Diagnostic de pankréatite

Diagnostic
Update
Novembre 2015
Focus sur la
pancréatite chez
le chien et le chat :
études fondamentales et récentes
en la matière
Des publications récentes provenant de diverses Universités démontrent :
Les tests exclusivement développés par IDEXX pour déterminer
la concentration sérique de la lipase spécifique du pancréas chez
le chien ou le chat sont les méthodes les plus fiables permettant
de confirmer ou d’infirmer un diagnostic de pancréatite.
Le diagnostic de cette pathologie est un véritable défi pour le clinicien du fait du manque de spécificité des symptômes aussi
bien chez le chien que chez le chat. De très nombreux tests diagnostiques sont actuellement commercialisés mais leur fiabilité dans la pratique quotidienne est bien difficile à évaluer. Chez IDEXX, nous nous efforçons chaque jour à mettre au point
et proposer des méthodes diagnostiques fiables afin que les vétérinaires puissent en tirer de réels bénéfices. Des récentes
études publiées par des équipes de recherche renommées ont corroboré nos études de validation interne : les tests diagnostiques rapides SNAP®, réalisables en clinique, développés exclusivement par IDEXX ainsi que les tests Spec cPL® (chien) et
Spec fPL® (chat), sur demande auprès du Laboratoire IDEXX, mesurant la lipase spécifique du pancréas, sont actuellement
considérés comme les plus fiables pour le diagnostic d’une pancréatite chez le chat et le chien.
La pancréatite : un véritable défi
diagnostique pour le vétérinaire
En raison des signes peu spécifiques accompagnant les
cas de pancréatite, l'établissement d'un diagnostic définitif n'a jamais été chose aisée. Chez le chien, la pancréatite
se manifeste souvent par des vomissements, de l’anorexie
et une douleur abdominale. Toutefois ces trois symptômes
ne s’expriment pas forcément et certains chiens peuvent ne
présenter aucun symptôme en particulier lors de pancréatite
chronique. Chez le chat, le diagnostic est encore plus complexe, avec toute une kyrielle de symptômes cliniques tels que
la léthargie, l’anorexie et la déshydratation (92 %–100 %).1
En 2007 une étude publiée dans le « Journal of Veterinary
Pathology » a mis en évidence que 67 % des chats autopsiés (n = 115) présentaient une pancréatite indépendamment de la cause de leur mort mais que 45 % d’entre eux
n’avaient pas été diagnostiqués comme malades.2
Il est donc impératif de disposer de tests fiables non seulement
pour diagnostiquer (ou éliminer) rapidement une pancréatite,
pathologie potentiellement fatale, mais également pour éviter
les conséquences à long terme de la pancréatite chronique
tels le diabète sucré ou l’insuffisance pancréatique exocrine.
Prof. Dr. Jörg M. Steiner, Texas A&M University
"Des confrères de différents centres de recherche ont corroboré nos études de validité. Ils sont arrivés à
la conclusion que la détermination de la lipase spécifique du pancréas représentait à l’heure actuelle le
meilleur test pour confirmer ou exclure un diagnostic de pancréatite chez le chien comme chez le chat. En
me basant sur ces études je recommande d’utiliser les tests de dépistage rapide SNAP® cPL™ ou SNAP®
fPL™ afin d’exclure une pancréatite. Tout résultat anormal doit ensuite être quantifié au laboratoire par un
test Spec cPL® ou Spec fPL® pour disposer, en cas de pancréatite, d’une valeur comparative permettant de surveiller la réponse du patient au traitement. Il est important de garder présent à l'esprit que les
tests SNAP® ont uniquement été corrélés avec les tests Spec PL® du laboratoire IDEXX. La quantification
par un test d’un autre laboratoire n’a pas été validée et peut conduire à des résultats contradictoires."
Sur quels paramètres se baser pour
diagnostiquer une pancréatite ?
Les premiers tests de laboratoire visant à établir le diagnostic
d’une pancréatite sont apparus au début des années 60 et avaient
été empruntés à la médecine humaine : les mesures de l’activité
de l’amylase ou de la lipase n’étaient cependant pas adaptées
au diagnostic d’une pancréatite féline et canine comme l’ont démontré différentes études cliniques et expérimentales.
Au début des années 80, un nouveau test, le cTLI (canine Trypsin-Like Immunoreactivity), a été commercialisé pour mesurer le
trypsinogène par dosage immunologique chez le chien. Les études
ont montré que sa sensibilité (nombre de cas positifs correctement
décelés) n’était que de 36 %–47 % et que ce paramètre n’était donc
pas adapté au diagnostic d’une pancréatite. Chez le chat, même
constat : le fTLI (feline Trypsin Like Immunoreactivity) développé
au cours des années 90 présentait une sensibilité de seulement
28 %–64 %. La spécificité (nombre de cas négatifs correctement
décelés) de ces mêmes tests était de même contestable car ce
marqueur pouvait également augmenter en présence d’autres maladies, comme une maladie inflammatoire chronique intestinale.*
La recherche de meilleurs marqueurs diagnostiques s’est donc
poursuivie, en s’intéressant, par exemple, à des paramètres
comme l’élastase pancréatique, le peptide d’activation
du trypsinogène ou la phospholipase A2. Toutefois jusqu’à
présent aucun de ces marqueurs ne présentait une sensibilité ou
une spécificité suffisante pour recommander son utilisation en
vue d'un diagnostic fiable lors de pancréatite.
Ces dernières années ont connu un regain d’intérêt pour les analyses permettant le dosage enzymatique de la lipase sérique. Cet
intérêt était d’une part à la simplicité relative de la détermination
de l’activité lipasique par ce biais, et d’autre part, à l’hypothèse
erronée que l'activité de cette enzyme pouvait représenter un
paramètre comparable à la concentration en lipase spécifique du
pancréas. Ainsi, pensait-on que l’amélioration de la détermination
de l’activité lipasique par ces tests enzymatiques entraînerait une
augmentation de leur fiabilité clinique. Ce n’est malheureusement
pas le cas car seulement le dosage de la concentration en lipase
spécifique du pancréas mesure exclusivement la lipase sécrétée
par les cellules des acini pancréatiques. De ce fait, une augmentation de la concentration en lipase spécifique du pancréas ne
s’observe que lorsque les cellules acineuses sont lésées, comme
c'est le cas lors de pancréatite. En revanche, toutes les méthodes
de dosage de l’activité lipasique mesurent l’activité de l’ensemble
des lipases sériques ou plasmatiques toutes confondues. Cette
différence devient flagrante lorsque l’on détermine l’activité
lipasique dans le sérum de chiens présentant une insuffisance
du pancréas exocrine. Quelle que soit la méthode de dosage de
l’activité lipasique, les résultats sont significativement élevés. Par
contre, chez la grande majorité de ces chiens, la concentration
en Spec cPL n’est pas décelable et chez les autres, elle se trouve
proche de la limite de détection. De ce fait, il faut retenir que les
tests permettant de doser l’activité lipasique ne sont pas idéals
pour le diagnostic d’une pancréatite féline ou canine, quel que soit
le substrat utilisé (1,2-Diacylglycérol, DGGR ou trioléine).3
Ces dernières années, d’autres méthodes de dosage de la
concentration en lipase spécifique du pancréas ont été également
commercialisées, malheureusement sans avoir été analysées ni
validées avant leur introduction. Une étude comparative entre ces
différents tests et ceux proposés par IDEXX a montré l’absence
de concordance entre ces tests. De plus, ces nouveaux tests ne
présentent pas certaines conditions importantes à la validation
d’une méthode analytique (par exemple la linéarité).4
Bien que les techniques d’échographie sont en constant développement, il est nécessaire d’avoir une excellente maîtrise de
cet examen et beaucoup d’expérience pour diagnostiquer une
pancréatite, en particulier chez le chat, chez lequel cela reste
très souvent difficile.5,6
De même, les examens histologiques se sont avérés irréalisables dans le cadre de la pratique quotidienne. En outre, il
été démontré qu’il est impossible d’exclure une pancréatite en
se basant sur les résultats de la biopsie car bien souvent les
lésions sont très localisées.2 Selon une autre étude, la présence
de lésions histologiques n’est pas toujours corrélée aux signes
cliniques d’une pancréatite.6
De nombreuses études ont mis en évidence une forte
sensibilité du test Spec cPL®. En fonction des études et
du degré de gravité de la pancréatite, des valeurs comprises entre 71 % et 94 % ont été rapportées. De même,
ce test présente une très forte spécificité, comprise entre
80 % et 100 %.7, 8 En ce qui concerne le test Spec fPL®, la
sensibilité et la spécificité sont respectivement d’environ
79 % et 82 %.14
Pour permettre, dans chaque cas, un diagnostic rapide chez
l’animal malade, IDEXX a développé des tests de dépistage
rapide, réalisables en clinique, le SNAP® cPL™ et le SNAP® fPL™.
Ces tests, basés sur la technologie ELISA, donnent des résultats
visuels fiables en 10 minutes.5,10
Normal
Spec cPL®
0
Abnormal
200
Douteux
Compatible avec
400 une pancréatite
SNAP® cPL™
Témoin de test plus
clair que le témoin de
contrôle.
Témoin de test de la
même couleur que le
témoin de contrôle.
Témoin de test plus
foncé que le témoin
de contrôle.
Concentrations obtenues avec le test Spec cPL® comparées aux résultats du
test SNAP® cPL™. Pour lire le résultat du test il faut comparer la couleur du
témoin de test à celle du témoin de contrôle. Si le témoin de test est plus clair
la concentration en cPL se trouve dans l’intervalle de référence (≤200 µg/l)
et la probabilité d’une pancréatite est très faible. Si le témoin de test est de
la même couleur ou plus foncée que le témoin la concentration en cPL se
trouve en dehors de l’intervalle de référence c’est-à-dire dans un intervalle
pour lequel les résultats sont considérés comme « douteux » (201 µg/l–399
µg/l) soit « considérés comme compatible avec une pancréatite » (≥ 400 µg/l).
* Remarque : les tests cTLI et fTLI restent cependant les tests de choix pour établir le diagnostic d’insuffisance pancréatique exocrine.
De nombreux instituts de recherches sont unanimes :
les tests développés par IDEXX sont les méthodes les plus
fiables permettant de diagnostiquer une pancréatite.
Pancréatite chez le chien :
études récentes
McCord et al. ont publié en 2012 une
étude clinique interinstitutionnelle portant sur un total de 84 chiens, 27 d’entre
eux étant en bonne santé et 57 présentant des symptômes
cliniques typiques d’une pancréatite aiguë. Selon cette étude
les tests SNAP® cPL™ et Spec cPL® présentaient une plus haute
sensibilité que la mesure de l’amylase ou de la lipase sérique.
Les tests SNAP® cPL™ et Spec cPL® développés par IDEXX
ont donc une valeur prédictive élevée pour déceler la présence
d’une pancréatite aiguë ou au contraire considérer qu’elle est
peu probable.7
Une étude menée à l’université de Californie en 2011 a comparé
le test Spec cPL® à la détermination du cTLI, de l’amylase et de
la lipase chez 70 chiens, chez lesquels une pancréatite avait été
confirmée ou exclue par examen histologique. Les résultats de
cette étude ont également mis en évidence que la sensibilité et
la spécificité du test Spec cPL® étaient globalement meilleures
que celles des autres marqueurs.8
Mansfield et al. de l’université de Melbourne se sont de leur
côté penchés sur l’étude de la spécificité du test Spec cPL®
chez 32 chiens présentant diverses affections. Les résultats
des tests ont été corrélés aux observations histologiques. Ils
Publication
Test
McCord et al. (2012)
En 2012, l’université de Leipzig a présenté les résultats d'une
étude comparant le test de dépistage rapide SNAP® cPL™ au
test de laboratoire Spec cPL®, portant sur 114 chiens suspects de pancréatite. Les auteurs ont considéré que le test de
dépistage SNAP®, développé par IDEXX, était un test fiable,
facile d’utilisation qui convient parfaitement à une utilisation en
clinique.12
La sensibilité et la spécificité citées par les publications précitées sont présentées dans le tableau suivant :
Sensibilité
Spécificité
SNAP® cPL™
91 % – 94 %
71 % – 77 %
Spec cPL
(valeur limite de 400 µg/l)
72 % – 78 %
80 % – 88 %
Activité amylasique
52 % – 56 %
77 % – 81 %
Activité lipasique
43 % – 54 %
89 % – 92 %
Spec cPL®
(valeur limite de 400 µg/l)
71 %
Chiens présentant une pancréatite modérée ou grave
100 %
cTLI
29 %
Chiens ayant une pancréatite modérée ou grave
100 %
Activité amylasique
14 %
Chiens présentant une pancréatite modérée ou grave
100 %
Activité lipasique
71 %
43 %
Chiens présentant une pancréatite modérée ou grave
®
Trivedi et al. (2012)
ont établi que le test Spec cPL® avait une bonne spécificité
chez des chiens ne présentant pas de pancréatite (90 %
pour la valeur limite de 400 µg/l).11 Toutefois, il faut maintenir
une certaine prudence car, chez certains chiens, il n’est
pas possible d’exclure définitivement une pancréatite, ce
que l’auteur reconnaît lui-même. Cela permet d’expliquer
pourquoi la spécificité est ici légèrement plus basse en
comparaison avec une autre étude9, au cours de laquelle il
était possible d’exclure avec une quasi certitude la pancréatite chez les chiens malades en effectuant des coupes de
pancréas espacées de 1 cm. Cette dernière étude a cherché
à déterminer la spécificité du test Spec cPL® chez 40 chiens
ne présentant aucun signe clinique ni histologique de
pancréatite. Le test Spec cPL® a donné un résultat négatif
(absence de pancréatite) chez 39 chiens sur les 40, ce qui
lui confère une spécificité de 97,5 %.9
Mansfield et al. (2012)
Spec cPL®
(valeur limite de 400 µg/l)
90 %
Neilson-Carley et al.
(2011)
Spec cPL®
(valeur limite de 400 µg/l)
97 %
Diagnostic
Update
Pancréatite chez le chat :
études récentes
Au cours d’une étude portant sur le test
fPLI – le précurseur du Spec fPL® – Forman13 a comparé ce test au fTLI, test de
diagnostic traditionnel de la pancréatite, et
au diagnostic par échographie abdominale. Il a examiné pour cela
des chats présentant une pancréatite légère, modérée ou grave
ainsi que des chats en bonne santé. Chez les chats souffrant de
pancréatite modérée à grave, l’échographie abdominale a montré
une sensibilité de 80 % et une spécificité de 88 %; quant au test fTLI,
la sensibilité était de 80 %, et la spécificité de 75 %. En revanche,
dans cette étude, le test fPLI a montré une sensibilité et une spécificité de 100 %. Il représente donc un test extrêmement précieux pour
établir le diagnostic de pancréatite chez cette espèce.
Une autre étude de Forman et al. menée en 2009 a évalué la
sensibilité et la spécificité du test Spec fPL® sur un total de 141
chats en bonne santé ou malades, avec ou sans pancréatite.
Une équipe de spécialistes diplômés en médecine interne a
ensuite corrélé à l’aveugle les résultats de l’examen clinique, des
examens de laboratoire et de l’échographie aux résultats du test
Spec fPL®. Les résultats obtenus, à savoir une spécificité de 79 %
et une sensibilité de 82 %, sont élevés et démontrent, une fois de
plus, que le Spec fPL® est un test très bien adapté au diagnostic
d’une pancréatite féline.14
Une étude, publiée en 2012 par l’université de Leipzig et menée
sur 111 chats présentant une suspicion clinique de pancréatite,
est arrivée à la conclusion que le SNAP® fPL™ d'IDEXX (suivi, si
nécessaire, du test Spec fPL®) est un test de dépistage rapide
très fiable, bien adapté à une utilisation quotidienne en clinique.15
En résumé
Ces dernières années, dans le cadre du diagnostic de pancréatite, les tests de laboratoire sont parvenus à fournir
d’excellents résultats. Les SNAP® cPL™/fPL™ sont des tests de dépistage réalisables en clinique qui fournissent
de précieux résultats en 10 minutes : un résultat normal permet d’exclure une pancréatite avec une forte probabilité. Un résultat anormal reflète une élévation de la concentration en cPL/fPL et indique la présence possible d’une
pancréatite. Tout résultat anormal doit ensuite être quantifié par les tests Spec cPL®/Spec fPL® effectués au sein du
laboratoire IDEXX. Jusqu’à présent les tests SNAP® cPL™/fPL™, exclusivement proposés par IDEXX, sont uniquement corrélés aux tests complémentaires Spec cPL®/ Spec fPL®.
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