Finding Canada`s healthcare equilibrium
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Finding Canada`s healthcare equilibrium
FEATURE ARTICLE Finding Canada’s healthcare equilibrium D. Wayne Taylor, PhD, FCIM Abstract—Economic equilibrium, in which demand for health services is in balance with supply, is an elusive phenomenon in advanced healthcare systems worldwide, yet some countries have come closer to economic stasis than Canada. In 2008, the Euro-Canada Health Consumer Index ranked Canada 30th out of 30 countries studied for value for money. Wait times were Canada’s weakest spot, and, in terms of system design, context, and economics, there was clear evidence that Canada’s healthcare system was out of equilibrium. Canadians can learn from Austria. If Canada expects better value for its healthcare dollar, then cost drivers need to be addressed in a design overhaul. Only then will Canada approach equilibrium. E conomic equilibrium is an elusive phenomenon in advanced healthcare systems worldwide. The state in which demand for health services is in balance with supply is not to be found anywhere among the member states of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), the researcher’s proxy for the developed world, yet some countries have come closer to this principle of economic stasis than Canada, where in reality Canada represents the aggregate and/or median of 17 provincial, territorial, and federal healthcare systems.* There are basically four types of healthcare systems in the world: the “European Model” with comprehensive universal healthcare funded largely with tax monies (80%–90% of total expenditure) supplemented with patient co-payments and complemented by a smaller parallel private-pay healthcare system (10%–20%); the “Developing Countries Model” with private healthcare for the small but rich ruling classes (80%–90% of expenditure) and limited public healthcare for the poor majority (10%–20%); the “American Model” in which most insurance is private, yet the split of services financing is about even between public (Medicare, Medicaid, S–CHIP and VA)† and private; and the “Canadian Model” wherein all medical doctors and hospitals are paid out of tax monies (70%) and the rest of the system is private (30%).1 Canada and the United States are both unique within the healthcare universe in their own distinctive ways.‡ The rest of the developed world has some form of European model in play, with most developing countries trying the best that they can to move in that direction, albeit some much more successful than others. Regardless of design, most healthcare systems wrestle with balancing the three points of the iron triangle§ (Fig. 1) with some systems using more sustainable financing models than others. In 2008, the first Euro-Canada Health Consumer Index (the 2008 Index) was produced as a joint effort of two policy think tanks, Sweden’s Health Consumer Powerhouse and Canada’s Frontier Centre for Public Policy, which analysed the performance of the 29 European, government-funded, near-universal, healthcare systems! along with Canada’s system from the perspective of the consumer and their access to care. Although many variables were analysed in the 2008 Index, and since then diseasespecific rankings have been developed, this article From the The Cameron Institute; and Health Services Management Programme, DeGroote School of Business, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Corresponding author: D. Wayne Taylor, PhD, FCIM, Health Services Management Programme, DeGroote School Of Business, McMaster University, 4350 South Service Road, Burlington, Hamilton, Ontario, Canada (e-mail: [email protected]). Healthcare Management Forum 2012 25:48 –54 0840-4704/$ - see front matter © 2012 Canadian College of Health Leaders. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.03.003 * British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, New Brunswick, Nova Scotia, Prince Edward Island, Newfoundland and Labrador, Nunavut, Northwest Territories, Yukon, Department of National Defence, Veterans’ Administration, the federal government and the Non-insured Health Benefits for First Nations and Inuit. † Broadly speaking, Medicare is federal government mandated coverage for seniors; Medicaid is state-administered care for low income individuals and families; S-CHIP (State Children’s Health Insurance Program), again, is stateadministered coverage for uninsured working poor and lower, middle class children; VA Veterans’ Administration is the healthcare system for veterans of the United States Armed Forces. ‡ Canada in its distinctive split between public and private and the United States in its almost exclusive reliance upon private insurance for both government and private healthcare financing. § Popularized by Philip Berman when he was Director of the European Health Management Association; for a current application see, http:// www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingandMidwifery/DeliveringHigh QualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/. ! Austria, Netherlands, France, Switzerland, Germany, Sweden, Norway, Finland, Denmark, Belgium, Luxembourg, Estonia, Cyprus, Spain, Czech Republic, Ireland, United Kingdom, Italy, Portugal, Malta, Slovenia, Greece, Hungary, Slovakia, Romania, Lithuania, Poland, Bulgaria, and Latvia. FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM Cost Containment Access Quality Figure 1. The iron triangle. Figure 3. The double cost whammy. focuses on the overall ranking of nations as a point of reference for analysing healthcare system equilibrium. Normally, Canadians compare themselves in terms of access to healthcare, system efficiency, and effectiveness with the United Kingdom and the United States. It has not been common practice to compare Canada with the likes of Estonia, Austria, Slovenia, and Ireland, yet once the comparison had been made, the results were stunning. This paper accepts and builds upon the premises that there are first principles of management, leadership, and governance that transcend Western economic systems, albeit with culture-bound exceptions, when analysing and resolving issues around systems thinking and organizational performance.2 To be the best that it can be, Canada must seek to learn from the very best in the world and move away from its comfort zone of always comparing itself with the United Kingdom and the United States, and, when there is no equilibrium within a system, stasis can only be achieved by a reallocation of resources, an addition of capacity, and/or a ratcheting down of consumer expectations. This article also recognizes two “inconvenient truths” that many in the health policy arena choose to disregard either out of ignorance or ideologic blindness. At a certain point, there is a diminishing return relationship between tax rates and tax revenue collected to fund public programs such as healthcare, commonly referred to as the Laffer curve (http://www.laffercenter.com/supply-sideeconomics/laffer-curve/) (Fig. 2). In essence, it has been observed throughout the industrialized world that as the marginal income tax rate creeps past a certain threshold in each country, total tax revenues collected actually decrease in real dollar terms as businesses move to lower tax jurisdictions; thus, people become unemployed, no longer pay taxes, and may enter into the tax-free “gray economy” to seek employment and never return to the taxed economy. This, in turn, reduces the availability of real-dollar funding for public programs such as healthcare, thus requiring governments to borrow and deficit finance them. Unit costs rise more rapidly in healthcare than in other industries given the inability to achieve equilibrium (ie, as demand goes up, unit costs go up, and as supply simultaneously is constrained, unit costs go up further), so increases in healthcare spending are not only driven by inflation and aging population needs (demand) but also shortages of health human personnel, drugs at times, physical capacity, and available dollars (supply) (Fig. 3).3 Figure 2. The Laffer curve. THE 2008 INDEX: SHOCK AND AWE FOR CANADA Comparative analyses of healthcare system performance are as much about the analysis of health system design as it is outputs. Health system design and context drives the allocation of resources, both capital and human, which, in turn, drives health system activities. These resources and aligned activities pre-determine system quality, access, and costs, which become proxies for performance measurement. The corollary to all of this is that if one wishes to change or improve performance, one must change system design. Heretofore, Canada has not changed the design of its healthcare system since it began to be “socialized” in the 1960s and 1970s. Suffice it to say, times have changed a bit in the past 50 years.3 At the time of their release, the results of the 2008 Index shocked Canadians as well as left many in awe of countries they never really considered as legitimate comparators before. Yet, it was not to be a learning moment for Canada. Overall, looking at health status, Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 49 Taylor risk factors, health human resources, quality of care, access to care, health expenditure, consumption of health services, diagnostics, treatments, and drugs, Canada ranked 27th out of the 30 countries studied. However, when value for money was calculated (ie, costeffectiveness), Canada ranked right at the bottom, 30th out of 30.4 OECD Health Data 2009 corroborated many of the 2008 Index’s findings. Compared with the other nations studied, Canadians drank too much alcohol, did not exercise enough, had the highest prevalence of diabetes, and were in the top quartile for obesity, all things for which our healthcare system was not designed to address. Canada had the lowest number of physicians per capita, and the lowest annual rate of growth for same for 1990 to 2007. The share of physicians trained abroad had increased in some countries but not in Canada. Relatively speaking, Canada was only slightly better off with respect to nurses, both in numbers and growth in numbers. Survival rates for the most common forms of cancer and from heart attacks were increasing in Canada like they were in all OECD countries, but Canada’s management of chronic diseases, such as diabetes, was below average.5 So, the consensus was that Canada could do better and that the system needed to be refocused, but that was not all. Financing The average percentage of the 2008 gross domestic product to total health expenditure ranged from 6% to 12% among the countries studied, with Canada at the high end with 10.1% and tied with Austria for 5th place.¶ Yet, Canada had the lowest return on this expenditure, whereas Austria had the second best.# Austria had cost sharing (co-payments) for physician and hospital services, whereas Canada did not. Life expectancy In some respects, beyond just the gross domestic product spending on healthcare, Canada and Austria were very similar. Both had an average life expectancy of 80 and a healthy life expectancy of 72, which is the average at which a person becomes chronically ill, but that is where the similarity ended. Correlates of health** Of those aged 15 years and older, 25% smoked in Austria versus only 17% in Canada. With respect to obesity, 22% were in Canada and 14% in Austria. Health human resources Austria had more than twice the number of clinically active physicians (4.6/1,000 population) than Canada (2.1). By contrast, Canada had more nurses (10.3/1,000 population) than Austria (7.5). Doctors in Canada made an average income of US$140,000 as compared with US$95,000 in Austria. Hospitals Austria had 267 hospitals with 64,000 beds in total, whereas Canada had 695 hospitals with 108,000 beds; in relative terms, that meant 32 versus 21 hospitals per 1 million population or 8.00 beds versus 3.27beds/1,000 population, respectively. Austrian hospitals were 1.5 times bigger, on average, in terms of number of beds than Canadian hospitals. The average length of stay for acute inpatients was 7.9 days in Austria, yet only 5.9 days in Canada. For normal deliveries of babies, the LOS was 4.3 days in Austria and 1.8 days in Canada. Canadian hospitals spent, on average, 1.7% of their budgets on Information Technology (IT), whereas Austrian hospitals spent 5% on IT. Access OECD Health Data showed that Austria had 17.7 Magnetic Resonance Imaging (MRI) units per million population and Canada had 6.7; similarly, there were 29.8 versus 12.7 per million, respectively, for computed tomography scanners. Austria had 2 positron emission tomography scanners per million population as for Canada’s 1 per million. Across hospitals, Austria had 3 lithotripters per million; Canada had 0.5. In ambulatory settings, Austria had 1/million, and Canada had none. Austrians waited about a year for new drug approvals, and almost all new drugs were covered by public formularies upon approval. By contrast, Canadians wait about 1.5 years for new drug approvals, and even though almost all of them are covered by private drug insurance plans right after approval, less than a quarter will ever be available to those dependent upon government drug plans (ie, seniors and those of low income).6 Wait times ¶ In 2009, Canada pulled ahead slightly to 11.4%, whereas Austria was at 11%, further exacerbating the findings of this article. # Estonia produced by far the highest value for money from its healthcare system but was an outlier and in most respects not comparable to Canada while Austria certainly is. 50 In Canada, 46% of patients waited more than 2 hours in the emergency department, whereas only 11% did so in **Although the commonly used term is determinants of health, in most cases causation is inferred rather than proven; therefore, a better term is correlates of health. Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM Wait for treatment Wait to see family physician Wait for diagnostics Wait to see specialist Figure 4. Waiting for care: the four bottlenecks. Austria. Thirty percent of Canadians waited more than 6 days to see a family doctor versus 20% in Austria. Fourteen percent in Canada waited more than 6 months for elective surgery, whereas hardly no one did in Austria. In fact, with respect to wait times, Canada tied last overall with Ireland and Sweden. Austria was fourth best after Belgium, Germany, and Switzerland.†† Canada was “fair” with respect to wait times for family doctors, but in the other three general wait categories (ie, seeing the appropriate specialist, diagnostic procedures, and treatment; Fig. 4), Canada rated poorly.‡‡ Wait times were Canada’s weakest spot, and, in terms of system design, context, and economics, there is clear evidence that Canada’s amalgam of healthcare systems is out of equilibrium.7 DISCUSSION A summary of the OECD findings comparing Canada with Austria is provided in Table 1. Reviewing these findings, the following question arises: what has Austria done †† Anecdotally, when the author asked a group of Austrian and German physicians pursuing their international MBAs what the wait time for a non-emergent MRI would be in their respective countries, they responded as follows: 1 day for publicly insured patients and no wait for privately insured patients. In 2008, Ontario reported that it had reduced wait times for non-emergent MRIs from 117 days in 2005 to 110 days in 2007. ‡‡ When Canadians finally did receive their diagnostic test(s), they were likely to experience the highest error rate among the countries examined by The Commonwealth Fund’s 2007 International Health Policy Survey. Reasons given in the article for the cause of this were age of technology, condition of technology, overtime being worked by staff, and diligence. Germany had the lowest number of errors, which is instructive for this article given that Germany’s and Austria’s respective indices were usually very close in ranking one to the other. See the Montreal Economic Institute’s Economic Note “The Private Sector within a Public Health Care System: The German Example” (February 2012). differently to have much better performance results than Canada while spending the same amount of money on healthcare and having the same health status? In other words, how is Austria the most effective healthcare system in the Western world, as measured by value for money, and Canada is the least effective. Furthermore, what can Canada learn from this eye-opening exposé of its weak underbelly? Table 1. Comparative health systems: Canada and Austria 2008 Financing % GDP on health Value-for-money Cost-sharing for MD and hospital services Life expectancy Life expectancy Healthy life expectancy Correlates of health Smoking prevalence Obesity prevalence Health human resources Clinically active MDs/1000 population Registered nurses/1000 population Average MD income (USD) Hospitals Number of hospitals Number of hospitals/1 million population Average hospital size (# of beds) Number of hospital beds/1 million population Average length-of-stay (acute) Average length-of-stay (normal delivery) % Hospital budgets spent on IT Access MRI units/million population CT scanners/million population Lithotripters (hospital)/million population Lithotripters (ambulatory)/million population New drug approval wait time (years) % New drugs publicly reimbursed Wait times % patients wait in ED wait #2 hours % patients wait to see family MD #6 days % patients wait for elective surgery #6 months Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 Canada Austria 10.1% 30/30 10.1% 2/30 No Yes 80 72 80 72 17% 22% 25% 14% 2.1 10.3 $140,000 4.6 7.5 $95,000 695 267 21 155 32 240 3270 5.9 1.8 1.7% 8000 7.9 4.3 5.9% 6.7 12.7 17.7 29.8 0.5 3.0 0 1 1.5 !25% 1.0 "90% 46% 11% 30% 20% 14% !1% 51 Taylor Canada’s obsession with cost containment over the past decade or so has not been successful in improving care. Even though Canada has a lower length of stay in hospitals and slowly adopts (if ever in some cases) diagnostic technology, IT, and new drugs, all in the name of cost containment, Canadians are not receiving the value for their tax dollars spent that the Austrians receive. By contrast, Austria has more doctors in practice/1,000 population, more hospitals/1 million population, and much more diagnostic capacity yet is more cost-effective overall than Canada. Canadians’ sense of entitlement, both by consumers and providers, will not change overnight. If wait times are a clear indicator of disequilibrium, then there are only two choices for Canadian policymakers to improve this situation and move the country closer to equilibrium: add capacity and/or reallocate resources. Clearly, there are several critical design differences that allow Austria to be more efficient and at the same time have greater capacity than Canada and, thus, are much closer to equilibrium than Canada. Cost sharing Austria has significant cost sharing (co-payments) for physician and hospital services (in fact for all health services). Socially adjusted user fees/co-payments are, today, quite common throughout Western Europe (although not universal).§§ In Austria, these “co-pays” will range from a few euros to a percentage starting at 20% and rising, in some cases, to 50%. Contrary to popular belief, there is no clear empiric evidence that co-pays impede access for those who are financially challenged. However, there is ample evidence that co-pays do regulate utilization by both the consumer and the provider in a responsible manner.!! Labour costs The single largest slice of the healthcare expenditure pie is labour costs (Fig. 5).8,9 Doctors and nurses in Austria are not paid what they are in Canada even though overall wages are quite comparable between the two countries. There is a social contract between Austrians and their health personnel that transcends just monetary reward. Given that there are significantly fewer nurses per hospital bed in Austria, doctors spend a lot more hands-on time with their patients in the hospital than what has become customary in Canada. Similarly, hospital administrators are not paid near as much either. Generally speaking, publicly funded hospital §§ As with most European social program, there is a safety net for the indigent and the poorest of the poor. !! The RAND Corporation has empirically researched and written extensively about the benefits of cost sharing and has strongly refuted the conventional fears of cost sharing. W Dow. Welfare Impacts of Health Care User Fees. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 1995. 52 salaries+ capital drugs other Figure 5. A different way of slicing the healthcare expense pie. administrators neither have the autonomy to manage strategically nor the accountability to ownership that private sector executives do, either in Canada or Austria. Therefore, Austrian public hospital executive salaries are more in alignment with those of the leaders in their public service. To compare hospital leaders with their private sector counterparts, as is done in Canada, is fallacious and a clear example of the system being out of balance. To gain balance in this situation, hospital executives should be given both the autonomy and the accountability commensurate with their current compensation packages or be given compensation packages commensurate with their current situation.10 Investments versus cash flow Austria views expenditures on diagnostic technology and new drugs as investments rather than costs. In many cases, early diagnoses save the health system money and improve patient outcomes. Newer, albeit often more expensive, drugs have a higher return or payoff than older vintage drugs in terms of both patient outcomes and long-run system costs.11 Such investments are seen in Canada as costly cash outlays to be constrained. The investment in electronic health systems in Austria (and in many other countries) has assisted making it more efficient and effective than Canada through the standardization of reporting and capturing data and the harmonization of information platforms. Disease management Given Canada’s comparative shortage of physicians, diseasemanagement programming, especially that which targets the highest at risk for chronic diseases and with multiple co-morbidities in an allied healthcare-provided setting (nurses, pharmacists, physician assistants), would be an efficient and effective means by which to confront one of the greatest challenges facing Western healthcare systems. Using the limited health human resources Canada has in this way is supported by the success of Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM disease-management programs, both in terms of efficiency and effectiveness, in the United States’ Medicaid population.12 It is ironic that incremental cost savings are not achieved in Canada through investments in technologies, yet there is absolutely no evidence whatsoever to show that productivity in Canada’s healthcare workforce increases relative to real dollar wage hikes.¶¶ Private-pay, parallel healthcare Not visible in the rankings, but nonetheless important, is the existence of a private-pay (after-tax monies), parallel healthcare system in Austria in which physician and hospital services can be purchased through private insurance or for cash. Canada, North Korea, and Cuba are the only countries in the world that do not have such an alternative. Despite the anti-private pay, ideologic rhetoric in Canada, which only serves to cloud the issue, the effect upon healthcare would be the same as that of private education, toll roads, and private pensions in their respective sectors; it takes the pressure off, albeit to a small degree, the public system leaving more resources for a smaller number in the public system.## CONCLUSION Much of what we know about Canadian healthcare has been exaggerated, fabricated, and rewritten to appear nobler than it actually is. Canadian healthcare is a powerful symbol. This article contains observations and lessons, not quick fixes by any means. Canada has been penny wise and pound foolish in its attempt to contain healthcare costs. In comparison, Austria has more healthcare and better healthcare than Canada but at the same cost. However, implementing the sort of design that Austria has will not be easy. There will be needed attitudinal and behavioural changes among consumers and providers alike. Seeing as any re-design will be a retrofit change, rather than a new design altogether, somehow the Canadian system(s) will need to capture upfront the savings that an economically wiser, more value-focused healthcare system will produce. It is not a question of picking one of the above; it is a question of wholesale change if Canadians expect their healthcare system to improve. If wait times are a reasonable proxy for measuring equilibrium within a publicly funded healthcare system (in the absence of the more objective measure of price), then the colloquial mantra of the medical profession, “do no harm,” is certainly being violated in Canada. Short waits may be an ¶¶ In the field of health technology assessment, pharmaceuticals are considered to be technologies. ## Actually, Canada does have a private-pay, parallel healthcare system - the United States (at least for those who can afford to travel south for their care). So why not allow it in Canada where profits could be taxed to supplement funding for the public system, as is done in Austria? inconvenience, but the waits experienced in many situations across Canada are doing harm. Access being denied to new technologies, treatments, and drugs for those dependent on public funding (another form of wait) is doing harm. No doubt Canadian Medicare and the Canada Health Act were moulded out of good intentions. Rather than removing financial barriers to accessing medically necessary care, the outcomes of Canada’s quite unique experiment in the provision of universal healthcare have been lower quality of, less quantity of, and poorer access to care limited by the budgets of government single payers. Canada sliced its healthcare sector vertically in the name of universality, thus relegating medical and hospital services to the single payers. Austria and the rest of the Western world, except the United States, sliced healthcare horizontally with payer flexibility, cost sharing throughout, and, as a result, greater value for money. Any meaningful change to Canada’s so-called healthcare system requires a comprehensive understanding of all its component parts and how they interact, or in some cases, do not. Most importantly, Canadians do not have to reinvent the wheel as has so often been the case in the past. They just need to look at Austria and the other countries with the highest value-for-money systems and learn. Learning is not always easy, but if Canada expects better value for its healthcare dollar, then cost-drivers need to be addressed in a design overhaul. Only then will Canada approach equilibrium. REFERENCES 1. World Health Organization. The world health report 2000 — Health systems: Improving performance. Available at: http:// www.who.int/whr/2000/en/. Accessed February 3, 2012. 2. Taylor DW. 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The Effectiveness of Disease Management Programs in the Medicaid Population, Hamilton ON: The Cameron Institute; 2011. Let us help you in your search for a health leader Laissez-nous vous aider à trouver un leader du secteur de la santé If you’re looking to fill a management or executive position, we can help. Our career advertising service allows you to reach some of the most qualified and experienced health leaders in the country. Si vous chercher à pourvoir un poste de cadre ou de gestionnaire, nous pouvons vous aider. Notre service d’annonce de postes vous permet d’atteindre quelques-uns des dirigeants les plus qualifiés et expérimentés du pays dans le secteur des services de santé. 1-800-363-9056 | [email protected] | www.cchl-ccls.ca 54 Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 ARTICLE DE FOND Trouver l’équilibre dans la santé au Canada D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM Résumé — L’équilibre économique, selon lequel la demande de services de santé s’harmonise avec l’offre, est un phénomène insaisissable dans les systèmes de santé du monde entier, mais certains pays sont plus près de la stase économique que le Canada. En 2008, l’indice euro-canadien des consommateurs de services de santé a classé le Canada au 30e rang des 30 pays étudiés en matière d’optimisation des ressources. Les temps d’attente étaient le point le plus faible du Canada, et sur le plan de la conception, du contexte et de l’économie des systèmes, il était évident que le système de santé du Canada était en déséquilibre. Les Canadiens peuvent tirer des enseignements de l’Autriche. Si le Canada s’attend à une meilleure optimisation de chaque dollar de santé, il lui faudra revoir les inducteurs de coût dans une restructuration. Ce n’est qu’alors qu’il approchera de l’équilibre. L ’équilibre économique est un phénomène insaisissable dans les systèmes de santé évolués du monde. On ne trouve nulle part une demande de services de santé en harmonie avec l’offre dans les états de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), le mandataire des chercheurs dans le monde industrialisé. Pourtant, certains pays se rapprochent davantage du principe de stase économique que le Canada, alors qu’en réalité, le Canada représente le regroupement ou la médiane de 17 systèmes de santé provinciaux, territoriaux et fédéral*. Il existe fondamentalement quatre types de systèmes de santé dans le monde : le « modèle européen », qui offre des soins de santé universels largement financés par les recettes fiscales (de 80 % à 90 % des dépenses totales), complété par une quote-part des patients et un système de santé privé parallèle plus restreint (10 % à 20 %); le « modèle des pays en développement », qui offre des soins de santé privés pour la petite tranche de la classe riche au pouvoir (80 % à 90 % des dépenses) et des soins de santé publique limités pour la majorité pauvre (10 % à 20 %); le « modèle américain », qui repose surtout sur des assurances privées, mais dont le financement est réparti à parts à peu près égales entre le public (Medicare, Medicaid, De The Cameron Institute et du programme de gestion des services de santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université McMaster, Hamilton (Ontario) Canada. Auteur correspondant : D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM, programme de gestion des services de santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université McMaster, 4350, South Service Road, Burlington, Hamilton (Ontario) Canada. (courriel : [email protected]) Forum Gestion des soins de santé 2012 25:55– 61 0840-4704/$ - voir les pages préliminaires © 2012 Collège canadien des leaders en santé. Publié par Elsevier Inc. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.05.010 * La Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l’Ontario, le Québec, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l’Île-duPrince-Édouard, Terre-Neuve-et-Labrador, le Nunavut, les Territoires du NordOuest, le Yukon, le ministère de la Défense nationale, l’administration des Anciens combattants, le gouvernement fédéral et les services de santé non assurés pour les peuples des Premières nations et les Inuits. S–CHIP et VA)† et le privé; et le « modèle canadien », qui consiste à payer tous les médecins et les hôpitaux à l’aide des recettes fiscales (70 %), tandis que le reste du système est privé (30 %)1. Dans l’univers de la santé, le Canada et les États-Unis sont tous deux uniques, chacun à sa manière‡. Le reste du monde industrialisé fait appel à une forme du modèle européen, tandis que la plupart des pays en développement s’efforcent d’aller dans cette direction, même si certains y réussissent mieux que d’autres. Quelle qu’en soit la conception, la plupart des systèmes de santé luttent pour équilibrer les trois pointes du triangle d’airain§ (figure 1), certains systèmes utilisant des modèles financiers dont la pérennité est plus intéressante que d’autres. En 2008, le premier indice euro-canadien des consommateurs de services de santé (l’indice de 2008) a été produit grâce à l’effort conjoint de deux groupes de réflexion nationaux, le Health Consumer Powerhouse de la Suède et le Frontier Centre for Public Policy du Canada, qui ont analysé le rendement des 29 systèmes de santé européens quasi-universels financés par le gouvernement!, de même que le système canadien selon la perspective du consommateur et de l’accès aux soins. Même si de nombreuses variables ont été analy- † En termes généraux, Medicare désigne le régime d’assurance mandaté par le gouvernement fédéral pour les personnes âgées, Medicaid, les soins administrés par l’État à l’intention des personnes et des familles défavorisées, S-CHIP (State Children’s Health Insurance Program), également un régime administré par l’État à l’intention des travailleurs pauvres et des enfants de la classe inférieure et de la classe moyenne, nonassurés, VA, ou Veterans’ Administration, le système de santé à l’intention des Anciens combattants des forces armées des États-Unis. ‡ Le Canada, dans sa division particulière entre le public et le privé, et les États-Unis dans son utilisation presque exclusive de l’assurance privée à la fois pour le financement des services de santé gouvernementaux et des services de santé privés. § Popularisé par Philip Berman lorsqu’il était directeur de la European Health Management Association. Pour en voir une application à jour, en anglais, se rendre à l’adresse www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingandMidwifery/ DeliveringHighQualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/. ! L’Autriche, les Pays-Bas, la France, la Suisse, l’Allemagne, la Suède, la Norvège, la Finlande, le Danemark, la Belgique, le Luxembourg, l’Estonie, Chypre, l’Espagne, la République tchèque, l’Irlande, le Royaume-Uni, l’Italie, le Portugal, Malte, la Slovénie, la Grèce, la Hongrie, la Slovaquie, la Roumanie, la Lituanie, la Pologne, la Bulgarie et la Lettonie. Taylor Compression des coûts Accès Qualité Figure 1. Le triangle d’airain sées dans l’indice de 2008 et que depuis, on a élaboré des classements propres aux maladies, le présent article s’attarde sur le classement global des pays comme point de référence pour analyser l’équilibre du système de santé. Normalement, les Canadiens se comparent avec le Royaume-Uni et les États-Unis sur le plan de l’accès aux soins de santé, d’efficience et d’efficacité du système. Il n’est pas courant de comparer le Canada avec des pays comme l’Estonie, l’Autriche, la Slovénie et l’Irlande, mais les résultats de cette comparaison sont stupéfiants. Le présent article s’appuie sur la prémisse qu’il existe des principes de base en gestion, en leadership et en gouvernance, lesquels transcendent les systèmes économiques occidentaux, malgré des exceptions liées à la culture, utiles pour l’analyse et la résolution des problèmes entourant la pensée des systèmes et le rendement organisationnel2. Pour être le meilleur possible, le Canada doit tirer des leçons des meilleurs dans le monde et sortir de sa zone de confort, celle de toujours se comparer au Royaume-Uni et aux États-Unis. Ainsi, en l’absence d’équilibre dans un système, on ne peut parvenir à la stase que par une réaffectation des ressources, l’ajout de capacités ou la diminution des attentes des consommateurs. Cet article convient également de deux « vérités désagréables », que bon nombre d’intervenants de l’arène politique décident d’oublier, soit par ignorance, soit par cécité idéologique. À un certain point, on remarque un lien de rendement décroissant entre les taux d’imposition et les recettes fiscales amassées pour financer des programmes comme les soins de santé, généralement désigné par le terme courbe de Laffer (www.laffercenter.com/supply-sideeconomics/ laffer-curve/) (figure 2). En substance, dans le monde industrialisé, lorsque le taux d’imposition marginal dépasse un certain seuil, les recettes fiscales totales en dollars indexés diminuent, tandis que les entreprises déménagent dans des territoires où les taxes sont moins élevées. Les gens perdent leur emploi, ne paient plus de taxes et peuvent se résoudre à « l’économie souterraine » non imposée pour travailler, et ne jamais retourner dans une économie imposée. Ce phénomène réduit la disponibilité de financement en dollars indexés de programmes publics comme les soins de santé, ce qui oblige les gouvernements à 56 emprunter et à les financer à perte. Les coûts unitaires augmentent plus rapidement dans le milieu de la santé que dans d’autres industries, compte tenu de l’incapacité de parvenir à l’équilibre (c’est-à-dire qu’à mesure que la demande augmente, les coûts unitaires augmentent, et à mesure que l’offre devient plus limitée, les coûts unitaires augmentent davantage). Les augmentations des dépenses dans le milieu de la santé sont non seulement stimulées par l’inflation et les besoins de la population vieillissante (demande), mais également par les pénuries d’effectifs dans le milieu de la santé, de médicaments pendant certaines périodes, de capacité physique et de dollars disponibles (offre) (figure 3). L’INDICE DE 2008 : CHOC ET STUPÉFACTION POUR LE CANADA Les analyses comparatives du rendement du système de santé portent tout autant sur l’analyse de la conception que des résultats des systèmes de santé. La conception du système de santé et le contexte motivent l’affectation des ressources, qu’il s’agisse de capitaux ou de personnel, ce qui, à son tour motive les activités du système de santé. Ces ressources et les activités qui s’y rapportent prédéterminent la qualité du système, l’accès et les coûts, qui deviennent des indicateurs de rendement. Le corollaire à toute cette situation, c’est que si l’on veut modifier ou améliorer le rendement, il faut reconcevoir le système. Le Canada n’a pourtant jamais modifié la conception du système de santé depuis qu’il a commencé à le « socialiser » dans les années 1960 et 1970. Contentons-nous d’affirmer que les temps ont quelque peu changé depuis 50 ans3. Au moment de leur publication, les résultats de l’indice de 2008 ont consterné les Canadiens et en ont laissé un grand nombre stupéfaits face aux pays qu’ils n’avaient jamais considérés comme des comparateurs légitimes auparavant. Ce ne fut pourtant pas un moment d’apprentissage pour le Canada. Dans l’ensemble, lorsqu’on examine la situation de santé, les facteurs de risque, les effectifs, la qualité des soins, l’accès aux soins, les dépenses de santé, la consom- Recettes fiscales Taux d’imposition (t) Figure 2. La courbe de Laffer Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA partage des coûts (quote-part) pour les services de médecins et les services hospitaliers, mais pas le Canada. L’espérance de vie Prix D emande Offre Figure 3. Le double désavantage des coûts mation de services de santé, les diagnostics, les traitements et les médicaments, le Canada se classe au 27e rang des 30 pays à l’étude. Cependant, lorsqu’on calcule l’optimisation des ressources (c’est-à-dire sa rentabilité), le Canada arrive tout au bas de l’échelle, au 30e rang sur 304. Le document Éco-Santé OCDE a corroboré de nombreuses observations de l’indice de 2008. Par rapport aux autres pays à l’étude, les Canadiens buvaient beaucoup trop d’alcool, ne faisaient pas assez d’exercice, présentaient la plus forte prévalence de diabète et se situaient dans le quartile supérieur d’obésité, tous des problèmes que le système de santé n’était pas conçu pour régler. Le Canada possède le plus faible taux de médecins per capita, et le taux de croissance annuelle le plus faible à cet égard entre 1990 et 2007. Le taux de médecins formés à l’étranger a augmenté dans certains pays, mais pas au Canada. Somme toute, les résultats du Canada à l’égard des infirmières étaient à peine plus positifs, tant pour ce qui est du nombre et de la croissance en nombre. Les taux de survie des formes les plus courantes de cancer et des crises cardiaques augmentaient au Canada, comme dans tous les pays de l’OCDE, mais la prise en charge des maladies chroniques, telles que le diabète, s’y situaient sous la moyenne5. Ainsi, selon le consensus, le Canada pourrait s’en sortir mieux et le système devrait être recentré, mais tout ne s’arrête pas là. Le financement Le pourcentage moyen du produit intérieur brut pour 2008 par rapport au total des dépenses de santé variait entre 6 % et 12 % entre les pays à l’étude, le Canada se situant dans le haut de la courbe, à 10,1 %, à égalité avec l’Autriche, soit en 5e place¶. Pourtant, le Canada affichait le plus faible rendement sur les dépenses, tandis que l’Autriche arrivait en seconde place#. L’Autriche adoptait le ¶ En 2009, le Canada a pris un peu d’avance, à 11,4 %, tandis que l’Autriche se situait à 11 %, ce qui exacerbe les résultats du présent article. # L’Estonie a obtenu, et de loin, la meilleure optimisation des ressources du système de santé, mais c’était un cas particulier qui, à plusieurs égards, n’était pas comparable au Canada, tandis que l’Autriche l’est à coup sûr. À certains égards, au-delà des dépenses du produit intérieur brut sur la santé, le Canada et l’Autriche partageaient de grandes similarités. En effet, tous deux présentaient une espérance de vie moyenne de 80 ans et une espérance de vie en santé de 72 ans, l’âge moyen auquel une personne se met à souffrir d’une maladie chronique, mais les similarités s’arrêtent là. Les corrélats de la santé** Chez les personnes de 15 ans et plus, 25 % des Autrichiens étaient fumeurs, par rapport à seulement 17 % des Canadiens. Pour ce qui est de l’obésité, on en recensait 22 % au Canada et 14 % en Autriche. Les effectifs L’Autriche compte plus de deux fois le nombre de médecins actifs en clinique (4,6 pour 1 000 habitants) que le Canada (2,1). Par contre, le Canada comptait plus d’infirmières (10,3 pour 1 000 habitants) que l’Autriche (7,5). Les médecins du Canada avaient un revenu moyen de 140 000 $ américains, par rapport à 95 000 $ américains en Autriche. Les hôpitaux L’Autriche comptait 267 hôpitaux et un total de 64 000 lits, et le Canada, 695 hôpitaux et 108 000 lits. En termes relatifs, cette statistique correspond à 32 hôpitaux par rapport à 21 par million d’habitants ou 8,00 lits par rapport à 3,27 pour 1 000 habitants, respectivement. Pour ce qui est du nombre de lits, les hôpitaux autrichiens étaient 1,5 fois plus gros, en moyenne, que les hôpitaux canadiens. La durée d’hospitalisation moyenne des patients en soins aigus était de 7,9 jours en Autriche, mais de 5,9 jours seulement au Canada. Pour les accouchements normaux, la durée d’hospitalisation était de 4,3 jours en Autriche et de 1,8 jour au Canada. Les hôpitaux canadiens dépensaient, en moyenne, 1,7 % de leurs budgets en technologies de l’information (TI), et les hôpitaux autrichiens, 5 %. L’accès D’après le document Éco-Santé OCDE, l’Autriche possédait 17,7 unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par **Même si on utilise généralement le terme « déterminants de la santé », dans la plupart des cas, la cause est inférée plutôt que démontrée. Par conséquent, le terme « corrélats de la santé » convient mieux. Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 57 Taylor million d’habitants et le Canada, 6,7. De même, on dénombrait respectivement 29,8 et 12,7 tomodensitomètres par million d’habitants. L’Autriche était dotée de deux tomographes par émission de positrons par million d’habitants, par rapport à un par million au Canada. Dans les hôpitaux, l’Autriche comptait trois lithotriteurs par million, et le Canada, 0,5. En milieu ambulatoire, l’Autriche en avait un par million, mais le Canada n’en avait pas. Les Autrichiens attendaient environ un an avant d’obtenir l’approbation des nouveaux médicaments, et presque tous les nouveaux médicaments approuvés étaient remboursés par des assurances publiques. Par contre, les Canadiens attendaient environ 1,5 an avant l’approbation des nouveaux médicaments, et même si presque la totalité d’entre eux étaient ensuite remboursés par des régimes d’assurancemaladie privés, moins du quart étaient offerts à ceux qui dépendent de régimes d’assurance-maladie gouvernementaux (c’est-à-dire les personnes âgées ou à faible revenu)6. Les temps d’attente Au Canada, 46 % des patients attendaient plus de deux heures au département d’urgence, tandis que seulement 11 % en faisaient autant en Autriche. Trente pour cent des Canadiens attendaient plus de six jours pour voir un médecin de famille, par rapport à 20 % en Autriche. Quatorze pour cent des habitants du Canada attendaient plus de six mois pour subir une chirurgie non urgente, alors qu’à peu près personne ne se trouvait dans cette situation en Autriche. En fait, pour ce qui est des temps d’attente, le Canada arrivait bon dernier, à égalité avec l’Irlande et la Suède, tandis que l’Autriche se classait au quatrième rang après la Belgique, l’Allemagne et la Suisse††. Le Canada avait des résultats « satisfaisants » pour ce qui des temps d’attente avant de voir un médecin de famille, mais dans les trois autres catégories générales d’attente (c’est-à-dire voir le spécialiste pertinent, subir des interventions diagnostiques et recevoir un traitement; figure 4), le Canada obtenait un piètre résultat‡‡. Les temps d’attente étaient le †† Sur un ton anecdotique, lorsque l’auteur a demandé à un groupe de médecins autrichiens et allemands qui faisaient leur maîtrise en gestion des affaires quel était le temps d’attente pour subir une IRM non urgente dans leur pays respectif, ils ont répondu comme suit : une journée pour les patients assurés par le régime public et aucune attente pour ceux assurés par le régime privé. En 2008, l’Ontario a déclaré avoir réduit les temps d’attente des IRM non urgentes de 117 jours en 2005 à 110 en 2007. ‡‡ Lorsque les Canadiens recevaient enfin les résultats de leurs tests diagnostiques, ils étaient susceptibles de subir le plus fort taux d’erreurs des pays examinés par le 2007 International Health Policy Survey du Fonds du Commonwealth. Les raisons invoquées dans l’article pour expliquer cette situation étaient l’âge et l’état de la technologie, les heures supplémentaires du personnel et la diligence. L’Allemagne affichait le plus faible taux d’erreurs, ce qui est riche en enseignements pour cet article, car les indices respectifs de l’Allemagne et de l’Autriche étaient généralement très rapprochés. Voir la note de l’Institut économique de Montréal intitulée Le secteur privé dans un système de santé public : l’exemple allemand (février 2012). 58 Attente pour obtenir un traitement Attente pour obtenir un diagnostic Attente pour voir un médecin de famille Attente pour voir un spécialiste Figure 4. L’attente pour les soins : les quatre goulots d’étranglement point le plus faible du Canada, et en matière de conception des systèmes, de contexte et d’économie, les données établissent clairement le déséquilibre de l’amalgame de systèmes de santé du Canada7. EXPOSÉ Un sommaire des observations de l’OCDE comparant le Canada à l’Autriche figure au tableau 1. Lorsqu’on les examine, on se pose les questions suivantes : qu’a fait l’Autriche de particulier pour obtenir des résultats de rendement à ce point supérieurs à ceux du Canada tout en dépensant la même quantité d’argent en santé et en présentant la même situation de santé? Autrement dit, comment l’Autriche est-elle le système de santé le plus efficace du monde occidental en matière d’optimisation des revenus, tandis que le Canada est le moins efficace? De plus, que peut apprendre le Canada de cet exposé révélateur de ses points faibles? L’obsession du Canada envers la compression des coûts depuis une dizaine d’années n’a pas réussi à améliorer les soins. Même si le Canada affiche une durée d’hospitalisation plus courte et adopte lentement la technologie diagnostique, les TI et les nouveaux médicaments (si jamais elle le fait dans certains cas), le tout au nom de la compression des coûts, les Canadiens ne profitent pas de l’optimisation des recettes fiscales dépensées dont profitent les Autrichiens. Par contre, l’Autriche compte plus de médecins en exercice pour 1 000 habitants, plus d’hôpitaux par million d’habitants et une capacité diagnostique beaucoup plus importante, mais est globalement plus rentable que le Canada. Le sentiment de légitimité des Canadiens, de la part des consommateurs tout autant que des dispensateurs, ne changera pas du jour au lendemain. Si les temps d’attente sont un indicateur clair de déséquilibre, les décideurs canadiens n’ont que deux possibilités d’améliorer la situation Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA Tableau 1. Comparaison des systèmes de santé : le Canada et l’Autriche 2008 Canada Autriche Financement % du PIB pour la santé 10,1 % 10,1 % Optimisation des coûts 30/30 2/30 Partage des coûts entre les médecins et les services hospitaliers Non Oui Espérance de vie Espérance de vie 80 80 Espérance de vie en santé 72 72 Corrélats de la santé Prévalence de tabagisme 17 % 25 % Prévalence d’obésité 22 % 14 % Effectifs Médecins actifs en clinique pour 1 000 habitants 2,1 4,6 Infirmières autorisées pour 1 000 habitants 10,3 7,5 Revenu moyen des médecins (en $ américains) 140 000 $ 95 000 $ Hôpitaux Nombre d’hôpitaux 695 267 Nombre d’hôpitaux par million d’habitants 21 32 Dimension moyenne des hôpitaux (nombre de lits) 155 240 Nombre de lits d’hôpitaux par million d’habitants 3 270 8 000 Durée d’hospitalisation moyenne (aiguë) 5,9 7,9 Durée d’hospitalisation moyenne accouchement normal) 1,8 4,3 % des budgets hospitaliers consacrés aux TI 1,7 % 5,9 % Accès Unités d’IRM par millions d’habitants 6,7 17,7 Tomodensitomètres par million d’habitants 12,7 29,8 Lithotriteurs (hôpitaux) par million d’habitants 0,5 3,0 Lithotriteurs (ambulatoires) par million d’habitants 0 1 Temps d’attente pour l’approbation de nouveaux médicaments (en année) 1,5 1,0 % de nouveaux médicaments remboursés par le régime public ! 25 % "90 % Temps d’attente % de patients qui attendent plus de 2 heures à l’urgence 46 % 11 % % de patients qui attendent plus de 6 jours pour voir un médecin de famille 30 % 20 % % de patients qui attendent plus de 6 mois pour subir une chirurgie non urgente 14 % !1% salaries+ capital médicaments autres dépenses Figure 5. Un moyen différent de diviser la tarte des dépenses en santé et de rapprocher le pays de l’équilibre : ajouter de la capacité ou réaffecter des ressources. De toute évidence, il existe plusieurs différences de conception essentielles qui permettent à l’Autriche d’être plus efficace tout en ayant une plus grande capacité que le Canada, ce qui lui permet de se rapprocher beaucoup plus de l’équilibre que le Canada. Le partage des coûts L’Autriche offre un important partage des coûts (quotepart) pour obtenir le service de médecins et des services hospitaliers (en fait, tous les services de santé). En Europe occidentale, il est très courant de rajuster les frais d’utilisation selon la condition sociale ou la quote-part (mais ce n’est pas universel)§§. En Autriche, ces quotesparts varient entre quelques euros et un pourcentage commençant à 20 % et atteignant 50 % dans certains cas. Contrairement à la croyance populaire, il n’y a pas de données probantes claires démontrant que la quote-part nuit à l’accès des personnes défavorisées. Cependant, les données probantes abondent pour démontrer que la quote-part en régularise l’utilisation responsable par le consommateur et le dispensateur!!. Les coûts de la main-d’œuvre La principale tranche des dépenses en santé est affectée aux coûts de la main-d’œuvre (figure 5)8,9. En Autriche, les médecins n’ont pas le même salaire qu’au Canada, même si les salaires globaux sont très comparables entre les deux pays. Il existe un contrat social entre les Autrichiens et leur personnel de santé, lequel transcende la simple rémunération. §§ Comme dans la plupart des programmes sociaux européens, il existe un filet de sécurité pour les indigents et les plus pauvres parmi les pauvres !! La RAND Corporation a fait des recherches empiriques et publié de nombreux documents sur les avantages de la quote-part et a fortement réfuté les craintes classiques qui y sont liées. W Dow. Welfare Impacts of Health Care User Fees. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 1995. Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 59 Taylor Puisqu’il y a beaucoup moins d’infirmières par lit en Autriche, les médecins passent beaucoup plus de temps avec leurs patients à l’hôpital que ce qui est devenu la norme au Canada. De même, les administrateurs d’hôpitaux sont loin d’être aussi bien payés. En général, ceux qui sont financés par les fonds publics n’ont ni l’autonomie d’assurer une gestion stratégique, ni la responsabilité liée à la propriété des dirigeants du secteur privé, que ce soit au Canada ou en Autriche. Par conséquent, les salaires de la direction des hôpitaux publics autrichiens s’apparentent davantage à ceux des services publics. Il est fallacieux de comparer les leaders hospitaliers avec leurs collègues du secteur privé, comme on le fait au Canada, et c’est un bon exemple du déséquilibre du système. Pour obtenir un meilleur équilibre dans cette situation, les dirigeants hospitaliers devraient obtenir à la fois l’autonomie et la responsabilité proportionnelles à leur régime de rémunération ou recevoir un régime de rémunération proportionnel à leur situation.10 Les investissements par rapport au flux de trésorerie L’Autriche perçoit ses dépenses en technologie diagnostique et en médicaments comme des investissements plutôt que comme des coûts. Dans bien des cas, les diagnostics précoces assurent des économies au système de santé et améliorent l’issue des patients. Les nouveaux médicaments, même s’ils coûtent plus cher, ont un meilleur rendement que les médicaments plus anciens, tant pour ce qui est de l’issue des patients que des coûts systémiques à long terme11. Au Canada, ces investissements sont perçus comme des dépenses coûteuses qu’il faut freiner. En Autriche (et dans de nombreux autres pays), l’investissement dans des systèmes de santé électroniques a contribué à les rendre plus efficients et efficaces qu’au Canada, grâce à la normalisation des dossiers et de la saisie des données ainsi qu’à l’harmonisation des plateformes d’information. La prise en charge des maladies Étant donné la pénurie comparative de médecins au Canada, les programmes de prise en charge des maladies, notamment ceux qui ciblent les personnes les plus vulnérables à une maladie chronique ou qui présentent le plus de comorbidités dans un milieu de soins paramédicaux (infirmières, pharmaciens, adjoints aux médecins), représenteraient un moyen efficace et efficient d’affronter l’un des plus grands défis des systèmes de santé occidentaux. L’utilisation des effectifs de santé limités que possède le Canada est soutenue par la réussite des programmes de prise en charge des maladies, à la fois en matière d’efficacité et d’efficience, qu’on observe au sein de la population des États-Unis assujettie au système d’assurance public (Medicaid)12. Il est ironique de constater 60 que le Canada n’affiche pas des épargnes incrémentielles par ses investissements dans les technologies, mais rien ne prouve qu’au Canada, la productivité de la main-d’œuvre en santé s’accroît proportionnellement aux augmentations de salaire en dollars indexés¶¶. Les soins de santé parallèles par des tiers payeurs L’existence d’un système de santé autrichien privé (payé après impôt) parallèle, dans lequel il est possible de se procurer des services de médecins et des services hospitaliers par l’entremise de régimes d’assurance privés ou d’espèces n’est pas visible dans ce classement, mais a tout de même de l’importance. Le Canada, la Corée du Nord et Cuba sont les seuls pays du monde où il n’existe pas de solution de ce genre. Malgré la théorie rhétorique contre la participation d’un régime privé au Canada, qui ne sert qu’à embrouiller la question, l’effet sur les soins de santé serait le même que pour l’éducation privée, les routes à péage et les régimes de retraite privés dans leurs secteurs respectifs. Ils relâchent légèrement la pression exercée sur le système public et laissent plus de ressources au plus petit nombre de personnes qui demeurent dans le système public##. CONCLUSION Une grande partie de ce que l’on sait au sujet du système de santé canadien est exagéré, fabriqué ou remanié pour l’ennoblir plus qu’il ne l’est. Le système de santé canadien est un puissant symbole. Le présent article contient des observations et des leçons, mais aucune solution miracle. Le Canada a fait des économies de bouts de chandelle dans ses tentatives pour comprimer les coûts de santé. Par contre, l’Autriche offre plus de soins, de meilleure qualité et au même coût qu’au Canada. Il ne sera toutefois pas facile d’adopter le type de conception observé en Autriche. Il faudra que les consommateurs et les dispensateurs changent d’attitude et de comportement. Puisque toute restructuration découlera d’une réadaptation plutôt que d’une restructuration, il faudra que les systèmes canadiens parviennent à profiter immédiatement des économies que produira un système de santé plus sage sur le plan économique et plus axé sur l’optimisation. Si les Canadiens veulent que leur système de santé s’améliore, on ne pourra pas se contenter de sélectionner l’une des solutions précédentes, mais il faudra adopter un changement global. ¶¶ Dans le domaine de l’évaluation des technologies de la santé, les produits pharmaceutiques sont considérés comme des technologies. ## En fait, le Canada possède un système de santé privé parallèle : les États-Unis (du moins, pour ceux qui peuvent se permettre de se faire soigner chez leurs voisins du Sud). Alors, pourquoi ne pas le permettre au Canada, où les profits pourraient être imposés pour compléter le financement du système public, comme on le fait en Autriche? Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012 TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA Si les temps d’attente représentent un indicateur raisonnable de mesure de l’équilibre dans un système de santé financé par les fonds publics (en l’absence d’une mesure plus objective des prix), il est évident que la devise de la profession médicale, « ne pas faire de mal », est violée au Canada. De courtes attentes peuvent être désagréables, mais les périodes d’attente souvent observées au Canada sont préjudiciables. Les personnes qui dépendent du financement public (une autre forme d’attente) et qui se voient refuser les nouvelles technologies, les nouveaux traitements et les nouveaux médicaments subissent aussi des préjudices. Il va sans dire que le régime d’assurance-maladie canadien et la Loi canadienne sur la santé découlent d’une volonté de bien faire. Plutôt que de vaincre les obstacles financiers à l’accès aux soins médicaux nécessaires, l’expérience unique du Canada dans la prestation de soins de santé universels a donné lieu à des soins de santé de moindre qualité, en moins grande quantité et dont l’accès est plus restreint, lesquels sont limités par les budgets des payeurs uniques du gouvernement. Le Canada a divisé le secteur de la santé à la verticale au nom de l’universalité et relégué les services médicaux et hospitaliers à des payeurs uniques. L’Autriche et le reste du monde occidental, à l’exception des États-Unis, ont divisé les soins de santé à l’horizontale selon une flexibilité des payeurs, un partage total des coûts et, par conséquent, une plus grande optimisation des ressources. Toute modification significative au système de santé canadien exige une compréhension approfondie de tous ses éléments et de son mode d’interaction ou, dans certains cas, de son absence d’interaction. Par-dessus tout, les Canadiens n’ont pas à réinventer la roue, comme ils l’ont si souvent fait par le passé. Ils n’ont qu’à examiner l’Autriche et les autres pays offrant les systèmes dotés de la plus forte optimisation des ressources, et à apprendre. L’apprentissage n’est pas toujours facile, mais si le Canada s’attend à une meilleure optimisation de chaque dollar de santé, il lui faudra revoir les inducteurs de coûts dans une restructuration. Ce n’est qu’alors qu’il se rapprochera de l’équilibre. RÉFÉRENCES 1. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la santé dans le monde, 2000 — Pour un système de santé plus performant. Consulté le 3 février 2012 à l’adresse www.who.int/ whr/2000/fr/index.html. 2. Taylor DW. Facts, myths and monsters: understanding the principles of good governance. Int J Public Sector Manage. 2000;13:108 –124. 3. Taylor DW. La gestion des soins de santé au Canada en 2020 : une nouvelle maison modèle dans le quartier. 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