Danse Orientale - Foyer Rural de Saint Gély du Fesc
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Danse Orientale - Foyer Rural de Saint Gély du Fesc
INSCRIPTION 2016 / 2017 DANSE ORIENTALE Adhérent si vous étiez adhérent l’année dernière, cochez cette case : Nom : …................................................................. Prénom : ……………………………………………………… Sexe : ( ) Féminin ( ) Masculin Date de naissance : ... / ... / ….... Adresse : …................................................................................................................................................ C.P. : …............ Ville : ….............................................................................. Tel : …............................................. Adresse Mail : …...............................................@................... Si l'adhérent est mineur Nom et prénom du responsable légal : …........................................................................................ Adresse mail du responsable : …...............................................@................... En cas d'urgence : Personne à prévenir : …............................................................. Tel : …............................................. Activité : Danse Orientale …....................................... Adhésion au Foyer Rural Adhésion normale 15,00 € 15,00 € Réduction multi-activités Si l'adhérent est déjà inscrit à une autre activité au sein du Foyer Rural gratuit …..........€ ADHESION DÛE Cotisation pour l'activité Adolescent 185,00 € Adulte 260,00 € COTISATION DÛE …..........€ …..........€ …..........€ Règlement Adhésion : Cotisation : ( ) Espèces ( ) 1 chèque (maintenant) ( ) Espèces ( ) 1 chèque (maintenant) ( ) 3 chèques (maintenant, 1er janvier, 1er avril) Banque : …………………………………....... Titulaire du compte ……………………………………………......... Adhésion : N° Chèque …......... Montant : …..........€ Cotisation : N° Chèque 1: …......... Montant : …..........€ N° Chèque 2 : …......... Montant : …..........€ N° Chèque 3 : …......... Montant : …..........€ Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………………………………, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Foyer Rural de Saint-Gély-du-Fesc Date et Signature (précédées de la mention « lu et approuvé ») Foyer Rural de Saint-Gély du Fesc – 7 rue Fontgrande – 34980 Saint-Gély du Fesc www.foyer-rural-saint-gely.fr Siret: 33111833100015 Agrément Préfecture: 1658 du 24/01/1968