
d'accompagner des mamans en situation de handicap, euh, soit lors de, pendant leur grossesse,
soit après l'accouchement, où là elle peut créer du lien avec une équipe qui accompagne
spécifiquement ce domaine là et euh où ça ne revient pas au SAMSAH d'accompagner euh
d'accompagner le relais oui mais pas forcément d'accompagner très techniquement cette
question. Voilà, ça c'est un exemple d'accompagnement pluridisciplinaire.
Après on peut avoir euh des accompagnements auprès de, des accompagnements parfois qui
euh qui ne fonctionnent pas parce qu'on atteint aussi nos limites de compétence. Euh on peut
prendre un exemple d'un jeune homme en situation de handicap moteur, euh auquel se
cumulent des troubles psychiatriques qui ne sont pas liés euh au handicap moteur hein, qui
sont vraiment cumulés. Et quand ce jeune homme arrive, il a des demandes, euh notamment
de euh de construction d'un réseau social, de prendre confiance en lui pour sortir, prendre les
transports, enfin s'émanciper, un petit peu prendre euh prendre des initiatives et de
l'autonomie, euh et puis finalement il s'avère que les troubles psychiatriques de cette personne
entravent les objectifs d'accompagnement et qu'on arrive à un moment à se poser la question,
est-ce qu'on a les compétences pour accompagner cette personne ou pas, sachant que euh
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voila le le fonctionnement psychiatrique, fait vr…, met en échec les objectifs posés, et euh
notre difficulté à pouvoir répondre à un aménagement de ces objectifs, sachant que nous
n'avons pas les compétences forcément pour y répondre. Donc on peut aussi avoir des
accompagnements, euh qui se mettent en place, et au cours du temps, euh on peut se rendre
compte aussi qu'on atteint des, qu'on atteint des limites.
Après il peut y avoir d'autres accompagnements avec des publics euh. Un jeune homme
encore mineur à l'époque, euh, en situation de polyhandicap, qui est, qui rencontre de grosses
difficultés avec la structure d'hébergement dans laquelle il est, euh, gros soucis avec la
famille, bon, il y a une rupture qui fait que ce jeune homme revient au domicile des parents,
qui ne sont pas du tout près forcément à avoir leur enfant euh devenu adulte mais euh avec ce
polyhandicap tous les jours au quotidien dans l'appartement. Donc il y a toute une mise en
place de matériel, de soin, d'acceptation aussi de l'évolution euh de l'état de santé du jeune
avec ce polyhandicap, des déficiences qui s'aggravent euh et donc de favoriser que si
maintenant on est dans la logique du maintien à domicile ça se passe le mieux possible et avec
toute une construction comme ça avec des projets qui peuvent amener la famille à avoir envie
voilà de repartir en vacances au pays avec le le le jeune, alors que quand il était dans
l'institution, euh l'envie ne se posait même pas par ce qu'il était dans les murs et que ce projet
ne se se faisait pas. Donc on peut vraiment accompagner des choses qui parfois peuvent
paraitre impossibles au départ mais qui, avec le temps, avec la coordination des uns et des
autres, avec un vrai travail d'information, peut, peuvent permettre de lever comme ça des
impossibilités. Voilà c'est un petit peu des exemples...
[>SR?]: ok Merci
[>SR?]: Euh, on va passer au thème suivant : la représentation de la notion
d'accompagnement. Alors, dans la lignée de ce que vous venez de dire, quel serait pour vous
l'accompagnement idéal ?
[>CL]: [Silence court] Alors, pour pour moi, en tant que Directrice, l'accompagnement idéal
ce ne serait pas forcément un accompagnement où tous les objectifs sont atteints, où youpi, on
se dit, on a, sur le papier on a réussi. Ce serait vraiment un accompagnement où la personne
s'implique complètement dans son accompagnement, est capable de dire ba non, ça finalement
euh, je ne veux pas ou euh ou je voudrais que ce soit autrement, où l'équipe prenne vraiment
la mesure de ça et rentre dans dans vraiment une logique d'humilité professionnelle, c'est à
dire on est au service du projet de la personne et la personne a tout à fait le droit de changer
d'avis. Et un projet réussi, un accompagnement réussi ce serait vraiment un accès à la
véritable autonomie de la personne dans le sens où euh pas forcément l'autonomie de pouvoir
se réinsérer ou de pouvoir revivre des choses que elle ne vivait plus mais plus son autonomie
de pensée, de choix et de pouvoir se dire ba non, finalement ça, ça me paraissait bien, mais
finalement je n'en ai pas envie et je sais pourquoi. Et je pense que ça c'est euh, alors ça parait
subtile, mais je pense que d'atteindre cette autonomie de pensée qui fait que les gens n'ont
plus besoin de nous et savent pourquoi et même si les objectifs n'ont pas du tout atteints mais
sont capable de reprendre en main une partie de leur vie et de euh euh voilà et ou d'accepter
leur vulnérabilité, d'accepter d'avoir besoin de d'aide euh et de de bien le vivre, voilà, pour
moi ça c'est des accompagnement réussis, et pas forcément voilà on avait dit qu'on ferait ça et
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on l'a fait, on a atteint l'objectif et tout le monde est content, mais c'est plus euh c'est comment
on l'a atteint, qu'est-ce que ça a déclenché et le fait de ne pas l'atteindre peut avoir permis
aussi d'autres choses au niveau de la personne en situation de handicap, de son entourage et
peut avoir vraiment permis euh de porter un autre regard sur le handicap, sur la vie, sur la
manière de vivre tout ça, et je pense que ça c'est déjà fondamental comme rôle. Beaucoup plus
fondamental simplement que d'avoir réussi euh l'ouverture des droits ou même si c'est c'est
important mais, c'est comment la personne s'approprie ce que c'est que l'ouverture des droits,
comment elle va être capable de le gérer toute seule après, ou de trouver les leviers pour le
faire. Euh un accompagnement réussi, c'est quelqu'un qui peut tout à fait après se passer de
nous. [Silence court] Voilà.
[>SR?]: ok
[>SR?]: Et avez-vous le sentiment que, que les personnes en situation de handicap peuvent
toujours être co-auteur comme le prévoit la loi de 2002, ou pas forcément ?
[>CL?]: Alors, euh, de manière peut-être très utopique moi je dirais que oui. Ca dépend,
enfin... Toute personne euh, même extrêmement en situation de handicap très lourd avec euh
très très grande dépendance, toute personne peut encore pouvoir exprimer quelque chose. Et
c'est à l'équipe, aux professionnels d'aller euh accepter de prendre de le temps d'aller chercher
ça. Euh, après évidemment on voit bien hein, que si on prend une population euh de type
polyhandicap, comme y en a à l'APF, comme y en euh dans notre service, mais comme y en a
aussi dans certaines structures, euh, c'est comment on associe des personnes qui sont très
grandement dépendantes à leur projet et comment on fait en sorte que au moins elles en
comprennent le sens, c'est à dire qu'on ne fait pas tout à leur place. Donc je pense que, quel
que soit son niveau de dépendance, la personne garde des compétences, des capacités, et que
c'est à travers ça, c'est ça qu'il faut déceler pour aller travailler ça avec elle pour qu'elle soit
co-auteur de son projet. Et parfois euh et je ne parle pas de l'équipe là du du service, mais de
manière très globale, euh le secteur étant euh de plus en plus sur l'axe de la rentabilité, le
temps, faut faire, faut faire, euh, les professionnels ne s'autorisent plus, ne pensent plus ou
oublient que ce temps là est important pour aller chercher vraiment ce que la personne peut
apporter dans son projet. Donc je pense que oui, on peut permettre à la personne, d'être coauteur de son projet ; le tout c'est de prendre le temps, le vouloir, et surtout pour les, pour
certains professionnels d'accepter que même face à une très grande dépendance, euh de ne pas
sous-estimer le potentiel de la personne.
[>SR?]: Et par rapport aux familles, quelles sont leur leur place dans ces projets-là ?
[>CL]: Alors, euh, je pense que le l'entourage a une place très importante en termes de
partenariat, c'est à dire que mon, enfin moi ma position, c'est de considérer l'entourage
vraiment comme un partenaire du du projet, dans la coordination, c'est-à-dire que on
coordonne le service de soin libéral, d'autres, le kiné euh, l'AS de la mairie mais euh, la
famille aussi. La famille peut avoir besoin justement aussi de de se voir reclarifier les
objectifs de l'accompagnement, la place de la personne et des fois c'est ça peut euh permettre
aussi de dire des choses sur l'épuisement, de dire des choses sur euh ce qu'ils ont pris en
charge, qu'ils n'aimeraient plus enfin prendre en charge, sur la peur de se sentir euh
dévaloriser ou plus utile parce que des professionnels font, alors que, donc là aussi considérer
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vraiment l'entourage comme un partenaire, partie prenante du projet, tout en n'oubliant pas
que la personne doit quand même, enfin, l'entourage ne pourra pas forcément décider pour la
personne de certaines choses. Alors effectivement, si on prend, euh, reprenons cet exemple du
du jeune en situation de polyhandicap. Euh l'aménagement de sa salle de bain pour la douche.
Evidemment c'est sa mère, son père, une auxiliaire de vie euh, un entourage qui va euh, qui va
donner la douche, qui va lui, qui va s'occuper de lui à ce moment là dans cet espace là. Donc
il est incontournable de prendre l'avis de la famille sur le matériel. En même temps, la famille
peut trouver un matériel absolument génial et qu'on voit quand on l'essaie, que le jeune n'est
pas du tout bien dedans et qu’il manifeste des signes d'inconfort. Donc c'est comment trouver
après le juste milieu en sachant qu'il ne peut pas forcément l'exprimer entre le le besoin de la
famille dans ce cas là, le besoin du jeune. Autre exemple, euh, on peut avoir des familles très
présentes auprès de personnes avec des troubles cognitifs ou du handicap psychique un petit
peu pour euh suppléer à euh des comportements entre guillemets un petit peu déviants, qui
peuvent entrainer des des des difficultés dans la vie quotidienne, mais c'est comment aussi
rappeler à la famille des limites de euh de faire à la place de et ce qui doit quand même rester
comme liberté à la personne de euh de marge de manœuvre dans sa vie quoi et de ne pas se
sentir complètement sous tutelle de de son entourage. Donc tout ça ça se travaille et
l'entourage pour moi il est vraiment un partenaire du projet. Après, on voit bien que dans
chaque situation là encore, l'entourage va se positionner de manière différente, euh, de
manière très participante, très euh très euh coopérative dans la construction du projet dans la,
et puis laissant la place à l'équipe tout en gardant la sienne avec quelque chose de bien de bien
équilibré. Puis d'un autre côté des gens qui vont euh qui sont pas là quoi, avec qui on n'a pas
de contact ou d'autre qui sont omniprésents et qui nous empêchent de travailler donc on voit
bien que à chaque fois là encore, ça va être du cas par cas. Mais je pense que quand on part
dans l'idée qu'on accompagne la personne et que son entourage est à prendre en compte et
qu'on construit quelque chose comme ça en partageant des des espaces, en même temps si
l'usager veut nous rencontrer seul on doit pouvoir le rencontrer seul d'ailleurs de toute façon,
on doit pouvoir dire aussi à l'entourage qu'on a besoin de rencontrer l'usager seul pour lui
donner son espace d'usager à lui pour exprimer des choses, euh et tout ça voilà ça doit se faire
dans la confiance. Mais oui l'entourage c'est incontournable, parce qu'en plus le public qu'on
accompagne par rapport à son âge, entre les jeunes adultes ou même les plus vieux, on a des
conjoints, on a des enfants, on a des parents. En plus on a vraiment un entourage qui peut
parfois être complexe avec toute une cellule familiale, où chacun de sa place euh veut décider
euh un petit peu de ce que, ce qu'il veut pour l'usager.
[>SR?]: D'accord
[>SR?]: Euh donc toujours un peu dans le même ordre d'idée, est-ce que pour vous il y a des
pratiques euh qui permettent l'accompagnement juste, adéquat, et au contraire des pratiques à
éviter, ou à améliorer disons ?
[>CL]: [Silence court] Je pense que encore une fois c'est une question de de temps. Dans le
sens où plus on prend le temps avec un usager, plus on est disponible, plus euh et disponible
et prendre le temps ne veut pas dire euh ne pas avoir de cadre, c'est à dire qu'on peut avoir un
cadre d'intervention mais avec de la souplesse, à l'écoute, acceptant de revenir sur des choses,
plus euh on offre une qualité d'accompagnement à la personne. Donc ça je pense que c'est
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vraiment des pratiques à garder, la souplesse, la disponibilité et l'acceptation que l'usager
change dix fois d'avis pendant le projet, qu'il sache pas se positionner tout simplement, parce
qu'il y arrive pas, et que ça nous arrive aussi à nous des fois dans notre vie de dire je sais pas.
Donc c'est aussi accepter ça. Donc ça je pense que ça c'est des pratiques à à travailler et à
développer, simplement pratique même philosophique. Après je pense que les pratiques plus
techniques à développer c'est vraiment le travail pluridisciplinaire, l'échange entre les, entre
les salariés, avec un un échange vraiment partagé et accepté comme euh chaque professionnel
a autant de valeur que l'autre, qu'il y pas, y a pas de pondération dans les métiers. Tout le
monde a la même importance, parce qu'à un moment donné, c'est ce salarié là dont on va
avoir besoin, enfin ce métier là dont on va avoir besoin, et donc le salarié qui le représente n'a
pas plus d'importance pour autant que celui dont on avait eu besoin avant et de celui dont on
aura besoin après. Donc je crois que la pratique vraiment d'avoir des, une homogénéité, une
transparence d'information mais de, c'est aussi quelque chose de très important. La pratique de
l'écrit aussi me parait importante parce que ça permet une traçabilité des euh des évènements,
de l'histoire de la personne, de revenir, d'objectiver, de reprendre des choses avec elle, avec
son entourage, euh, et puis de, le passage à l'écrit oblige à clarifier aussi des fois euh des
propos, des pensées, et ça permet voilà de rentrer dans un cadre un petit peu plus clair et
partagé. Ca je pense que ce sont des pratiques vraiment à développer. Après il y a encore des
pratiques euh à mon avis à innover hein, sur euh des choses peut être plus collectives, des
choses beaucoup plus encore d'inclusion dans la cité, mais bon, après ça ça dépendra aussi des
moyens qu'on pourra avoir.
Et puis après alors les pratiques à éviter, à mon avis, c'est vraiment euh de rentrer dans une,
dans une logique où le professionnel comme il a pas le temps il sait, donc euh il cale sur
chaque usager ce qu'il sait et hop, on a euh un projet et des projets un peu standardisés et puis
euh, et puis bon on n'a pas le temps, on a des comptes rendus à faire, l'usager il arrive, on le
reçoit, mais on pense y passer qu'une heure, ça dure deux heures, ça nous fait prendre du
retard, ça nous agace, puis on ne comprend pas ce qu'il dit, et puis, et puis il est jamais content
et puis il nous énerve et puis (rire). Donc ça je pense que c'est une véritable attention à porter
sur le fait de ne pas rentrer dans euh dans ce qui est en train de se profiler dans le secteur c'est
à dire euh une sur occupation, des , des, voilà, une rentabilité qui fait que inévitablement, on
on va rentrer dans ce genre de, chaque usager doit rentrer dans un moule, donc on a des types
de moule dans le service et ça rentre ou ça rentre pas et si ça rentre pas ça force. Comme ça on
y rentre et puis voilà. Mais ça c'est extrêmement maltraitant, c'est pas du tout dans le respect
de de des textes hein sur le, sur le la place de la personne. Donc je pense que ça c'est des
pratiques à faire très attention. Faire aussi très attention à garder du temps.
Le temps pour moi est fondamental, surtout dans le domicile, dans l'accompagnement.
Garder du temps pour l'échange des pratiques professionnelles, garder du temps pour la
l'élaboration en équipe, garder du temps justement pour ne pas être d'accord et prendre le
temps d'en discuter, pourquoi on n'est pas d'accord. Et c'est vrai que quand les choses vont
trop vite, on n'a plus le temps de creuser, de prendre des décisions euh éclairées, justes, euh
pondérées avec l'ensemble des avis des uns et des autres. On, parfois on peut prendre des
décisions à l'emporte pièce et ça peut euh, ça peut être très négatif. Donc ça je pense que c'est
vraiment des choses sur lesquelles ont doit vraiment être très vigilants dans les pratiques.
[>SR?]: D'accord.
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[>SR?]: D'accord. Donc tout à l'heure vous disiez qu'il était difficile de donner une définition
de l'accompagnement, surtout dans le médico-social,
[>CL]: Hmm
[>SR?]: Si vous tentiez l'exercice ?
[>CL]: [Silence court] Moi la définition de l'accompagnement telle que moi je la conçois,
c'est vraiment euh une personne vulnérable, vulnérabilisée en tout cas par une situation de
handicap, quel que soit le handicap, euh, a besoin dans son parcours de vie de passer d'un
point à un autre et euh sur le chemin du point A au point B, elle a besoin de de personnes pour
être à côté d'elle et euh pour que ce chemin là soit le moins chaotique possible euh et se passe
le mieux possible. Voilà. Pour moi l'accompagnement c'est enfin, et c'est un peu une parabole
mais c'est un peu ça. Euh, sachant que le point B on ne l'atteindra peut être jamais, on ira à un
point C, ou mais justement, on est un peu la boussole, je dirais que les équipes médicosociales sont un peu la la carte et la boussole et la gourde de la personne sur un terrain très
escarpé pour euh, pour favoriser quand même qu'elle avance sur ce chemin là. Voilà, c'est la
définition que j'en donnerais.
[>SR?]: Merci
[>SR?]: On va aborder le 3ème thème maintenant
[>CL]: Hmm hmm
[>SR?]: Donc la tarification à l'activité
[>CL]: hmm hmm
[>SR?]: Alors, quel est votre avis sur le principe de la tarification à l'activité ?
[>CL]: Alors, je vais pas répondre directement à la question. Je pense qu'il est extrêmement
important de pouvoir euh quantifier ce qu'on fait, c'est à dire être capable de dire euh on a fait
ça, euh ça représente tant de temps, ça représente euh tant de professionnels, ça ça représente
euh sur l'activité globale, tel pourcentage. Je crois que c'est extrêmement important de pouvoir
quantifier ce qu'on fait, parce que c'est aussi des repères et des alertes, sur ce que je disais par
exemple tout à l'heure, quand on se rencontre que on passe euh trop de temps en réunion euh
trop de temps dans les transports euh moins de temps auprès des usagers d'une année sur
l'autre. Ca permet de s'interroger sur les pratiques. Donc si y a pas de quantification, euh ça
me parait utopique de pouvoir réfléchir à l'amélioration de l'offre de service parce qu'il y a
besoin d'indicateurs. Besoin d'indicateurs, de de voir d'une année sur l'autre ce qu'on fait, de
pouvoir repérer. Après, pour moi il y a une grande différence entre cette cette quantification et
que cette quantification qui permet d'analyser une activité, devienne un support budgétaire.
Pour moi c'est vraiment deux choses différentes. Euh de dire on fait un coût moyen de visite à
domicile, euh ça me parait très complexe de pouvoir se dire on part maintenant euh quand on
construit un budget, à l'avance de se dire, voilà on fait un coût moyen et puis on sait par
avance qu'on va faire à peu près tant de visite à domicile parce que les deux années
précédentes... bon. Je trouve que c'est c'est aussi réduire l'activité d'un service à une liste
d'acte euh et ne pas laisser forcément l'imagination, la créativité, l'innovation possibles. Euh,
c'est aussi fermer, enfermer les professionnels un petit peu dans des dans des interventions,
faut faire pour avoir les sous, il faut absolument faire tant de visites à domicile, j'en ai pas fait
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ohlala enfin bon. On peut rentrer aussi à l'extrême dans ce genre de logique. Euh c'est c'est
pour moi complètement différent d'analyser le nombre de visites à domicile faites et de
pouvoir même se dire y a des professionnels qui en font beaucoup par rapport à leur métier,
d'autres moins, pourquoi, et d'y réfléchir et de de réfléchir à qu'est-ce qu'il y a derrière le
métier qui influe telle ou telle pratique, plutôt que de dire voilà maintenant pour le budget, il
faut faire tant de visites à domicile, donc vous êtes tant, il faut que chacun en fasse minimum
tant. On n'est plus dans la réponse à l'usager vraiment par rapport à ses besoins, si on le
calcule comme ça. Donc pour moi la tarification à l'acte par rapport à un public extrêmement
varié, qui n'a pas du tout les mêmes besoins, qui euh qui va avoir des besoin très très
important de présence du service à certains moments puis après au contraire, qui va avoir
besoin de temps euh pour voila comme je disais tout à l'heure pour digérer un petit peu des
choses qui se passent dans sa vie, et le service fait plus de choses un peu administratives, on
va avoir le sentiment que étalée sur l'année, finalement cette personne on s'en est pas autant
occupée que d'autres parce qu'on l'a moins vue, alors que peut être qu'on a fait plus de choses
dans l'atteinte de ses objectifs que d'autres pour lesquels il y a eu des visites régulières mais
avec des objectifs qui n'arrivent pas à s'atteindre, avec des personnes qui sont vraiment en
échec par rapport à leur autonomie. Donc je pense que ça peut être tout à fait faux en fait.
Les chiffres qu'on va donner pour avoir une tarification à l'acte peuvent ne pas du tout refléter
l'activité d'un service.
[>SR?]: ok
[>SR?]: Et si ça arrivait. Quelles seraient selon vous les difficultés ou comment, quelle serait
peut être son utilité finalement, ou des idées, des solutions à proposer pour que cette
tarification euh colle quand même à notre offre de service
[>CL]: Alors, si ça devait arriver, euh bon, de toute façon on n'aurait pas le choix mais si ça
devait arriver, je pense qu'il faut qu'il y ait une vraie réflexion, euh sur une adaptation de la
tarification à l'acte en fonction du public, en fonction de l'offre de service, en fonction de... Je
prends un exemple mais euh pour l'instant on intervient sur tout Paris, effectivement, le coût
du temps de transport, des déplacements va être beaucoup plus important que si on intervenait
que sur trois arrondissements. Si on intervenait douze, treize, quatorze, on aurait beaucoup
moins de déplacement, et donc on pourrait faire d'autres choses. Donc, euh, je pense que si on
est sur une tarification à l'acte, à l'activité, il faut qu'elle soit dans ce cas là travaillée service
par service. il faut pas qu'on dise ba dans un SAVS-SAMSAH, quel que soit le public, une
VAD ça coûte, je sais pas, 50 euros, parce que ça n'a pas de sens. Euh, faire une VAD auprès
d'une personne avec un handicap psychique, qui a des troubles cognitifs, euh qui va peut être
prendre trois heures, ou avec quelqu'un qui est extrêmement fatigable pour faire la même
chose, il va falloir mettre trois visites, enfin, ça n'a pas forcément de sens. Donc je pense que
vraiment, si on doit y arriver, il faut que chaque service puisse travailler avec les autorités de
contrôle, une tarification qui qui reflète là pour le coup l'activité du service. Mais on ne peut
pas avoir une tarification à l'acte qui devienne transversale, en disant tous les SAVSSAMSAH maintenant il y a une grille, y a un barème et euh vous appliquez ça, et euh donc le
coût moyen pour chaque acte posé auprès d'un usager est le même, quelque soit le handicap.
Là je pense que là ça serait une catastrophe parce qu'on pourrait pas euh enfin bon, puis y
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aurait plus aucune identification des spécificités du public et de l'offre de service. Donc si on
doit y arriver, je pense que vraiment, il faut que ce soit travailler euh service par service.
[>SR?]: D'accord
[>SR?]: Et par exemple, si on vous demandait de… de proposer des des idées par rapport à
ça, notamment par rapport au temps nécessaire à la réflexion, ou avec des… des
argumentaires qui vont être construis en plusieurs heures, en plusieurs fois et parfois avec
plusieurs professionnels, quelles idées vous pourriez proposer ?
[>CL]: Ba, je pense que, préalablement, ce que moi je proposerais, c'est que euh les services
on doit être dans une anticipation de ce, de cette nouvelle règle possible, donc il faut déjà que
nous on se prépare à comptabiliser. Déjà la proposition que je ferai c'est que euh il y est un
travail déjà d'identification claire de ce que représente déjà les activités, qu'est-ce qu'on prend
en compte comme activité, de manière assez exhaustive, qu'on essaie de quantifier ce que ça
représente, et que si on doit donner des coûts moyens, euh on soit au plus juste possible de ce
que ça représente. Et ensuite, une fois qu'on a fait ça, on peut vraiment, si on arrive à la ta…,
déjà ça peut être intéressant pour notre activité de la savoir, donc déjà, c'est pas du temps de
perdu, mais si on arrive à la tarification à l'acte, là au moins, on peut afficher des choses, et
dire effectivement, un compte rendu, va devoir se faire en deux ou trois fois, parce que il
nécessite la présence de plusieurs professionnels qui sont pas forcément là en même temps,
donc y en a un qui va d'abord faire son chapitre, l'autre après, donc il faudrait partir par
professionnel ou alors compter un compte rendu global, sachant que ça se fait comme ça, de
se dire qu'une visite à domicile, ba effectivement ça va pas prendre du tout le même temps en
fonction du professionnel qui y va et donc de sa missions, de la raison de la visite, de la
personne qu'on a en face et de ses troubles et de sa fatigabilité et que il faut vraiment pouvoir
affiner ça. Et je pense que c'est en ça je pense que c'est pas forcément jouable parce que on va
être sur des choses tellement différentes, hétérogènes, et en plus au sein de tout, si on prend
sur Paris, euh la vingtaine d'SAVS-SAMSAH qui y a, y en a pas un qui va avoir une visite à
domicile qui va durer euh la même durée que l'autre. Donc les préconisations c'est, enfin, moi
je pense qu'il faut déjà regarder soi ce qu'on fait, avant de pouvoir entrer dans des discussions
avec euh bon les autorités de contrôle. Après ils peuvent nous imposer des choses et si on a
fait cette anticipation, on pourra s'y opposer avec vraiment un calcul précis. Maintenant,
aujourd'hui euh les informations ne sont pas claires, dans ce qu'on peut en, on sent que c'est
très euh beaucoup dans le non-dit, c'est à dire qu'il n'y a pas d'affichage clair du secteur
médico-social à dire voilà, on va expérimenter la tarification à l'acte, on prend tel et tel
service, on expérimente, on voit, on fait une étude. On sent que c'est très euh, c'est très dans
l'air du temps mais ça ne se, c'est c'est pas encore clairement positionné. Donc c'est aussi
difficile de pouvoir euh construire des propositions, puisqu'on sait pas encore trop comment
ils vont aller. Moi la proposition que je fais aujourd'hui c'est que, et la préconisation, c'est que
déjà en interne, chacun puisse construire euh sa propre déclinaison d'activité dans le but de de,
si jamais ça doit arriver, de pouvoir avoir une vraie réflexion de fond.
[>SR?]: très bien merci
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[>SR?]: Est-ce que pour finir vous voudriez approfondir un point ou souhaitez apporter des
éléments supplémentaires à certaines questions ?
[>CL]: Euh approfondir non mais peut-être livrer un état d'âme [rire]. Euh par rapport à toutes
ces questions, je pense que euh on est dans un société aujourd'hui très euh fracturée et très
fragilisée, avec des personnes euh qui ne vont pas bien du tout, un vieillissement fort de la
population, euh une avancée de la précarité du cumul de handicap, que même si on essaie de
décloisonner un petit peu ça reste encore compliqué et que euh parallèlement à ça il y a des
voilà, les moyens se réduisent comme peau de chagrin, euh que les jeunes professionnels
arrivent ils sont déjà presque dépités quand ils arrivent, donc ils ont même plus encore la
flamme de la jeunesse qui peut encore y croire. Et donc je suis très inquiète des dérives qui
peut euh qui peuvent arriver dans le secteur et très inquiète dans un cadre de aussi pas
forcément euh de que financier mais l'impact que ça peut avoir sur euh la notion dont on parle
beaucoup, de bientraitance et de maltraitance, c'est que quand on met des professionnels dans
des situations de rentabilité, où il faut tout quantifier parce que ça coûte tant, et qu'il faut
rentabiliser et faire le maximum de visites, et bin il ne sont plus dans une la disponibilité dans
laquelle ils devraient être et donc beaucoup moins à l'écoute, vite agacés. Enfin bon, on
imagine bien ce qui peut se passer. Donc des professionnels qui vont pas forcément très bien,
et des gens qui ne vont pas très bien ne peuvent pas s'occuper bien de gens gens qui vont
encore moins bien. Et donc je suis assez inquiète de ces dérives là en terme de vraiment de de
qualité et même d'éthique. Euh comment on peut euh, au regard de l'évolution
démographique, de l'évolution sociale, se dire qu'on va répondre comme ça sans arrêt aux
besoins des gens et ne pas euh et ne pas avoir de logique d'investissement sur ce secteur là
pour donner des des vrais moyens quoi, parce que quand on voit euh des CHRS insalubres,
euh avec des gens qui s'entretuent, des gens enfin, c'est pas euh c'est pas possible enfin, on
peut, comment peut-on aujourd'hui s'imaginer que on va pouvoir appliquer la réglementation,
la démarche qualité euh en bonne conscience alors que d'un point de vue éthique, on est sans
arrêt confronté à des choses complètement paradoxales et inadmissibles. Donc c'est plus ça
moi qui m'inquiète et effectivement la tarification à l'acte, si elle permet d'avoir de vrais
moyens supplémentaires parce qu'on identifie vraiment ce que font les professionnels,
pourquoi pas, si vraiment ça peut permettre ça, de dire ah ba on se rendait pas compte
qu'effectivement, vous aviez besoin de plus et que là il y a une vraie logique et on vous donne
plus, ok. Mais si c'est pour que ba non vous en faites pas encore assez euh c'est pas possible.
Ou si on nous dit voilà comme il y a du collectif dans tel service euh, chaque fois qu'ils
reçoivent quelqu'un, ils en reçoivent vingt-cinq donc hop on compte par vingt-cinq au lieu de
par un et donc euh ba vous vous êtes beaucoup trop cher. On le voit dans le cadre des services
à domicile, où voila, c'est très très compliqué. Donc, moi c'est mon inquiétude aujourd’hui
[>SR?]: ok merci. Autre chose peut-être ?
[>CL]: beuhhh
[>SR?]: On peut finir la dessus ?
[>CL]: Ba on peut finir la dessus
[>SR?]: Très bien, ba je vous remercie
[>CL]: Mais de rien Sandra.
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18.2.3 Entretien n°3 réalisé avec Michel Delcey
[>SR?]: Alors, Euh, donc pouvez-vous me décrire les différentes missions des SAVSSAMSAH et leur utilité dans la société ?
[>MD]:Alors, sur la première partie c'est plus facile puisqu'on a un cadre réglementaire
[>SR?]: oui
[>MD]: euh sur la deuxième partie là il faudrait passer quelques heures. Euh ce serait plutôt la
place des SAVS-SAMSAH je pense dans dans l'offre de service auprès des personnes
handicapées ou peut-être personnes âgées dépendantes un jour euh qu'il faudrait étudier. Euh
alors je connais mieux les missions des SAMSAH parce que je voilà j'y travaille ; celles des
SAVS en fait sont incluses dans celles des SAMSAH. Ou plutôt les SAMSAH ont les
missions des SAVS plus d'autres missions. Euh alors vous voulez que je reprenne le décret ?
Parce qu'en fait c'est un peu ça la question que vous me posez.
[>SR?]: euh oui oui
[>MD]: Voilà. Euh on a un décret donc de 2005 qui a été euh beaucoup poussé par les
associations notamment l'APF et volontairement assez flou. Donc les missions des SAVSSAMSAH sont décrites de façon euh assez générique je dirais sur l'accompagnement social,
ce qui va derrière euh comprendre aussi bien des éléments de... d'aide à la participation
sociale, que d'aménagement du logement, que de euh remise en situation sur des situations
familiales compliquées etcetera. Et puis côté SAMSAH on va avoir un certain nombre
d'éléments qui vont s'ajouter euh qui vont être essentiellement basés en fait sur le besoin des
personnes plus que sur la mission décrite des services comme dans le dernier décret. C'est
aussi une des ambivalences. Donc une notion de besoin de suivi médical coordonné, voilà euh
et de prestation de soin. Une fois qu'on a dit ça, euh la réalité des services tels qu'ils sont
montés, et pas seulement à l'APF, voilà est extrêmement hétérogène par rapport à ça, même si
en gros on va retrouver ce cœur de métier, euh accompagnement social, accompagnement
technique essentiellement ergo, en tout cas sur nos populations handicap moteur/polyhandicap
et puis accompagnement euh au parcours de soin ou à la santé ou prestation de soin ça dépend
beaucoup. En fait les organigrammes conditionnent beaucoup les missions que réalisent les
SAMSAH et même les SAVS, et c'est une des grosses euh..., grosses euh ambivalences. J'ai
circulé dans pas mal de SAMSAH à l'APF, je ne dis pas qu'il y en a pas deux qui font la
même chose, ce serait exagéré, mais au delà de la dichotomie qu'on évoque souvent entre
SAMSAH de coordination, typiquement celui de de Paris, puisqu'il s'est vraiment monté à
l'origine comme ça, euh et les SAMSAH de prestations, comme par exemple celui du 95 dans
lequel je travaille, euh en fait on a une infinie variété de... de formes et de missions réellement
accomplies par ces SAMSAH même si on retrouve toujours les mêmes éléments qui sont
l'évaluation d'une situation de handicap complexe ; complexe ça veut dire qu'on est soit sur du
plurihandicap, pour nous handicap moteur avec autre chose, notamment des troubles associés
de l'ordre cognitifs etcetera, et/ou un mélange de... avec une situation sociale ou familiale euh
voila elle-même compliquée. Donc ça c'est vraiment le cœur de métier, après les prestations
proposées, et surtout la dynamique de projet de ces services fait un peu la différence. Et si on
parle missions de façon formelle, vous vous référez au décret, si vous parlez de missions dans
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ce qui est réellement fait, il faut revenir dans chaque projet de service où il y a quand même
des déclinaisons assez différentes euh de la façon de faire.
Je pense que sur la... on va revenir sur le positionnement social de ces services, euh ce qui fait
à mon avis la grosse différence dans les missions telles qu'elles sont réalisées par les
SAMSAH, donc pas théoriques mais réalisées, c'est la dynamique temporelle, c'est-à-dire le
fait, alors ça va être probablement en lien avec la notion d'accompagnement, c'est voila est-ce
qu'on accompagne dans la durée euh au risque de rendre les gens dépendants de l'intervention
qu'on leur propose ou est-ce que d'emblée on pose euh de façon euh enfin notre intervention à
durée déterminée, enfin pas forcément déterminée mais en tout cas temporaire, quelques mois,
quelques années, pas plus, et ça veut dire qu'il y a dès le départ un contrat avec la personne
sur le fait qu'on va l'aider en fait à remettre en place un certain nombre de choses à trouver les
ressources et se retirer après ; même si on doit quelques mois ou quelques années après
réintervenir. Et je pense que dans la mission des SAMSAH telle qu'elle peut euh trouver une
place originale par rapport à des missions de SPASAD, de SAAD, de SSIAD, enfin
d'interventions ou d'accompagnements sur la durée, c'est là qu'on va trouver le cœur de
l'originalité de la mission des SAVS-SAMSAH. Euh il est pas sur que ce soit euh toujours
voilà ce qui est fait, mais c'est une autre question. Donc la place sociale de ces de ces services
qui est très questionnée autour pas seulement des éléments de tarification mais des éléments
de euh de cloisonnement de financement entre assurance maladie et conseil général, en tout
cas pour les SAMSAH, on voit bien que dans un rapport récent ils tendent à une typologie très
binaire, qui est on est un SAMSAH d'intervention on va vous transformer en SSIAD, vous
êtes un SAMSAH ou SAVS de coordination, on va vous transformer juste en SAVS, euh et en
fait ce serait perdre complètement l'originalité de ces services, euh l'approche un peu globale
qu'ils peuvent apporter qui n'est pas une approche seulement sociale ou technique mais
justement un petit œil médical ou paramédical euh et l'autre élément qui n'est pas pris en
compte du tout c'est justement cette temporalité, c'est-à-dire de réaffirmer en fait que c'est une
mission temporaire, qui n'est pas inscrit dans les texte de façon très... très évidente quoi,
d'où... d'où un certain nombre de quiproquo avec les autorités de financement.
[>SR?]: D'accord. Et en termes de pratiques, est-ce que vous pouvez un peu me donner des
exemples de pratiques au sein de ces services là ? Comment se traduit en fait concrètement un
accompagnement ?
[>MD]: Alors, un accompagnement en fait il commence par une notification de la MDPH.
Alors là aussi ça dépend un petit peu des lieux, parce que le travail qui se fait en amont ou pas
avec la MDPH est très variable d'un département à l'autre. Là aussi si on oppose 75/95, on a
quelque chose de très binaire, hein, bon. Euh mais en principe on a une notification, donc il y
a une prise de contact avec l'usager qui n'est jamais opposable, c'est-à-dire que l'usager va
donner suite ou pas. Euh et ensuite, quel que soit le SAMSAH, il y a des procédures de...
d'interventions très différentes, c'est-à-dire qui va, qui se rend le premier chez l'usager, qui lui
présente le service, les propositions etcetera et euh enfin ça conditionne après beaucoup de
chose. Mais je dirais que le point constant dans cet élément là c'est une rencontre et une
présentation, en principe aussi un certain nombre d'éléments qui sont de l'ordre du livret
d'accueil, euh le fait qu'on va commencer par recueillir un petit peu les attentes et les besoins
de la personne, voilà etcetera. Et après la notion centrale c'est celle d'évaluation de la
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situation, voilà, qui est..., qui dure en général quelques semaines, quelques mois, et qui n'est
pas une période pendant laquelle on ne fait rien évidemment mais qui est une période assez...
assez longue de connaissance en fait de la personne, de sa situation familiale, de l'ensemble
des intervenants autour d'elle, que ce soit sur le plan social, médical, voila. Il y a d'ailleurs des
notifications qui sont orientées sur l'évaluation, même si il n'y a pas ou il n'y a plus de soustraitance officielle. C'est pas la MDPH qui demande au SAMSAH de faire l'évaluation de la
situation à sa place, c'est vraiment une orientation pour évaluation, voila pour faire un petit
peu le bilan. Cette phase d'évaluation elle est toujours, elle est toujours là. On... on va voir dès
cette phase d'évaluation comment se positionnent les services, c'est-à-dire en gros est-ce qu'ils
vont essayer de reprendre tout de suite ce qui a été fait avant, euh donc aller d'abord à la pêche
si j'ose dire à un certain nombre d'informations, euh pour être dans une certaine continuité, ou
est-ce qu'ils vont, c'est une tentation pas seulement médico-sociale mais assez professionnelle,
euh et c'est avoir tendance à repartir à zéro, c'est-à-dire tout refaire pour se refaire leur propre
idée, se réapproprier cette évaluation. Voilà. Ca c'est un autre débat. Donc phase d'évaluation
et puis on a, normalement, un projet d'accompagnement individualisé provisoire, en tout cas
temporaire voilà qui est proposé avec la personne, à la personne, plus ou moins négociée avec
elle. Ca c'est euh l'approche globale pluridisciplinaire, l'usager au centre, Amen, ça c'est une
chose, et puis après il y a les outils pratiques de cette, de cette affaire là. C'est-à-dire est-ce
qu'on commence par un questionnaire rempli par la personne vraiment, avant de de lui
proposer quoi que ce soit, est-ce qu'elle est là lors des réunions où on discute de son projet
etcetera. Enfin on a cette phase d'élaboration du projet qui est très importante et puis une
phase qui est euh alors qu'on qualifie d'accompagnement mais dans laquelle on peut avoir des
prestations extrêmement différentes, c'est-à-dire ça peut être des contacts euh je dirais assez
espacés, en fait pour suivre la situation ou agir sur un des..., un des éléments sociaux,
médicaux, techniques, etcetera, ou ça peut être des prestations en fonction du service
beaucoup plus importantes, y compris euh pluriquotidiennes si le service a des... des
prestations par exemple de type aide humaine ou aide... aide soignante par exemple. Euh et
après en principe on a une phase de... voilà de retrait et de... enfin de mise en place en fait
d'autres... de relais je dirais, de relais avec d'autres services, voilà, qui existent ou qui
n'existent pas en fonction des des services ou de... ou de la situation de la personne. On a un
exemple dans le SAMSAH 95, on a presque un tiers des personnes qui ont une SLA, donc
Sclérose Latérale Amyotrophique, donc voilà, on sait que ces personnes là quand elles
rentrent euh, elles ont une espérance de vie de trois ans, on va pas les lâcher entre guillemets,
voilà. Par contre, l'accompagnement peut tout à fait se distancier à un moment parce que ça
sert à rien de passer voir les gens toutes les semaines pour voir qu'ils vont toujours pas bien,
euh mais par contre de pouvoir réactiver un certain nombre de choses dès que la situation a
évoluée, voilà. Donc en gros la chronologie d'intervention d'un SAMSAH c'est celle là, d'un
SAVS aussi et la grosse grosse question c'est la... encore une fois c'est la temporalité, c'est-àdire le fait qu'on... qu'on ait posé ou pas l'accompagnement dans une durée limitée, sinon
déterminée tout à fait à l'avance. C'est... c'est vraiment ça la dynamique de l'accompagnement,
enfin qui fait la différence.
[>SR?]: D'accord
[>MD]: Plus j'en ai l'expérience, plus je vois que c'est ça. Enfin c'est mon sentiment.
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[>SR?]: Et donc selon vous, quel serait l'accompagnement idéal ?
[>MD]: Y en a pas. Y en a pas. Enfin l'accompagnement idéal c'est... alors si on le décrit
comme ça, ce serait bien sur de partir des attentes et des besoins de la personne, en sachant
que..., et de résister à l'injonction d'y répondre de façon euh exhaustive. Euh c'est le fait de...
de pouvoir établir des liens très rapidement avec ce qui est déjà en place, parce que quelles
que soient les demandes des personnes, on se rend compte que y a bien sur des gens qui sont
déjà intervenus, des gens qui euh dont les interventions satisfont les usagers, euh et que
typiquement lorsqu'on est sur une évaluation initiale, et qu'on reprend ça par exemple sur le
renouvellement du projet personnalisé un an après, on se rend compte qu'on fait moins
attention aux besoins et attentes des personnes et qu'on a... qu'on est beaucoup plus sur la
pérennisation de ce qu'on a pu mettre en place. Donc l'accompagnement idéal, c'est de
pouvoir réinterroger euh la demande des personnes telle qu'elle était à l'origine euh je dirais à
chaque fois sur le sur le projet. Euh après l'accompagnement idéal, c'est évidemment pouvoir
proposer des choses qui sont sur... qui ne se limitent pas au savoir faire interne de l'équipe
SAMSAH ou SAVS, ce qui est un point très important, parce qu'on a tous tendance à limiter
éventuellement notre évaluation euh à ce qu'on sait faire, ou à ce qu'on sait voir, c'est-à-dire
ce qu'on sait dépister, voilà. Et la tendance suivante, si on veut être plus exhaustif, c'est de
vouloir internaliser à peu près toutes les compétences nécessaires, sur des situations
extrêmement complexes. Donc on a un petit peu de psychique on va mettre un psychiatre, on
a un petit peu de machin on va mettre une neurospycho ou va mettre un machin et euh voila.
Et en fait à la fois c'est quelque chose d'intéressant puisqu'en fait ça ça complète euh le regard
sur la personne et éventuellement la proposition d'orientation et en même temps ça biaise un
peu les choses, puisque plus on est nombreux autour de la table, euh moins on va justifier
notre intervention si on n'intervient pas un peu tous, enfin voilà si je me fais comprendre. Et
euh donc y a dans l'accompagnement idéal, un cœur de métier qui est à trouver, qui est
forcément à... éventuellement évolutif, sur quelques années avec l'évolution de la population
et des demandes, mais qui ne doit pas... qui doit s'appuyer sur des réseaux extérieurs et pas à
chaque fois viser euh l'internalisation de cette compétence, parce que l'internalisation de la
compétence elle aboutit à un biais dans notre propre évaluation. C'est assez compliqué comme
équilibre à trouver mais je pense qu'après on... on est sur des situations où on rend les gens
encore plus dépendants.
Je vous donne un exemple. Si, euh enfin, sur nos services, on peut pas se passer d'une
psychologue. Voilà. J'évoque là son rôle auprès des usagers. Donc c'est très important en
termes voilà d'évaluation de la situation, de perception d'un certain nombre de... enfin
d'éléments relatifs à l'usager, ou à sa famille, parce que sinon on va se planter à côté dans
l'accompagnement si on passe à côté de ça. En même temps si on a un temps très important en
psychologue, c'est vraiment juste un exemple, ça sera exactement pareil pour un médecin ou
pour un autre, on va avoir tendance à transformer cette partie euh regard pertinent et
compétence en accompagnement, donc ça va pas s'appeler psychothérapie parce que on se
cache un peu, voilà, on se voile un peu les yeux, mais quelque part il peut y avoir un suivi
régulier, voilà. Et donc au lieu de prendre un relais assez rapidement si cette personne a
besoin d'un suivi psycho en ville, voilà, on sait qu'il peut y avoir des obstacles, y compris
financier à ça, en fait on va pérenniser une dépendance sur cet aspect là, et on va pouvoir le
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faire sur d'autres, y compris sur l'accompagnement social. Si on... voilà une assistance sociale
va avoir à démêler des situations extrêmement complexe des fois de surendettement, de
choses assez classiques dans nos… chez nos usagers, mais après si elle continue à faire des
démarches administratives pour une personne, au lieu de passer le relais peut-être à une
assistante sociale de secteur, on a là aussi euh recréé une dépendance, voilà.
Donc l'accompagnement idéal c'est celui qui arrive à mobiliser suffisamment de compétences
pour pas passer à côté d'un... d'un vrai sujet chez la personne, et en même temps, jamais lui
remettre la cabane sur le dos complète qui fait qu'après elle ne peut plus s'en passer.
[>SR?]: D'accord
[>SR?]: Tout à l'heure vous évoquiez la personne au centre du projet
[>MD]: Oui, mais avec un sourire
[>SR?]: Voilà ! Est-ce que vous pourriez développer au regard de la loi 2002-2 qui insiste un
peu là-dessus.
[>MD]: Euh Moi c'est des expressions que je peux plus... que je ne peux plus trop supporter.
Euh quand j'interviens sur des formations euh avec euh, ou des échanges avec les équipes, je
leur montre souvent une toile d'araignée avec la mouche au milieu pour leur parler de l'usager
au centre du projet. Je pense que c'est bien sur une bonne intention. La question a été soulevée
il y a très longtemps par les associations, plutôt de personnes malades avec des gens
autonomes, notamment je pense à des situations sur le SIDA, où ils parlaient voila de l'usager
au centre et des professionnels qui tournent autour. Je ne sais pas de toute façon si c'est une
bonne image de parler de l'usager au centre du projet. Je pense que c'est... la loi 2002-2 elle
vise d'abord sa participation et son implication directe dans le projet et donc ça passe
beaucoup plus que les que les discours par des outils et des procédures concrètes. Par exemple
quelque chose que j'apprécie beaucoup au SAMSAH 95, c'est qu'on... la première rencontre
avec l'usager, on lui remet en fait un guide d'évaluation de ses besoins, qu'elle va remplir ellemême, éventuellement avec l'entourage en fonction des situations, mais en tout cas on part de
ça, c'est-à-dire que c'est quelque chose qui n'est, euh, qui n'est pas biaisé du tout au départ.
C'est-à-dire bien sur, en l'occurrence là c'est le Directeur et la psycho, enfin dans d'autres
SAMSAH ce serait une autre configuration qui rencontre la personne, peuvent s'être fait une
idée, dès le premier entretien, n'empêche que, on commence par recueillir ses ses attentes, ses
besoins, avec un questionnaire qui est d'ailleurs issu d'un... de pratiques québécoises, enfin
voilà on n'a pas réinventé l'eau chaude, mais qui a le grand mérite de pointer y compris sur le
fait que les éléments qui sont en place dans tel domaine conviennent ou conviennent pas.
Voilà. Ce qui permet de ne pas se ruer sur notre propre évaluation des besoins, en disant, ça il
faudrait le changer, parce que voilà. Donc ça c'est ... c'est un élément concret qui euh voilà,
qui ne met pas la personne au cœur du truc, mais enfin voilà, la met en position un peu
d'actrice, voilà. Et ce que j'évoquais tout à l'heure c'est que la difficulté c'est de maintenir cette
prédominance de la parole de la personne sur ses propres besoins. Et c'est beaucoup plus
compliqué quand on s'inscrit dans le temps et qu'on renouvelle après le projet, on est
beaucoup plus après sur les prestations qu'on lui a proposées et sur le renouvellement. Donc
c'est assez compliqué de revenir là-dessus. Mais la personne au centre, ça passe par des outils
comme ça. Ca passe aussi, et c'est plus compliqué en SAMSAH euh parce que... on a une
tendance à... voilà à être... enfin c'est très bien, à être en équipe pluridisciplinaire quand on
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discute d'une situation, euh on peut pas faire venir la personne à chaque fois au SAMSAH, ça
peut se discuter, on peut pas tous débarquer à son domicile, et donc là il y a quelque chose qui
est plus compliqué à jouer sur sa vraie participation à... à l'élaboration de son projet et à son
renouvellement. Euh ou euh voilà, je trouve que les pratiques sont un tout petit peu moins
bien euh fléchées par rapport à ça. Voilà. Enfin je crois aux... éléments assez concrets, assez
quotidiens sur comment ça se passe vraiment avec la personne et quel quel élément elle
décide vraiment, ou de quel besoin elle fait vraiment part, par rapport à ça. Euh je pense que
l'autre élément qui fait que la..., on a peut être tendance à se dire que la personne est au centre
du projet, mais je doute que ce soit le cas, c'est la tendance qu'on peut avoir dans tous les
métiers médicaux, sociaux, du soin etcetera, où on est beaucoup dans la réparation, hein, je
dirais dans la genèse de nos vocations, euh à se dire que si on a répondu à l'attente, la
personne était à sa place. Et euh donc on est dans une espèce d'injonction interne, y compris
collective, de répondre à tous les besoins exprimés et les attentes, et donc ça c'est l'autre
piège. Et la personne n'est pas au centre parce qu'on la cocoonée, et là on a... voilà c'est pas la
toile d'araignée mais c'est quelque part quelque chose de plus subtile et c'est ce que j'appelle
majorer la dépendance. Alors je ne sais pas si c'est bien, si c'est mal. Il y a beaucoup de
personnes qui nous... qui développent, ce qu'on qualifie comme professionnel, je trouve ça
génial, le syndrome abandonnique, mais en gros on a créé une dépendance et euh elles nous
demandent de ne jamais nous retirer. Et là on s'est fait piégé. La personne est bien au centre
mais elle est dans la toile.
[>SR?]: Et par rapport aux familles, comment est-ce qu'elles sont prises en compte, comment
elles interviennent dans ce processus là ?
[>MD]: Alors, les familles, Haha ! Alors je pense que ça serait intéressant si vous voulez
creuser cette question de de rencontrer des personnes qui ont une expérience plutôt côté
polyhandicap ou handicap mental où la question des familles est peut-être perçue
différemment à l'APF, qu'à l'APF. Nous, le dogme est bien sur qu'on a des personnes
autonomes, voilà. La particularité, enfin la réalité de nos populations c'est que il y a très
souvent des troubles associés, c'est presque une... je dirais la règle, sauf sur quelques...
quelques populations, j'évoquais les SLA ou les grands accidentés. Euh ce qui signifie qu'en
fait la... beaucoup de personnes sont sous tutelle ou curatelle, donc il y a déjà une intervention
euh officielle je dirais dans un certain nombre de prise de décision, et puis on est au domicile
et donc il est rare d'avoir une personne... c'est quand même l'exception d'avoir une personne
vraiment autonome, au sens étymologique, qui vit seule à son domicile et sur lequel le
SAMSAH ou le SAVS interviennent. Donc ce qui signifie que les familles on les a. Euh on
les a soit parce que la personne en a besoin et que les familles sont très présentes, voire dans
un rôle légal de de protection juridique, soit elles vivent au domicile des personnes, donc il y a
cette double euh double prise en compte. On va pas aménager une salle de bain si c'est chez
les parents, voilà, sans... ou les enfants d'ailleurs, euh voilà sans avoir leur avis, sans les avoir
fait participer. Euh et puis après il y a toute la négociation sur le projet euh pour essayer de
redonner pour le coup une certaine place à la personne au moins quand elle... à chaque fois
qu'elle le peut par rapport à des demandes qui sont parfois très contradictoires, euh voire
opposées de la part des familles. Euh il y a même parfois des des glissements, heureusement
rares, mais qui ne sont pas, enfin, on n'est pas à l'abris de ça, qu'il y ait, notamment au profit
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d'avoir qualifié la personne troubles cognitifs, euh voilà d'écouter un petit peu plus sa famille
que... que la personne euh et du coup d'avoir une espèce de duo d'usagers quoi, Voilà, et ça
c'est pas toujours évident à à jouer dans la vraie vie. Il y a parfois des... des petites dérives en
fait qui euh enfin j'ai vu un SAMSAH que je ne citerais pas peu importe où ils s'interrogeaient
en fait sur..., pour vous donner un exemple hein, euh une personne donc elle était... l'usager
est une personne qui avait une une sclérose en plaques, des troubles cognitifs, voilà, patents,
euh et qui était en instance de divorce, mais vivant encore avec son compagnon, voilà. Et en
fait le compagnon était devenu l'interlocuteur alors même qu'ils étaient en instance de
séparation, et pratiquement, le... le service s'était mis presque en position d'accompagner le
divorce mais au gré du compagnon quoi, euh avec une une percep... une vision qui était que
ce serait l'intérêt de la personne, pour la protéger de... etcetera, voilà. Donc je pense que la
place des familles c'est quelque chose d'assez compliqué, la place des tiers de façon générale.
Euh. Donc en fait ils sont... enfin ils sont pris en compte, moi je crois que toutes les... toutes
les expériences ou les témoignages ou ce que j'ai vu euh moi-même montre qu'il y a une vraie
prise en compte. Euh la seule chose c'est que c'est pas si facile que ça dans la dans la vraie vie.
On a par exemple pour des usagers polyhandicapés, donc avec des déficiences mentales
importantes, mais adultes, euh des parents notamment qui sont très présents, avec parfois des
problématiques de refus de certains soins par les parents euh ou de refus de je dirais bonnes
pratiques du côté de l'aide humaine ou du nursing qui sont compliqués à gérer. Après sur la
partie projet en fait ils sont inclus à chaque fois qu'ils ont un rôle légal et/ou qu'ils sont
impliqués dans les propositions du service en fait, je dirais pour l'instant de la même façon
que l'usager.
[>SR?]: Vous évoquiez des personnes et des populations avec des troubles cognitifs ou du
polyhandicap, euh selon vous quelle serait la... la posture attendue des professionnels par
rapport à ces personnes là, qui de fait ont des difficultés à exprimer leurs besoins et exprimer
ce qu'elles veulent ?
[>MD]: La posture attendue des professionnels ?
[>SR?]: L'intervention non pas idéale mais qu'est-ce qu'on attendrait d'eux ? Qu'est-ce qu'on
attendrait de professionnels face à cette population là ?
[>MD]: Alors, un petit peu dans le désordre mais la première chose c'est... c'est le repérage et
euh et la juste distance par rapport à ces troubles là. Il me semble qu'on a d'abord deux pièges
c'est de passer à côté d'un certain nombre de troubles euh cognitifs de façon un peu générique,
notamment je pense à des... des trauma crâniens ou à des personnes avec des SEP, voilà, avec
quelques évolutions et en fait de construire des projets sans tenir compte de difficultés voilà
de la personne en termes de mémoire, de concentration ou de fluctuation, notamment de
fatigabilité, qui fait qu'en fait on... ne vont pas entraîner l'échec mais de toute façon l'équipe
elle même va se casser les dents. Euh vous savez typiquement c'est le, c'est la caricature mais
ça quand même c'est arrivé assez souvent, c'est de faire des projets avec un trauma crânien
dont la pathologie est précisément de ne plus pouvoir en faire quoi, voilà. Donc ça c'est un
premier piège. Le deuxième piège c'est de qualifier tout le monde, dès qu'on dépiste un truc de
troubles cognitifs, et une fois qu'on a mis cette étiquette ça peut être redoutable. C'est-à-dire
qu'il y a quand même derrière une déqualification de la personne qui euh ne va pas faire qu'on
ne tient pas compte de ce qu'elle dit mais va rendre en fait les choses beaucoup plus
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compliquées et notamment avec un glissement possible complet vers des tiers quoi. On a au
passage, parfois ce risque, j'ai vu encore en... lundi dernier lors d'une visite à domicile, avec
des personnes qui ne sont absolument pas francophones et donc on passe par la médiation
d'un tiers, euh en l'occurrence voila une famille pakistanaise ou aussi pour des questions
culturelles de toute façon on traite avec le mari, aller chercher la parole de la personne, je
peux vous dire que j'ai essayer y compris en anglais, euh voila, c'est pas si évident que ça.
Voilà. Je pense que ce qu'on peut attendre des professionnels c'est de ne... ni ignorer ces
troubles là, ni euh les..., enfin utiliser l'étiquette comme une déqualification. Euh et après c'est
tout ce qui peut être mis en œuvre en fait pour restituer la... la parole de cette personne, de
toute façon c'est la loi hein, en termes de décision, et notamment sur le champ de la santé,
c'est selon son degré de discernement, une participation qui reste directe à son projet etcetera.
Voilà. Après, on a... il y a tellement toute la palette de... de gravité de ces troubles, de de
situations voilà de mélange avec des problématiques familiales etcetera qu'on peut pas en
parler en général non plus. Voilà. Il y a simplement un positionnement voilà. Ne... ne pas
passer à côté de ces troubles, ne pas en faire un... une catégorie à part. Parce qu'en fait on a
tous les seuils, tous les... tous ces éléments là. Et cette vigilance en fait qui ne, qui concerne
pas que ces personnes là. Parce qu'on peut aussi avoir tendance à parler de troubles cognitifs
dès que les personnes ne sont pas d'accord avec nous. Ca c'est... voilà. Et je ne dis pas voilà
qu'on le fait par facilité mais tout de même, il y a toujours cet élément là qui peut revenir.
[>SR?]: D'accord. Pour un petit peu conclure cette partie...
[>MD]: Après il y a des éléments, excusez-moi, sur ce qu'on peut attendre des professionnels,
c'est aussi parfois des devoirs d'alerte, y compris sur des mesures de protection juridique. On
rencontre très souvent des personnes qui sont quand même très fragilisées euh et qui ont été
aussi abusées, notamment financièrement, voilà sur des choses comme ça donc on a aussi ce
devoir d'alerte par rapport à ces troubles là.
[>SR?]: Oui. Ok.
[>SR?]: Et du coup au niveau de ces pratiques là, pour encore approfondir un petit peu, est-ce
que vous pourriez un peu séparer les pratiques qui paraissent justes, qui seraient attendues,
adéquates, et d'autres pratiques qui seraient à éviter ou à améliorer ?
[>MD]: Sur les personnes avec des troubles cognitifs ?
[>SR?]: non en général
[>MD]: Ba je dirais quand on définit la pratique idéale en fait on fait en creux un peu ce qu'on
cherche à éviter. Euh enfin je l'ai un petit peu balayé, c'est bien sur la non prise en compte de
la parole de la personne, c'est à dire qu'on va... je pense que le principal piège c'est euh c'est ce
que j'appelle moi le maternalisme médico-social pour faire le parallèle avec le paternalisme
médical qu'on a souvent dénoncé et qui voilà qui est une réalité. C'est le... d'évaluer le bien de
la personne. Voilà. Donc on a toujours cette projection là. Heureusement qu'on l'a parce que
sinon euh ça ne permettrait pas des fois de... de dépasser la... je dirais les attentes
spontanément exprimées par une personne et on voit que voilà une personne ne sait pas très
bien ce que c'est un SAMSAH, elle ne sait pas très bien ce qu'elle peut en attendre, et donc
même si on a pris un certain nombre de précautions, elle va euh voilà exprimer des choses à
minima et au fur à mesure qu'elle va découvrir éventuellement ce qui peut lui être apporté
euh, confirmer en fait un certain nombre de demandes. Donc on est forcé d'être dans cette
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projection de pouvoir lui proposer des choses y compris qu'elle n'exprime pas, et bien sur le
piège, c'est d'arriver à inverser cette situation par rapport à ça. Je crois que dans les pratiques à
éviter, au-delà de tout ce qu'on va avoir qualifié en termes de non bientraitance, de
maltraitance, enfin les choses évidentes, c'est d'abord le piège de la de la dépendance qu'il faut
savoir éviter. Et ça c'est quelques chose d'assez compliqué. D'assez compliqué surtout quand
on est un collectif en face d'une personne qui reste seule. On... enfin les droits de l'usager ça
reste, comme les droits de l'Homme, quelque chose de singulier, voilà, et ça prend tout son
sens lorsqu'il y a en face une équipe. Alors ça semble bizarre de le dire quand c'est une équipe
qui veut le bien de la personne, mais ça reste quelque chose qui est une euh, une institution
avec sa logique, sa force. Je pense aux éléments par exemple sur la confidentialité euh voilà
sur le partage d'informations, sur le non respect d'un certain nombre de choses qui qui sont
sans préjudice entre guillemets pour la personne voilà mais qui euh qui dénotent déjà d'une
certaine euh pas d'une certain dérive, le terme serait un peu fort mais quelque part pour
revenir à l'image de l'usager au centre, là voilà il est un peu éjecté de... du système
d'information et des échanges d'informations, voilà. Une fois qu'on lui a demandé si il est
d'accord pour qu'on contact son médecin traitant, son machin, et cetera, les choses peuvent se
faire très rapidement dans son dos, et euh, enfin dans son dos... voilà il va être au courant mais
un peu... voilà au centre de la toile encore une fois qui est tissée pour lui mais qui reste bien
tissée quoi. Je pense que après les éléments si on parle de de mauvaise pratique, on le dit
rarement dans le médico-social, mais c'est l'obligation qu'on a d'être euh d'être performant
dans nos dans nos métiers respectifs, c'est-à-dire de connaître suffisamment par exemple pour
un médecin les questions relatives au handicap pour pas passer à côté de rupture de suivi,
d’éléments, etcetera, j'en rencontre beaucoup. Je vois que sur le... alors j'ai une formation de
MPR, donc évidemment ça me sensibilise à ça, mais je... si il y a quelque chose qu'on peut
apporter par exemple en terme de coordination médicale, c'est cet œil-là, c'est de se rendre
compte que la personne elle a de la kiné depuis 5 ans mais plus personne n'est en guidance de
cette kiné, des choses comme ça. Je pense que sur une ergo, un travail d'ergo par exemple, il y
a un travail très important surtout quand l'ergo est seul dans le service, de maintenir ses
compétences professionnelles, de trouver un réseau. Euh je suis par exemple frappé euh par le
fait que des fois on a des demandes d'usagers, dans les établissements ou les services où on a
proposé qu'un seul distributeur ou un seul fabricant sur un type de matériel, type contrôle de
l'environnement, j'ai eu l'exemple la semaine dernière, et je pense que donc on a ce devoir-là,
en termes de bonnes pratiques, de continuer à... à creuser les choses. Et ça c'est un piège de
l'équipe pluridisciplinaire, c'est-à-dire que comme on fonctionne entre nous, on oublie un tout
petit peu le côté transversal métier qui fait qu'on peut vraiment parler de pluridisciplinaire,
c'est-à-dire d'expertises non pas juxtaposées mais bien euh voilà bien mélangées à un moment
donné mais des expertises qui restent euh qui restent spécifiques. La polyvalence molle
comme je dis souvent c'est pas... c'est aussi un piège dans le travail d'équipe. C'est quelque
chose qu'on doit, qu'on doit aux usagers, et qui fait la différence par rapport à des services qui
sont euh plus prestataires et plus euh polyvalents, notamment personnes âgées, tout handicap,
etcetera. Quand on est sur de l'aide humaine, du nursing, ou même des gestes infirmiers
techniques, je veux bien croire qu'on puisse voilà passer du domicile d'une personne âgée
Alzheimer à une personne qui est un grand tétraplégique, alors qu'il y a sûrement des points
de vigilance un peu particuliers, mais euh quand on est sur l'évaluation de la situation voilà de
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ces personnes, qu'on essaie de remettre en place un certain parcours de soins par exemple, il
faut avoir une certaine technicité quoi. Garder cette technicité au sein d'un d'un travail
pluridisciplinaire c'est un... c'est un chalenge ; d'autant que les temps de formation n'y aide pas
forcément.
[>SR?]: Il y a les formations obligatoires maintenant
[>MD]: Oui oui pour les professionnels de santé. Tout à fait.
[>SR?]: Alors pour conclure cette partie sur l'accompagnement en tant que tel, est-ce que
vous pourriez donner une définition en quelques mots de l'accompagnement, pour vous.
[>MD]: Non. Moi je reviens toujours euh enfin, l'accompagnement médico-social je... je me
garderais bien de le définir autrement que par l'étymologie. Donc c'est être, c'est être avec une
personne voilà, et au départ partager son pain. Euh, donc voilà, il y a un sens fort dans le mot
accompagnement tel qu'il a remplacé prise en charge, ou je ne sais plus ce qu'on disait dans le
médico-social d'ailleurs, puisque prise en charge ça a été banni depuis longtemps, euh et puis
après il y a un glissement qui fait que on... le mot perd en compréhension voilà ce qu'il gagne
en extension, comme comme toujours. Donc je pense qu'il y a quelque chose qui est fort d'être
à côté de la personne. Euh on voit bien que ça... voilà, ça n'empêche pas le... la tentation ou le
glissement d'en faire un petit peu plus, c'est-à-dire voilà de de l'entourer tellement qu'on fait
plus que lui tenir la main par rapport à ça. Pour vous donner un élément euh de vigilance par
rapport à ça, j'ai entendu euh plusieurs fois récemment euh, utiliser le terme accompagnement
plus du tout euh par rapport aux usagers, mais par rapport à des professionnels. C'est en gros
euh, on était par exemple sur la... une direction comme le siège de l'APF, en accompagnement
des directeurs de services ou d'établissements. Donc je pense que là on a complètement
dérivé. Alors pas seulement parce qu'en terme de management on est sur une position aussi
hiérarchique voilà qui n'est pas forcément de l'ordre d'être avec mais ça c'est autre chose. Mais
je pense qu'on a tellement étendu le terme euh qu'il ne veut plus dire grand chose au niveau
des usagers, voilà, même si dans... et ba il faut revenir à la façon dont il a émergé. Au
passage, je ne suis pas sur, j'ai pas eu le temps de vérifier qu'il figure dans la loi 2002. Ca
serait intéressant de le faire, voilà. La participation de l'usager à son projet etcetera ça y figure
euh je peux vérifier ça d'ailleurs très rapidement. J'aimerais bien voilà, on site toujours la loi
2002, alors 2002-2, comme la naissance de l'accompagnement mais je ne suis pas sur que ce
soit dans la loi. Ca serait intéressant.
[>SR?]: oui, donc à creuser.
[>SR?]: On va passer à la troisième partie, et dernière
[>MD]: oui
[>SR?]: Sur donc la tarification à l'activité. Alors quel est votre avis sur ce principe là
[>MD]: [Recherche sur l'ordinateur] C'est dans la loi 2002-2, dans l'action sociale. "L'action
d'assistance dans les différents actes de la vie, de soutien, de soin et d'accompagnement, y
compris à titre palliatif". Vous voyez on n'est pas tellement dans l'accompagnement médicosocial, mais ça c'est une autre question. Pardon.
[>SR?]: Je vous en prie. Alors donc votre avis sur le principe de la tarification à l'activité ?
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[>MD]: Pour le médico-social ? Ou de façon générale ?
[>SR?]: De façon générale et puis après pour le médico-social
[>MD]: Alors on va repartir du sanitaire puisque c'est là qu'elle est née. Euh et elle... elle est
assez mal née en fait. Moi j'avais suivi pour l'APF les... les premiers travaux qui devaient...,
puisque ça a été, je crois que c'est à l'étranger, notamment aux Etats-Unis, je ne sais plus. Euh
le principe bien sur euh est là aussi positif, c'est de se dire on va payer les gens pour ce qu'ils
font et euh donc quand on dit à l'activité en fait derrière on a un double regard sur les actes ou
les prestations qui sont délivrées mais également euh dans le sanitaire sur ce qu'on appelait
groupe homogène de variables etcetera sur le niveau de pathologie ou le niveau de contrainte
de soin ou de... voilà qui est en face. Donc à l'activité, c'est pas seulement à l'activité bien sur,
faut avoir ça à l'esprit. Euh le montage en fait en France il a été bâclé. Euh et j'en ai des
souvenirs précis puisqu'on devait partir sur une expérimentation de... de cinq ans
pratiquement sur des sites pilotes etcetera bien fait, et puis au bout de deux ans il y a eu un
décret en disant on généralise partout, voilà. Donc du coup ça a été euh un petit peu bâclé.
Euh, alors en fait l'autre élément c'est que ça a été pensé, et ça c'est important pour le secteur
médico-social demain, ça a été pensé non seulement à partir du sanitaire, mais à partir du
court séjour, donc la MCO, médecine, obstétrique, chirurgie, et déjà l'adaptation de la T2A au
SSR, donc au... tout ce qui est rééducation, ce qu'on appelle les moyens séjour autrement, est
toujours en cours d'adaptation, avec d'énormes problèmes d'ailleurs du côté des SSR
puisqu'on arrive à ce niveau là, sur une description des actes qui n'a plus de sens en ellemême, sauf précisément à tomber dans les effets pervers de cette tarification qui est de
multiplier les actes. C'est-à-dire que si vous compter en rééducation les actes de kiné, les actes
d'ergo etcetera, vous pouvez toujours faire marcher le tiroir-caisse là-dessus mais c'est pas ça
qui vous donnera un programme de rééducation cohérent, voilà. Et donc tout l'enjeu, déjà, par
rapport au SSR, c'est d'arriver à passer sur quelque chose qui relève plutôt d'une... d'un
ensemble, d'un programme de prise en charge, c'est le terme qui est actuellement utilisé,
plutôt que de l'activité au sens d'acte, voilà, même si il y a bien une nomenclature, voilà, une
codification des actes derrière.
Au niveau du médico-social, euh... alors, c'est à la fois compliqué et en même temps c'est
compliqué parce qu'il y a une réticence farouche du secteur à y passer, voilà. Euh, alors j'en
veux pour exemple le fait que la première proposition en fait de tarification à l'activité à ma
connaissance elle est dans le secteur des SSIAD, donc on est déjà sur un intermédiaire assez
patent entre le sanitaire et le médico-social, même si on est bien côté médico-social. On est
sur de la prestation, assez euh facilement repérable puisqu'on est sur des soins infirmiers,
soins aides soignants, donc par euh, y compris en collaboration, on est sur des soins
infirmiers. Euh la promission qui est faite est une réforme de la tarification qui est proposée
depuis 3 ans, et qui n'aboutit pas, à la fois par je dirais incurie des pouvoirs publics à mener ce
type de réforme, mais aussi une résistance farouche du secteur par rapport à ça, parce que euh
derrière cette tarification n'est pas seulement utilisé euh pour des motifs économiques mais
pour un objectif, qui est plutôt bien en lui-même, qui est le repositionnement de l'offre SSIAD
par rapport notamment au SAMSAH. On l'évoquait tout à l'heure, l'originalité des SAMSAH
et ce qu'ils peuvent défendre par rapport à d'autres services. Donc sur les SSIAD, l'idée des
pouvoirs publics c'est non seulement d'y voir un peu clair sur ce qu'ils payent et pourquoi
mais également de privilégier, via la tarification, la prise en compte de personnes assez
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lourdement atteintes, nécessitant des soins importants. Tout simplement parce qu'on sait qu'il
y a des SSIAD qui en gros voilà ont une planche à billets derrière sur des personnes pour
lesquelles des infirmiers libéraux pourraient très bien intervenir, et des services d'aide
humaine, voilà à moindre coût. Et donc du coup il y a cette résistance farouche du secteur
pour ne pas se retrouver contraint par rapport à ça. Sur les SSIAD, le... le mode de tarification,
tel qu'il nous a été présenté à nous, on a rien à en redire, je veux dire euh au passage à l'APF
ça nous arrangerait plutôt puisque ces populations lourdes c'est notre cœur de métier sur les
quelques SSIAD ou SPASAD qu'on a, donc on y gagnerait plutôt, voilà. Et donc on n'est pas
contre le principe, voilà. Moi personnellement, je n'ai pas de sujet par rapport à ça. Euh là
seule question derrière, c'est que comme pour le SSR, on peut pas se limiter... on ne peut
pas... dupliquer par exemple ce qui est proposé pour le SSIAD, sur un accompagnement type
SAMSAH, ça n'a aucun sens. Voilà. Sinon de toute façon on va avoir l'effet pervers qui va
être qu'on va multiplier les actes juste pour justifier ces éléments-là, voilà, y compris faire des
déplacements à domicile puisque on nous reproche souvent de ne pas avoir de temps... assez
de temps actif, voilà, face à la personne, et donc y aura un effet pervers évident par rapport à
ça. Ca ne veut pas dire derrière qu'il ne doit pas y avoir un rendu-compte euh de ce qui est fait
et vraiment fait auprès d'une personne, y compris ça pousserait à... peut-être à diminuer dans
le temps ou à poser la question de savoir si le SAMSAH peut ou pas rester auprès de la
personne, si son intervention est justifiée. Par exemple, je lie ça à une réflexion qui est en
cours dans le 95, sur les critères d'orientation entre SAVS et SAMSAH. On voit que c'est sur
le type de prestation, au sens large, qui est proposé à la personne, qu'on va avoir cette
différenciation. Par exemple on se pose la question, très souvent on a... beaucoup de
personnes, qui après un temps sur lequel le SAMSAH était justifié, pourraient très bien
basculer côté SAVS, voire fin d'orientation. Et donc les critères qu'on a essayé de poser pour
proposer ça à la MDPH et bien sur à l'usager d'abord, euh se sont des critères en fait d'activité.
C'est en fait là, on n'est pas sur une tarification à l'activité mais on est quelque part sur une
justification de notre intervention à l'activité, voilà. Alors, mettre en place une tarification à
l'activité sur des services types SAVS-SAMSAH, je ne sais pas comment ça peut se faire, je
ne sais pas si c'est une très bonne idée en fait, je ne sais pas si c'est une très bonne idée. Euh
parce qu'on est sur des éléments euh enfin il faudrait vraiment derrière avoir un énorme travail
euh alors ça comme toute réforme tarifaire sur euh avoir une étude nationale de coût, voilà,
euh savoir ce qui est vraiment proposé, ce qui relève… il faudrait définir d'abord ce qu'est un
SAMSAH au niveau national bien entendu, et ce qui, ce qui relève de sa prestation. J'évoquais
tout à l'heure la partie évaluation, la mise en place du projet, la partie accompagnement, et sa
durée, euh voilà derrière ça, on a des éléments euh qui peuvent être extrêmement différents en
terme d'expertise professionnelle mobilisée, en interne, en externe, de temps et de choses
comme ça, voilà. Donc arriver à une typologie, à une double typologie euh côté besoin de la
personne en fonction de... voilà de sa pathologie, mais aussi de sa situation sociale, sa
situation familiale, etcetera, et puis prestation en face, c'est quand même assez compliqué. Ca
veut pas dire qu'il faut pas y tendre, parce que on voit bien que derrière la résistance du
secteur, au-delà de la... de la contrainte que ça peut représenter, euh l'intérêt c'est aussi de
pouvoir repositionner, le... enfin le SAMSAH ou le SAVS dans l'offre de service, à sa place,
voilà, et c'est peut-être aussi ça qu'on veut pas, parce qu'on veut bien sur garder notre liberté
de village gaulois quoi. Mais je pense que c'est quand même un... un gros défi, une tarification
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à l'activité pour ces services-là. Pour des services prestataires, euh SAAD ou SSIAD, etcetera,
c'est tout à fait envisageable, euh sur la... sur certaines parties des budgets d'établissements, je
pense que ça devrait pouvoir se faire, de façon assez logique, voilà, sur un foyer d'accueil
médicalisé on voit bien qu'il y a toute une partie, enfin même voire l'ensemble qui peut être
assez codifié, euh sur le SAMSAH ou le SAVS on est euh, voilà, il faut y réfléchir avant d'y
aller quoi. Il faut y réfléchir avant d'y aller.
[>SR?]: Et si ce travail s'engageait, quelles pistes vous donneriez pour justement que ce soit
compatible.
[>MD]: La... pour moi c'est pas une piste, c'est un préalable. Et là pour le coup euh je rejoints
non pas la réticence du secteur parce que c'est pas une unique question de freiner les pieds,
c'est une question de définir d'abord, euh quand je dis étude nationale de coût, ça veut dire
derrière qu'on analyse l'activité réelle des SAMSAH et SAVS et... donc ça veut dire derrière
qu'on prend des orientations sur euh ce qu'ils doivent demain faire, parce que si on ne sait pas
ce qu'ils doivent faire, personne ne pourra tarifer ce qu'ils font, il y aura toujours plus
d'exceptions que de.. que de règles. Donc le préalable c'est ça. Quand vous euh mettez la T2A
sur un hôpital local, une maternité, ou même un SSIAD, euh les prestations elles sont
définies, voilà. Elles peuvent être plus ou moins intenses selon les personnes... voilà il y a un
certain nombre de choses. Dans le projet SSIAD par exemple ils sont sur une quarantaine de
variables, hein, entre la contrainte de soins infirmiers, est-ce qu'il y a un lit médicalisé, est-ce
que les aidants sont au domicile et contribuent... enfin il y a plein de choses à prendre en
compte déjà, mais au moins la prestation elle est à peu près connue. Euh en SAMSAH euh il
faut commencer par ça, commencer par ce travail là. Donc au travers peut-être d'une étude
nationale de coût, mais qui permet de repérer qu'elle est l'activité réelle de ces services, et
celle qu'on veut garder demain. Et en fonction de celle qu'on voudra garder demain, on pourra
se dire on tarifie. C'est-à-dire l'évaluation d'un SAMSAH, ça mobilise euh tant de
professionnels sur tel type de situation pendant tant de temps, avoir une espèce de fourchette
quoi. Et si on n'a pas cette fourchette et actuellement on ne l'a pas du tout, euh on ne pourra
pas tarifer, en tout cas à l'activité. Ce qui pourrait être imaginé à mon avis c'est d'ailleurs c'est
plutôt une modulation à l'activité qu'une tarification complète à l'activité. C'est euh parce que
dans toutes ces tarifications à l'activité ce qu'on oublie souvent, enfin ce qu'on oublie parfois,
c'est le biais de recrutement que ça pose. C'est-à-dire que quand vous avez une tarification qui
euh privilégie euh un certain nombre de prises en charges euh pour les SSIAD c'est le cas,
puisque le but c'est aussi d'orienter les SSIAD vers de la prise en charge un peu plus lourde,
voilà, ba ça veut dire que les SSIAD auront tendance demain à prendre en compte ces ces
situations-là, ça veut dire que d'autres peut-être n'auront pas le... la solution qu'elles ont
actuellement. Donc ça s'inscrit dans un ensemble et la grosse difficulté actuellement des
pouvoirs publics c'est que pas plus que nous ils ont cette vision d'ensemble de se dire on fait
une réforme de l'ensemble du secteur, mais qui commence par euh savoir quels sont vraiment
les coûts et quelles sont les missions et les complémentarités de chaque service. Voilà. Et euh
donc ça c'est un préalable obligé quoi. Euh il n'y a pas deux organigrammes de SSIA.., de
SAMSAH complètement identiques, y compris pour le même nombre de places.
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[>SR?]: D'accord, merci. Est-ce que par rapport à tout ce qu'on a dit vous souhaitez rajouter
des éléments complémentaires ?
[>MD]: Un dernier point sur la tarification à l'activité. C'est que il y a... la difficulté aussi
après bien sûr c'est de de prendre en compte et sans... sans en rajouter dans notre secteur, sur
tout ce qui est temps de de coordination, temps de management, etcetera, et puis toute la
partie alors sur l'accompagnement qui est... qui est peu palpable, notamment ce que font euh
le travail des éducateurs. Donc il y en a peu en SAVS-SAMSAH, en SAVS il y en a, on est
sur le secteur adulte, ça peut paraître même un peu bizarre, mais là c'est beaucoup plus
compliqué de euh de décrire même la prestation qui est faite, au-delà d'un accompagnement,
d'un temps passé etcetera. Donc c'est une des raisons aussi pour lesquelles euh le secteur
rechigne, c'est qu'il sait très bien que ça peut être une vraie valeur ajoutée dans beaucoup de
situations euh et en même temps, c'est des métiers sur lesquels on a vraiment pas la culture
de... de rendre compte de ce qu'on fait et pourquoi quoi. Voilà, on est un peu dans
l'accompagnement flou, dans l'accompagnement machin, voilà. Donc ça aussi, ça mériterait
d'être euh décrit et probablement sérié. Pour le coup la T2A ferait un peu de bien mais euh...
On ne peut pas le dire comme ça
[>SR?]: C'est vrai que dans mes, dans mes questionnements j'avais mais comment on compte
le temps de réflexion, le temps d'échange qui n'a pas d'action concrète parce que rien que le
fait de discuter ça peut faire évoluer la personne, de la questionner, mais c'est pas...Est-ce
qu'on compte l'acte de visite, est-ce qu'on compte l'acte de... enfin vous voyez, ça parait
compliqué. Ou un compte rendu d'évaluation, quelque chose de très concret, ça se fait en trois
fois, ça se fait à un professionnel, deux professionnels, à trois, ça se fait sur trois mois, sur
deux semaines, enfin c'est vraiment très très variable.
[>MD]: Oui, en même temps une fois qu'on aura défini euh que en moyenne, c'est pour ça
qu'on ne peut pas être sur une tarification à l'activité pure, parce que sinon ça ne mettra
aucune marge de manœuvre et on ira dans le dans le chou avec tout le monde, c'est-à-dire
qu'on n'aura plus le temps de faire les choses bien pour les gens qui le nécessitent vraiment.
Mais euh arriver en fait à décrire l'activité, peut-être l'activité idéale des SAMSAH, puisqu'il
peut aussi s'y perdre du temps, hein, et plus on en a, plus on... voilà, euh ça ça serait quand
même intéressant, parce qu'on sait très bien par exemple que pour poser un projet euh
personnalisé provisoire, il va quand même falloir un certain nombre de temps de rencontre,
voilà, avec entre deux et si professionnels différents avec du temps auprès de l'usager ou pas.
Donc ça ça peut quand même se décrire. Si on n'est pas capable de le faire c'est qu'on ne sait
vraiment pas ce qu'on fait quoi. Voilà. Euh donc la, le seul risque après c'est de le moyenner
de façon très rigide. Euh en fait je crois qu'on sait bien que sur des situations qui sont euh qui
sont réputées complexes, on va avoir un petit peu plus de choses. On doit pouvoir le faire.
Mais sur le... je parle de situation complexe, il y a eu beaucoup de de réflexion pour savoir ce
que c'est la grande dépendance, les situations complexes, etcetera. Moi ce que j'ai trouvé le
plus robuste, c'est quelque chose qui a été proposé par nos... nos équipes justement SAVSSAMSAH en Aquitaine, et en fait ils ont que trois variables. En gros, ils disent est-ce qu'il y a
un handicap euh physique, euh voilà plutôt important, est-ce qu'il y a un handicap cognitif ou
psychique important, et est-ce qu'il y a une situation sociale ou familiale euh compliquée
derrière, voilà, des choses qui sont... alors ça va du surendettement au conflit familial à tout ce
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que vous voulez. Et quand vous avez deux trois de ces éléments-là, vous êtes dans une
situation complexe. Ca a l'air cucu comme ça mais ça tient vachement bien la route. Voilà. Et
donc on a, on sait qu'on a des typologies possibles par rapport à ça, c'est-à-dire des critères
assez simples qui peuvent positionner le fait que ba dans ces situations-là, on va avoir un peu
plus d'intervenants, et un petit peu plus de temps pour démêler les choses, euh voilà. Donc, on
doit pouvoir y arriver, et il faut commencer par ce travail-là. La question après c'est à qui, qui
doit le faire ? Est-ce que c'est ceux qui ont intérêt à agir, c'est-à-dire les pouvoirs publics euh
comptable de l'argent public, ou est-ce que c'est le secteur lui-même, voilà.
[>SR?]: : Et est-ce que vous inviteriez par exemple chaque service à... justement dans le rendu
compte de l'activité, à eux déjà réfléchir en interne à leur activité, à décrire, à découper ce
qu'ils font pour préparer ce... cette mouvance-là de tarification à l'activité ?
[>MD]: Alors, c'est deux choses différentes. C'est le... le fait d'inviter chaque service à décrire
son activité, ce qu'il fait oui bien sur, je pense que c'est une nécessité. Quand on s'interroge
sur sa pratique ou sur son activité, on doit passer par là. Après le faire dans la perspective
d'une réforme tarifaire c'est une autre question. C'est une autre question.
[>SR?]: Parce que ?
[>MD]: Parce que c'est pas forcément euh ni l'intérêt du gestionnaire que nous sommes, ni
l'intérêt des usagers que nous suivons quoi.
[>SR?]: D'accord. Est-ce que le fait de... par exemple à Paris, là on fait, pour le rapport
d'activité, on étudie le... vraiment ce qu'on fait de façon pointue. Alors il y a des choses qu'on
compte, donc de façon très précise : nombre visites, nombre de contacts, nombre de choses
comme ça très comptabilisables et après il y a... on s'oriente vers un comptage par thème.
Donc on... en regard du projet d'accompagnement, il y a tant de personnes qu'on a
accompagnées sur tant de mois sur tel thème.
[>MD]: Qu'est-ce que vous appelé un thème ?
[>SR?]: Et bien on a la euh l'accompagnement au niveau médical, dans la vie quotidienne au
domicile, soutien psychologique, où il y a des sous thèmes à chaque fois la dedans. Ce qui
permet nous de nous rendre compte de notre activité, euh d'une part au niveau des chiffres et
au niveau de qu'est-ce qu'on fait.
[>MD]: oui oui tout à fait. Dans ce sens là oui. De toute façon, comme... comme équipe ou
comme gestionnaire, on a ce... cette nécessité-là. C'est pour ça que je déconnectais les deux
choses. Que vous ayez à faire ça ou que nous nous ayons sur le SAMSAH 95 à faire ça c'est
évident. Simplement, par exemple pour donner l'exemple du 95, on est sur un... un préalable
qui est de... de réinterroger un peu systématiquement les interventions, voilà. Mais parce
qu'on a un historique qui fait que le projet de service est en train de bouger, donc on ne peut
pas tout faire à la fois. Voilà, il faut d'abord faire évoluer avant de compter quoi. Euh mais je
suis tout à fait d'accord avec ça. Je ne le lie pas nécessairement à une modification de la
tarification. Je pense que y a... si vous voulez moi je suis assez favorable en fait à cette idéelà, euh mais je ne suis pas naïf, c'est-à-dire que les gens qui derrière euh au niveau financier,
côté assurance maladie, côté conseils généraux etcetera, euh veulent faire ça, ne comprennent
pas ce qu'on fait vraiment, voilà. Euh On le voit sur des remarques qui peuvent être
pertinentes sur euh les temps de trajets, sur les... les temps non passés face à l'usager etcetera,
il y a certainement, on sait bien qu'il y a un petit peu de gras entre guillemets là, et qu'on
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pourrait mieux faire, mieux s'organiser, mais derrière fondamentalement ils ne comprennent
pas, au delà de la prestation qui peut être décrite, ce qui peut être fait sur ces situations-là et
donc il y a un vrai danger de réduire cette euh pour le coup la notion d'accompagnement, à
une notion de... d'addition de prestations les unes derrière les autres. Et même si vous faites à
Paris le décompte de ces prestations-là, vous savez bien que ce que vous proposez à l'usager
c'est pas cette addition, voilà. Et donc il y a ce poids très important, voilà. Derrière il y a des...
je ne sais pas si dans vos thématiques vous avez la notion de... voilà de coordination entre
vous, de coordination avec l'usager ou de coordination avec euh des intervenants extérieurs,
ça peut prendre beaucoup de temps quoi. Euh voilà moi je vois sur un processus d'admission,
euh une visite à domicile ça peut être une heure face à l'usager mais derrière entre le... le
compte rendu qu'il faut absolument que je fasse, ne serait-ce que pour pouvoir le partager
avec l'équipe, avec le lien avec le médecin traitant, avec un certain nombre d'autres
interlocuteurs, etcetera, c'est une demi-journée, voilà. Donc ça peut sembler bizarre de passer
trois heures sans l'usager et une heure avec lui, n'empêche que c'est la réalité de ce que je peux
lui apporter quoi, sinon je n'ai pas fait mon boulot. Et en face on n'a pas forcément les gens
qui comprennent ça, voilà, parce qu'il sont euh, voilà ils ne sont pas dans la pratique et ils
dépistent avec raison un certain nombre de gaspillage ou de voilà d'habitude euh donc voilà, il
ne faut pas être naïf non plus par rapport à ça. Et euh, on le voit par exemple sur tout ce qui
est service d'aide humaine, qui a été ouvert à la concurrence et qui euh qui est en grande
difficulté dans une logique médico-sociale. On a certainement beaucoup de choses à... à
réinterroger sur nos pratiques, notre façon de faire et ce qu'on veut, euh mais derrière ça peut
faire très très mal. Je veux dire au niveau des personnels, convention 51, voilà, est-ce qu'on
garde etcetera, il faut vraiment réfléchir à tous ces aspects-là. Et puis euh de façon plus
générale on se rend compte que euh là où le service à pu être intégré en fait dans un CPOM,
euh par exemple, où les financeurs en gros ils veulent pas savoir ce qu'ils payent mais
combien ils payent, vous savez faut pas, voilà, faut pas se leurrer, et donc quelque part ça
laisse aussi une liberté de manœuvre euh au gestionnaire, à l'intérieur de cette enveloppe, mais
qui du coup va le responsabiliser aussi parce que il va rester dans cette enveloppe, donc de
toute façon faudra qu'il gère bien ces affaires-là. Donc il y a peut-être d'autres façons de faire
que la tarification à l'activité service par service. Enfin voilà, donc faut faut y réfléchir dans
l'ensemble.
[>SR?]: D'accord
[>MD]: C'est logique qu'il y ait un lien entre le financement et ce qu'on fait vraiment et auprès
de qui on le fait vraiment, mais après il faut bien regarder ce qu'il va en être. Ca veut dire que
nous, on a cette obligation de... que nos pratiques et leur rendu-compte correspondent à ça,
c'est-à-dire à ce qu'on fait vraiment auprès de qui, voilà, qu'on le justifie, qu'on puisse le
justifier pour nous-mêmes et pour d 'autres. Le lier complètement à la question de la
tarification c'est un... c'est un jeu plus subtile.
[>SR?]: Donc vous pensez que la dotation globale pourrait continuer peut-être en...
[>MD]: Je pense sur la pratique quotidienne maintenant, il y a un certain nombre de choses
qu'on ne pourrait pas faire si on n'était pas en dotation globale. Euh je pense à des situations
par exemple d 'une personne là qui est revenue... l'hôpital se débarrasse de plus en plus des
personnes, voilà on a une notification, c'est pas rare que la personne soit hospitalisée, euh
donc en fait on va devoir organiser son retour. Si on était sur... voilà nous on a la chance
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d'avoir quelques aides soignants, un peu d'aide humaine. Euh par exemple sur l'aide humaine,
heureusement qu'elle est inclue dans le dans le service, ce qui nous permet de la déclencher
très vite sur un retour, voilà, le temps d'avoir trouvé un prestataire, des choses comme ça. Si
on était sur une tarification à l'activité, ou je ne sais pas quoi, on n'aurait plus d'aide humaine,
parce que ce ne serait pas un truc de SAMSAH. Donc il y a une certaine souplesse euh qui
euh voila qui doit trouver sa justification, c'est-à-dire qu'on doit vraiment envoyer les
auxiliaires de vie par rapport à ça. Il n'empêche que sur ces situations-là, voilà, si on n'était
pas sur une enveloppe globale qui nous fait... qui fait qu'on ne se pose pas la question de
savoir si ça va coûter notamment à la personne, on ne pourrait pas le faire. Et typiquement on
a beaucoup de ... moi j'en ai rencontré deux encore sur le dernier mois, deux personnes sortant
de l'hôpital, avec des problèmes de surendettement, euh voire de...d'interdit bancaire, qui
interdisent en fait de de mettre en place le prestataire aide humaine tant que voilà la MPDH
n'est pas passée directement et ça prend à chaque fois quelques semaines, et donc là on peut
mettre directement en place un certain nombre de choses, voilà. Et c'est bien parce qu'on est
en enveloppe globale. Si on était complètement saucissonné au niveau tarification, ça serait
plus compliqué. Alors après le risque c'est effectivement d'avoir ce confort, de... voilà,
d'habitude et de ne pas utiliser ça de façon aussi dynamique et aussi orientée sur le projet.
Donc il faut qu'on justifie le le fait que sur cette situation-là, on a utilisé l'aide humaine, qu'on
ait ce repère sur l'activité et sur les personnes à qui on a rendu service et pourquoi, mais c'est
pas un lien direct forcément avec le mode de tarification, parce que celui-ci il rigidifie les
choses derrière, voilà. Il rigidifie les choses.
[>SR?]: ok. Autre chose à rajouter ?
[>MD]: Non.
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18.2.4 Entretien n°4 réalisé avec Olivier Le Guen
[>SR?]: Alors on va partir un peu de questions générales sur le secteur et puis on va aller
jusqu'à la T2A à la fin. Donc pouvez-vous décrire les différentes missions des SAVSSAMSAH et leur utilité dans la société ?
[>OL]: Oula c'est très très large. Euh SAVS-SAMSAH, l'accompagnement bon c'est c'est
dans l'idée de euh maintenir en autonomie les personnes et euh donc comme vous le savez,
SAVS SAMSAH euh on est plus dans le champ de compétence du conseil général, même si
euh la médicalisation euh des SAMSAH échoie à l'ARS, mais là on est vraiment dans la partie
euh maintien euh de l'autonomie et aide à la vie quotidienne de euh des personnes
handicapées. Donc c'est vraiment cette notion-là de euh d'accompagnement mais aussi de
maintien à... de l'autonomie donc euh et... l'accompagnement dans le parcours de soin pour les
SAMSAH notamment et là qui va être euh j'ai envie de dire très variable je pense selon euh
selon la déficience des personnes... suivies par les SAVS comme les SAMSAH. On n'est pas
du tout dans le même accompagnement euh sur des personnes euh handicapées moteur que
dans des handicapés par handicap mental ou handicap psychique. Donc là il y a vraiment euh
des questionnement sur la... la spécialisation des... des services. Est-ce qu'on reste euh sur les
SAMSAH notamment, que je connais un peu plus du fait qu'on est à l'ARS et que le
SAMSAH euh handicap psychique, ou polyvalent. Et ça ça pose question euh du fait de la
spécificité du handicap psychique en fait. Après sur le handicap moteur, si il n'y a pas de
troubles associés, on est plus à mon avis sur l'accompagnement technique de... du maintien à
domicile en fait et... maintien à domicile mais plus largement sur euh l'accompagnement
dans... dans la vie sociale. Euh on sait qu'on n'est pas une société accessible pour un sous et
qu'on est sur des grands principes mais qui sont très peu euh appliqués, très peu réfléchis,
donc euh donc voilà. Après sur euh sur l'accompagnement, sur les missions des SAVSSAMSAH il y a des... des questions qui qui posent question, qui me posent question plus à
titre on va dire professionnel, mais pas... je veux dire c'est pas au titre de l'ARS que je parle,
mais c'est sur la notion d'évaluation des besoins euh qui est dans leur mission prévues dans les
textes euh mais euh là pose la question, avec le financement qu'on donne nous par rapport au
SAMSAH, qu'il y est bien l'accompagnement dans le parcours de soin, alors que l'évaluation
des besoins, c'est vraiment une mission qui normalement euh est dans euh est une mission de
la MDPH. De la même manière, les SAVS peuvent euh comme les SAMSAH, parce que en
fait les SAVS SAMSAH c'est proche, on va dire le SAMSAH c'est euh quand il y a un besoin
d'accompagnement j'ai envie de dire dans le parcours de soin, et euh et donc euh tous ces
parcours d'évaluation et de garant garant du du parcours... parcours ou projet de compensation
moi me pose question. Euh donc euh par rapport à la prise en charge-même qui était un peu le
but premier des de ces services. Donc c'était les missions des SAVS c'est ça ?
[>SR?]: Et leur utilité.
[>OL]: Et leur utilité. Ba j'ai envie de dire c'est... les missions et leur utilité c'est c'est
fondamental. Moi je veux dire c'est la première, c'est la brique fondamentale sur euh
l'intégration, donc l'intégration dans la société. Euh, donc euh on est euh, il me semble sur la
euh la brique première pour pouvoir euh être intégré dans la... dans la société, dans
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l'accompagnement de tous les jours, quels que soient les domaines. Après il faut faire
attention je pense euh ce qui est un peu la caractéristique française dans tous les domaines, de
prévoir des structures pour des... des points particuliers. Euh je ne sais pas si euh les SAVS
qui sont propres à l'accompagnement euh qui est qui est prévu et qui est le leur, réfléchissent
à la façon dont ils pourraient ne plus intervenir, c'est-à-dire euh, le SAVS permet l'intégration,
mais est-ce qu'il favorise l'intégration... totale j'ai envie de dire, euh c'est pas évident, sachant
que euh tout accompagnement, et là on est sur de l'accompagnement en termes de euh
professionnel, ça implique une une dépendance pour la personne accompagnée, donc qui est
un peu aussi contraire à l'autonomie qui est recherchée. Donc là il y a vraiment un..., je pense
une réflexion plus générale sur l'intégration des personnes handicapées dans la société, que le
SAVS où vous êtes favorise mais euh est-ce qu'il euh ne décloisonne pas non plus, ça peut
être ambivalent je trouve.
[>SR?]: D'accord
[>SR?]: Est-ce que vous auriez des des exemples de pratiques de ces services ? Qu'est-ce
qu'ils font concrètement ? Est-ce que vous avez des idées des exemples... ba dans un
SAMSAH voilà ce qu'on fait ?
[>OL]: Ah dans le.... ba y a tout ce qui est l'accompagnement euh au... soin, donc ça peut être
accompagner euh sur des rendez-vous euh médicaux, après il peut y avoir sur l'autre partie
SAVS toutes les parties, euhh habillement, levé, euh toilettes aussi je pense, parce que je m'y
perds avec les SAAD, les SSIAD, et les... donc euh plus après euh l'accompagnement, dans...
ça dépend dans quel domaine, le... que ce soit professionnel, l'accès aux droits, donc euh je
pense qu'il y a aussi tout ce qui est aide à l'aménagement des... des domiciles mais là après
est-ce que c'est au SAVS de le faire ? C'est... c'est une question, puisque là on n'est pas sur du
one shot mais sur du euh sur en terme d'évaluation et de... qu'est-ce qui devrait être fait et euh
je veux dire est-ce que l'idée du SAVS ce serait plutôt être sur du long court, au moins sur une
durée, et il y a des choses qui sont nécessaires et qui ne seront faites qu'une fois, donc là ça
pose question est-ce que c'est à un SAVS de le faire ou pas.
[>SR?]: Ce serait à qui sinon ?
[>OL]: Ba après il y a euh dans le cadre MDPH qui est normalement le garant du projet de
vie, euh ça pourrait être organisé par la MPDH, c'est-à-dire l'évaluation et après le... les
services d'aide à la personne qui avant était les SIVA, donc avec des professionnels toujours
comme des..., vous je pense que vous intervenez pas mal là-dessus, en tant qu'ergothérapeute,
donc euh donc voilà c'est c'est des questions de ... euh est-ce que c'est à un SAVS d'intervenir
là dessus, oui possible, après sur le, à la fin on ira sur la tarification que vous appelez à
l'activité, je crois que c'est un peu abusif ou alors il faudrait définir qu'est-ce que la tarification
à l'activité. C'est euh quand il y a qu'une intervention, sur... c'est quoi le financement de ce
genre d'action, c'est vraiment un peu ça l'idée qui est issue de notre conception administrative
c'est-à-dire que les services sont financés pour leur mission et donc euh et euh est-ce qu'ils
sont utilisés pour leur mission?
[>SR?]: D'accord.
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[>SR?]: on va passer au deuxième thème, du coup on va approfondir plus sur
l'accompagnement. Alors euh vous, selon vous, quel serait l'accompagnement idéal ? Dans
l'absolu.
[>OL]: L'accompagnement idéal ?
[>SR?]: De votre place ou de votre conception personnelle.
[>OL]: Euh si on va sur de l'idéal euh d'idéal ? Accompagnement idéal ? C'est qu'il n'y en a
pas. C'est que une personne puisse accéder au droit commun sans avoir besoin d'une
assistance euh quelconque ou avec le minimum d'assistance. Donc euh et euh alors
l'accompagnement idéal, j'ai envie de dire, c'est euh l'accompagnement qui est euh bien euh
bien calqué sur les besoins de la personne et pas seulement sur ses besoins initiaux mais sur
ses besoins en terme d'évolution et un un accompagnement qui euh lui permet de mener son
projet de vie et donc euh de pouvoir euh évoluer euh comme euh comme la personne le
souhaite. J'allais dire que le... l'accompagnement soit vraiment dans le terme euh au bénéfice
du projet de vie et pas une contrainte euh de la vie de la personne.
[>SR?]: D'accord.
[>SR?]: Et euh avez-vous le sentiment que les... les personnes en situation de handicap
peuvent toujours être co-auteur de l'accompagnement qui est prévu dans les services comme
le demande la loi 2002-2 ?
[>OL]: Alors, euh [silence court], ça euh co-auteur. C'est le terme exact ?
[>SR?]: C'est le terme de la loi [NB : terme employé par l'ANESM]
[>OL]: Euh, je pense oui euh qu'il doit participer, alors après co-auteur, est-ce que c'est moite
moite ou c'est... mais il est euh le... euh la personne accompagnée n'est pas au centre de sa
prise en charge, elle tourne autour, mais c'est sa prise en charge qui est au centre de... de du
travail collectif et la personne handicapée doit être acteur de sa prise en charge. Et donc le coauteur euh il doit faire à mon avis, c'est plutôt un avis personnel par rapport à mes
connaissance et mes... ce que j'ai vu à travers la vie professionnelle, c'est de euh comment
recueillir ses besoins et ses envies, de les rationaliser, c'est-à-dire euh toutes les envies ne
peuvent pas être, pour être basique écrire une lettre au père noël, c'est pas le... c'est comment
on fait pour que le projet, la situation où il se projette soit euh soit crédible et possible, sans
de, on va dire, retour de bâton. Sans le mettre dans une situation euh j'allais dire euh des
personnes euh de toute personne qui euh a des envies mais ne peut pas tout... tout faire et euh
on a beaucoup trop de pilote de chasse, et de... pompier et de... policier à un certain âge aussi.
Donc c'est vraiment euh euh la personne et la parole de la personne accompagnée, euh est
primordiale. Après euh co-auteur euh oui si la discus... si euh si ça se fait dans un terme
d'échange on va dire entre les équipes et la personne, oui, oui oui. Au moins sa parole doit
être prise en compte et dans la mesure de ses capacités, euh la parole de ses parents aussi,
mais là il faut faire attention aussi, c'est-à-dire c'est la sienne qui est... la parole les besoins
euh exprimés par la personne qui doivent entre guillemets primer sur euh celle des parents.
Mais euh les parents ont bien sur une vision de ce qui serait bien pour leur euh enfant, peu
importe l'âge de l'enfant, peu importe l'âge des parents je voulais dire, et qui qui ne va pas
obligatoirement de paire avec la vision de la personne accompagnée. Donc la euh alors ces
notions de co-auteur je sais pas, je ne me suis pas penché ni juridiquement ni euh jusqu'à quel
point cette notion de co-auteur peut être poussée euh et euh mais la parole de la personne et
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euh l'individualisation de la prise en charge, du projet de prise en charge ou prise en compte,
je ne sais plus c'est quoi le terme euh politiquement correct du moment... euh
[>SR?]: L'accompagnement
[>OL]: L'accompagnement c'est ça. Et je dis beaucoup prise en charge et c'est c'est c'est peutêtre l'âge et puis après il y a des notions de sémantique qui ont un sens sûrement mais qui ont
aussi..., qu'on met beaucoup de sens pour pas changer les choses. Donc euh mais cette notion
de de projet, cette notion de projet d'accompagnement, de prise en charge ou de prise en
compte puisque ça c'est une notion qui apparaît aussi, euh est euh est importante et cette
notion de projet est évolutive. Donc euh oui la personne accompagnée doit avoir un rôle
majeur dans l'élaboration de ce projet. Et euh et donc euh dans la logique de cette notion
d'accompagnement idéal, sans revenir en arrière, il y a cette notion, c'est le... les personnes en
charges de l'accompagnement qui doivent s'adapter à l'accompagnement prévu et non faire
rentrer le projet de la personne accompagnée dans les standards du service
d'accompagnement. Et euh là on se retrouve vraiment dans l'ambivalence euh de cette notion
euh de plateforme de services et euh et de filière. Euh en Ile-de-France ça doit être un peu
moins vrai vu que 'y a pas de... pas de structure monopole ici comme dans beaucoup de
départements français où il y a une ou deux assos qui... qui maîtrise la... toute l'offre, euh mais
bon, on rentre dans telle structure des fois par hasard parce que c'est là qu'il y a de la place, et
on passe de structure en structure dans la même euh association et peut-être sans rechercher
assez euh si euh un autre type d'accompagnement ou un accompagnement d'une structure hors
euh hors de l'association soit plus adapté à la personne. Et ça pose la question de savoir qui est
garant de cette euh de la mise en œuvre de ce projet d'accompagnement. Par les textes il me
semble que c'est... la MDPH a en rôle à jouer important, après euh il est logique que quand la
personne bénéficie d'une structure qui il y ait un garant aussi dans la structure, ou un référent
du projet dans la structure, c'est-à-dire que euh pour pouvoir euh solliciter, avoir un point
d'entrée dans... pour se faire entendre et encore plus, je trouve ça encore plus important dans...
dans les structures de type service où plusieurs personnes peuvent intervenir, que... à des
moments différents et euh la personne accompagnée n'a peut-être pas l'impression qu'il y ait
coordination du fait qu'il les voit de façon différenciée et à des moments différents. Et après
cette notion de euh quelle est la coordination nécessaire à... à... l'exemple du parcours, là on se
rend compte que le référent est indispensable. Si tout le monde est responsable il n'y a pas de
responsable. C'est assez euh typique d'une structure organisée. Moi à mon avis.
[>SR?]: D'accord. J'analyse en même ce qu'il se passe dans mon service. J'ai pas tout à fait
l'impression que ça se passe comme ça, donc c'est pour ça que je réfléchissais en même temps.
[>OL]: Parce que... sur quoi ?
[>SR?]: Par rapport à la coordination c'est vrai que nous on n'a pas de référent. On a un
référent de dossier en fait, un professionnel qui se charge de la bonne tenue des dossiers et
euh mais pas de référent de projet, du tout, mais on se coordonne plutôt pas mal entre nous.
[>OL]: Oui mais ça euh le le problème de tout ce qui est coordination c'est euh comment on
l'outille suffisamment pour qu'il ne soit plus euh personne dépendante. C'est euh la
coordination se fait bien, ba oui parce qu'on s'entend bien, on mange ensemble puis dès qu'il y
a des personnes qui ne peuvent plus se voir, je suis beaucoup moins sur que la coordination se
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fasse de la même manière. Et euh mais vous avez des référents dossier donc ça veut dire que
euh euh c'est euh référent projet, dans le dossier il y a le projet
[>SR?]: oui oui. Mais c'est quelqu'un qui a une veille sur le projet mais pas référent en tout
cas auprès de la personne.
[>OL]: D'accord
[>SR?]: Mais qui...
[>OL]: Et la personne euh se... sollicite...
[>SR?]: chaque professionnel en fonction de ses missions. En fonction de ce qui est écrit dans
le projet du coup. Puis après on peut se passer des messages.
[>OL]: non non mais je... je conçois totalement le combat. Après je n'ai jamais travaillé dans
un service comme ça donc mais euh c'est là où pour nous il y a vraiment cette notion de euh
de risque donc euh ça et dès qu'on parle en terme de risque, c'est pas le fait qu'il n'y ait pas de
référent, ça ne veut pas dire qu'il y a une mauvaise prise en charge, c'est que quand il y a un
référent projet, euh sur la notion d'individualisation, de la mise à jour des projets, ceux qui
ont, celui qui a une vision globale peut voir les euh euh les contradictions ou les
problématiques euh et euh et le le fait euh qu'il y ait euh pas de référent pose pas de problème
quand tout marche bien dans l'équipe mais il suffit qu'il y ait une vacance euh de poste euh
qu'il manque un professionnel à un moment donné, ne serait-ce qu'une semaine et que la
personne ne sait même pas... et ainsi de suite, là ça commence à poser question. C'est le...
cette notion de risque.
[>SR?]: D'accord. Si vous voulez après on pourra discuter de comment ça se passe dans mon
service pour que vous ayez un peu d'éléments.
[>SR?]: Euh tout à l'heure vous parliez de... vous avez dit dans la mesure des capacités de la
personne, donc j'imagine cognitives ou physi...
[>OL]: ou physiques, ou psychique ou physique.
[>SR?]: Et dans la cas de... quand ce n'est pas possible, par exemple il y a des troubles
envahissants du comportement ou euh des troubles cognitifs majeurs, des états presque
végétatifs, quelle euh quelle posture serait attendue des professionnels pour justement prendre
en compte les demandes des personnes et les accompagner dans leur projet.
[>OL]: Alors il y a euh [silence court] il y a plusieurs éléments, c'est sur euh la prise en
compte euh de la parole et le projet de l'usager euh les personnes, alors quand on est dans des
cas je veux pas extrêmes mais très lourds comme ça, là où on pourrait penser que la personne
est, en est incapable, euh donc généralement on est là sur des personnes qui sont euh en...
structure ou alors avec leur famille mais... euh mais surtout en structure, et là après c'est euh
le le projet euh sur du long terme, du court terme, parce que là je pense qu'on est plus... sur
quelque chose qui est beaucoup moins évolutif, c'est que les équipe doivent pouvoir percevoir
qu'est-ce qui euh, ou capter ce qui fait du bien ou ce qui fait plaisir aux... aux personnes. Donc
c'est cette prise en compte de cette expression de... de... de bien-être qui est le euh qui peut
être un des points d'expression et donc de parole, même si c'est pas verbalisé, de l'usager. Et
après quand on est sur des euh des déficiences psychiques lourdes, il y a la prise en compte de
la parole mais aussi de la... de la... de l'état de la personne quand il a dit cette parole-là. Je
veux dire euh des déficients... la déficience psychique, quand elle est prise en charge par les
services médico-sociaux, la personne vraiment elle est entre guillemets stabilisée et donc la
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notion de... de... d'écouter, de prendre en compte sa parole elle est bien sur à prendre en
compte quand il est... quand il n'est pas en état de crise. Mais tout ça c'est euh, c'est là où il y a
de la notion de co-auteur, et de comment on croise, la vision des différents professionnels qui
sont en en charge ou qui sont... même qui sont pas en charge mais qui sont concernés par
l'accompagnement, qui doivent croiser leurs notions de qu'est-ce qui est bien pour la
personne, bien pour l'accompagnement et euh de croiser les différentes paroles de toutes les
personnes concernées que ce soit les professionnels, euh qui interviennent directement, les
euh les personnes prises en charge, prises en charges ou accompagnées, et euh les familles. Et
euh voilà c'est le croisement de... des paroles de chacun, c'est-à-dire que telle personne va voir
ha ba je sais que ça il aime bien, donc ça ça peut être une parole qui doit être portée, analysée.
Donc euh à mon avis euh en aucun cas euh la euh rechercher euh ce que veut l'usager ne peut
être escamoté parce qu'il n'a pas les capacités, parce que quelqu'un considère qu'il n'a pas les
capacités. Donc euh sur ça... après il y a plusieurs degré, il y a sûrement... il y a plein de
choses qui entrent en jeu mais on ne peut pas euh moi je ne peux pas entendre que euh il ne
peut pas dire ce qu'il veut, ce qu'il veut où ce qu'il a besoin ou qu'est-ce qui lui fait plaisir. Oui
il ne peut peut-être pas le verbaliser mais euh euh si il est accompagné, il y a la perception des
autres qui est aussi un des modes de... d'expression des besoins de la personne.
[>SR?]: D'accord
[>OL]: Donc ça c'est vraiment une notion je pense qu'on peut pas euh, voilà on peut vraiment
pas ignorer le... la recherche de besoin, c'est pas une recherche des besoins il pourra pas nous
dire, c'est... là on trouve on va dire le système euh un peu plus ancien entre guillemets de la
personne doit s'adapter à la structure qui là le prend en charge au sens presque basique du
terme. Donc euh et c'est là qu'on va retrouver on fait ça parce que c'est comme ça, on dîne à
telle heure parce que c'est juste avant la prise de fonction de l'équipe de nuit, que ça ça se fait
à telle heure parce que après il n'y a plus... l'équipe de jour arrive, enfin bref. On voit que sur
certains cas sur des structures, on est sur euh les contraintes administratives pèsent plus que la
parole et la volonté des euh des des personnes accompagnées. Après je... je ne nie pas la
difficulté d'organiser des services qui sont limités en personnel euh pour la prise en charge
de..., pour l'accompagnement de telle personne tel qu'ils le voudraient ou tel que ils en ont
besoin, mais souvent on a quelque exemple où le fait de... d'engager un dialogue plus poussé
avec les personnes accompagnées permet d'ouvrir des possibilités d'organisation qui euh qui
n'avaient pas été imaginées euh avant cela. Par exemple c'était sur le secteur des maisons de
retraite mais c'est euh le fait que euh on étale la durée des dîners. Au lieu d'avoir le le dîner à
telle heure, le dîner pouvait être servi de telle heure à telle heure. Parce que c'est vrai que... les
gens... voudront pas trop manger à la même heure, ne veulent pas manger avec certaines
personnes et ainsi de suite. Et donc en fait, sans moyen nouveau, avait tout réorganiser du fait
que, bon c'était plus compliqué à mettre en œuvre en cuisine mais par contre ça permettait de
lisser euh le le travail des personnes qui accompagnaient les personnes, les personnes qui
avaient besoin d'un accompagnement à la prise des repas. Donc voilà, il y avait des
articulations qui s'étaient euh qui s'étaient faites comme ça euh. Tout le monde en sortait
plutôt euh content, les professionnels qui avaient une façon de travailler qui leur convenait
mieux, les résidants qui étaient euh accompagnés à partir du moment où ils voulaient, où ils
préféraient, et puis euh je ne dis pas que c'est faisable partout, on est sur un exemple basique
de repas, mais euh le... pouvoir euh intégrer euh la parole et les besoins des usagers dans la
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définition de l'organisation du service, permet d'avoir euh une autre vision de cette
organisation et permet de l'adapter de façon où les professionnels euh ne l'auraient peut être
pas imaginé ou le... la direction du service ou de l'établissement ne l'aurait pas imaginé non
plus. Donc euh et là c'est vrai que sur ce... autant ça se fait, ça peut se faire assez
naturellement entre guillemets dans un... une structure d'hébergement, où il y a de
l'hébergement, dès qu'on est dans du service, euh il y a les paroles de chaque usager mais la
parole on va dire collective euh entre les usagers et le service est beaucoup plus difficile à
mettre en œuvre, d'autant plus si on ne le cherche pas non plus. Donc euh après je... ne réduit
pas les difficultés non plus mais euh on voit que sur les service c'est pas une...
obligatoirement..., cette notion de... de parole des usagers en... de façon générale n'est pas du
tout [inaudible] du tout.
[>SR?]: Ce serait une pratique à améliorer ça ?
[>OL]: Je pense. Je pense que... pour, dans la démarche d'amélioration continue de la qualité,
euh c'est un des... une des voies, c'est vraiment euh de pouvoir euh écouter, et analyser et
croiser euh la perception de chacun du fonctionnement euh du service et de la qualité de
l'accompagnement délivré par le service.
[>SR?]: D'accord.
[>SR?]: Alors avec tout ça, est-ce que vous pourriez me donner une définition de
l'accompagnement ?
[>OL]: Oulla ! Définition de... de l'accompagnement ?
[>SR?]: Oui
[>OL]: Euh non, la euh définition de l'accompagnement ? [silence court] Euh si je devais
donner une définition de l'accompagnement je reviendrais à cette notion de euh des moyens
humains et matériels pour mettre en œuvre le projet euh projet de vie euh défini pour euh pour
et par la personne.
[>SR?]: D'accord
[>OL]: [silence court] A froid comme ça ce serait euh ce serait la... ouais c'est ma définition là
à l'heure actuelle, du moins à la minute actuelle, et à froid de... de cette notion
d'accompagnement
[>SR?]: ok. Est-ce que vous pouvez me préciser projet de vie, parce que c'est un mot un peu
euh fréquent dans le secteur
[>OL]: Oui. C'est euh on est vraiment sur la notion, euh il me semble et... de... définir euh les
besoins et les attentes de la personne. Donc là avec elle mais avec des, les professionnels pour
déterminer les besoins de la personne à un moment T, les besoins et les attentes et euh et de
définir en lien la trajectoire vers un peu le qu'est-ce que euh, comment je vois ma situation
dans deux ans, trois ans, cinq ans, et qu’est-ce que euh on peut euh collectivement mettre en
œuvre pour atteindre cet objectif-là à cinq ans. Parce que voilà je voudrais plus à... ou alors
faire ça seul dans tant de temps, je euh j'aimerais bien travailler euh dans une structure
protégée ou euh dans un ESAT pourquoi pas ba j'aimerais bien travailler hors de l'ESAT,
voilà c'est cette notion de euh de temps. Il me semble que euh les... établissements et les
services ont souvent... c'est pas un critère seulement de établissements ou services médico-
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sociaux, on peut retrouver ça dans beaucoup de... d'organisation, on fait des choses au
moment présent, parce qu'on doit le faire, parce que c'est prévu comme ça, que euh et la
projection euh dans l'avenir est ... toujours difficile et que c'est un effort particulier pour
chacun de euh se dire euh ba dans cinq ans je ferai ça ou je veux faire ça... ou j'aimerais bien
être euh voilà pouvoir faire ça seul ou... ne plus avoir besoin de ça ou de pouvoir faire tel
sport et ainsi de suite avec une échéance et avec avec comment on y arrive parce que euh
entre une situation initiale et une attente, ou un désir, euh généralement c'est pas
obligatoirement linéaire et c'est pas obligatoirement facile, il y a sûrement des étapes, et donc
il y a vraiment cette notion de... euh de trajectoire, comment on peut arriver à une situation
qu'on a euh souhaité.
[>SR?]: D'accord
[>OL]: Avec en plus cette difficulté parce que ça chacun le vie euh euh du moins chacun le
fait plus ou moins consciemment, c'est-à-dire que j'imagine que vous aussi euh en termes
professionnel ou personnel vous avez... vous aimeriez bien faire ça dans cinq ans, donc euh et
comme moi de la même manière. Après qu'est-ce qu'il faudrait pour arriver à cet objectif là
euh et euh et après il faut que ce soit aussi euh évolutif dans le temps et euh progressif parce
que je pense que... c'est... une réflexion sur un projet euh c'est dur à mener seul et euh et donc
là il y a aussi... un accompagnement ça ne serait pas le mot mais... une réflexion avant de
savoir comment on... collective, qui doit être liée je pense aux... aux personnes accompagnées
à qui... ou qui vont être accompagnées et qui ont donc besoin de ce projet de... de vie et euh
mais qui ne se fait pas de la même manière selon les déficiences des personnes mais aussi
selon les vécus et euh la situation des personnes au moment où la réflexion s'engage.
[>SR?]: Pourquoi accompagnement ne serait pas le mot ? Qu'est-ce qui... qu'est-ce qui ne
correspond pas ?
[>OL]: Parce que l'accompagnement... A un moment donné c'est un peu comme euh le...
l'accompagnement euh tel que on... j'en parlais précédemment, donc euh que des vous, vous
utilisez à tord, que ça doit vous horrifier de dire prise en charge, euh le... le projet de vie et la
construction du projet de vie euh on n'est pas dans le même type d'accompagnement, c'est-àdire qu'on est là sur de la concertation, on va dire de l'accompagnement à la réflexion qui est
euh qui n'est pas euh la même chose que l'accompagnement avec le grand A dont on parlait
précédemment dont le projet de vie fait partie.
[>SR?]: Mais c'est le même mot
[>OL]: C'est le même mot ha oui. ça euh...d'ailleurs jamais... c'est peut être aussi le fait de la
réticence du changement, je ne trouve pas non plus que l'accompagnement soit
obligatoirement le... le... le mot... idéal. Mais euh c'est... parce que cette notion euh peut-être
à tord, peut-être que c'est une conception personnelle, peut... l'accompagnement euh il est euh
il est désiré alors que... il y a des accompagnements, des prises en charges médico-sociales qui
sont eux on va dire subies dans le sens où on ne peut pas faire autrement. Donc on l'accepte
bien sur puisqu'on sollicite, puisqu'on ne peut pas faire autrement mais de là à dire que... on
est accompagné euh comme dit l'adage, vaut mieux être seul que mal accompagné. Donc il y a
cette notion de euh mais bon j'avoue non plus de pas avoir eu l'occasion d'avoir de discuter et
de réfléchir euh finement sur la sémantique et la... la notion d'accompagnement euh ou de
prise en charge, ou de prise en compte.
[>SR?]: C'est peut-être l'occasion, de me rencontrer
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[>OL]: Ah oui non non. J'ai pas eu l'occasion j'ai pas dit que je ne souhaitais pas réfléchir sur
cette notion-là. Mais il y a vraiment cette... cette difficulté euh dans euh on est dans des
relations interpersonnelles, même si elles sont professionnelles de euh de confrontation
conception sur lesquelles euh en tant que personne valide non accompagnée on... les
personnes accompagnées sont beaucoup plus contraintes. Ca veut dire que... qu'ils le veuillent
ou non ils rencontrent une perception de la part des personnes qui les accompagnent. Cette
perception elle est souvent très bonne pour certaines et pour d'autres beaucoup moins bonne
aussi. Donc euh donc c'est vraiment une euh sur cette notion d'accompagnement, de projet de
vie euh là on est de la même manière que je parlais tout à l'heure de... aussi de référent, on est
sur des... des euh on essaie d'éviter un risque, c'est-à-dire on demande pour ces personnes
handicapées des choses qu'on demande pas aux autres personnes, c'est-à-dire c'est quoi votre
projet de vie, écrivez-le. Et euh ça personne demande ça à personne. Pour les personnes euh
handicapées on le demande pour pouvoir euh dans la version positive c'est de pouvoir euh
qu'est-ce que, quel accompagnement on met en œuvre pour atteindre votre projet de vie et
aussi si il y a un problème qui foire, on remonte pour savoir qui est responsable du fait que là
ça se passe très mal. Il y a cette euh cette double euh double logique, on a fait des projets de
vie parce qu'on a vu des personnes qui n'évoluaient pas parce que personne leur demandait
d'évoluer et personne leur a même pas poser la question de savoir ce qu'ils voulaient faire. Et
euh c'est sur cette notion qu'on arrive au niveau personnes âgées, où euh on la met dans la
maison de retraite et on leur pose pas la question ba qu'est-ce que vous aimeriez bien, qu'estce que vous aimeriez faire parce qu'on considère que, voilà c'est leur dernière maison quoi
donc euh. Et dans les structures d'hébergement même si je pense que ça a évolué et euh dans
beaucoup de... structures, dans les structures d'hébergement c'était un peu ça. C'était euh ba
voilà on fait ça, c'était pas euh on réfléchissait collectif et pas ce que la personne
obligatoirement voulait ou souhaitait... euh donc euh... j'ai perdu le fil de ma pensée.
[>SR?]: Vous parliez des personnes qui arrivent en maison de retraite, on leur demandait pas
leur avis
[>OL]: Oui cette notion là de projet et de... qui est... n'est pas obligatoirement facile à définir,
sachant que euh ne pas avoir de projet peut être un projet tant qu'il est assumé, donc euh. Et
donc je pense voilà l'accompagnement... voilà on était parti de là, est-ce que
l'accompagnement c'était le terme qu'il voila, je disais qu'il ne me plaisait pas outre mesure
mais que.. je suis d'accord que accompagnement est quelque chose qui est plus positif que
prise en charge, parce que la prise en charge elle induit, a pris une connotation euh négative,
même si c'est dans un hôpital qu'on arrive aux urgences qu'on est pris en charge, on n'est pas
accompagné, et là personne ne se pose la question de savoir si... même si ça arrive de plus en
plus, mais voilà c'est vraiment une notion euh qui évoluera encore. Je pense que si on n’arrive
pas à... à des accompagnements satisfaisant, dans... dans dix ans la notion d'accompagnement
ou le mot accompagnement sera aussi galvaudé que le terme prise en charge.
[>SR?]: D'accord, merci.
[>OL]: Je vous rappelle que juste sur ce point là c'était euh avec la loi 2005, euh déjà un peu
la loi 2002 mais la loi 2005 le euh la personne handicapée doit être au centre euh de euh
comment on dit ça, ça doit pas être prise en charge
[>SR?]: du projet ?
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[>OL]: du projet et ainsi de suite. Et en fait euh il y avait un professeur de l'HESP qui avait
fait une réflexion très très bonne, c'est que on se trompait totalement là aussi dans les termes,
que le... la personne n'est pas au centre du projet, c'est la prise en charge qui est au centre de
tout et la personne accompagnée est autant que les autres, à la croisée de sa prise en charge. Et
dès qu'on réfléchit à une prise en charge de cette façon là, la prise en charge c'est pas la
personne qui est prise en charge, c'est l'aide technique ou le soin qui est pris en charge par une
personne. C'est ce qui est apporté à la personne qui est pris en charge par quelqu'un, et non la
personne qui est prise en charge.
[>SR?]: D'accord
[>SR?]: On va passer au dernier thème donc sur la T2A
[>OL]: hmm hmm
[>SR?]: Alors en général, quel votre avis sur le principe de la tarification à l'activité ?
[>OL]: Alors avant de vous répondre, comment vous vous définissez la tarification à l'activité
?
[>SR?]: Euh c'est pas à moi qu'on pose les questions !
[>OL]: Parce que la tarification à l'activité ça recouvre beaucoup de choses
[>SR?]: Alors c'est...
[>OL]: Est-ce que c'est euh la tarification à l'activité euh comme on le pense dans le sanitaire,
est-ce que euh on... on... on parle d'activité euh prix de journée, parce que le prix de journée
c'est une tarification à l'activité, une journée d'activité égale un tarif.
[>SR?]: Oui c'est plus la vision sanitaire de un acte égal un... un prix.
[>OL]: ok. Euh donc on est euh de la vision sanitaire, c'est totalement euh on va dire euh
inapplicable dans le médico-social. Euh puisque on peut pas euh définir euh comme dans le
sanitaire l'acte qui est la situation ne devrait pas être comme ça, avec l'acte médical on l'amène
à ce point là. Dans le euh et dans les situation sanitaires, dans la médecine, la médecine dure,
il y a une position normale, c'est-à-dire que l'appendicite, la situation normale c'est quand elle
est pas infectée et que euh pour revenir en situation normale on désinfecte ou on supprime.
Pour euh pour une jambe cassée, la situation normale c'est qu'elle n'est pas cassée, quand elle
remise droite. Dans le médico-social, on n'est pas euh dans cette situation-là. Après euh, on
parle d'individualisation de la prise en charge dans le médico-social, et c'est là où euh avec
des euh moyens qui d'une personne à l'autre vont être différenciés, puisque le projet est
individualisé et que euh selon les besoins et le projet de la personne, les moyens mis en œuvre
sont, pour son accompagnement, seront différents et donc le euh la notion de prix par place
comme on a actuellement, on arrive totalement en contradiction avec la notion
d'individualisation de euh de la prise en charge. Donc comment on essaie d'allier les deux.
Euh le le prix de journée et le le... et le prix euh soit forfait soit à la journée pour un nombre
de places a le mérite d'une certain simplicité, c'est rustique mais robuste, euh qui permet
d'avoir une vision euh pour euh le gestionnaire sur ce qu'il devrait avoir comme financement
et donc peut euh de euh pouvoir euh définir son euh son équipe avec ça. Euh en... par contre,
le gros défaut, c'est que euh selon la lourdeur de l'accompagnement, là je parle de lourdeur en
terme de temps homme parce que ça c'est une grande différence entre le médico-social et le
sanitaire, c'est que le sanitaire il y a le poids financier du plateau technique est beaucoup plus
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important que dans le médico-social où le poids financier, la masse financière la plus
importante est sur le personnel. Et donc, on va pour euh diverses raisons, préférer une prise en
charge, une personne accueillie prise en charge avec un accompagnement régulier léger que
des plus lourds et euh ça on le rencontre autant dans les services que dans l'hébergement, où
les personnes sans solution du tout, à la maison, sont des handicaps les plus lourds ou les plus
complexes. Donc d'où l'idée de euh lier le financement non pas aux actes mais aux besoins de
prise en charge, besoin d'accompagnement de la personne, que ce soit un besoin en soins, un
besoin en... social euh un besoin en aide technique, un besoin... et que le financement se fasse
sur cette base là, et que ce soit consolidé, que ce soient ces éléments qui définissent le budget
de la structure. Donc c'est pas euh, ça c'est euh c'est quelque chose qui serait euh assez
logique et j'ai envie de dire plutôt positif dans l'ensemble du secteur je pense, voilà sur ma
vision du secteur et en aucun cas c'est la vision de... de l'ARS Ile-de-France où on n'a pas... où
on réfléchit mais on ne positionne pas fortement sur des modifications législatives qui
dépendent vraiment pas de nous mais de la DGCS. Mais cette notion de on finance par rapport
aux besoins des personnes et euh et au... avec le regard besoin.
[>SR?]: Est-ce que vous pourriez m'expliquer un peu plus en détail parce que je ne suis pas
financière, je ne suis pas gestionnaire, comment est-ce que ça marcherait concrètement. C'està-dire qu'il y a un travailleur social qui intervient et du coup ça coûte tant et on paie tant, c'est
ça ou c'est pas ça du tout ?
[>OL]: Dans l'idée c'est ça, ça veut dire que euh ce serait euh un peu dans la notion de... de
la... grille GEVA, voilà, donc selon les... une grille comme ça euh on considère que donc il y
a besoin de ça, ça, que ce besoin est couvert par tant de temps personne et c'est ce
financement là qui est alloué pour la structure qui prend en charge cette personne-là.
[>SR?]: D'accord
[>OL]: Qui est différent de on euh finance euh un acte euh qui a été fait, c'est-à-dire on donne
l'argent pour faire et non on finance une fois que c'est fait et que il y a un peu la course à l'acte
et on stoppe au moment où il n'y a plus les... les sous. Et euh le problème actuel des... de de
services euh notamment tout ce qui travaille un peu en acte entre guillemets, c'est-à-dire en
interventions ponctuelles, c'est euh comment on le définit euh en terme d'activité euh pour
nous, en terme financier. C'est toujours pareil ça veut dire que euh on autorise tant de place
avec tel financement. Il y a deux... deux moyens, c'est que euh soit la les personnes sont
adaptées aux établissements, aux personnes qui sont dans la structure, les professionnels qui y
sont et après il y a aussi le nombre d'acte, de visite qui euh il y a une grande différence entre
euh allez voir une fois une personne qui prend une place et aller voir trois fois. Et donc là ça
fait que... comment on réfléchit à... à cette norme, soit sur le modèle actuel il y a une norme,
ça veut dire que pour nous une place c'est trois euh actes de tel professionnel, tel
professionnel et euh et donc si c'est moins, ça veut dire qu'on considère nous que euh là il y
aurait plus de personnes qui pourraient être prises en charge.
[>SR?]: Alors on part dans la normalisation.
[>OL]: Sur sur sur le côté financier du truc, actuellement oui, pour un principe d'équité, pour
savoir si celui qui veut faire comme ça euh le fait une visite par semaine et l'autre qui en font
trois les deux résidants bénéficient du même financement assurance maladie.
[>SR?]: Oui, mais en terme d'individualisation, du coup ça marche pas.
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[>OL]: on est d'accord, mais le truc c'est que le... la problématique c'est que le... les
professionnels et les gestionnaires, les gestionnaires donc se retranchent derrière
l'individualisation, mais euh quand on creuse un peu, où est le... l'individualisation, la prise en
charge ou la gestion comptable de la structure par rapport à l'individualisation de la prise en
charge.
[>SR?]: D'accord
[>OL]: Vous voyez la nuances ?
[>SR?]: hmm
[>OL]: C'est-à-dire que il y a le... et ça c'est un problème à mon avis du secteur mais après je
suis aussi un administratif de l'administration qui a une vision juste financière, c'est que euh le
euh risque euh invoqué pour comment dire, ne pas creuser suffisamment sur pas, donc la
normalisation sur on va dire les bonnes pratiques. Je pense qu'il n'y a pas assez de réflexion
sur les bonnes pratiques sur beaucoup de prises en charge pour dire non on veut pas de
normalisation euh et euh donc on réfléchit pas trop, chaque personne est différente donc elle a
des besoins différents que nous professionnels on sait déterminer qu'est-ce qu'il a besoin. Moi
ça me va totalement mais il faut qu'on fasse le test, on met quatre professionnels, qui passent
les uns après les autres auprès de la personne, il faut bien que ils sortent avec la même
conclusion, et c'est là où je ne suis pas sur du tout de la... du résultat. Par exemple, il y avait,
un exemple assez édifiant et malheureux, mais bon ça c'est... c'est sur l'autisme. Il y a eu une
étude de cohorte qui a été fait par la DRASS et l'ARS après. On suit une, combien il y avait...,
une centaine de gamins en Ile-de-France donc certains syndromes autistiques ou troubles
envahissants du développement selon l'époque et selon dans quelle structure se faisait la... le
diagnostic, c'était pas la même, même si c'était les mêmes catégories professionnelles. Donc
c'est c'est là vraiment qu'il y a, et pareil ça a évolué dans le temps, le... le diagnostic évoluait
et la prise en charge encore plus par rapport à quel type de professionnel prenait le gamin en
charge et quel type de structure. Type de professionnel ça s'entend, c'est pas la même culture,
type de structure, même professionnel dans deux types de structures différentes qui ne
réagissent pas de la même manière ! C'est là que il y a sûrement quelque chose à réfléchir et
que se retrancher derrière l'individualisation et en tant que professionnel je sais, il y a pas de
soucis, à condition que la culture professionnelle et euh l'apprentissage professionnel permette
à, que une personne bénéficie de la même prise en charge donc adéquate, si plusieurs
professionnels de la même catégorie professionnelle viennent, voient la personne et entre
guillemets analysent le même besoin. Et c'est là où je suis beaucoup moins sur de euh de ce
point là, de ce point de vue là. D'où l'idée un peu de... comment on analyse la charge en soin,
ça c'est fait dans le... ma langue a fourché mais c'est parce que c'est fait dans le nouveau euh
maison de retraite maintenant, c'est à dire que l'allocation de ressource des maisons de retraite
sur la partie soin est faite par rapport à une évaluation des besoins de soins de la population
accueillie mais c'est pas satisfaisant non plus puisque euh cette évaluation se fait tous
les...tous les quatre ans alors que la durée de vie dans une maison de retraite c'est dix-huit
mois donc euh, on voit bien qu'il y a des... des limites. Donc euh l'idée euh, ça s'appelle le
GEVA euh mais euh ça implique aussi les moyens qu'on met dans cette évaluation. Euh c'està-dire euh est-ce que c'est à peu près la même équipe qui évalue les besoins sur un même
territoire et après on va voir entre les territoires si ça se passe de la même manière et euh mais
ça ça a un coût, l'évaluation fine des besoins a un coût, et là clairement on a un problème de
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financement qui est plus compliqué dans le... dans le handicap, sachant que euh le... toute une
partie c'est Conseil Général donc normalement l'évaluation des besoins euh telle partie est à la
charge de l'Etat, telle partie et est à la charge de l'assurance maladie, telle partie est indirecte,
et je je conçois totalement que pour les professionnels qui sont auprès des personnes il
doivent... c'est vraiment de la connerie administrative mais en tant que citoyen euh faut se dire
que l'argent que on verse sur nos salaires aux impôts à l'assurance maladie, on veut savoir à
quoi ils servent et si ils sont pas alloués à quelque chose d'autre. Si au bout du bout euh ils
servent à ça, ça, ou ça, ou ça, non pas ce qu'on a dit qu'on ferait avec notre argent, je pense
que euh ça... même sur les professionnels de secteur, euh le questionnement ba les politiques
ils font n'importe quoi et ils dépensent notre argent de façon euh pas comme ils l'avaient dit et
euh sans euh le maîtriser. Donc il y a cette... cette problématique là de cette explosion
administrative sur la prise en charge, là la prise en charge du handicap, la prise en charge
administrative et qu'est-ce qu'on veut pour le handicap qui est problématique et fondamentale.
Comme je le disais tout à l'heure plusieurs responsables, pas de responsable. Euh il y aura des
situations magnifiques où le conseil général, l'ARS, l'éducation nationale et euh le travail euh
des CCAS, tout ceux-là... et les mairies, tous travaillent tous ensemble dans une synergie
terrible qui fait que tout se passe bien, si y en a un qui manque à l'appel ou qui commence à
dire hou pas moi, je peux pas, tout est par terre. Ça et on va se renvoyer la balle, à savoir qui
euh qui doit financer euh la prise en charge de euh de telle euh de telle personne, ha bin c'est
une personne handicapée mais elle vient pas de mon département donc je ne finance pas. Euh
c'est ha non ba c'est un étranger donc c'est pas le conseil général qui paye c'est l'Etat puisque
oui mais c'est un mineur oui mais donc c'est le conseil général oui mais c'est un étranger c'est
c'est l'Etat. Voilà on arrive dans des... des structurations euh pas possibles, où même nous
avec les... l'ARS et le conseil général on a des difficultés parfois si on veut créer cette
structure il... les psychologues, ha non les psychologues c'est pas du soin, c'est sur le conseil
général euh voilà. Donc quand il y a plusieurs pilotes ça pose la difficulté.
[>SR?]: Alors euh pour vraiment comprendre parce que je ne suis pas..
[>OL]: oui oui oui ya pas...
[>SR?]: Si je prends mon poste. Donc je suis ergothérapeute, SAMSAH, donc financé par
l'ARS
[>OL]: oui
[>SR?]: euh donc on prend une personne, elle va avoir besoin d'un aménagement de
logement, ça veut dire euh évaluation des besoins, euh d'aménagement, constitution du projet
avec elle, donc c'est plusieurs visites, euh recherche de devis donc plusieurs visites pour les
devis, suivi des travaux jusqu'à la livraison des travaux. Plus tout ce qui est financement.
Donc ça veut dire que je fais des visites, des dossiers, de l'administratif, des appels, tout ça.
Donc ça, comment c'est financé, par rapport à une autre intervention que je vais faire par
exemple qui va être une personne qui a besoin d'un truc bateau en ergo d'une planche de bain
et qui va nécessiter quand même aussi plusieurs visites, un argumentaire mais dans d'autres
mesures. Comment... dans votre notion de temps professionnel ça...
[>OL]: Actuellement il y a une dotation,
[>SR?]: oui
[>OL]: forfaitaire par place
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[>SR?]: oui
[>OL]: Donc votre Directeur peut-être au SAMSAH, fait exactement ce qu'il veut
[>SR?]: oui
[>OL]: Donc euh c'est plus compliqué que ça je veux dire, il fait exactement ce qu'il veut par
rapport à l'association, par rapport aux besoins recensés par les professionnels, mais si il veut
pas prendre d'ergo, ou un mi-temps d'ergo, alors que certains penserait qu'il y aurai besoin de
deux postes, il est vraiment là on est dans la responsabilité de la Direction. Après euh le euh le
risque de faire euh la... tarification à l'acte, l'acte qui serait défini, à voir comment ce serait
défini, mais si l'acte est la visite euh c'est le nombre de visite que euh vous allez faire euh qui
euh et donc il y aura tant d'actes euh financés, donc selon le nombre de personnes
accompagnées, ba ça va pas le faire parce qu'on a pas assez d'acte pour le faire.
[>SR?]: Et si je peux me permettre c'est personne dépendante aussi parce que... enfin usager
dépendant parce que moi pour une personne qui aura le même projet similaire, je vais pouvoir
intervenir en deux visite ou en dix visites
[>OL]: oui oui, Et ça après euh oui on est d'accord, mais après à un moment donné, c'est là où
il y a les bonnes pratiques qui rentrent en... en... les bonnes pratiques et l'analyse de l'activité
qui rentre en jeu. On est bien d'accord que euh sur euh pour une personne il y aura dix visites
pour une autre il y en aura deux mais si on prend sur les cent personnes prises en charges,
vous arriverez à une moyenne, et donc euh derrière après si il y a cent autres personnes à
prendre en charge, vous savez que euh si vous avez euh tant de... en moyenne, vous allez
retrouver le même nombre de visite, de machin que vous avez fait sur l'ensemble de... de
l'année,
[>SR?]: D'accord
[>OL]: à quelque chose près, on est d'accord. Mais sur les trois ans, ça se compte souvent sur
trois ans tout ce qui est analyse d'activité, voilà, c'est que, on est d'accord que euh le que
l'individualisation euh est contraire à la normalisation, mais euh on est euh la normalisation de
moyennes euh on est totalement sur une autre notion, parce que euh il y a une différence entre
normaliser pour telle euh chose, pour trois actes et que en moyenne sur 300 personnes
accueillies, il y a trois actes. La nuance est très très très... c'est pas du tout la même chose je
veux dire, tout est question de nuance. Et après il y a cette notion de euh GEVA, ou de grille,
mais les grilles ça se fait de cette manière-là hein, c'est-à-dire que le... l'aménagement d'un
appartement euh ce sera tant de ressource qui sera baser sur une moyenne faite sur trois
années, sur euh la France entière, sur qu'est-ce qu'il faut comme acte de ressource ergo pour
aménager un appartement. Sachant que bien sur il y aura euh un... des cas où il y aura quinze
visites et que y aura des cas où il y aura une visite euh mais euh on va gueuler sur l'acte là où
il y a dix visites, oh c'est financer trois, par contre celle où il y a... les dix fois où il y aura eu
que une visite, j'ai pas entendu personne grogner euh sur le... sur cette notion là. Euh et euh on
est comme toutes les réflexions qui se poursuivent sur euh sur euh sur la tarification, c'est bien
cette notion et cette idée de comment en termes, et c'est peut-être une mauvaise idée hein mais
la philosophie actuelle, c'est comment on garantit l'équité de ressource aux personnes
accueillies. C'est-à-dire que... qu'on soit, peu importe quel pan de territoire, la ressource qui,
dont la personne bénéficie, là je dis pas en ressource financière directement dans sa poche
hein, je parle de ressource euh utilisée pour son accompagnement, soit équitable, c'est-à-dire
que ça soit défini par son besoin et non par rapport à la structure où elle est. Et c'est vraiment
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cette philosophie-là qui est euh qui est recherchée dans ces nouveaux modes de... de
tarification.
[>SR?]: D'accord. Et comment ça... ça se déroule dans le temps ? Enfin là le projet est en
marche, il y a des réflexions...
[>OL]: Il y a des réflexions mais qui sont euh il n'y a pas de projet à ma connaissance, euh de
projet véritablement engagé, euh parce que là on se retrouve dans toutes ces contradictions
euh d'argument de individualisation, normalisation, euh donc on peut pas normaliser le
financement euh et ainsi de suite. Donc c'est c'est des réflexions qui sont un peu en cours euh
mais euh à ma connaissance hein, il n'y a pas de projet à court terme euh sur euh vers là,
notamment du fait de l'incapacité de mettre des moyens sur l'évaluation. Il y a... tout le monde
commence même les... les associations euh donc euh c'est le secteur, il y a un poids très
important des associations, euh historique et puis après de savoir faire et euh mais qui sont
financées euh qui deviennent prestataires quelque part hein de... de la puissance publique, euh
et qui ont euh pour beaucoup euh c'est ambivalent du fait qu'elles soient représentant des
usagers, l'APF est typique dans ce cas-là, au contraire je m'entends très bien avec l'APF donc
il n'y a pas de... mais aussi gestionnaire. Et quand on parle de euh de d'allocation de ressource
à la personne, elle est en porte-à-faux, parce que euh est-ce que c'est mieux ouais mais pour
nos structures et pour l'équilibre financier de nos structures c'est plus dangereux, parce que
bien sur c'est plus dangereux parce qu'à un moment donné on arrive à une allocation à la
personne, ça veut dire qu'il faut qu'il y ait de l'activité mais bon voilà. En terme de gestion
c'est beaucoup plus compliqué. Et là les associations, la plupart, sont entre euh entre deux
chaises, parce que ils sont gestionnaires mais ils sont aussi porte-parole et représentant de
l'usager. Et c'est une euh une des grosses difficultés euh je pense euh de la discussion euh
avec le ministère notamment de cette ambivalence-là, avec cette notion aussi un peu euh pour
améliorer la qualité euh faut plus de moyens, pour faire ceci faut plus de moyens, et euh et
donc euh comme on est sur des dotations, pour beaucoup de structures, historique qui en gros
euh la plupart des structures [inaudible], leur niveau de ressource dépend de l'époque où elles
ont été créées, grosso modo c'est ça, c'est-à-dire que quand... l'époque où c'était faste, c'était
un peu plus large, tout de suite ils ont demandé ils ont eu euh. Par contre dès que les
structures ont été créées quand il y avait beaucoup moins de ressources, là euh... donc c'est
vraiment une structuration historique, et donc l'idée de... d'aller vers une T2A, comme je le
disais faut, il faut vraiment pas que on... dans le médico-social on utilise ce terme euh parce
que on va trop... on va penser de suite hôpital et c'est pas la même chose, euh le... et
doublement pas la même chose même parce que en fait euh la... la tarification à l'activité à
l'hôpital ça pose problème, même de fond, c'est-à-dire qu'on donne de l'argent pour faire un
acte, et donc en même temps on veut qu'elle soit à l'équilibre voire faire du bénéfice pour
pouvoir investir, donc il faut qu'elle multiplie les actes alors que notre but de... en tant que
santé public c'est que il y ait moins de malade. Alors là de suite il y a un problème qui... qui
se...qui va vite poser problème. On travaille sur éviter les hospitalisations évitables des... dans
les maisons de retraites, ouais mais ça veut dire que euh le niveau d'activité de l'hôpital va
baisser et ses ressources vont baisser aussi, et à un moment ça va poser problème. Donc là il y
a vraiment une problématique qui est vraiment différente au médico-social, où
l'accompagnement euh on va dire n'est pas évitable euh de la... de la même manière, même si
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en étant un peu capilo-tracté, on pourrait dire que le but d'un accompagnement c'est qu'il cesse
mais euh je pense qu'on peut pas aller jusqu'à là dans beaucoup de personnes accompagnées.
C'est euh, cet accompagnement évoluera mais il existera toujours et faut qu'il puisse être
sollicité même si il a un... été interrompu à un moment donné de façon volontaire, de pouvoir
être sollicité au moment en terme de besoin. Donc c'est vraiment une complexité de mettre
euh de comment on distribue la ressource et comment on rééquilibre la ressource parce que là,
peu importe si on va euh sur une T2A très bête dans le médico-social euh ou euh si on va vers
une tarification aux besoins de la personne type grille GEVA et ainsi de suite, il y aura de la
redistribution financière, c'est-à-dire qu'il y aura certaines structures qui vont gagner beaucoup
moins et d'autres qui auront beaucoup plus mais et comme je le disais tout à l'heure c'est à
70% de poste, 70% du budget c'est du personnel, si on perd 20% du budget, on perd 20% du
personnel, donc gérer des licenciements ou des déplacements de... voilà. D'où aussi euh la
réticence de beaucoup d'associations gestionnaires à des euh des évolutions de ce type. Elles
en seront sûrement bénéficiaires pour certaines mais pour d'autres non et pour à peu près
toutes les associations gestionnaires ils auront des établissements qui seront déficitaires et
d'autres excédentaires, donc euh il y aura des problèmes de ressource humaine à gérer et on
sait bien que quand ça commence à partir en live ça c'est très compliqué à gérer. Les
licenciements dans n'importe quelle structure, c'est euh même quand c'est des licenciements
on va dire euh pour faute, c'est difficile à gérer pour... pour la Direction de la structure mais
même pour toute la structure, alors quand ça va être du licenciement économique,
économique oui, ça va être encore plus compliqué. Et après euh il y aura plusieurs méthodes
pour euh gérer la situation c'est que euh faut avoir de l'activité prévisionnelle en fonction de
de de ses ressources en personnel, c'est-à-dire que si on a une structure de personnels comme
ça, ça veut dire qu'il faut tant de personnes avec plus de besoins en tant et tant. Donc euh
après tout ça c'est de la gestion administrative complexe mais qui, toujours pareil, j'essaye
de... de ramener ça au côté citoyen, c'est euh on peut penser en tant que que professionnel euh
que c'est vraiment une mécanique euh technocratique euh d'allocation de ressource, de toute
façon notre travail on le fait bien et on euh la personne en a besoin, soit, donc euh mais par
contre en tant que citoyen, mais pourquoi cette personne prise en charge euh qui a les mêmes
besoins que celle-là euh bénéficie de deux fois moins de ressource de l'assurance maladie. Et
moi en tant que citoyen moi ça me, avec besoin comparable hein on est bien d'accord, c'est
inacceptable. C'est ma vision. Comme le reste de l'entretien, c'est ma vision professionnelle, et
c'est pas la vision euh officielle de l'ARS Ile-de-France sur les différents points.
[>SR?]: oui oui pas de souci. Est-ce que vous voudriez rajouter quelque chose ?
[>OL]: Non, je pense que j'ai déjà beaucoup parlé
[>SR?]: Très bien, je vous remercie pour tout ça
Contribution des Sciences de l'Education à l'identification des pratiques en SAVSSAMSAH et à la mise en œuvre de leur tarification.
Sandra RITLENG
Résumé de mémoire de Master 2 professionnel. Domaine : Sciences Humaines et Sociales,
Mention : Sciences de l’Education, Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et
d’Encadrement (REFE), Université Paul-Valéry. Montpellier 3. Mémoire co-dirigé par Franck
Gatto (Maître de conférences à l’Université, HDR) et Sophie Vincent (Cadre de santé, Consultant
formateur à l’IFCEES, Chargée de cours à l’Université) et soutenu publiquement devant un jury
d’universitaires et de professionnels le 3 juillet 2013 par Sandra Ritleng, ergothérapeute et
référent de la démarche qualité au SAVS-SAMSAH APF de Paris.
Contexte
Les SAVS-SAMSAH sont littéralement intitulés « services d’accompagnement ». Bien que leur champ
d’intervention soit déterminé par décret, les pratiques d’accompagnement s’y rapportant ne sont pas définies. Par
ailleurs dans un contexte économique difficile, le mode de tarification des établissements et services sociaux et
médico-sociaux, dont les SAVS-SAMSAH font parti, « n’est plus adapté à l’évolution des modes
d’accompagnement des personnes, et ne permet pas, dans un contexte de finances publiques contraint, une
bonne allocation de la ressource disponible. » (Vachey, 2012)
Question de recherche
Il est cherché à identifier les différentes pratiques d’accompagnement d’un SAVS-SAMSAH pertinentes et
conformes aux personnes en situation de handicap et à leur contexte de vie et à établir la compatibilité de ces
pratiques avec la tarification à l’activité.
Outil d’enquête et population
Quatre entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès des professionnels suivants : Un travailleur social de
SAVS-SAMSAH, un directeur de SAVS-SAMSAH, un médecin coordonateur de SAMSAH et médecin conseil
auprès de l’APF, et un responsable médico-social à l’ARS, afin d’évoquer : la mission, les rôles des SAVSSAMSAH, la représentation de la notion d’accompagnement, et la tarification à l’activité : utilité et limites dans
les SAVS-SAMSAH.
Traitement des données
Le contenu des entretiens a été analysé par indexation thématique et notionnelle et par unité de sens, au regard
des modèles convoqués, des pratiques en SAVS-SAMSAH, et de la tarification à l’activité.
Résultats qui répondent à la question de recherche
Les résultats ont permis d’identifier que les pratiques d’accompagnement au sein des SAVS-SAMSAH sont de
deux types : les pratiques ou méthodes d’accompagnement dites « techniques », en lien avec le cœur de métier
des professionnels, et les processus d’accompagnement propres aux Sciences Humaines et Sociales,
où « l’accompagnateur est personne-ressource, il n’a ni le bon procédé pour résoudre le problème, ni de
solutions possibles : il sait en revanche attirer l’attention pour faire en sorte que l’accompagné problématise
lui-même les situations. » (Vial, & Casparros-Mencacci, 2007). Les deux formes d’accompagnement s’inscrivent
dans des éléments communs, à savoir : évaluation, temps, disponibilité, primeur de la parole de l’usager,
implication directe de ce dernier, problématisation, questionnement, autonomie. Par ailleurs, les résultats
montrent que les pratiques en SAVS-SAMSAH ne sont pas compatibles avec la T2A mais qu’une évolution de la
tarification peut être envisagée, sous réserve d’études de l’activité réelle et voulue de ces services.
Limites du dispositif de recherche
Il aurait été intéressant d’interroger un référent au niveau du Conseil Général, cette autorité ayant un rôle majeur
dans l’encadrement et le financement des SAVS-SAMSAH.
Apports des résultats à la pratique et perspectives de recherche
Les résultats permettent de comprendre les pratiques et les enjeux de l’accompagnement en SAVS-SAMSAH, et
ainsi d’adopter des postures adéquates, cohérentes et réfléchies. Pour aller plus loin, il serait pertinent d’étudier
les processus en jeux dans l’accompagnement et d’identifier l’impact de la dynamique de l’équipe
pluridisciplinaire sur les pratiques. Enfin, pour mieux rendre compte de l’activité des SAVS-SAMSAH, un
référentiel d’activité pourrait être construit au regard des Sciences de l’Education.
Références bibliographiques
Vachey, L. (2012). Rapport. Etablissements et services pour personnes handicapées. Offre et besoins, modalité
de financement. Inspection générale des finances (n°2012-M-021-01). Inspection Générale des affaires sociales
(n°RM-2012-126 P).
Vial, M., & Caparros-Mencacci, N. (2007). L’accompagnement professionnel ? Méthode à l’usage des
praticiens exerçant une fonction éducative. Bruxelles : De Boeck.
Mots clés
Accompagnement – Posture – Tarification

Sandra Ritleng - Mémoire M2 SDE REFE - Paris

Transcription

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