courrier type 2016 - Inter-Clubs Country du Grand Est

MRDBVA ALSACE – MOSELLE VIE ASSOCIATIVE
Mouvement Régional de Défense du Bénévolat et de la Vie Associative
Associé à la Fédération Française du Bénévolat Associatif
Déclaration convention utilisation musique 2016
Cette déclaration permettra de bénéficier de la convention tarif réduit pour les activités de cours de
danse classique, moderne, country et de gymnastique rythmique (contrat annuel).
Le montant proposé par personne pour la période du 01/01/2016 au 31/12/2016 est de 2,50 €
ADHERENT N° : MRB ………………………….
Nom de l’association :………………………………………………………………………………
Représenté par : (représentant légal)
NOM/ Prénom :………………………………………………………………………………………
Adresse association :……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
EMAIL : ………………………………………………………………………………….
Nombre de personnes :……………………x 2,50 € =..………………………€
ci-joint règlement, pour le montant calculé ci-dessus
Chèque bancaire ou postal à l’ordre du MRDBVA
Virement sur compte MRDBVA Crédit Mutuel FR76 1027 8010 1200 0202 0500 123
Demande à adhérer au protocole centralisé SACEM-SPRE
Fait à……………………………………………………Le............................................
(signature)
LE CHEQUE ET LA DECLARATION SONT A ADRESSER AU SIEGE DU MRDBVA PAR RETOUR DU COURRIER,
DES RECEPTION DU REGLEMENT, UNE ATTESTATION SERA DELIVREE PRECISANT L’ADHESION AU PROTOCOLE
AINSI QUE LE NOMBRE SOUSCRIT.
LES DROITS SONT ACQUITES AUPRES DU MRDBVA QUI CENTRALISE ET REVERSE CES DERNIERS A LA SACEM.
Une question spécifique concernant la SACEM : [email protected]
Siège Social : ACTIPOLE, 31 route de la Wantzenau 67800 HOENHEIM Tél. : 03 88 18 84 20
[email protected]
mardi 8H30/12H30 – mercredi 14H/17H – jeudi vendredi 9H/12H