VOL 5- N° 3 - Secteur des sciences de la santé

Transcription

Trimestriel :
VOL. V n° 3
3ème trimestre 2001
Bureau de dépôt :
1200 - BRUXELLES
Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière
Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne
Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des
Infections Hospitalières
Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in
Ziekenhuizen
Editeur Responsable :
Dr. Y. Glupczynski
UCL - 5490 - MBLG
Av. Hippocrate, 54
B - 1200 - BRUXELLES
SOMMAIRE
2
Les isolements et leur
histoire
4
Isolement septique : un terme
désuet pour une notion périmée ?
6
Infections à Serratia marcescens et aérosolthérapie
8
Recommandations du Conseil
Supérieur d’Hygiène
12
Sites WEB
13
Le thermomètre, source d’infection ! Ceci ne devrait plus
arriver !
14
Abstracts
21
Agenda scientifique
23
Instructions aux auteurs
24
Comité de Rédaction
Abonnements
La notion d’ « Isolement » suscite en 2001 de nombreuses
controverses. Controverses fondées ou question de sémantique ?
Madame M. Zumofen nous retrace l’histoire de ce concept dont
l’évolution au fil des années a été guidée par la connaissance de
plus en plus précise des microorganismes et de leurs voies de transmission.
Le Professeur P. Demol et son équipe avec un titre un peu…. provocateur, nous font part de leurs interrogations vis-à-vis de cette
notion aux connotations parfois difficiles à intégrer dans les services de soins.
Comme le Professeur Y. Glupczynski nous le rappelait dans la fiche
microbiologique du premier numéro de cette année, Serratia marcescens est un bacille Gram – dont la niche écologique est indiscutablement l’eau. Un de nos collègues a eu l’occasion d’en faire
l’expérience. Il nous rapporte une épidémie de prélèvements positifs à Serratia dont l’investigation a permis de détecter des erreurs
de procédure dans la préparation des…. Je ne vous en dirai pas
plus, lisez l’article ! Cette expérience est riche d’enseignement
pour nous tous.
C’est arrivé près de chez nous (Pays-Bas), cela se passe sans doute
aussi chez nous ! Des thermomètres incriminés dans la transmission de germes multi-résistants ! Hygiène des mains, procédures de
désinfection ? Deux pistes possibles.
A vos agendas ! De nombreux congrès, journées, réunions dont les
thèmes variés sont susceptibles d’intéresser un grand nombre
d’entre vous.
Avec le soutien du Ministère des
Affaires Sociales, de la Santé
Publique et de l’Environnement,
Cité Administrative,
Bd Pacheco 19/5
1010 BRUXELLES
A. Simon
NOSO INFO
E D I TO R I A L
N O S O - i n f o - v o l . V,
n ° 3 ,
2 0 0 1
ARTICLE ORIGINAL
Les isolements et leur histoire
M. Zumofen
Si l’Histoire (histoire ancienne, histoire de la médecine,
observations des faits, mesures empiriques prises vis-àvis des malades contagieux) nous a comblés dans le
domaine des isolements, les études scientifiques et les
recommandations dûment validées dans ce domaine
sont relativement récentes.
CDCs recommandent des isolements spécifiques par
maladie dans le document publié en supplément spécial
de la revue "Infection Control".
Il aura fallu attendre les travaux de Pasteur (1875): "mise
en évidence des microorganismes, agents causals des
maladies infectieuses" et ceux de Williams et coll.
(1960) "importance de la voie de transmission"
Rendons à César..., vingt ans plus tôt, un type d’isolement analogue avait été proposé en Grande Bretagne!
Williams R.E.O., Blowers R., Garrod L.P. and Shooter R.A.
Hospital Infection - Causes and prevention
Lloyd - Luke Ltd - London - pp 386 - 1960)
pour trouver en 1970, dans la littérature médicale, les
premières recommandations complètes, structurées et
précises en matière d’isolement des maladies infectieuses. Il s’agit du guide du CDC intitulé:
Isolation techniques for use in hospitals. US Government Printing Office. Public Health Service Publication
N˚ 2054 (1970)
Ce document sera révisé en 1975.
Voici les caractéristiques décrites dans ce document :
- l’isolement standard est abandonné au profit de 4 types
d’isolement par catégories de maladies (isolement
absolu, respiratoire, entérique, cutané) ;
- la prise en compte de la voie de transmission par
groupe de maladies;
- la rigueur de ces 4 types d’isolement est atténuée,
quand le niveau de risque le permet, par des schémas
de précautions : entériques, cutanées et sanguines;
- les maladies contagieuses et les infections sont inventoriées et présentées sous forme de liste alphabétique.
Le type d’isolement recommandé ou les précautions à
prendre sont indiqués pour chaque infection ;
- l’introduction d’un système de cartes de couleurs
appliquées à l’entrée de la chambre d’isolement à la
fois pour l’identifier et rappeler les règles à suivre à la
personne qui pénètre dans l’isolement.
Ce système présentait l’avantage d’être aisé à apprendre,
mais l’inconvénient de tendre à "sur-isoler", et partant, à
être parfois inutilement coûteux en matériel et en temps.
Treize années plus tard, tirant les leçons de l’application
de ces techniques, reconnaissant que ces "schémas" stéréotypés imposaient nécessairement l’adoption de précautions parfois exagérées et coûteuses, tirant parti de
l’amélioration des connaissances des voies de transmission des germes et de l’épidémiologie hospitalière, les
2
Garner J.S. and Simmons B.P.
CDC Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals
Infection Control : 4, n˚4 (suppl.) , 291-325; 1983 and
Amer.J. Infect.Control. 12, 103 – 163 ; 1984
Shooter R.A., O’Grady and Williams R.E.O.
Isolation of patients in hospital – British Medical Journal, 2,
924; 1963
Voici les caractéristiques mentionnées dans ce nouveau
document des CDCs:
- l’isolement est spécifique par maladie et non plus par
catégories de maladies; il est donc beaucoup plus
sélectif;
- chaque maladie infectieuse est considérée individuellement, ainsi, seules les précautions nécessaires pour
interrompre la transmission d’une infection précise
sont recommandées, sans perte de qualité en matière
de prévention.
Cette méthode présente l’avantage de n’appliquer et de
ne consommer que ce qui est nécessaire (économie de
temps et de personnel) tout en allégeant les contraintes
imposées au personnel et au malade.
La difficulté consiste à l’établissement d’un diagnostic
précoce et précis ainsi que l’obligation d’établir des
fiches de travail précises pour le personnel.
C’est à cette même époque que sont préconisés les isolements en cohortes ("Cohort Isolation") en cas d’épidémies causées par un même microorganisme (p.ex. : rotavirus).
En 1985, l’émergence du virus HIV pousse les CDCs à
mettre en place des "Précautions universelles" (Universal
Precautions), destinées plus particulièrement à protéger
le personnel hospitalier, comblant ainsi une lacune des
recommandations élaborées jusqu’ici.
Sur base de ces recommandations édictées en 1987,
celles-ci s’étendent à tous les liquides biologiques et se
précisent; il s’agit de "Précautions vis-à-vis du sang et
des liquides biologiques" (B.S.I. : body substance isolation). Ces précautions universelles complétées par les
B.S.I. peuvent être résumées comme suit:
- les précautions concernent tout patient à travers toute
l’activité en ce qui concerne les liquides biologiques:
sang, sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide
amniotique, péricardique, pleural…
- elles consistent en lavage des mains (avec ou sans
port de gants), protection de la peau lésée, politique
vis-à-vis des objets coupants et tranchants, vêtements
de protection (gants-tablier-lunettes) si nécessaire, élimination immédiate des souillures, incinération des
déchets biologiques.
Dans un autre domaine, la recrudescence de la tuberculose et l’apparition de résistances du Bacille de Koch
aux antibiotiques conduisent à préciser les recommandations relatives aux isolements des patients souffrant de
tuberculose. Il s’agit de publications de 1990 - 1993
avec les recommandations qui se résument comme
suit :
- chambre avec ventilation en pression négative ;
- renouvellement de l’air : dilution ;
- port de masques spéciaux par le personnel (masque
avec valve expiratoire assurant une filtration de 95 %
pour des particules de 0,3 microns).
Enfin, en 1996, les CDCs proposent une globalisation de
toutes les directives antérieures (1983: "spécifiques par
maladie"; 1985-87 : "Précautions universelles" et "BSI";
1990-93 : tuberculose) pour aboutir à des "Standard Precautions" complétées par des "Transmission-based Precautions", modulées selon la voie de transmission dans
trois domaines : contact, air et gouttelettes (droplet).
Guidelines for hospital precautions in hospitals - J.s. Garner
Inf. Control and Hosp. Epidemiol., 17 (n˚ 1) :53-80(1996)
Voir: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/Isolat.htm
Nous n’entrerons pas ici dans les tribulations des CDCs
au cours de ces 15 dernières années... de quoi s’y perdre
en particulier pour la formation du personnel. S’il est
bien clair que les recommandations spécifiques par
maladies comportent une lacune pour la protection du
personnel, il nous faut raison garder pour tenter de donner des indications précises, claires et les plus simples
possible au personnel hospitalier.
Retenant comme base les "Précautions universelles"
pour la protection du personnel auxquelles s’ajoutent
les "isolements spécifiques par maladies" actualisés,
avec des aspects particuliers pour certains germes :
MRSA, VRE, Clostridium difficile, tuberculose.., un
guide de recommandations a été élaboré par l’Association Belge pour l’Hygiène Hospitalière. Celui-ci a été
publié dans un des derniers numéros du Bulletin d’Information en Hygiène Hospitalière ( B.I.H.H., 18, 29 - 52;
1996).
Voir aussi:http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/isol.htm
En 1998, sur les mêmes bases, avec un même souci de
standardisation et de simplification du travail sur le ter-
n ° 3 ,
2 0 0 1
rain, le Comité Technique National des Infections Nosocomiales (France) en collaboration avec la Société Française d’Hygiène Hospitalière publie " L’isolement septique – Recommandations pour les établissements de
soins " (Ministère de l’emploi et du travail – Direction de
la santé).
Accès : http://nosobase.univ-lyon1.fr/recommandations/Rministere.htm
http://nosobase.univ-lyon1.fr/recommandations/Ministere/isolement.pdf
En octobre 2000, les mesures fondamentales de précautions, recommandations lors de toute activité de soins,
sont redéfinies en introduction au document "Recommandations pour la préventions des infections nosocomiales" sous l’intitulé "Précautions générales”. Ce document est élaboré par le Conseil Supérieur d’Hygiène du
Ministère des Affaires sociales, de la Santé Publique et
de l’Environnement (Belgique) et a été publié dans
Noso-info, vol. 5 - N° 1 (2001). Il conclut en ces termes:
un patient atteint d’une affection contagieuse, qui présente un risque de contamination du personnel, des
autres patients ou de l’entourage et, qui, par ailleurs, a
un comportement hygiénique inadéquat, est soumis à
des précautions particulières d’isolement.
Voir aussi : http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/
Brochures/nosocomiale%20infectiesfr.htm
L’année 2001 jette le trouble dans les esprits. A l’occasion du XIIIème Congrès national d’hygiène hospitalière
organisé par la Société Française d’Hygiène Hospitalière
qui s’est tenu à Lille au début du mois de juin, un exposé
intitulé " L’isolement septique : sa place dans l’hôpital "
met en présence deux avis contradictoires : Pour : J.C.
Lucet (Paris) – Contre : G. Beaucaire (Tourcoing).
Notons qu’il s’agissait uniquement de l’intérêt des isolements pour des germes multi-résistants et principalement dans les services de réanimation. Des deux exposés défendus, il ressort du " Pour " la mise en place des
précautions décrites dans toutes les directives citées cidessus ; du " Contre ", le rejet du terme d’isolement, mais
l’accord du respect de certaines précautions dont l’hygiène des mains (lavage et/ou désinfection), port de
gants, de masque ainsi que l’organisation de cohortes, le
placement de malades en chambre individuelle en cas
de tuberculose pulmonaire ouverte, le recours à la fermeture de service en cas d’épidémie…, mais le maintien
du principe du rejet de l’isolement !
S’agit-il d’une guerre de terminologie, de sémantique,
ou d’une remise en question d’une méthode de travail ?
La proposition de l’équipe liégeoise dans l’article qui
suit, que certains membres du comité de rédaction
considèrent comme susceptible d’introduire la confusion, rejoint-elle cette remise en question ? Le lecteur
pourra se forger sa propre opinion…
3
n ° 3 ,
2 0 0 1
ARTICLE ORIGINAL
Isolement septique : un terme désuet pour une notion périmée ?
Patrick De Mol, Jacques Mutsers, Geneviève Christiaens, Unité d’Hygiène Hospitalière, CHU de Liège
Le concept d’isolement
La notion d’isolement désigne traditionnellement une
situation de séparation (de «isola » : île) ou plus particulièrement la position d’un détenu, d’un aliéné ou
d’un malade contagieux que l’on isole (Le Petit Robert).
Dans ces derniers cas, il s’agit donc d’écarter un individu présentant un danger, quel qu’il soit, de la société
des hommes pour protéger celle-ci de celui-là.
Cette notion-là d’isolement est très distante du souci
qui prévaut aujourd’hui de rendre l’hospitalisation du
patient la plus rassurante possible. Elle ne tient pas
davantage compte de l’évolution des précautions
jugées nécessaires et suffisantes pour éviter la diffusion
des infections transmissibles (exit aussi le terme de
«contagieuse »). Elle reste cependant bien ancrée dans
les esprits attachés aux rituels de la médecine.
L’évolution actuelle tend à traduire le concept d’isolement par l’association d’une série de mesures qui font
barrière à la dissémination des agents infectieux transmissibles. Dans le cadre du contrôle des infections,
l’isolement n’est plus un enfermement. Il est le résultat
de l ’addition de mesures de précautions. L’objectif est
d’interrompre la transmission d ’agents infectieux à partir d’un réservoir humain ou environnemental. L’assimilation en particulier de la notion d’isolement à la mise
en chambre individuelle n’est plus automatique. L’isolement n’en est donc plus un. Pourquoi donc encore
l’évoquer ?
Il reste à déterminer quelles sont ces associations de
précautions, en particulier dans un contexte de coûts
acceptables.
Quelles précautions, pour quelles situations ?
4
Plusieurs études, françaises par exemple [10, 11], ont
comparé des périodes pendant lesquelles aucune
mesure de prévention n’était prise, à d’autres pendant
lesquelles des associations de précautions étaient
adoptées. Elles ont montré une diminution de prévalence d’infections à MRSA (Staphylococcus aureus
résistant à la méthicilline) quand étaient associés
chambre seule, port de gants, de masque et blouse,
pour «isoler » les patients. Cependant, la diminution
observée de prévalence peut être attribuée aussi bien à
des fluctuations naturelles de fréquence dans le temps,
à la sensibilisation du personnel qui accompagne les
études, aux modifications de la politique d’antibiothérapie, aux variations de durée d’hospitalisation ainsi
qu’à la fréquence variable de prélèvements pour la
recherche de MRSA, qu’aux mesures elles-mêmes. Par
ailleurs, l’impact des mesures prises une à une n’est pas
envisagé.
Dans certaines situations, l’efficacité de mesures
d’«isolement» est incontestable. Par exemple, en 1995,
lors de l’épidémie de fièvre d’Ebola qui s’est développée dans la ville de Kikwit au Congo, des mesures
strictes de quarantaine ont été instaurées (enfermement
des patients et de l’équipe médicale dans un pavillon,
vêtements protecteurs pour le personnel de santé, incinération de tout matériel contaminé et des corps des
patients décédés) ; elles ont permis le contrôle rapide
de la dissémination de cette fièvre hémorragique [8].
Pour ce qui concerne un contexte proche du nôtre, au
sein d’un secteur néo-natal de soins intensifs (Virginie,
USA), le bénéfice de mesures de précautions pour
empêcher la dissémination de MRSA a été clairement
démontré [6] : il s’agissait de mettre un masque si l’on
s’approchait de l’enfant porteur de moins d’1 m 50 et
d’ajouter blouse et gants si on le touchait. Le taux de
transmission observé en l’absence de mesures de précautions était dix fois plus important qu’en présence de
celles-ci.
Cependant, le bénéfice des mesures de précautions est
variable selon l’agent infectieux en cause : Bernards et
ses co-auteurs rapportent l’admission dans 3 hôpitaux
différents des Pays-Bas de 3 patients hospitalisés auparavant dans des pays du bord de la Méditerranée [1].
Ces patients étaient porteurs d’ Acinetobacter baumanii
multirésistants et de MRSA. Un isolement strict leur a
été appliqué dès l’hospitalisation aux Pays-Bas.
Aucune transmission secondaire de MRSA n’a été
observée, tandis que, dans deux cas sur trois, les Acinetobacter ont franchi les barrières mises en place et se
sont disséminés dans l’institution concernée. L’impression qui prévaut est que les précautions concernant les
contacts ont été efficaces pour empêcher la diffusion de
MRSA et que les Acinetobacter ont pris d’autres chemins comme la voie aérienne en profitant de leur
remarquable résistance au dessèchement.
Une épidémie de Pseudomonas aeruginosa multirésistants a été rapportée dans une unité de soins intensifs
neurochirurgicaux [2]. A partir d’un cas index se sont
développés 36 cas d’infections et de colonisations en
16 mois ; des mesures d’« isolement » ont été appliquées et elles ont été associées à un accroissement du
nombre de cas. Comme classiquement rapporté, la
souche résistante a été isolée dans l’eau du robinet,
dans les éviers et dans des solutions entérales. Les
auteurs ont dès lors appliqué des mesures de désinfection de la plomberie, ont changé certains éléments de
celle-ci et ont modifié la procédure de préparation des
solutions entérales. L’application de l’ensemble des
mesures a été suivie de l’extinction de l’épidémie. A
nouveau, l’isolement en soi n’avait pas de sens mais ce
sont les mesures adaptées de contrôle qui ont permis
l’interruption de la transmission.
Au sein d’un hôpital de l’Arkansas, Malone et Larson
[7] ont tenté d’identifier les facteurs associés à une
réduction de taux d’infections nosocomiales. Avant
1993, le taux de ces infections se situait constamment
autour de 3,9 %. En 1993, les précautions universelles
ont été introduites, associées à l’usage d’une mousse
protectrice contre l’allergie au latex. La quantité de
gants employés dans l’institution a doublé pendant que
le taux d’infection chutait à 2,6 %.
Dans une perspective voisine, Pittet et ses collaborateurs [9] ont récemment rapporté leur expérience de
promotion de l’hygiène des mains dans un hôpital universitaire de Genève. D’une part, les campagnes de
sensibilisation ont amélioré le respect par le personnel
de l’hygiène des mains, d’autre part l’usage de solution
hydro-alcoolique a joué un rôle important dans cette
amélioration. Par ailleurs, pendant la période où la
campagne de promotion a été menée, la prévalence
d’infections nosocomiales a diminué de même que le
taux de transmission des MRSA. Enfin, il existe une
relation directe entre la fréquence des infections intrahospitalières et le rapport entre le nombre de malades
et le nombre d’infirmiers qui en ont la charge [4]. C’est
sans doute évoquer une évidence que de vouloir
démontrer que l’essentiel des transmissions nosocomiales survient quand le personnel est réduit (jours
fériés, nuits).
Conclusions
En guise d’épilogue, le souci de vouloir bannir le terme
d’isolement peut apparaître comme une futile préoccupation de sémantique puisqu’il s’agit de le remplacer
par la notion de prévention de la transmission.
Cependant il faut reconnaître que la notion d’isolement
comporte des connotations indésirables qui génèrent
une distanciation du malade qui n’est pas souhaitable,
qui donnent au personnel soignant une fausse impression de sécurité contre la dissémination des agents
infectieux et enfin, qui occasionnent des dépenses qui
ne sont pas nécessaires.
En pratique, dans les services de soins, le concept qui
doit prévaloir est celui de l’application systématique
des précautions pour tous les patients hospitalisés ;
celles-ci sont indépendantes du diagnostic ou de la
situation d’infection et concernent tous les profession-
n ° 3 ,
2 0 0 1
nels de la santé. L’adhésion à ces précautions générales
(en particulier, lavage des mains, utilisation d’une solution de désinfection manuelle hydro-alcoolique, port
de gants) constitue la stratégie de base pour le contrôle
de la transmission des agents infectieux à l’hôpital
[3,5].
Des précautions additionnelles sont recommandées
pour les soins de patients spécifiques. Le fondement de
ces précautions complémentaires, c’est l’interruption
de transmission ; elles ne concernent que les sujets
infectés ou colonisés ou suspects de l ‘être par des
micro-organismes pathogènes dont les modes de transmission sont bien caractérisés : microgouttelettes aéroportées (exemple : bacilles tuberculeux), gouttelettes de
sécrétions pharyngées (exemple : méningocoques) ou
encore par contact avec la peau sèche ou des surfaces
contaminées. (exemple : Acinetobacter spp, staphylocoques).
Enfin, il s’agit tout autant de valoriser systématiquement
l’adéquation des gestes de tous les acteurs médicaux
que de veiller à ce que l’effectif de ceux-ci soient en
rapport avec la pratique des précautions qui leur sont
imposées.
Bibliographie
1. Bernards A, Frenay H, Lim B, Hendriks W, Dijkshoorn L, van
Boven C. Methicillin resistant Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumanii: an unexpected difference in epidemiological behaviour. Am J Infect Control 1998; 26:544-551.
2. Bert F, Maubec E, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a neurosurgery
intensive care unit. J Hosp Infect 1998; 39:53-62.
3. Bouvert E et Brucker G. L’isolement en pratique hospitalière. Med
Mal Infect 1998 ; 28 Special :485-491.
4. Fridkin et coll. Inf Control Hosp Epidemiol 1996; 17:150
5. Guidelines for isolation precautions in hospitals. PART II. Recommendations for isolation precautions in hospitals. AJIC 1996 ; 24 :
24-52.
6. Jernigan J., Titus M, Gröschel D, Getchell-White S, Farr B. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol 1996; 143:496-504.
7. Malone N, Larson E. Factors associated with a significant reduction in hospital-wide infection rate. Am J infect control 1996; 24:180185.
8. Muyembe-Tamfum JJ, Kipasa M, Kiyungu C, Colenbunders R.
Ebola outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: discovery and control measures. J Infect Dis 1999; 179 (suppl 1):S259262.
9. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger T. Effectiveness of a hospital-wide programme to
improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356:13071312.
10. Richet H, Wiesel M, Le Gallou F, André-Richet B, Espaze E.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control in hospitals : the
French experience. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:509511.
11. Souweine B, Traore O, Aublet-Cuvelier B., Bret L, Laveran H,
Sirot J, Deteix P. Role of infection control measures in limiting morbidity associated with multiresistant organisms in critically ill patients.
J Hosp Infect 2000; 45:107-116.
5
n ° 3 ,
2 0 0 1
FICHE MICROBIOLOGIQUE
Infections à Serratia marcescens et aérosolthérapie
S. Dupont, Infirmier Hygiéniste hospitalier, UCL Mont-Godinne
Dans le courant du mois de mai 2000, les Cliniques UCL
de Mont-Godinne à Yvoir furent alertées par 11 nouveaux
cas de prélèvements positifs à Serratia marcescens, chez
des malades hospitalisés.
Ces 11 cas furent détectés (9 sites respiratoires : AET,
expectorations ; 2 sites cutanés : plaies) pendant la période
allant du 10 mai 2000 au 29 mai 2000. Sur ces 11 cas, 7
présentent le même phénotype dit « sauvage », donc peu
résistant (services de Pneumologie, Chirurgies Cardio-Vasculaire et Générale, O.R.L.) et, 4 présentent un phénotype
plus résistant avec cependant des profils différents (Services
de Soins Intensifs, Revalidation).
Comme mentionné dans un article publié récemment dans
NOSO – info1 , la source de contamination des Serratia est
généralement un réservoir environnemental, en particulier
aqueux (antiseptiques, médicaments, solutés « stériles »,
matériel médico-chirurgical).
Différents types d’épidémies nosocomiales à Serratia ont
été rapportées dans la littérature2. Citons à titre d’exemples:
arthrites septiques en orthopédie au départ de solutions de
HAC contaminées, septicémies en chirurgie cardiaque au
départ de membranes de transducteur de pression, ostéites
et infections de plaies opératoires en chirurgie cardiaque
au départ de mousse à épiler !
Chez les patients, les réservoirs à Serratia marcescens sont
principalement les voies urinaires (sondes), l’appareil respiratoire et le portage intestinal. Le lavage et l’antisepsie des
mains sont bien entendu des méthodes simples et efficaces
pour réduire le risque d’infections nosocomiales.
entrant dans la préparation des aérosols, ont confirmé la
présence de Serratia marcescens (même génotype que la
souche infectante démontré par l’électrophorèse de l’ADN
génomique en champ pulsé) dans le sérum physiologique
« multidose » utilisé pour compléter les solutions médicamenteuses : 3 prélèvements positifs au départ de 2 flacons
de 500 ml.
Tableau
1 Nouveaux
cascasdedeSerratia
du du
10/05/00
Tab leau
1 Nou veaux
Serratimarcescens
a marcescens
10/05/00auau29/05/00
29/05/00
11 CAS
du 10/05 au 29/05/00
9 sites res piratoires (A ET, expec to.)
2 s ites cutanés (plaies )
7 CAS
avec P h s auvage
(6 s ites respir )
(1 s ite cutané)
6 aérosols
multidos e (1)
4 CAS
av ec P h R (profil différ)
(3 s ites respir)
(1 s ite cutané)
1 aérosol
monodose (2)
( 1) Pn eumo 3, C V 1,
3 sans aérosol
1 aérosol m onodose ( 3)
( 3) USI 3, Reval 1
(2) Pne umo 1
O RL 1, C.Gén 1
L’alerte d’épidémie à Serratia nous a amené à regarder
rétrospectivement les nouveaux cas de janvier 1999 à avril
2000 (tableau 2). On s’aperçoit que le phénomène est relativement endémique puisque l’on retrouve des nouveaux
cas presque tous les mois (1 à 4 cas, avec des pics à 6 et 7).
Tableau 2 Nouveaux cas de Serratia marcescens de 01/1999 à 04/2000
7
6
5
La prise de données réalisée auprès des patients concernés
a clairement mis en évidence le rôle des aérosols en tant
que facteur de risque commun pour les 7 cas avec phénotype « sauvage » (tableau 1). De plus, pour 6 de ces cas,
l’utilisation de médicaments aérosols multidoses est apparue comme un élément commun déterminant pour l’orientation de nos recherches.
Les prélèvements bactériologiques « environnementaux »
effectués sur les différents désinfectants, médicaments et
solutés « stériles » multidoses , ainsi que sur le matériel
6
4
3
2
03/00
01/00
nov-99
sept-99
juil-99
mai-99
0
mars-99
1
1/01/99
La détection des 11 nouveaux cas dans une période restreinte aux Cliniques UCL de Mont-Godinne a donné lieu à
la réalisation d’un protocole de surveillance mentionnant,
par patient, des facteurs de risques tels que : aérosol (type,
mono ou multidose), kiné respiratoire, héparine (multidose
séjour aux soins intensifs (intubation / ventilation), bains de
bouche (type d’antiseptique), interventions (type : chirurgical, endoscopique) …
Nouveau cas
Cette prise de conscience nous a amené d’une part, à
suivre « en routine » les Serratia au moyen du protocole de
surveillance mis au point et d’autre part , à « remettre en
question » la préparation ainsi que l’administration des
aérosols dans notre institution .
La vocation pneumologique des Cliniques de MontGodinne est à l’origine de la préparation centralisée des
aérosols pour l’ensemble des unités de soins, à l’exception
Si d’un point de vue institutionnel, le système centralisé
d’aérosolthérapie a été maintenu, la prévention des infections à Serratia, liée à la préparation et à l’administration
des aérosols, a nécessité la mise en place urgente d’améliorations au niveau des procédures (fin mai - début juin
2000 pour la plupart des mesures).
Tableau 3 Nouveaux cas de Serratia marcescens de jan. 99 à nov. 00
12
10
8
6
4
11/00
09/00
07/00
0
05/00
2
03/00
La préposée reprend toutes les 24 h. le matériel utilisé et
non dédicacé dans les chambres des malades (masques,
récipients et seringues). Elle procède ensuite à une désinfection par trempage dans une solution désinfectante non
adaptée ! (désinfectant de « surface »). Ce trempage s’effectue dans un grand évier avec les récipients en verre utilisés pour la préparation (cfr supra). Le séchage se fait par
égouttage à l’air libre. Si les masques et récipients aérosol
présentent des souillures macroscopiques, ils sont systématiquement jetés. Les seringues, non désinfectables,
reçoivent toujours les mêmes produits et sont éliminées
environ 1 fois par semaine.
Le suivi des nouveaux cas de Serratia, dans les 6 premiers
mois qui suivent la mise en place de ces mesures, n’a plus
montré (sauf en août 2000) de pics importants (tableau 3).
01/00
L’administration des aérosols au lit du patient a mérité également notre attention.
Celle-ci est réalisée dans les unités concernées, généralement par la même préposée (sauf le soir, la nuit et le W.E.).
En son absence, elle est effectuée par le kinésithérapeute,
l’infirmier(e) ou le patient lui-même.
En principe une dose de traitement (1/3 de la seringue) est
injectée dans le récipient aérosol ; le reste de la seringue
est conservé dans la table de nuit du patient (au frigo ou
non). Entre les différents traitements, il n’y a pas de rinçage
à l’eau du matériel utilisé.
En même temps, il a été recommandé au niveau des
médecins prescripteurs de limiter l’utilisation des aérosols
aux seuls patients qui en ont un besoin impérieux (aigu,
enfants, mucoviscidose, personnes âgées) et d’utiliser chez
les autres les moyens classiques (aérosol doseur, appareil à
poudre, Volumatic).
nov-99
• Les masques et récipients aérosol ne sont pas dédicacés
aux patients.
• Promotion de l’hygiène des mains et tout particulièrement de l’antisepsie rapide des mains à l’aide d’une solution hydro-alcoolique.
sept-99
• Le transfert des solutions multidoses dans des récipients
en verre pour la facilité de préparation (ponction à la
chaîne et sans aiguille à l’aide des seringues) ; ceux-ci sont
laissés à l’air libre ;
• Sensibilisation d’une part à injecter la quantité de médicaments strictement nécessaire au traitement dans le récipient aérosol ; d’autre part à conserver les solutions préparées au frigo, maximum 24 h ;
juil-99
• Une réserve de seringues contenant les différents médicaments (mélange ou non) est préparée en plus, à
l’avance, pour le soir, la nuit et le W.E. ; celle-ci est conservée au frigo ou non ;
• L’utilisation de grands conditionnements de sérum physiologique (flacons de 500 ml) pour compléter les solutions médicamenteuses ; ces dernières, selon les produits
disponibles sur le marché, proviennent ou non également
de grands conditionnements (multidoses);
• Utilisation au maximum des « monodoses » (selon état
du marché) ;
mai-99
• L’utilisation de seringues à usages multiples, non dédicacées aux patients et contenant chacune, la solution médicamenteuse de 3 traitements par 24 h. (seuls les noms des
produits sont indiqués) ;
mars-99
La préparation centralisée, réalisée par une préposée dans
un local situé au sein de l’unité de soins de Pneumologie a
montré plusieurs erreurs au niveau de la procédure. Citons
principalement :
2 0 0 1
Citons principalement :
• Utilisation de seringues à usage unique ;
•Masque et récipient aérosol dédicacés à chaque patient,
éliminés et remplacés une fois par 24 h. ;
• Emploi de petits conditionnements de sérum physiologique (maximum 100 ml) et de petites cupules stériles à
usage unique pour le transfert des solutions ;
01/01/99
de la Gériatrie, de la Pédiatrie, d’une partie de l’Hématologie, des Soins Intensifs et des Urgences.
n ° 3 ,
Serratia est une bactérie ubiquitaire qui peut être responsable d’infections respiratoires chez les patients non intubés, par inhalation d’aérosols contaminés. Il est donc
important de s’y intéresser par l’utilisation d’un protocole
de surveillance. Le renforcement du lavage / antisepsie des
mains, la personnalisation du matériel aérosol et l’amélioration de la procédure d’administration permettent d’éviter
les éventuelles transmissions d’infections nosocomiales.
1.Vol. V, n° 1, 2001, p. 10, « Serratia : une bactérie ubiquitaire
responsable d’infections nosocomiales »
2. Bonten MJM, Hariharan R, Weinstein A. Enterobacteriaceae.
Hospital epidemiology and infection control 1999 ;26 :407-430.
7
n ° 3 ,
2 0 0 1
RECOMMANDATIONS
Recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène
http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/Brochures/nosocomiale%20infectiesfr.htm
7. PREVENTION DES INFECTIONS RESPIRATOIRES
7.3 Pathogenèse
7.1 Etat de la question
Les bactéries, virus et champignons peuvent pénétrer dans
les voies respiratoires inférieures par aspiration, par inhalation et par dissémination hématogène.
Les pneumonies apparaissent au deuxième rang des infections nosocomiales les plus fréquentes, au même niveau
que les infections du site opératoire, après les infections des
voies urinaires. Elles sont accompagnées d'une importante
morbidité et mortalité.
Parmi les groupes de patients à risque accru on trouve les
patients intubés, les patients sous ventilation mécanique
assistée, les patients de plus de 70 ans, les "nouveau-nés"
dont le poids de naissance est < 1,5 kg, les patients somnolents ou comateux, ceux présentant une pathologie pulmonaire chronique sous-jacente, des troubles de la déglutition
ou un traumatisme important. La prophylaxie au moyen
d'antiacides ou d'antagonistes H2, l'administration d'antibiotiques, la présence d'une sonde nasogastrique et une
récente bronchoscopie constituent des facteurs de risque
supplémentaires.
Les chiffres de mortalité concernant la pneumonie nosocomiale varient entre 20 et 50 %. La mortalité, attribuée à la
pneumonie elle-même, se situe autour de 30 %.
La pneumonie peut prolonger le séjour à l'hôpital de 4 à 9
jours, avec une répercussion importante sur les coûts.
7.2 Agents responsables
La plupart des pneumonies nosocomiales bactériennes
apparaissent en raison de l'aspiration de bactéries qui colonisent l'oro-pharynx et le tractus gastro-intestinal supérieur
du patient.
8
Les pneumonies nosocomiales bactériennes sont souvent
polymicrobiennes et les bacilles Gram-négatif sont habituellement les micro-organismes dominants. Staphylococcus aureus et autres coques Gram positif, comme Streptococcus pneumoniae, sont également devenus d'importants
agents de la pneumonie nosocomiale. Tout comme Haemophilus influenzae, on les trouve surtout lors de pneumonies apparaissant précocement.
Les pneumonies provoquées par Legionella pneumophila
sont souvent dues à l'inhalation d'aérosols contaminés.
Aspergillus sp. survit sous forme de spores et se disperse de
cette façon davantage dans la poussière, et ce, principalement lors de travaux de rénovation. Le virus Influenza se
propage principalement par "droplet". Une infection par le
virus respiratoire syncytial (VRS) apparaît généralement
après inoculation virale de la conjonctive ou des
muqueuses nasales par des mains contaminées. Cette dernière voie apparaît également le plus souvent lors de la diffusion de Rhinovirus.
L'aspiration est de loin le mécanisme pathogène le plus
important chez les patients intubés: 45 % des adultes sains
aspirent durant leur sommeil.
Ce risque est encore beaucoup plus élevé chez les patients
somnolents ou comateux, ceux chez qui un dispositif a été
mis en place au niveau du tractus respiratoire, du tractus
gastro-intestinal, chez les patients intubés. Etant donné que
le pharynx est colonisé relativement vite après l'hospitalisation, surtout par des germes Gram négatif, il n'est pas étonnant que, après aspiration, apparaissent principalement des
pneumonies à germes Gram négatif. Ces germes Gram
négatif proviennent surtout du tractus gastro-intestinal, d'où
ils vont coloniser l'estomac, essentiellement lorsque le pH
du contenu de l'estomac devient supérieur à 4 (antagonistes H2). L'estomac devient alors un important réservoir
de micro-organismes qui, dans un deuxième temps, peuvent provoquer une pneumonie nosocomiale.
La contamination exogène peut survenir lors de l'emploi de
matériels et liquides contaminés et lors d'erreurs de manipulation.
Des infections respiratoires peuvent survenir chez les
patients non intubés par inhalation d'aérosols contaminés
(Legionella sp.) ou de poussière (Aspergillus), voire même
lors de la transmission par les mains (VRS).
Dans des circonstances exceptionnelles, la pneumonie
bactérienne résulte d'une dissémination hématogène à partir d'un foyer d'infection à distance (p. ex. thrombophlébite
septique, endocardite du côté droit).
7.4 Diagnostic
Le diagnostic est toujours difficile à établir. On a tenté, par
les techniques bronchoscopiques [lavage broncho-alvéolaire (LBA), protected brush specimen (PBS)] et les techniques non-bronchoscopiques, d'affiner le diagnostic, mais
il n’y a pas encore de consensus sur la meilleure technique
à utiliser dans la pratique journalière. En attendant, les principaux critères diagnostiques sont : fièvre, toux avec expectoration purulente et évidence radiologique d'un infiltrat
pulmonaire nouveau ou progressif, une coloration de Gram
suggestive et des cultures positives des expectorations, du
produit d’aspiration trachéale, du liquide pleural ou du
sang.
La définition la plus utilisée de la pneumonie nosocomiale
à des fins de surveillance est celle des CDC (voir tableau
7.1) Certes, de nouveaux critères sont en préparation.
Actuellement, on utilise la définition HELICS (voir tableau
7.2) dans la surveillance des infections nosocomiales en
soins intensifs. Etant donné que de très larges critères d'in-
n ° 3 ,
2 0 0 1
clusion sont utilisés pour cet enregistrement, les données
enregistrées permettent, lors de l'analyse ultérieure, de travailler avec les deux définitions (voir tableau 7.3).
Tableau 7.1 Critères de diagnostic de la pneumonie selon les Centers for Disease Control and prevention (CDC).
Une pneumonie chez un patient de plus de 12 mois doit au moins répondre à un des critères suivants:
Critère 1 : Le patient présente des crépitations, des râles, une matité lors de l'examen clinique et, au moins un des critères
suivants
• apparition d'expectorations purulentes ou changement de leur aspect
• hémoculture positive
• isolement d'un agent pathogène dans un échantillon obtenu par aspiration transtrachéale,
brossage bronchique ou biopsie.
Critère 2 : La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent ou évolutif, une opacité, un abcès ou un épanchement pleural et, au moins un des critères suivants :
• apparition d'expectorations purulentes ou changement de leur aspect
• hémoculture positive
• isolement d'un agent pathogène dans un échantillon obtenu par aspiration transtrachéale,
brossage bronchique ou biopsie
• isolement d’un virus ou détection d’un antigène viral dans les sécrétions respiratoires
• détection d'un titre d'anticorps-IgM unique ou élévation par quatre de l'anticorps IgG
pour l'agent pathogène dans un échantillon de sérum correspondant
• preuve anatomo-pathologique de pneumonie .
Remarques
Des cultures des expectorations ne sont pas utiles pour le diagnostic de pneumonie mais peuvent contribuer à l'identification
du micro-organisme et apporter des données utiles concernant la sensibilité aux antibiotiques.
Des constatations en provenance de clichés du thorax en série seront plus utiles qu'une radiographie unique.
Tableau 7.2 :
Critères de diagnostic de la pneumonie selon Hospitals in Europ Link for Infections Control through
Surveillance (HELICS)
1) Pneumonie avérée ou vraisemblable
La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent ou évolutif et le patient a des sécrétions trachéales purulentes
et, au moins un des critères suivants :
1. Evidence radiographique d'un abcès pulmonaire avec culture positive du liquide prélevé par ponction
2. Confirmation anatomo-pathologique de la pneumonie par un examen histologique du tissu pulmonaire obtenu
par biopsie soit à poumon ouvert, soit dans les trois jours suivant la bronchoscopie) ou par autopsie effectuée immédiatement après le décès, avec :
• Formation d'abcès ou
• Une partie consolidée avec infiltration intense de leucocytes PMN et avec une culture quantitative positive du
tissu parenchyme pulmonaire > 104 micro-organismes par gramme de tissu pulmonaire
3. Culture quantitative positive d'un échantillon de sécrétions respiratoires inférieures, obtenu par une technique qui limite la
contamination de la flore respiratoire supérieure :
• Lavage broncho-alvéolaire ≥ 104 PNC/ml
• Frottis bronchique protégé ≥ 103 PNC/ml
• Cathéter protégé ≥ 104 PNC/ml
4. Hémoculture positive avec le même germe pathogène (même germe = même espèce + même antibiogramme) que celui
trouvé dans la culture des sécrétions trachéales récoltées par aspiration trachéale, obtenu dans les 48 heures précédentes
ou suivantes
5. Le même germe a été trouvé dans la culture des sécrétions trachéales et le liquide pleural, sans exploration pleurale préalable
6. Identification de Legionella dans les expectorations ou sérologie positive
2) Pneumonie possible
La radiographie du patient présente un infiltrat récent ou persistant et, au moins un des critères suivants :
1. Sécrétions trachéobronchiales purulentes
2. Fièvre (> 38,3 °C)
3. Leucocytose > 10 x 109/l
4. Produit d'aspiration trachéale : culture positive des sécrétions trachéales obtenues par aspiration avec > 25 globules blancs
et < 10 cellules épithéliales par champ microscopique
9
n ° 3 ,
2 0 0 1
Tableau 7.3. Comparaison des critères de diagnostic de la pneumonie selon CDC et selon HELICS
HELICS
CDC
Pneumonie
possible
Pneumonie avérée
ou vraisemblable
matité lors de l'examen clinique
-
-
P1
La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent
ou évolutif, une opacité, une abcédation ou un épanchement pleural
P
P
P2
Apparition d'expectorations purulentes ou changement de leur aspect
S
P
S1,2
Apparition récente de fièvre (> 38,3 °C) ou hypothermie en
l'absence de toute autre explication
S
-
-
Leucocytose (> 10 x 109/l) ou augmentation significative des
globules blancs, ou leucopénie en l'absence de toute autre explication
S
-
-
Produit d'aspiration trachéale : culture positive des sécrétions
trachéales obtenues par aspiration avec > 25 globules blancs
et < 10 cellules épithéliales par champ microscopique
S
-
-
Hémoculture positive avec le même germe pathogène
que celui trouvé dans la culture des sécrétions trachéales
-
S
S1,2
Epanchement pleural avec culture positive du liquide obtenu
par ponction
-
S
-
-
S
S1,2
Isolement quantitatif : culture positive ( ≥ 106 PNC/ml) du produit
d'aspiration endotrachéale chez un patient intubé
-
-
S1,2
Sérologie positive diagnostiquée, prouve la présence
d'une infection récente
-
-
S2
Biopsie : confirmation anatomo-pathologique d'une pneumonie,
éventuellement après autopsie
-
S
S2
Isolement de virus ou détection d’un antigène viral
dans les sécrétions respiratoires
-
-
S2
Le patient présente des crépitations / des râles ou une matité /
Isolement semi-quantitatif d'un germe pathogène par l'une des
méthodes suivantes :
1. Lavage broncho-alvéolaire (≥ 104 PNC/ml)
2. Frottis bronchique protégé ( ≥ 103 PNC/ml)
3. Cathéter protégé (≥104 PNC/ml)
P= critère principal ; S= critère secondaire ; Diagnostic = P + au moins un S
7.5 Entretien du matériel et de l’appareillage
7.5.1 Mesures générales
Une première mesure pour prévenir la transmission de
micro-organismes d’un patient à l’autre est de désinfecter
soigneusement le matériel et l’appareillage, d’éventuellement les stériliser.
10
utilisation et nettoyé régulièrement. En cas d'utilisation
prolongée chez un même patient, et chaque fois qu’il est
souillé, l'extérieur de l'appareil doit être régulièrement nettoyé.
Le circuit de ventilation artificielle employé chez un seul
patient peut rester en place durant 7 jours.
Le matériel et l'appareillage, qui sont désinfectés ou stérilisés, sont au préalable soigneusement nettoyés.
Les circuits de ventilation artificielle réutilisables doivent
être soumis à une désinfection de qualité avant d'être
employés chez le patient suivant.
7.5.2 Appareils respiratoires, circuits de ventilation artificielle,
La désinfection ou la stérilisation en routine de l'intérieur
d'un appareil respiratoire n'est pas nécessaire. L'extérieur
de l'appareil respiratoire doit être propre lors de chaque
Le liquide de condensation situé dans le circuit est généralement contaminé ; c'est pourquoi toute la condensation
qui s'accumule dans les tuyaux d'un appareil de ventilation artificielle doit être régulièrement drainée et éliminée.
On veillera en outre à ce que la condensation ne reflue pas
vers le patient. Une méthode correcte d'hygiène des mains
est appliquée après avoir éliminé le liquide de condensation.
Si l'on n'utilise pas de nez artificiel, on peut prévenir la formation de condensation en employant un circuit de ventilation artificielle chauffé.
Le nez artificiel doit être remplacé toutes les 24 ou 48
heures en fonction du modèle choisi.
7.5.3 Appareillage d'anesthésie
La partie interne de l'appareil d'anesthésie n'est pas stérilisée ou désinfectée en routine.
Les éléments réutilisables du circuit au niveau du patient
(p.ex. masque, tuyaux annelés d'inspiration et d'expiration,
raccord en Y, raccord, ballon, humidificateur et tubes
connexes) sont nettoyés et au moins désinfectés avant
d'être utilisés chez un autre patient. Ceci est toutefois
superflu s'il est protégé par un filtre bactérien (à hauteur du
raccord en Y).
n ° 3 ,
2 0 0 1
propre", c-à-d : on utilise du nouveau matériel (tube,
masque, récipient et conduits) pour chaque patient et
entre chaque emploi chez un même patient, les tubes,
masque et récipient doivent être nettoyés et désinfectés;
ils doivent être remplacés chaque semaine.
•lors de l'emploi d'appareils ultrasoniques, le matériel doit
être stérile ou au moins être désinfecté et les liquides doivent être stériles.
L'aérosol doit être nettoyé (à l'eau et au savon), rincé et
séché. Entre les différents traitements chez un même
patient, il est conservé dans la chambre.
7.5.6 Aérosols pour gros volumes et tentes de nébulisation
Les humidificateurs d'air volumineux, qui créent un aérosol
(p. ex. selon le principe venturi, ultrasonique ou avec plateau tournant) sont à déconseiller en raison du risque de
contamination. En cas de nécessité, il faut utiliser de l'eau
stérile. Utiliser de préférence un appareil fonctionnant par
évaporation : dans ce cas, l'eau ne doit pas être stérile.
L'appareil doit cependant être régulièrement nettoyé (p. ex.
chaque semaine).
Le tube endotrachéal doit être stérile.
7.5.4 Humidificateurs
Après usage chez un patient, les sondes et tuyaux de même
que les lunettes nasales ou les masques et le récipient (en
cas d'emploi d'un récipient réutilisable) utilisés pour administrer l'oxygène sont remplacés.
Si l'oxygène est administré à un faible débit (moins de 5
litres/minute), il n'est pas humidifié; on évite ainsi la contamination de l'eau d'humidification stagnante ainsi que la
dissémination de particules contaminées.
Si l'oxygène doit être humidifié, le matériel doit être bactériologiquement propre et l'eau stérile. Il faut éviter de remplir d'eau au préalable les récipients qui ne sont pas utilisés. Le matériel doit être régulièrement remplacé. Après
emploi, il doit être désinfecté soigneusement et conservé à
sec.
Les systèmes d'humidification jetables, individuels et stériles préviennent la contamination de l'eau.
Les récipients réutilisables servant à humidifier l'oxygène
doivent être soumis à une désinfection de qualité avant
d'être employés chez le patient suivant.
7.5.5 Aérosols pour médication de faible volume
Les aérosols pour médication de faible volume peuvent être
incorporés dans un circuit de respiration ou peuvent être
utilisés manuellement.
Plus les particules administrées sont petites (aérosol ultrasonique), plus le risque infectieux augmente.
Lors de l'emploi d'aérosols, il y a lieu de tenir compte de ce
qui suit :
• lors de l'emploi d'appareils non ultrasoniques, la
méthode de travail doit être "bactériologiquement
7.5.7 Autre matériel utilisé en thérapie des voies respiratoires
Les débitmètres, senseurs à oxygène et autres dispositifs utilisés en thérapie des voies respiratoires sont au moins
désinfectés avant emploi.
Les ballons d’hyperinsufflation manuelle réutilisables (ex.
type "Ambu" et "Waters") sont au moins désinfectés avant
d'être utilisés chez le patient suivant. Ceci ne vaut pas uniquement pour les unités de Soins Intensifs, mais également
pour les services d’urgence et les ambulances.
7.5.8 Tous les appareils pour examen pulmonaire
Etant donné que le risque de contamination lors d'un examen de la fonction pulmonaire est réel, tous les principes
édictés ci-dessus sont d'application.
En cas d'utilisation de filtres bactériens, il peut suffire de
désinfecter le matériel qui entre en contact direct avec les
muqueuses du patient.
7.5.9 Endoscopie
En ce qui concerne l’entretien du matériel endoscopique, il
y a lieu de se référer au document du Conseil Supérieur
d’Hygiène, intitulé "L’entretien du matériel endoscopique
et la prévention des infections".
7.6. Prévention de la transmission directe
7.6.1 Mesures de précautions générales et hygiène des
mains
Les principes cités dans les précautions générales et dans
l’hygiène des mains doivent être strictement respectés dans
le cas des soins aux patients ventilés.
En ce qui concerne la tuberculose : voir "Recommanda-
11
n ° 3 ,
2 0 0 1
tions pour la prévention de l'infection tuberculeuse dans
les institutions de soins".
7.6.2 Aspiration des sécrétions pulmonaires
Le cathéter d'aspiration doit être souple, atraumatique et
stérile pour chaque aspiration. Le cathéter doit être manipulé de manière aseptique et introduit de manière atraumatique.
Si l'on n’utilise qu’un seul cathéter, la séquence suivante
doit être respectée : zone bronchotrachéale, rhinopharynx
et bouche.
Si le cathéter doit être rincé durant une même séquence
d'aspiration, il faut utiliser de l'eau stérile.
Remplacer le circuit du système d'aspiration (jusqu'au
bocal récepteur) entre les différents patients.
Remplacer le bocal récepteur entre les différents patients,
sauf en cas d'utilisation de courte durée (p. ex. en salle de
réveil).
Dans ce cas, il est remplacé toutes les 24 heures. Un bocal
réutilisable est remplacé, nettoyé et désinfecté toutes les 24
heures.
7.6.3 Soins aux patients sous trachéostomie
Utiliser une technique aseptique lors du remplacement
d'une canule de trachéotomie. Les canules sont nettoyées
et au moins désinfectées lors de chaque remplacement.
7.7. Limitation du risque infectieux chez l’hôte
7.7.1 Prévention de la pneumonie postopératoire
Les patients alités doivent être encouragés à tousser et à inspirer profondément. Ils bénéficient de kinésithérapie et sont
mobilisés le plus tôt possible.
Durant la période postopératoire immédiate, la toux ou
l'inspiration profonde peut entraîner une douleur : on peut
la combattre au moyen d'antalgiques à effet antitussif le
plus faible possible. La douleur peut également être limitée
en soutenant les plaies thoraciques et abdominales, p. ex.
par un bandage ou en plaçant un gros coussin sur le ventre,
ou par une anesthésie loco-régionale (p. ex. en épidurale).
7.7.2 Prévention de l'aspiration
Si la prophylaxie de l'ulcère de stress est nécessaire, on utilisera de préférence un produit qui n'augmente pas le degré
d'acidité de l'estomac chez les patients sous assistance respiratoire.
Avant de dégonfler le ballonnet (cuff) ou de déplacer le
tube endotrachéal, on s'assurera qu'il ne reste plus aucune
sécrétion au-dessus du "cuff".
Le tube endotrachéal ou la trachéostomie est enlevé dès
qu'il n'existe plus d'indication clinique.
La position exacte de la sonde d'alimentation est régulièrement contrôlée.
Le péristaltisme intestinal du patient doit être surveillé et la
vitesse et le volume de l'alimentation entérale doivent être
adaptés, afin de prévenir tout reflux.
Il est indiqué de placer la tête du lit à un angle de 30 à 45°
chez un patient présentant un risque élevé de pneumonie
par aspiration, p. ex. un patient sous assistance respiratoire
chez qui une sonde entérale est mise en place.
La sonde entérale est enlevée dès que l'indication clinique
a disparu.
SITES WEB
1. Recommandations de l’OMS pour la prévention
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
http://www.who.int/emc-documents/tse/whocdscsraph2003c.html
2. Renseignements séminaires IPH
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/agenda.htm
3. Site Emerging infectious disease journal (excellents articles à télécharger)
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/
4. Un site français traitant d’hygiène, de désinfection
et de stérilisation
http://www.hygienosia.com/
12
5. Swiss-NOSO (vol 8 num 2) disponible sur le site
http://www.hospvd.ch/Swiss-noso/vol8nu2f.pdf
6. Les archives de la liste de discussion «Nosobase»:
intéressant à consulter
http://nosobase.univ-lyon1.fr/liste/archives.htm
7. Nouveau sur le site « Santé Canada » à télécharger
en PDF
Infections nosocomiales chez les patients d’établissements de santé liées aux travaux de construction.
Atténuer le risque d’aspergillose, de légionellose et
d’autres infections.
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdrrmtc/01vol27/27s2/indexf.html
n ° 3 ,
2 0 0 1
ACTUALITE
Le thermomètre, source d’infection ! Ceci ne devrait plus arriver !
A. Simon, Hygiène hospitalière, Cliniques Universitaires Saint-Luc. UCL.
Le Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde rapporte
qu’un thermomètre rectal semble avoir été à l’origine
d’une épidémie dans le service de néonatologie dans
un hôpital d’Amsterdam entre décembre 1999 et mars
20001
Au total, 27 petits patients ont été infectés ou colonisés par une souche d’Enterobacter cloacae résistante
aux céphalosporines de troisième génération (C3) et
de sensibilité diminuée aux aminosides. Trois nouveau-nés ont développé des symptômes de sepsis
sévère et deux d’entre eux sont décédés. Le génotypage des isolats a permis de confirmer qu’il s’agissait
bien de la même souche. Des mesures de précaution
de contact ont été mises en place ainsi qu’une sensibilisation à l’hygiène des mains et l’organisation de
cohorte des patients colonisés. Une cellule de crise
pluridisciplinaire a assuré la mise en place des
mesures et la communication avec les différents intervenants.
Une analyse de la prescription des antibiotiques pendant l’année 1999 a mis en évidence une augmentation de la consommation des C3 . En février 2000, vu
le profil de résistance de la souche épidémique, la
prescription de C3 a été interdite et le service a été
momentanément fermé.
Après de nombreuses investigations, la bactérie a été
retrouvée sur un thermomètre digital à usage commun utilisé dans le service. Depuis cette découverte,
chaque patient possède son propre thermomètre et
des gaines de protection individuelles sont utilisées.
Cette histoire en rappelle une autre publiée récemment qui se déroule également aux Pays-Bas2. En
décembre 1997, une augmentation de l’incidence de
nouveau-nés colonisés par une souche multi-résistante d’Enterobacter cloacae entraîne la mise en place
de mesures de prévention de la transmission qui dans
un premier temps semblent résoudre l’épidémie.
Néanmoins, une augmentation importante des admissions est associée à une augmentation du nombre de
petits patients colonisés. Après de nombreuses
recherches, la mise en culture de tous les thermo-
mètres disponibles ainsi que des sondes intra-rectales
pour l’enregistrement de la température a permis de
trouver l’origine de la colonisation. Les thermomètres
désinfectés et prêts à être à nouveau utilisés étaient
contaminés par la souche multi-résistante d’Enterobacter cloacae. L’observation des procédures de
désinfection et les investigations de laboratoire ont
montré que la procédure de désinfection n’était pas
respectée. Une étude in vitro démontra par ailleurs
que la désinfection par simple passage (<10 sec)
d’une solution d’alcool à 80% n’élimine la souche
que 9 fois sur 10. La friction rapide (<10 sec) ou
consciencieuse (>10 sec) avec la solution de désinfection pour les mains ne l’élimine respectivement que
dans 60 et 80% des cas. Seule une immersion dans
l’alcool à 80% pendant 5 minutes procure une désinfection de 100% des thermomètres.
Note de la rédaction: Les thermomètres déjà décrits
depuis longtemps comme responsables d’épidémies
notamment à Clostridium difficile et à Salmonella sp.
peuvent donc aussi participer à la dissémination de
germes multi-résistants.
1. LEA Donkers, AM Furth, WC van, Zwet, WPF van der,
Fetter, JJ Roord en CMJE Vandenbroucke-Grauls
Enterobacter cloacae-epidemie op een neonatale intensive-care-unit door gebruik van besmette thermometers.
Epidemiologische mededelingen ; 2001
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
2. Van den Berg RWA, Claahsen HL, Niessen M, Muytjens
HL, Kiem K and Voss A.
Enterobacter cloacae outbreak in the NICU related to
disinfected thermometers. J Hosp Inf 2000; 45 :29-34
13
n ° 3 ,
2 0 0 1
ABSTRACTS DU 1ER MAI AU 31 JUILLET 2001
Les résumés d’articles de la littérature depuis 1994 avec mise à jour trimestrielle, possibilité
de recherche par mot-clef et téléchargement sont disponibles à l’URL de l’Internet.
http:// www.md.ucl.ac.be/didac/intro.htm.
14
Bekar A, Korfali E, Dogan S, Yilmazlar S, Baskan Z,
Aksoy K. The effect of hair on infection after cranial
surgery. Acta Neurochirurgica, 2001, 143 : 533-536.
Benjamin DK, Miller W, Garges H, McKinney RE, Cotton M, Fisher RG, Alexander KA. Bacteremia, central
catheters, and neonates : When to pull the line. Pediatrics, 2001, 107 : 1272-1276.
Notes : Objective : Reports of large series of patients
who had undergone successful cranial neurosurgery
without hair removal led part of our team to abandon
the practice of shaving patients' heads preoperatively.
The aim of this study was to assess whether this change
in routine, which was implemented in 1992, has affected the rate of postoperative infection in our cranial
surgery patients. Methods : A group of patients whose
heads were shaved pre operatively was compared to a
group whose hair was not shaved prior to cranial surgery. The latter patients had their hair washed with
shampoo and 4% chlorhexidine within 24 hours of
their operation. In the operating room, the surgical site
was scrubbed for 8-10 minutes with 4% chlorhexidine
diluted with water, and then cleansed with 10% povidone-iodine solution. Prophylactic antibiotics were
administered for 3 days. Results : We performed 1.038
cranial procedures without hair removal. The procedures included craniotomy for tumour, trauma, aneurysm, other vascular lesions and intracerebral haemorrhage (n = 847), stereotactic biopsy (n = 90),
stereotactic craniotomy (n = 34), ventriculoperitoneal
shunt placement (n = 27). surgical treatment of infection with aspiration of brain abscess or resection of
infected tissue (n = 14),microvascular decompression
for trigeminal neuralgia or hemifacial spasm (n = 11),
and other miscellaneous procedures (n = 15). We
observed 13 postoperative wound infections (1.25%,),
including 9 deep (0.87%) and 4 superficial infections
(0.39%). There was no significant difference between
the rate of infection in patients a hose heads were shaven (12/980) and the rate in those whose hair was spared (13/1038) (p < 0.05). In addition, there were no
other problems related to the surgical preparation
technique in the latter group. Conclusion : Cranial surgery without hair removal is safe and does not increase
the risk of surgical wound infection. Patients naturally
prefer to keep their full head of hair. We believe that
preoperarive hair removal is not necessary in preparation for any type of cranial neurosurgery
Notes : Objectives : Physicians who treat neonates
who become bacteremic while dependent on central
venous catheters face a serious and common dilemma.
We sought 1) to evaluate the relationship between
central venous catheter removal and outcome in bacteremic neonates, 2) to determine species of bacteria
that are associated with an increased risk of infectious
complications if the central catheter is not removed
promptly, and 3) to provide evidence-based recommendations for central catheter management. Method
: A retrospective cohort study of all neonates who had
central venous access and developed bacteremia between July 1, 1995, and July 31, 1999, was conducted
in the Duke University neonatal intensive care unit.
Results : The outcome for patients in whom the central
catheter was not removed within 24 hours of organism
identification was significantly worse (odds ratio = 9.8)
than it was for those whose catheters were removed
promptly. For patients who were infected with Staphylococcus aureus or with nonenteric Gram-negative
rods, delayed removal of the central catheter was associated with complicated bacteremia. Catheter sterilization was attempted in 27 neonates who were infected
with enteric Gram-negative rods; only 10 of these
infants retained their catheters without infection-related complications. Infants who had 4 consecutive
blood cultures that were positive for coagulase-negative staphylococcus (CoNS) were at significantly
increased risk for end-organ damage and death, compared with infants who had 3 or fewer positive blood
culture for CoNS (odds ratio = 29.58). Conclusions :
Bacteremic infants experienced fewer infection-related
complications when the central catheter was removed
promptly. One positive blood culture for S aureus or a
Gram-negative rod warrants central line removal in a
neonate. Clinicians who are faced with a neonate who
has 1 positive culture for CoNS may attempt medical
management without central catheter removal, but
documentation of subsequent negative blood cultures
is crucial. Once a neonate has 3 positive blood cultures for CoNS, the central catheter should be removed
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Patterson JE, Pfaller MA, Rangel Frausto MS, Rinaldi MG,
Saiman L, Wiblin RT, Wenzel RP. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care
unit patients: The NEMIS Prospective Multicenter
Study. Clinical Infectious diseases, 2001, 33 : 177186.
Notes : To assess risk factors for development of candidal blood stream infections (CBSIs), a prospective
cohort study was performed at 6 sites that involved all
patients admitted to the surgical intensive care unit
(SICU) for >48 h over a 2-year period. Among 4276
such patients, 42 CBSIs occurred (9.82 CBSIs per 1000
admissions). The overall incidence was 0.98 CBSIs per
1000 patient days and 1.42 per 1000 SICU days with a
central venous catheter in place. In multivariate analysis, factors independently associated with increased
risk of CBSI included prior surgery (relative risk [RR],
7.3), acute renal failure (RR, 4.2), receipt of parenteral
nutrition (RR, 3.6), and, for patients who had undergone surgery, presence of a triple lumen catheter (RR,
5.4). Receipt of an antifungal agent was associated
with decreased risk (RR, 0.3). Prospective clinical studies are needed to identify which antifungal agents are
most protective and which high-risk patients will benefit from antifungal prophylaxis
Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.
Reduction in colonization and nosocomial infection
by multiresistant bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in the
use of cephalosporins. American Journal of infection
Control, 2001, 29 : 133-138.
Notes : Introduction : Previous administration of thirdgeneration cephalosporins predisposes to colonization
and infections by multiresistant Enterobacter sp. The
emergence of multiresistant bacteria infections in a
neonatal unit during 1995, especially Enterobacter
cloacae, stimulated this study. Objective : To evaluate
the efficacy of measures to control colonization and
nosocomial infection by multiresistant bacteria in a
neonatal unit. Setting : A tertiary care university hospital. Patients and Methods : This study was conducted
n ° 3 ,
2 0 0 1
from October 1995 through December 1999 in 4
phases: a cross-sectional study, a longitudinal study
with intervention measures, monthly cross-sectional
studies, and determination of nosocomial infections
caused by multiresistant bacteria (oxacillin-resistant
Sraphylcoccus aureus and gram-negative bacteria
resistant to either aminoglycosides or third-generation
cephalosporins). Specimens for surveillance culture
were obtained through umbilical and rectal swabs, and
tracheal aspirates from intubated babies. The intervention measures were as follows : (1) appropriated training of the whole health care team, emphasizing measures to reduce cross-colonization, and the importance
of rational usage of antibiotics and (2) suppression of
usage of third-generation cephalosporins. Risk factors
were analyzed through univariate and multivariate
logistic regression.Results: In the first phase, 32%
(10/31) of the patients were colonized by multiresistant
bacteria (29% by multiresistant E.cloacae. In the
second phase, 342 patients were evaluated; 33% of
them were colonized by E. cloacae, and a multiresistant strain was isolated in 10.8% (37/342) of the
babies. A logistic regression model indicated parenteral nutrition and antibiotic usage as risk factors for
colonization by multiresistant E. cloacae. In the third
phase, for 6 months, only 2 patients were colonized by
multiresistant E. cloacae. In the fourth phase, the analysis of bacterial resistance profile indicated a reduction of nosocomial infections due to multiresistant bacteria from 18 cases in 1995 to 2 cases per year until
1999. Conclusion : These results have shown that the
measures adopted were effective
Grohskopf LA, Roth VR, Feikin DR, Arduino MJ, Carson LA, Tokars JI, Holt SC, Jensen BJ, Hoffman RE, Jarvis WR. Serratia liquefaciens bloodstream infections
from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis
center. New England Journal of Medicine, 2001, 344 :
1491-1497.
Notes : Background : In one month, 10 Serratia liquefaciens bloodstream infections and 6 pyrogenic reactions occurred in outpatients at a hemodialysis center.Methods: We performed a cohort study of all
hemodialysis sessions on days that staff members
reported S. liquefaciens bloodstream infections or
pyrogenic reactions. We reviewed procedures and cultured samples of water, medications, soaps, and hand
15
n ° 3 ,
2 0 0 1
lotions and swabs from the hands of personnel. Results
: We analyzed 208 sessions involving 48 patients. In
12 sessions, patients had S. liquefaciens bloodstream
infections, and in 8, patients had pyrogenic reactions
without bloodstream infection. Sessions with infections or reactions were associated with higher median
doses of epoetin alfa than the 188 other sessions (6500
vs. 4000 U, P = 0.03) and were more common during
afternoon or evening shifts than morning shifts (P =
0.03). Sessions with infections or reactions were associated with doses of epoetin alfa of more than 4000 U
(multivariate odds ratio, 4.0; 95 percent confidence
interval, 1.3 to 12.3). A review of procedures revealed
that preservative-free, single-use vials of epoetin alfa
were punctured multiple times, and residual epoetin
alfa from multiple vials was pooled and administered
to patients. S. liquefaciens was isolated from pooled
epoetin alfa, empty vials of epoetin alfa, antibacterial
soap, and hand lotion. All the isolates were identical
by pulsed-field gel electrophoresis. After the practice
of pooling epoetin alfa was discontinued and the
contaminated soap and lotion were replaced, no further S. liquefaciens bloodstream infections or pyrogenic reactions occurred at this hemodialysis facility.
Conclusions : Puncturing single-use vials multiple
times and pooling preservative-free epoetin alfa caused this outbreak of bloodstream infections in a hemodialysis unit. To prevent similar outbreaks, dialysis
units should use medication vials containing the doses
most appropriate to their clinical needs
Grunewald T, Frenzel S, Decker M, Lindner B, Sultzer
R, von Eichel Streiber C, Ruf BR. Nosocomial epidemiology and transmission of Clostridium difficile
infection. Deutsche Medizinische Wochenschrift,
2001, 126 : 519-522.
Notes : Background : Clostridium difficile is of growing
importance as a hospital-acquired pathogen. Pseudomembraneous colitis is the main clinical disease.
Transmission and epidemiological features are not yet
fully understood. Patients and Methods : Stool samples
from 1164 individuals (571 women and 593 men)
attending were examined for the presence of C. difficile. Follow-up examinations and molecular typing
methods were used for the detection nosocomial transmissions. Additionally, hospital-borne environmental
samples as well as staff samples were tested. Results :
16
Incidence of C. difficile infection was 8,4%. Nearly all
patients (92,9%) had antibiotics given. Using molecular typing nosocomial transmission was evident.
Though, envrionmental samples in general had a low
positivity, toilet chairs were contaminated in 15.4%
and may be a potential source of transmission. Staff
was positive in only one case. Conclusions : Prevention of infections with C. difficile becomes to be a
maior threat for the clinical and hygienic management
Koeleman JGM, van der Bijl MW, Stoof J, Vandenbroucke Grauls CMJE, Savelkoul PHM. Antibiotic
resistance is a major risk factor for epidemic behavior of Acinetobacter baumannii. Infection Control
and Hospital Epidemiology, 2001, 22 : 284-288
Notes. Objectives : To study the presence of bacterial
factors in clinical isolates of Acinetobacter species in
order to identify markers of epidemic potential.
Design : Case-control study. Methods : Forty-six isolates of Acinetobacter species, including 23 epidemic
and 23 sporadic strains from different outbreaks in
nine European countries, were compared for the presence of the following factors: hemagglutination, presence of capsules and fimbriae, binding to salivary
mucins, resistance to drying, and antibiogram typing.
Genotyping of all strains was performed by amplified
fragment-length polymorphism (AFLP). Results : All
outbreak strains except two (91%) were identified as
Acinetobacter baumannii. Binding to salivary mucins
and resistance to antibiotics were significantly associated with epidemic behavior. Antibiogram typing
showed clustering of predominantly A baumannii
strains within one group, and these strains were significantly more resistant to antibiotics than sporadic
strains. AFLP genotyping revealed a great heterogeneity among the different European Acinetobacter
strains. Cluster analysis of AFLP fingerprints showed
several small clusters of different A baumannii outbreak strains. AFLP genotyping could not identify a
common epidemic marker within the strains studied.
Conclusions : Antibiogram typing can be used in routine clinical laboratories as a screening method to
recognize potentially epidemic A. baumannii strains.
Several other factors were found, both in different outbreaks as well as in sporadic Acinetobacter isolates.
These characteristics were unable to predict epidemic
behavior and therefore cannot be used as discrimina-
n ° 3 ,
tive epidemic markers. AFLP genotyping demonstrated no common clonal origin of European epidemic
A. baumannii strains. This indicates that any clinical A
baumannii isolate with resistance to multiple antibiotics can be a potential nosocomial outbreak strain
Mahieu LM, De Dooy JJ, Lenaerts AE, Leven MM, De
Muynck AO. Catheter manipulations and the risk of
catheter-associated bloodstream infection in neonatal intensive care unit patients. Journal of Hospital
Infection, 2001, 48 : 20-26.
Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, Lyle C, Stahl J, Cronquist A, Lai L, Della Latta P. Assessment of two hand
hygiene regimens for intensive care unit personnel.
Critical Care Medicine, 2001, 29 : 944-951.
Notes : A prospective cohort study was performed to
evaluate the influence of catheter manipulations on
catheter associated bloodstream infection (CABSI) in
neonates. Neonates admitted between 1 November
1993 and 31 October 1994 at the neonatal intensive
care unit of a university hospital were included in the
study. Seventeen episodes of CABSI occurred in 357
central catheters over a period of 3470 catheter-days,
with a cumulative incidence of 4.7/100 catheters and
an incidence density of 4.9/1000 catheter-days.
Patient- and catheter-related risk factors independently associated with CABSI were: catheter hub colonization (odds ratio [OR] = 32.6, 95% confidence
interval [95% CI] = 4.3-249), extremely low weight (<
1000 gram) at time of catheter insertion (OR=9.1,
95% CI=1.9-42.2). Catheter manupulations independently associated with CABSI were disinfection of the
catheter hub (OR=1.2, 95% CI=1.1-1.3), blood sampling (OR=1.4, 95% CI=1.1-1.8), heparinization
(OR=0.9, 95%, CI=0.8-1.0) and antisepsis of exit site
(OR=0.9, 95% CI=0.8-1.0). This study indicates that
certain manipulations (e.g. blood sampling through
the central line) and disconnection of the central
venous catheter, which necessitates disinfection of the
catheter hub, increase the risk of CABSI, while other
procedures (e.g. heparinization and exit site antisepsis), protect against CABSI in neonates
Notes : Objective : To compare skin condition and
skin microbiology among intensive care unit personnel using one of two randomly assigned hand hygiene
regimens: a 2% chlorhexidine gluconate (CHG)containing traditional antiseptic wash and a waterless
hand-rub containing 61% ethanol with emollients
(ALC). Design : Prospective, randomized clinical trial.
Setting : Two critical care units (medical and surgical)
in a large, metropolitan academic health center in
Manhattan.Subjects: Fifty staff members (physicians,
nurses, housekeepers, respiratory therapists) working
full time in the intensive care unit.Interventions: One
of two hand hygiene regimens randomly assigned for
four consecutive weeks. Measurements and Main
Results : The two outcomes were skin condition (measured by two tools: Hand Skin Assessment form and
Visual Skin Scaling form) and skin microbiology.
Samples were obtained at baseline, on day 1, and at
the end of wks 2 and 4. Participants in the ALC group
had significant improvements in the Hand Skin
Assessment scores at wk 4 (p = 0.04) and in Visual
Skin Scaling scores at wks 3 (p = 0.01) and 4 (p =
0.005), There were no significant differences in numbers of colony-forming units between participants in
the CHG or ALC group at any time period. The ALC
regimen required significantly less time than the CHG
regimen (mean: 12.7 sees and 21.1 sees, respectively;
p 0.000) and resulted in a 50% reduction in material
costs. Conclusions : changes in hand hygiene practices in acute care settings from the traditional antiseptic wash to use of plain, mild soap and an alcoholbased product should be considered. Further research
is needed to examine the association between use of
antiseptic products for hand hygiene of staff and
reductions in nosocomial infection rates among
patients
2 0 0 1
Mahieu LM, De Muynck AO, Ieven MM, De Dooy JJ,
Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central
vascular catheter-associated bloodstream infections
among patients in a neonatal intensive care unit.
Journal of Hospital Infection, 2001,. 48 : 108-116.
Notes : The aim of this study was to identify risk factors for catheter-associated bloodstream infection
(CABSI) in neonates. We undertook a prospective
investigation of the potential risk factors for CABSI
(patient-related, treatment-related and catheter-related) in a neonatal intensive care unit (NICU) using
univariate and multivariate techniques. We also inves-
17
n ° 3 ,
2 0 0 1
tigated the relationship between catheter hub and
catheter exit site colonization with CABSI.Thirty-five
episodes of CABSI occurred in 862 central catheters
over a period of 8028 catheter-days, with a cumulative incidence of 4.1/100 catheters and an incidence
density of 4.4/1000 catheter days. Factors independently associated with CABSI were: catheter hub colonization (odds ratio [OR] =44.1, 95% confidence
interval [CI]=14.5 to 134.4), exit site colonization
(OR=14.4, CI=4.8 to 42.6), extremely low weight
(<1000 g) at time of catheter insertion (OR=5.13,
CI=2.1 to 12.5), duration of parenteral nutrition
(OR=1.04, CI=1.0 to 1.08) and catheter insertion after
first week. of life (OR=2.7, CI=1.1 to 6.7). In 15 (43%)
out of the 35 CABSI episodes the catheter hub was
colonized, in nine (26%) cases the catheter exit site
was colonized and in three (9%) cases colonization
was found at both sites.This prospective cohort study
on CABSI in a NICU identified five risk factors of
which two can be used for risk-stratified incidence
density description (birthweight and time of catheter
insertion). It also emphasized the importance of catheter exit site, hub colonization and exposure to parenteral nutrition in the pathogenesis of CABSI
Romney MG. Surgical face masks in the operating
theatre: re-examining the evidence. Journal of Hospital Infection 47: 251-256.
Notes : In most modern hospitals, no one is allowed
to enter the operating theatre without wearing a surgical face mask. The practice of wearing masks is believed to minimize the transmission of oro- and nasopharyngeal bacteria from operating theatre staff to
patients' wounds, thereby decreasing the likelihood of
postoperative surgical site infections. In this era of
cost-restraints, shrinking hospital budgets, and evidence-based medicine, many health care professionals have begun to re-examine traditional infection
control practices. Over the past decade, studies challenging the accepted dogma of surgical face mask
usage have been published. Masks that function as
protective barriers are another emerging issue. Due to
a greater awareness of HIV and other blood-borne
Viruses. masks ore taking on a greater role in protecting health care workers from potentially infectious
blood and body fluids. The purpose of this review is to
evaluate the latest evidence for and against routine
use of surgical face masks in the operating theatre
18
Sakai N,Tatsuta M, Iishi H, Yano H, Osaka S, Aoki A.
Effectiveness of manual cleaning and disinfection of
gastroendoscopes with 3% glutaraldehyde for
decreasing the risk of transmission of hepatitis C
virus. American Journal of Gastroenterology, 2001,
96 : 1803-1806.
Notes : Objectives : The effectiveness of manual cleaning and disinfection of gastroendoscopes with 3%
glutaraldehyde in decreasing the risk of transmission
of hepatitis C virus (HCV) was examined. Methods :
Gastroendoscopes used for treatment of endoscopic
esophageal variceal ligation in patients with HCV
infection were manually cleaned and disinfected with
3% glutaraldehyde (n = 25), 2% glutaraldehyde (n =
17), or 0.1% benzethonium chloride (n = 25).
Samples were obtained by pouring 20 ml of 0.9%
NaCl solution into the biopsy-suction channel of the
scope before and after cleaning and disinfection. HCV
was detected with the polymerase chain reaction.
Results : Of the 25 scopes in 3% glutaraldehyde
group, nine (36%) were positive for HCV before cleaning and disinfection, but all became negative after
cleaning and disinfection; the difference was statistically significant (p < 0.01). In contrast, in 2% glutaraldehyde group and in the routine cleaning group, there
were no significant differences in the number of positive samples between before and after cleaning and
disinfection. Conclusion : Manual cleaning and disinfection of gastroscopes with 3% glutaraldehyde is useful for decreasing the risk of transmission of HCV
among patients
Saulnier FF, Hubert H, OnimusTM, Beague S, Nseir S,
Grandbastien B, Renault CY, Idzik M, Erb MP, Durocher AV. Assessing excess nurse work load generated
by multiresistant nosocomial bacteria in intensive
care. Infection Control and Hospital Epidemiology,
2001, 22 : 273-278.
Notes. Objective : To compare three methods for
assessing the excess nurse work load related to recommended procedures for managing nosocomial infections (NI) due to multiresistant bacteria (MRB): two
activity scores, the Omega score and the Projet de
Recherche en Nursing (PRN) system, and a specific
evaluation based on functional analysis of nursing
procedures. Setting : 10 beds in a medical intensive
care unit (MICU). Patients : Patients admitted from
November 15, 1995, to June 15, 1996, were included
and divided in two groups based on presence of MRB
colonization or infection (MRB+ and MRB- groups).
Methods : Data were collected regarding length of
stay (LOS) in days; Omega score for the entire stay;
PRN score for the entire stay and per day; and time
required to perform correctly four nursing procedures
related to MRB NI, as evaluated specifically by the
nursing staff, using a detailed functional analysis
document that described ah elementary nursing tasks
in chronological order and all material needed to
carry out those tasks. Results : The LOS and total
Omega and PRN scores were higher in the MRB+
group than in the MRB- group: LOS, 23 +/- 20.6 versus
12 +/- 15.3 days, (P < .001); Omega score, 164 +/103.4 versus 123 +/- 93.7 points (P < .001); PRN
score, 3,606 +/-3,187 versus 1,854 +/-2,356 points (P
< .001), respectively. The daily PRN score was also
higher in MRB+ group (PRN, 160 +/- 25 vs 146 +/- 34
points in the MRB- group; P < .028). Four nursing procedures made necessary by MRB acquisition were
identified: isolation precautions, with two levels
according to whether the risk of contamination was
mild-moderate or high; bathing the patient with antiseptic solution; bedpan management; and microbiological screening. The functional analysis indicated that
the time needed to carry out these four procedures
correctly was 245 minutes per patient per day, as compared to 85 minutes according to the PRN system.
Conclusions : Our data confirm that MRB NIs are responsible or an increase in nurse work load, as estimated by LOS, Omega, and PRN scores. However, the
daily excess nurse work load related directly to
recommended procedures for managing MRB NIs in
MICUs is underestimated by these activity scores, as
compared to a specific functional analysis of nursing
tasks. This may be of importance in evaluating potential links between nurse work load and MRB NIs and
in determining the number of nurse hours needed to
comply with infection control recommendations
n ° 3 ,
2 0 0 1
Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Source and
route of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility of preventing wound
contamination by use of special scrub suits. Journal of
Hospital Infection, 2001, 47 : 266-276.
Notes : The objective of this study was to trace the
source and route of transmission of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE) in the surgical wound during cardio-thoracic surgery, and to
investigate the possibility of reducing wound contamination by wearing special scrub suits. In total 65 elective operations for coronary artery bypass grafting
(CABG) with or without concomitant valve replacement were investigated. All staff present in the operating room wore conventional scrub suits during 33
operations and special scrub suits during 32 operations. Samples were taken from the hands of the scrubbed team after surgical scrub but before putting on sterile gowns and gloves, and front patients' skin
(incisional area of sternum and vein harvesting area of
legs) after preoperative skin preparation with chlorhexidine gluconate. Air samples were taken during
operations. Samples were also taken from the wound
just before closure. Total counts of bacteria on sternal
skin and from the wound (cfu/cm(2)) were calculated
as well as total counts of bacteria in the air (cfu/m(3)).
Strains of MRSE recovered from the different sampling
sites were compared by pulsed field gel electrophoresis (PFGE). It was found that wearing special scrub
suits did not reduce the number of air-samples where
MRSE was found compared with conventional scrub
suits. The risk factor most strongly associated with
MRSE in the wound at the end of the operation was
preoperative carriage of MRSE on sternal skin; RR 2.42
[95%, CI 1.43-4.10], P=0.021. By use of PFGE, it was
possible to identify the probable source for four MRSE
isolates recovered from the wound. In three cases the
source was the patients own skin. Finding MRSE in airsamples, or on the hands of the scrubbed team, were
not risk factors for the recovery of MRSE in the wound
at the end of operation. In conclusion, with a total bacterial air count around 20cfu/m(3) and a low proportion of MRSE, the reduction of total air counts by use
of tightly woven special scrub suits did not reduce air
counts of MRSE or wound contamination with MRSE.
The patients' sternal skin was the main source for
wound contamination with MRSE
19
n ° 3 ,
2 0 0 1
Timsit JF, Cheval C, Gachot B, Bruneel F, Wolff M,
Carlet J, Regnier B. Usefulness of a strategy based on
bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of
suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive
Care Medicine, 2001, 27: 640-647.
Notes : Objectives : To evaluate (a) the routine accuracy of bronchoalveolar lavage by direct examination
(BAL-D ) in diagnosing ventilator-associated pneumonia (VAP), and (b) the impact of a diagnostic strategy
including clinical judgment, bronchoscopy. and BALD on the initial diagnosis and appropriateness of treatment when VAP is suspected. Design and setting :
Prospective cohort study in two academic ICUs in
Paris, France. Patients and participants : Mechanically
ventilated patients with suspected VAP underwent
bronchoscopy with BAL and protected specimen brush
(PSB). BAL-D results were available within 2 h, BAL. on
culture and PSB results after 24 h, and antibiotic susceptibility after 48 h. At each step in the strategy the
senior and the resident in charge of the patient were
asked their diagnosis and their therapeutic plan on the
basis of presently available data. Definite diagnosis of
suspected VAP was based on histology appearance of
cavitation, positive pleural fluid culture, results of PSB
and BAL culture, and follow-up. Measurement and
results : A total of 110 episodes of suspected VAP were
studied; 94 definite diagnoses were made (47 VAP, 47
no VAP). Using a threshold 1% of infected cells, BALD discriminated well between patients with and those
without VAP (sensitivity 93.6%, specificity 91.5%, area
under the receiver-operating characteristic curve
0.953). The senior clinical judgment was correct in
71% cases. It was correct in 78% and 94% of cases
after airway visualization and BAL-D findings, respectively. After BAL-D the positive and negative predictive
values in diagnosing VAP were 90% and 98%, respectively. However. the therapeutic plan was correct in
only 65% using clinical judgment (15 untreated
patients, 3 ineffective treatment, 15 useless treatment),
66% using airway visualization (14 untreated VAP,4
ineffective treatment, 14 useless treatment), and 88%
using BAL-D results (1 untreated patients, 6 ineffective,
4 useless), according to definite diagnosis and final
antibiotic susceptibility testings. Conclusions : A strategy based on bronchoscopy and BAL-D generally
leads to a rapid and appropriate treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients
20
Woske HJ, Roding T, Schulz I, Lode H.Ventilatorassociated pneumonia in a surgical intensive care
unit: epidemiology, etiology and comparison of three
bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Critical Care, 2001, 5 : 167-173.
Notes : Background : Ventilator-associated bacterial
pneumonia (VAP) is a important intensive care unit
(ICU) acquired infection in mechanically ventilated
patients. Early and correct diagnosis of VAP is difficult
but is an urgent challenge for an optimal antibiotic
treatment. The aim of the study was to evaluate the
incidence and microbiology of ventilator-associated
pneumonia and to compare three quantitative bronchoscopic methods for diagnosis. Methods : A prospective, open, epidemiological clinical study was performed in a surgical ICU. In a prospective study, 279
patients admitted to a 14-bed surgical ICU during a 1year period were evaluated with regard to VAP. Three
quantitative culture bronchoscopic techniques for
identifying the etiological agent were compared
[bronchoalveolar lavage (BAL), protected specimen
brush (PSB) and bronchoscopic tracheobronchial
secretion (TBS)]. Results : Among 103 long-term ventilated patients, 49 (48%) developed one or more VAPs
(a total of 60 VAPs). The incidence was 24 VAPs per
100 ventilated patients or 23 VAPs per 1000 ventilator
days. BAL, PSB and TBS with quantitative measurements were equivalent in identifying the bacterial
etiology. The VAP was caused predominantly by Staphylococcus aureus in 38% of cases, followed by
Pseudomonas aeruginosa in 10%, Haemophilus
influenzae in 10% and Klebsiella sp. in 9%. We did
not find an increased mortality rate in patients undergoing long-term ventilation who acquired VAP in
comparison with patients without VAP. Conclusion :
For the identification of the microbiological etiology
of VAP, one of three available bronchoscopic methods
analysed by quantitative measurements is sufficient.
In our study, quantitative bronchoscopic tracheal
secretion analysis was very promising. Before accepting this method as a standard technique, other studies
will have to confirm our results
n ° 3 ,
2 0 0 1
AGENDA SCIENTIFIQUE
Faites nous part des différentes manifestations que vous organisez !! (Formation, symposium)
6-7 DECEMBRE 2001
21ÈME RÉUNION INTERDISCIPLINAIRE DE CHIMIOTHÉRAPIE ANTI-INFECTIEUSE (RICAI)
LIEU : PARIS (FRANCE)
RENSEIGNEMENTS : JCD CONSEIL/ICA, 4 VILLA D’ORLÉANS, 75014 PARIS
TÉL :01/40.64.20.00 – FAX : 01/40.64.20.50 - E-MAIL : [email protected] - HTTP://WWW.DUPLILOG.COM/RICAI
15 DECEMBRE 2001
17ÈME SYMPOSIUM DE LA SOCIÉTÉ BELGE D’INFECTIOLOGIE ET DE MICROBIOLOGIE CLINIQUE
« GUIDELINES IN INFECTIOUS DISEASES”
LIEU : ANTWERPEN (BELGIUM), MIDDELHEIM ZIEKENHUIS, ZAAL BRABO
RENSEIGNEMENTS : PROF. G. VERSCHRAEGEN – UZ GENT/LABO BACTERIOLOGIE EN VIROLOGIE, DE PINTELAAN 185, 9000 GENT
TÉL : 09/240.36.58 – FAX : 09/240.36.59
20 DECEMBRE 2001
LA MICROBIOLOGIE CLINIQUE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DE HAINAUT
« ANTIBIOGRAMME DES BACILLES GRAM NÉGATIF EN PRATIQUE QUOTIDIENNE » DR. A. DEDISTE, SERVICE DE MICROBIOLOGIE
DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES BRUGMANN ET SAINT PIERRE ET C. NONHOFF, SERVICE DE MICROBIOLOGIE , HÔPITAL UNIVERSITAIRE ERASME
LIEU : SALLE DE SÉMINAIRE (NIVEAU 0), CHU A.VÉSALE – MONTIGNY-LE-TILLEUL
RENSEIGNEMENTS : DR C. POTVLIEGE, SERVICE DE MICROBIOLOGIE,CHU TIVOLI, LA LOUVIÈRE – TÉL :064/27.64.06
DR D. GOVAERTS, SERVICE DE MICROBIOLOGIE, CHU A. VÉSALE, MONTIGNY-LE-TILLEUL – TÉL :071/29.55.30
17 JANVIER 2002
« IMPLICATIONS CLINIQUES DES RÉSISTANCES DES BACILLES GRAM NÉGATIF AUX CEPHALOSPORINES DE 3ÈME ET 4ÈME GÉNÉRATION ET AUX CARBAPENÈMES » DR Y.VAN LAETHEM, HÔPITAL ST-PIERRE
LIEU : SALLE DE SÉMINAIRE (11ÉME ÉTAGE), CHU TIVOLI
21 FEVRIER 2002
« ACTUALITÉ EN MATIÈRE DE TUBERCULOSE » DR WANLIN, FARES
LIEU : SALLE DE SÉMINAIRE (NIVEAU 0), CHU A.VÉSALE – MONTIGNY-LE-TILLEUL
21
n ° 3 ,
2 0 0 1
7 MARS 2002
JOURNÉE DE FORMATION CONTINUE EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
LIEU : PAVILLON DES CONFÉRENCES, CLOS CHAPELLE AUX CHAMPS UCL
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS : MME C. LION, CELLULE FORMATION , 30 CLOS CHAPELLE-AUX-CHAMPS, 30-37, 1200 BRUXELLES
TÉL: 02/764.34.57 OU 34.39, [email protected]
21 MARS 2002
« Automatisation de l’identification et de l’antibiogramme : Pro et Contra » Dr Y. Glupczynski, UCL Mont-Godinne
Lieu : Salle de séminaire (11éme étage), CHU Tivoli
Renseignements : Dr C. Potvliege, Service de Microbiologie,CHU Tivoli, La Louvière – Tél :064/27.64.06
Dr D. Govaerts, Service de Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le-Tilleul – Tél :071/29.55.30
7- 9 AVRIL 2002
SHEA Annual Scientific Meeting
Lieu : Salt Lake City (USA)
Renseignements : SHEA Meetings Department, 19 Mantua Road, Mt Royal, NJ 08061
Tél : (609) 423.72.22 – Fax : (609) 423.34.20 - E-mail : [email protected]
24 - 27 AVRIL 2002
12th European Congress of Clinical Microbiology and infectious diseases
Lieu : Milan (Italie)
Renseignements : Scientific Secretariat, Tél : 41/61/686.77.99 – Fax :41/61/686.77.98
E-mail : [email protected] - http://www.escmid.org
22

VOL 5- N° 3 - Secteur des sciences de la santé

Transcription

Documents pareils

L`usage d`une calculatrice est

DESCRIBING A PHOTOGRAPH Cette photo a été

communiqué la pêche, le 12 mars 2013 une 2e arrestation qui mène

THE DINING ROOm

iCommunicable Diseases Scotland, 1971, 71/26

Evaluation diagnostique d`entrée en seconde

Catalogue

Document Title - Canadian War Museum

Athéna TSINGARIDA, Quìmporte le flacon pourvu quòn ait lìvresse

Karabalis_Re-placement in situ of the floor made of pebbles using