DOSSIER D`INSCRIPTION aux Tests d`Exigences Préalables (TEP

CREPS DE MONTPELLIER - DÉPARTEMENT FORMATIONS
2, AVENUE CHARLES FLAHAULT
34090 MONTPELLIER
DOSSIER D’INSCRIPTION aux Tests d’Exigences Préalables (TEP) 1ère session (30/5/16 au 3/6/16)
pour la formation au
BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
Spécialité : Activités Nautiques
Mention : Voile
À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier entre le 20/04/2016 et le 29/04/2016 (cachet de La Poste faisant foi)
ÉTAT CIVIL
☐ MADAME
PHOTO
D’IDENTITÉ
À COLLER
SVP
☐ MONSIEUR
NOM
Prénom
NOM d’usage (si mariée)
DATE DE NAISSANCE
___/____/_________
VILLE DE NAISSANCE
Nationalité
Dépt/Pays
COORDONNÉES
ADRESSE
Code Postal
Tél.
VILLE
Mail
Attention : veuillez nous signaler impérativement tout changement d’adresse par mail à :
[email protected] (en précisant votre spécialité).
Dossier d’inscription TEP - CREPS Montpellier
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PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Veuillez cocher les cases correspondantes aux documents fournis.
☐ 1 photo d’identité (à coller sur le dossier).
☐ 1 photocopie recto/verso de la carte d’identité OU passeport OU titre de séjour valide (pour les personnes de
nationalité étrangère hors UE). Attention : le permis de conduire n’est pas recevable.
☐ 1 certificat médical datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint obligatoirement).
☐ 1 attestation d’assurance responsabilité civile valide (incluse dans votre assurance habitation).
☐ 1 chèque de 60.00 € (frais de gestion de dossier) à l’ordre de l’ « agent comptable du CREPS » (chèque non
remboursable).
☐ 1 chèque relatif au coût « technique » des TEP en fonction du nombre d’épreuves (50€ par épreuve) à l’ordre
de l’ « agent comptable du CREPS ».
☐ Le carnet de certifications des niveaux et expériences de la F.F.V. original avec copies des pages concernées
par les TEP (il vous sera rendu le jour des TEP).
☐ Une photocopie du permis de conduire des bateaux de plaisance mer « côtier » ou « eaux intérieures ».
Pour les personnes en situation de handicap :
☐ L’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport
Adapté ou désigné par la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées sur la nécessité
d’aménager le cas échéant les Tests d’Exigences Préalables selon la certification visée.
Pour obtenir la liste des médecins agrées et faire éventuellement une demande d’aménagements, veuillez
contacter la Direction Régionale Jeunesse Sports et Cohésion Sociale de votre lieu de domicile avant l’inscription
aux tests de vérification des exigences préalables à l’entrée en formation (TEP).
Dossier d’inscription TEP - CREPS Montpellier
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Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education
Populaire et du Sport
Spécialité : Activités Nautiques
Mention : Voile
CERTIFICAT MÉDICAL
Daté de moins de 3 mois
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE ET À L’ENSEIGNEMENT DE LA VOILE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………, Docteur en Médecine,
- certifie avoir examiné en date du ……………………………….,
Mme/M. …………………………………………..……………………………………………….,
Né(e) le……………………………
- et avoir constaté qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la
pratique et à l’enseignement de la Voile.
Observations :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Signature et cachet du Médecin (obligatoire) :
Dossier d’inscription TEP - CREPS Montpellier
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CREPS DE MONTPELLIER - DÉPARTEMENT FORMATIONS
2, AVENUE CHARLES FLAHAULT
34090 MONTPELLIER
DOSSIER D’INSCRIPTION aux Tests d’Exigences Préalables (TEP) 2ème session (26/9/16 au 30/9/16)
pour la formation au
BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
Spécialité : Activités Nautiques
Mention : Voile
À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier entre le 19/05/2016 et le 19/08/2016 (cachet de La Poste faisant foi)
ÉTAT CIVIL
☐ MADAME
PHOTO
D’IDENTITÉ
À COLLER
SVP
☐ MONSIEUR
NOM
Prénom
NOM d’usage (si mariée)
DATE DE NAISSANCE
___/____/_________
VILLE DE NAISSANCE
Nationalité
Dépt/Pays
COORDONNÉES
ADRESSE
Code Postal
Tél.
VILLE
Mail
Attention : veuillez nous signaler impérativement tout changement d’adresse par mail à :
[email protected] (en précisant votre spécialité).
Dossier d’inscription TEP - CREPS Montpellier
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PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Veuillez cocher les cases correspondantes aux documents fournis.
☐ 1 photo d’identité (à coller sur le dossier).
☐ 1 photocopie recto/verso de la carte d’identité OU passeport OU titre de séjour valide (pour les personnes de
nationalité étrangère hors UE). Attention : le permis de conduire n’est pas recevable.
☐ 1 certificat médical datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint obligatoirement).
☐ 1 attestation d’assurance responsabilité civile valide (incluse dans votre assurance habitation).
☐ 1 chèque de 60.00 € (frais de gestion de dossier) à l’ordre de l’ « agent comptable du CREPS » (chèque non
remboursable).
☐ 1 chèque relatif au coût « technique » des TEP en fonction du nombre d’épreuves (50€ par épreuve) à l’ordre
de l’ « agent comptable du CREPS ».
☐ Le carnet de certifications des niveaux et expériences de la F.F.V. original avec copies des pages concernées
par les TEP (il vous sera rendu le jour des TEP).
☐ Une photocopie du permis de conduire des bateaux de plaisance mer « côtier » ou « eaux intérieures ».
Pour les personnes en situation de handicap :
☐ L’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport
Adapté ou désigné par la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées sur la nécessité
d’aménager le cas échéant les Tests d’Exigences Préalables selon la certification visée.
Pour obtenir la liste des médecins agrées et faire éventuellement une demande d’aménagements, veuillez
contacter la Direction Régionale Jeunesse Sports et Cohésion Sociale de votre lieu de domicile avant l’inscription
aux tests de vérification des exigences préalables à l’entrée en formation (TEP).
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Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education
Populaire et du Sport
Spécialité : Activités Nautiques
Mention : Voile
CERTIFICAT MÉDICAL
Daté de moins de 3 mois
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE ET À L’ENSEIGNEMENT DE LA VOILE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………, Docteur en Médecine,
- certifie avoir examiné en date du ……………………………….,
Mme/M. …………………………………………..……………………………………………….,
Né(e) le……………………………
- et avoir constaté qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la
pratique et à l’enseignement de la Voile.
Observations :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Signature et cachet du Médecin (obligatoire) :
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