bulletin - CGT Macif Siège Social

BULLETIN
❏
D'ADHESION
❏ DE MUTATION (préciser …………………..)
NOM ………………………………………… Prénom ……………………………………...
Date de naissance :
………………………………..
Employé(e) 
Cadre 
Direction ou service ……... ……………………………… Fonction : ……………………………
Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone personnel et/ou portable : ………………………………………………………..
Adresse Internet professionnelle : …………………………………………………………………..
Adresse Internet personnelle : ………………………………………………………………………..
Je déclare vouloir adhérer au syndicat CGT / UGICT-CGT MACIF SIEGE SOCIAL
Je fixe ma cotisation syndicale à ……………… euros en application du barème suivant
(rappel : la cotisation syndicale fait l’objet d’une réduction d’impôt de 66%)
BAREME DES
COTISATIONS
Salaire net mensuel
MENSUALITES
Moins de 1000 €
Entre 1000 et 1250 €
Entre 1250 et 1500 €
Entre 1500 et 1750 €
Entre 1750 et 2000 €
Entre 2000 et 2250 €
Entre 2250 et 2500 €
Entre 2500 et 2750 €
Entre 2750 et 3000 €
Entre 3000 et 3250 €
Entre 3250 et 3500 €
Entre 3500 et 3750 €
Entre 3750 et 4000 €
Entre 4000 et 4250 €
Entre 4250 et 4500 €
Entre 4500 et 4750 €
Entre 4750 et 5000 €
9€
10 €
12.5 €
15 €
17,5 €
20 €
22,5 €
25 €
27,5 €
30 €
32,5 €
35 €
37,5 €
40 €
42,5 €
45 €
47,5 €
Je souhaite régler mensuellement à compter du …………………. par prélèvement sur mon
compte bancaire (RIB à joindre au présent bulletin)
Je souhaite recevoir les courriers adressés par le syndicat

A mon adresse professionnelle

A mon adresse personnelle
A ………………….. , le ……………………………….
Signature :
Bulletin à adresser à Catherine DUCHENE ou Didier TOROSSIAN
Syndicat CGT - MACIF Siège social – 2-4 rue Pied de Fond 79037 NIORT CEDEX 9