Coupe Ile de France Wado Samedi 14 janvier 2017 FEUILLE D

Coupe Ile de France Wado
Samedi 14 janvier 2017
FEUILLE D’INSCRIPTION
NOM DU CLUB : __________________________
N° AFFILIATION : __________
Tel :
* CATEGORIES : Minimes / Cadets / Juniors / Séniors / Vétérans : KATA
NOM
PRENOM
SEXE
N° de
licence
NE(E) LE Catégorie
* CATEGORIES : Minimes/Cadets / Juniors / Seniors : KUMITE (merci de mettre le poids réel)
NOM
PRENOM
SEXE
N° de
licence
NE(E) Catégorie
LE
poids
Coupe Ile de France Wado
Samedi 14 janvier 2017
NOM DU CLUB : __________________________
N° AFFILIATION : __________
Tel :
* CATEGORIES : Poussin / Pupilles / Benjamins : Challenge Berger kata
NOM
PRENOM
SEXE
N° de
licence
NE(E) LE
Catégorie
Règlement, à l’ordre du Ligue Régional IDF de Karaté et DA, et feuille d’inscription à
retourner avant le samedi 7 janvier 2017, par courrier et par mail, à Jean-Michel LARGET -
43 rue de l’AVRE - 92210 Saint-Cloud et par mail à : [email protected]
Nombre d’inscrits : _____ x 6 € = ____ €
Banque :
Numéro Chèque :
Coupe Ile de France Wado
Samedi 14 janvier 2017
NOM DU CLUB : __________________________
N° AFFILIATION : __________
Tel :
* CATEGORIES : Poussin / Pupilles / Benjamins : Challenge Berger kumité
* CATEGORIES : Cadets / Juniors / Seniors/vétérans : KUMITE (merci de mettre le poids réel)
NOM
PRENOM
SEXE
N° de
licence
NE(E) Catégorie
LE
poids
Règlement, à l’ordre du Ligue Régional IDF de Karaté et DA, et feuille d’inscription à
retourner avant le samedi 7 janvier 2017, par courrier et par mail, à Jean-Michel LARGET
- 43 rue de l’AVRE - 92210 Saint-Cloud et par mail à : [email protected]
Nombre d’inscrits : _____ x 6 € = ____ €
Banque :
Numéro Chèque :
Coupe Ile de France Wado
Samedi 14 janvier 2017
NOM DU CLUB : __________________________
N° AFFILIATION : __________
Tel :
Kata équipe
* CATEGORIES : (benjamin- Minimes), (Cadets / Juniors), Seniors et + :
Possibilité de faire des équipes mixtes Masculin Féminin
NOM
PRENOM
SEXE
N° de licence
NE(E) LE
Catégorie
Règlement, à l’ordre du Ligue Régional IDF de Karaté et DA, et feuille d’inscription à
retourner avant le 7 janvier 2017, par courrier et par mail, à Jean-Michel LARGET - 43
rue de l’AVRE - 92210 Saint-Cloud et par mail à : [email protected]
Nombre d’inscrits : _____ x12 € = ____ €
Banque :
Numéro Chèque :