Modèle de lettre de résiliation de votre mutuelle individuelle

MODELE DE COURRIER DE RESILIATION DE VOTRE CONTRAT
COMPLEMENTAIRE SANTE INDIVIDUEL
Indiquez vos coordonnées :
Adresse et N° de téléphone
Expéditeur :
Indiquez les coordonnées de l’organisme assureur du
contrat complémentaire santé que vous souhaitez résilier
Destinataire :
Monsieur le Directeur de .....
Ville, date
Lettre recommandée avec avis de réception
Indiquez le nom et le numéro de
votre contrat
ce contrat
Objet : résiliation de mon contrat d’assurance santé complémentaire
Références de ce contrat :
Madame, Monsieur,
Suite à l’accord du 24 mai 2011, qui rend obligatoire l’instauration d’un régime
complémentaire santé au sein de toutes les entreprises du Transport Routier Interurbain de
Voyageurs, mon entreprise a souscrit un contrat auprès de Carcept-Prévoyance.
C’est un contrat d’entreprise à adhésion obligatoire auquel je serai affilié(e) à compter du
.... / .... / .... .
Indiquez la date d’effet de votre affiliation au contrat CARCEPT Prévoyance
En conséquence, je vous remercie de bien vouloir accepter la résiliation de mon contrat
complémentaire santé individuel.
Pouvez-vous, pour la bonne forme, me faire part de votre accord et m’adresser un certificat
de radiation précisant la date d’effet de cette résiliation ?
Vous en remerciant par avance, je vous prie d’accepter, Madame, Monsieur, mes meilleures
salutations.
Votre nom et votre signature