FICHE DE CANDIDATURE ARBITRE MAJEUR

COMMISSION TERRITORIALE DES ARBITRES
DE RUGBY
FICHE DE CANDIDATURE ARBITRE MAJEUR
(à adresser par mail, courrier ou télécopie)
NOM : ..................................Prénom ...................................
Date de Naissance : ....................................
ADRESSE ....................................................................................
Ville – Code Postal....................................................
Domicile ..................................Portable.............................
Professionnel ...........................................
E-MAIL (Ecrire lisiblement) :
..................................................................................................................................
CLUB AUQUEL JE SUIS OU JE SERAI AFFILIE : …..............................................
1.
SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE
§ Célibataire *: Oui – Non · Marié *: Oui – Non · Concubinage *:
Oui – Non - · Nombre d’enfants :___/ § Quel est votre profession :
............................................................................................ §
Avez-vous des contraintes inhérentes à votre profession ?
...................................................... §
Qu’est-ce qui vous a incité à devenir arbitre ??
Candidature spontanée
: oui – non
Demande du club : oui - non
Conseil d’un arbitre / indiquer son nom : .....................................
Médiatisation (articles de presse, télévision, ...)…………………..
2.
SITUATION SPORTIVE § Avez-vous déjà arbitré (LCA) ? :
Oui – Non. Si Oui, combien de matchs : ..................................
§ Autre expérience d’arbitrage : (universitaire, U15 ...)
............................................................
§ Continuerez-vous à jouer ? OUI* NON* Si oui, à quel(s)
poste(s) ? ..................................... 3.
DIPLOMES SPORTIFS DETENUS (joindre photocopie diplôme
ou attestation) :
§ Educateur*– Entraîneur* FFR : Oui – Non : Cycle
(1, 2 ou 3 ) : ..........Date obtention .......................... § Brevet d’état * : Oui
– Non : Degré (1, 2 ou 3 ) : .......... Date obtention ......................... §Autres :
..................................................................................................................
Pour tout renseignement n’hésitez pas à contacter le (Mettre le numéro
de Gwen) (de 10h à 12h). Le Délégué Territorial à l’Arbitrage, Gwen
Farandeau vous répondra. Adresse e-mail obligatoire : tous les courriers sont envoyés par voie électronique
Date :
(Signature) :
Comité territorial de Rugby de Guyane. Villa G1 résidence les Jardins de la Madeleine 97300 CAYENNE.
Secrétariat : Tel 05 94 30 43 88 Mail : [email protected]