Canadian Ophthalmological Society Evidence

EXECUTIVE SUMMARY
Canadian Ophthalmological Society Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy – Executive
Summary
Canadian Ophthalmological Society Diabetic Retinopathy Clinical Practice Guideline Expert
Committee: Philip Hooper, MD, FRCSC (Chair); Marie Carole Boucher, MD, CSPQ, FRCS;
Alan Cruess, MD, FRCSC; Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC; Walter Delpero, MD, FRCSC;
Mark Greve, MD, FRCSC; Vladimir Kozousek, MD, MPH, FRCSC; Wai-Ching Lam, MD, FRCSC;
David A.L. Maberley, MD, FRCSC, MSc (Epid)
INTRODUCTION
EPIDEMIOLOGY
The Canadian Ophthalmological Society Evidence-based
Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic
Retinopathy were developed to provide guidance to Canadian ophthalmologists regarding the management of diabetic retinopathy (DR). Readers are directed to the full
guideline document, available online at http://www.
canadianjournalofophthalmology.ca/, for more detail and
references.
In 2008, there were an estimated 2.4 million Canadians
with diabetes. It is estimated that the prevalence could
increase to 3.7 million by 2018/19.6 DR remains the leading cause of legal and functional blindness in people aged
25–75 years. The incidence and prevalence of DR will
increase as the incidence and prevalence of diabetes increase, which presents important implications for healthcare human resources and costs. DR is directly correlated
to age, duration of diabetes, elevated A1C, hypertension,
non-white ethnicity and insulin use. Moreover, Aboriginal
populations in Canada are disproportionately affected by
diabetes and DR; thus, strategies are needed to provide
culturally appropriate programs to prevent, screen and
treat diabetes and DR in these populations.7,8
METHODOLOGY
These guidelines were systematically developed and
based on a thorough consideration of the medical literature
and clinical experience. The document highlights key
points from the data in 2 ways. “Key Messages” are key
inferences from the dataset and, in some cases, extrapolations from it. While considered important, they are not
assigned an evidence-based weighting. “Recommendations” are evidence-based statements regarding patient
management and are supported by the cited literature. All
recommendations were formulated using the best available
evidence, with consideration given to the health benefits,
risks and side effects of interventions. The references used
to support recommendations were assigned a level of evidence based upon the criteria used by previous Canadian
Ophthalmological Society guidelines and other national
organizations’ guidelines.1-5 A summary of Key Messages
and Recommendations can be found in Appendix A.
DEFINITIONS
DR refers to retinal changes induced by diabetes. It is
subdivided into nonproliferative and proliferative stages,
either of which may be associated with macular edema.
Can J Ophthalmol 2012;47:91–101
0008-4182/11/$-see front matter © 2012 Published by Elsevier Inc on behalf of
the Canadian Ophthalmological Society.
doi:10.1016/j.jcjo.2012.01.022
SCREENING
Screening plays an important role in early detection and
intervention to prevent the progression of DR. Unfortunately, compliance with recommended screening is low in
the Canadian population.9-11 It is hoped that improvement of the healthcare system infrastructure and better
coordination and cooperation across a wide range of professions and organizations will help to ensure better availability of quality services to people with diabetes.
Provided adequate sensitivity and specificity are
maintained, clinical examination to detect the presence
and severity of DR may be achieved through dilated
retinal examination by slit lamp biomicroscopy, or retinal photography. The use of new technologies such as
digital cameras and teleophthalmology can improve access to screening.
Screening for DR in individuals with type 1 diabetes
diagnosed following puberty should be initiated 5 years
following diagnosis of diabetes.12-14 For individuals diagnosed with type 1 diabetes before puberty, screening for
DR should be initiated at puberty, unless there are other
considerations that would suggest the need for an earlier
exam. In individuals with type 2 diabetes, screening should
be initiated at the time of diagnosis of diabetes.15,16
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
91
Executive Summary
Subsequent evaluation for progression of DR in individuals depends on the level of retinopathy: in those who do
not show evidence of retinopathy, evaluation should occur
every year in those with type 1 diabetes17 and every 1–2
years in those with type 2 diabetes18,19 depending on anticipated compliance. Timely and appropriate care needs
to be ensured after detection of DR.
TELEHEALTH
AND
TELEOPHTHALMOLOGY
The geography and demographics of Canada are particularly suited to the attributes of teleophthalmology.
Both DR and diabetic macular edema (DME) can be
detected with a high level of sensitivity and specificity
using properly developed teleophthalmology platforms.
However, appropriate standards need to be upheld for
all aspects of a teleophthalmology program including
image acquisition, image evaluation, client scheduling
and management and storage of clients’ information,
and image data.20-22
RISK FACTORS FOR AND PREVENTION OF
PROGRESSION OF DIABETIC RETINOPATHY
Patients with diabetes benefit from care provided by a
multidisciplinary team. While diabetes management is
primarily the responsibility of the patient’s family doctor or endocrinologist, the ophthalmologist should discuss the importance of maintaining good control of
blood glucose and blood pressure with patients at regular intervals.
TREATMENT MODALITIES
Treatment regimens for patients presenting with DR
traditionally includes laser (focal, grid, and panretinal),
which has been demonstrated to be effective for selected
patients in the Diabetic Retinopathy Study and the
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. More recently, intraocular steroid and intraocular vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors have been
used alone or as a supplement to laser. There is now
high-level evidence that the use of VEGF inhibitors in
conjunction with focal laser for the treatment of DME is
superior to the use of laser alone.23-25 Vitrectomy has
been shown to be superior to observation in certain
forms of nonclearing vitreous hemorrhage26 and remains the only way to remove fibrous proliferation and
relieve tractional detachment, although the visual results of this surgery are mixed. The utility of vitrectomy
to treat DME remains controversial, although it can be
of particular benefit in eyes with vitreomacular traction.27,28
92
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PREGNANCY
There is insufficient evidence at this time to determine the safety of intraocular VEGF inhibitors in pregnancy. Thus, caution should be exercised in women
who are pregnant or could become pregnant, and
women of child-bearing age should be specifically questioned about possible pregnancy. Women with type 1 or
type 2 diabetes who are planning a pregnancy should
undergo an ophthalmic evaluation by an eye care specialist. Repeat assessments should be performed during
the first trimester and as indicated by the stage of retinopathy and the rate of progression during the remainder of pregnancy and through the first year postpartum.29,30
NEOVASCULARIZATION
OF
THE IRIS
In patients with DR and iris neovascularization or neovascular glaucoma, consideration should be given to the
use of an intraocular VEGF inhibitor injection in conjunction with laser panretinal photocoagulation to produce regression of the neovasularization and reduce the risk of
long-term glaucoma.31-34
ECONOMIC CONSIDERATIONS
Although a complete discussion of the cost of DR and
the cost-effectiveness of screening and management is
beyond the scope of this clinical practice guideline, the
available evidence suggests that there is a considerable
economic benefit to screening and early treatment of
DR. Diabetes has reached epidemic proportions in
some Canadian populations and can be expected to have
a consistent impact on costs associated with DR in the
future.35,36
Disclosures: Members of the COS Diabetic Retinopathy Clinical
Practice Guideline Expert Committee were volunteers and received no remuneration or honoraria for their time or work.
Committee members’ disclosures regarding their relationships to
pharmaceutical and medical device manufacturers in the past 24
months are available in the full guideline document available at
http://www.canadianjournalofophthalmology.ca/.
Support: Funding for the development of this guideline was provided by the Canadian Ophthalmological Society and by the
following sponsors (in alphabetical order) in the form of unrestricted educational grants: Alcon Canada Inc., Allergan Canada
Inc, AMO, Novartis Canada Inc., Pfizer Canada Inc. Neither
industry nor government was involved in the decision to publish
guidelines, in the choice of guideline, or in any aspect of guideline
development.
Executive Summary
APPENDIX A. SUMMARY
RECOMMENDATIONS
EPIDEMIOLOGY
OF
OF
KEY MESSAGES
AND
DIABETES
Key Messages
● The incidence and prevalence of diabetes in Canada
are projected to increase steadily due to demographic
trends, including an aging population and high rates
of obesity.
● The prevalence of diabetic retinopathy (DR) is projected to increase as the prevalence of diabetes increases. This has important implications for healthcare human resources and costs, and hence policy
implications.
● Aboriginal populations in Canada are disproportionately affected by diabetes and DR. Strategies are
needed to provide culturally appropriate programs to
prevent, screen and treat diabetes and DR in these
populations, who often reside in remote and underserviced areas.
EPIDEMIOLOGY
OF
DIABETIC RETINOPATHY
Key Messages
● DR remains the leading cause of legal and functional
blindness for persons in their working years (ages
25-75) worldwide. The overall incidence continues
to increase given the epidemic of new-onset diabetes.
● The rates of both nonproliferative DR (NPDR) and
proliferative DR (PDR) have been found to be
higher in the Canadian Aboriginal population, compared with indigenous populations around the
world, and are second only to cataract as a cause of
visual loss.
● There is little reason to routinely obtain optical coherence tomography in eyes of people with diabetes
and no retinopathy, or in eyes with mild to moderate
DR (with vision better than 20/30) when clinical
examination fails to show evidence of macular
edema.
● Timely and appropriate follow-up care with quality
assurance needs to be ensured after screening.
Recommendations
● For individuals with type 1 diabetes diagnosed after puberty, screening for DR should be initiated 5
years after the diagnosis of diabetes [Level 112-14].
For individuals diagnosed with type 1 diabetes before puberty, screening for DR should be initiated
at puberty, unless there are other considerations
that would suggest the need for an earlier exam
[Consensus].
● Screening for DR in individuals with type 2 diabetes
should be initiated at the time of diagnosis of diabetes [Level 115,16].
● Subsequent screening for DR in individuals depends on the level of retinopathy. In those who do
not show evidence of retinopathy, screening
should occur every year in those with type 1 diabetes [Level 217] and every 1-2 years in those with
type 2 diabetes [Level 218,19] depending on anticipated compliance.
● Once NPDR is detected, examination should be
conducted at least annually for mild NPDR, or more
frequently (at 3- to 6-month intervals) for moderate
or severe NPDR based on the DR severity level
[Level 237,38].
TELEHEALTH AND TELEOPHTHALMOLOGY
SCREENING
Key Messages
● Compliance with recommended screening is low in
the Canadian population.
● Improvement of the healthcare system infrastructure
and better coordination and cooperation across a
wide range of professions and organizations will help
to ensure better availability of quality services to people with diabetes.
● Provided adequate sensitivity and specificity are
maintained, clinical examination to detect the
presence and severity of DR may be achieved by
dilated retinal examination by slit lamp ophthalmoscopy, or by retinal photography.
● The use of new technologies such as digital cameras and teleophthalmology can improve access to
screening.
Key Messages
● Both DR and diabetic macular edema (DME) can be
detected with a high level of sensitivity and specificity
using properly developed teleophthalmology platforms.
● Teleophthalmology programs need to be constructed to match the needs of the particular jurisdiction and target population.
● Appropriate standards need to be upheld for all
aspects of a teleophthalmology program including
image acquisition, image reading, evaluation,
quality assurance, scheduling and management of
patients and their information, and image data
and storage.
● The geography and demographics of Canada are particularly suited to the attributes of teleophthalmology.
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Executive Summary
Recommendation
● Given high-level evidence of effectiveness, properly designed teleophthalmology programs should be implemented to improve access to, and compliance with,
monitoring in culturally, economically or geographically isolated populations of individuals with diabetes
[Level 120 –22].
RISK FACTORS FOR AND PREVENTION OF
PROGRESSION OF DIABETIC RETINOPATHY
Key Messages
● Patients with diabetes benefit from care provided by
a multidisciplinary team. While diabetes management is primarily the responsibility of the patient’s
family doctor and/or endocrinologist, the ophthalmologist should discuss the importance of achieving
target values with the patient and enquire about control at regular intervals.
● Patients with diabetes who are taking antiplatelet
agents do not need to alter their medication regimen
following the development of diabetic retinopathy.
● Given the lack of evidence to substantiate the benefit
of antioxidant vitamin supplementation in excess of
the recommended daily allowance in patients with
diabetes, physicians should avoid recommending
this to their patients.
Recommendations
● In order to prevent the onset and delay the progression of DR, individuals with diabetes should be
treated to achieve optimal blood glucose control (i.e.
A1C ⱕ 7.0%) [Level 139,40].
● As there is a continuous relationship between A1C and
microvascular complications with no apparent threshold of benefit, patients should be advised of the incremental benefits associated with incremental reductions
in A1C [Level 139,40]. In patients with type 2 diabetes,
the incremental benefits of achieving an A1C ⱕ 6.5%
must be balanced against the risks of hypoglycemia or
increased cardiovascular mortality in patients at elevated risk of cardiovascular disease [Level 141– 43].
● In order to reduce the risk of onset or to delay the
progression of DR, individuals with diabetes should be
treated to achieve optimal control of blood pressure
(e.g. ⬍ 130/80 mm Hg) [Level 1 for type 1 diabetes38,44;
Level 2 for type 2 diabetes40-42].
TREATMENT MODALITIES
Treatment of macular edema
Key Messages
● There is increasing evidence that intraocular injections of vascular endothelial growth factor (VEGF)
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inhibitors are an effective treatment for DME and
produce a larger gain in vision than focal or grid laser
alone.
● Intraocular injection of steroid results in rapid resolution of DME; however, the improvement is not
sustained and is associated with a significant increase
in the incidence of raised intraocular pressure and
cataract. For pseudophakic patients, visual acuity
improvements may approach those of anti-VEGF
therapies.
Recommendations
● Eyes that demonstrate clinically significant macular
edema by ETDRS criteria without central macular
thickening should receive focal laser [Level 145]; however, eyes with central macular thickening should be
considered for treatment with a VEGF inhibitor alone
or in conjunction with focal laser [Level 1 for ranibizumab23,24; Level 2 for bevacizumab25].
● Eyes that demonstrate evidence of vitreomacular
traction and macular edema should be considered for
vitrectomy [Level 127,28].
Treatment of proliferative retinopathy
Key Messages
● Patients should be advised that field loss may occur
after panretinal photocoagulation (PRP), but most
patients are able to maintain fields sufficient for driving following routine PRP.
● Macular edema may develop following PRP, but resolves by 6 months in the majority of eyes.
● The addition of an injection of VEGF inhibitor to
PRP increases short-term neovascular regression
rates.
Recommendations
● In eyes with Diabetic Retinopathy Study (DRS)
high-risk characteristics, PRP should be carried out
to reduce the risk of severe vision loss [Level 146].
● In eyes with proliferative retinopathy and centreinvolving macular edema, an intraocular VEGF
inhibitor injection should be considered at the time of
PRP to improve the near-term vision result [Level 1 for
ranibizumab47; Level 2 for bevacizumab48].
● Consideration should be given to vitrectomy in eyes
with nonclearing vitreous hemorrhage [Level 149],
macular heterotopia [Level 350], or tractional macular detachment [Level 351,52], tractional rhegmatogenous detachment, [Level 353,54] or dense premacular hemorrhage [Level 355,56].
● In eyes with active PDR undergoing vitrectomy, VEGF
inhibitors should be considered preoperatively to reduce hemorrhage and complications associated with
vitrectomy [Level 2 for bevacizumab57-60].
Executive Summary
PREGNANCY
Key Message
● There is insufficient evidence available to determine
the safety of intraocular VEGF inhibitors during
pregnancy. Thus, caution should be exercised if using them in women who are pregnant or could become pregnant. Women of child-bearing age should
be questioned specifically about possible pregnancy
during pretreatment evaluation.
Recommendation
● Patients with type 1 or type 2 diabetes who are considering pregnancy should be counselled to undergo
an ophthalmic evaluation by an eye care specialist
before attempting to conceive. Repeat assessments
should be performed during the first trimester and as
indicated by the stage of retinopathy and the rate of
progression during the remainder of pregnancy and
through the first year postpartum [Level 1 for type 1
diabetes29,30 and Consensus for type 2 diabetes].
NEOVASCULARIZATION OF THE IRIS
Key Message
● In patients with DR and iris neovascularization or
neovascular glaucoma, consideration should be given
to VEGF inhibitor injection in conjunction with
PRP to produce regression of the neovasularization
and reduce the risk of long-term glaucoma.
ECONOMIC CONSIDERATIONS
Key Message
● Available evidence suggests that there are considerable economic benefits to screening and early treatment of DR.
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CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
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Executive Summary
27.
28.
29.
30.
31.
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33.
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35.
36.
37.
38.
39.
40.
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43.
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51. Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD, Barton FB, Remaley NA, Ferris
FL 3rd. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic
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53. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA. Results and prognostic factors in vitrectomy for diabetic traction – rhegmatogenous retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1987;105(4):503-7.
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55. O’Hanley GP, Canny CL. Diabetic dense premacular hemorrhage. A
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56. Ramsay RC, Knobloch WH, Cantrill HL. Timing of vitrectomy for
active proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1986;93(3):
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57. Ahmadieh H, Shoeibi N, Entezari M, Monshizadeh R. Intravitreal bevacizumab for prevention of early postvitrectomy hemorrhage in diabetic patients: a randomized clinical trial. Ophthalmology. 2009;116(10):
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58. di Lauro R, De Ruggiero P, di Lauro R, di Lauro MT, Romano MR.
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59. Modarres M, Nazari H, Falavarjani KG, Naseripour M, Hashemi M,
Parvaresh MM. Intravitreal injection of bevacizumab before vitrectomy
for proliferative diabetic retinopathy. Eur J Ophthalmol. 2009;19(5):
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60. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Di Bartolo E, Vento A, Miniaci S, Williams
G. Injection of intravitreal bevacizumab (Avastin) as a preoperative adjunct before vitrectomy surgery in the treatment of severe proliferative
diabetic retinopathy (PDR). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;
246(6):837-42.
Guide de pratique clinique factuelle de la Société canadienne
d’ophtalmologie pour la gestion de la rétinopathie diabétique –
Sommaire de direction
Comité d’experts du Guide de pratique clinique de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la rétinopathie
diabétique : Philip Hooper, MD, FRCSC (président); Marie Carole Boucher, MD, CSPQ, FRCS;
Alan Cruess, MD, FRCSC; Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC; Walter Delpero, MD, FRCSC;
Mark Greve, MD, FRCSC; Vladimir Kozousek, MD, MPH, FRCSC; Wai-Ching Lam, MD, FRCSC;
David A.L. Maberley, MD, FRCSC, MSc (Epid)
INTRODUCTION
Le Guide de pratique clinique factuelle de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la gestion de la rétinopathie diabétique a pour objet de doter les ophtalmologistes canadiens d’un guide de gestion de la rétinopathie diabétique
(RD). Les lecteurs trouveront plus de détails et les références dans le document complet en ligne au http://
www.canadianjournalofophthalmology.ca/.
MÉTHODOLOGIE
Ces lignes directrices ont été élaborées systématiquement à partir d’un examen minutieux de la littérature
médicale et de l’expérience clinique. Le document souligne
les principaux points découlant des données de deux
manières différentes. Les « Messages clés » sont les principales inférences de l’ensemble des données et, dans certains
cas, des extrapolations qu’on en tire. Malgré leur importance, ils n’ont pas un poids fondé sur les données probantes. Les « Recommandations » sont des énoncés fondés sur
des données probantes, portant sur la gestion du patient,
et sont soutenues par des citations extraites de la littérature, considérant les bienfaits pour la santé, les risques et
les effets secondaires des interventions. Les références
qui soutiennent les recommandations ont été retenues
selon le degré d’évidence en regard des critères utilisés
par les lignes directrices antérieures de la Société canadienne d’ophtalmologie et d’autres organisations nationales.1-5 Un résumé des Messages clés et des Recommandations se trouve en Annexe A.
DÉFINITIONS
La RD fait référence aux changements rétiniens induits
par le diabète. Elle se répartit en maladies non proliférante
et proliférante, toutes deux pouvant s’associer à l’œdème
maculaire diabétique (ŒMD).
ÉPIDÉMIOLOGIE
En 2008, l’on avait estimé à 2,4 millions le nombre de
Canadiens et Canadiennes atteints du diabète. La prévalence pourrait atteindre 3,7 millions en 2018/19.6 La
RD demeure la principale cause de cécité juridique et
fonctionnelle chez les personnes de 25 à 75 ans.
L’incidence et la prévalence de la RD augmenteront au
rythme de l’incidence et de la prévalence du diabète; cela
comporte d’importantes implications pour les ressources humaines en matière de soins de santé. La RD
est associée directement à l’âge, à la durée du diabète, à
un A1C élevé, à l’hypertension, à l’ethnicité autre que
blanche et à l’utilisation de l’insuline. Qui plus est, la
population autochtones du Canada est affectée de façon
disproportionnée par le diabète et la RD; ainsi, il faut
mettre au point des stratégies pour offrir des programmes culturellement adéquats pour prévenir, dépister et traiter le diabète et la RD chez ces populations.7,8
DÉPISTAGE
Le dépistage joue un rôle important dans la détection et
l’intervention rapides visant à prévenir la progression de la
RD. Hélas, la conformité aux recommandations est faible
dans la population canadienne.9-11 Il est à espérer que
l’amélioration de l’infrastructure, une meilleure coordination et plus de coopération entre une vaste gamme de professions et d’organisations aideront à assurer une plus
grande disponibilité de services de qualité aux personnes
atteintes de diabète.
Pourvu que l’on maintienne une sensibilité et une spécificité adéquates, l’examen clinique pour détecter la présence et
la sévérité de la RD pourra être maintenu par l’examen de la
rétine avec dilatation, grâce à l’ophtalmoscopie à la lampe à
fente ou à la photographie rétinienne. L’utilisation des nouvelles technologies comme les caméras digitales et la téléophtalmologie peuvent améliorer l’accès au dépistage.
Pour les personnes atteintes de la RD avec un diabète
de type 1 dépisté après la puberté, le dépistage devrait
commencer 5 ans après le diagnostic du diabète.12-14
Pour les personnes prépubères ayant un diagnostic de
diabète de type 1, le dépistage de la RD ans devrait se
faire à la puberté, à moins que d’autres considérations en
suggèrent le besoins préalablement. Chez les personnes
atteintes de la RD avec un diabète de type 2, le dépistage
devrait commencer au moment du diagnostic du diabète.15,16
Les évaluations subséquentes de la progression de la RD
dépendront du niveau de rétinopathie. Pour les personnes
qui ne présentent pas de signes de rétinopathie,
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
97
Sommaire de direction
l’évaluation devrait se faire à tous les ans chez ceux et celles
qui ont un diabète de type 117 et à intervalles de 1 à 2 ans
chez ceux et celles qui ont un diabète de type 2,18,19 selon
le respect anticipé. Il faut assurer des soins de suivi opportuns et appropriés après avoir détecté une RD.
TÉLÉSANTÉ
ET TÉLÉOPHTALMOLOGIE
La géographie et la démographie du Canada conviennent particulièrement bien aux attributs de la téléophtalmologie. La RD et l’ŒMD peuvent être décelés avec
un haut niveau de sensibilité et de spécificité à l’aide des
plateformes de téléophtalmologie bien mises au point. Il
faut cependant maintenir les normes appropriées pour
tous les aspects du programme de téléophtalmologie,
y compris l’obtention, la lecture et l’évaluation de
l’image, la programmation des clients ainsi que la gestion et le stockage de leurs informations et des données
d’imageries.20-22
FACTEURS
DE RISQUE ET PRÉVENTION DE LA
PROGRESSION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
Les patients diabétiques bénéficient des soins d’une
équipe multidisciplinaire. Alors que la gestion du diabète incombe d’abord au médecin de famille du patient
et/ou à l’endocrinologue, l’ophtalmologiste doit discuter avec le patient de l’importance d’atteindre les
valeurs cibles et s’enquérir du contrôle glycémique et
du contrôle de la tension arterielle à des intervalles
réguliers.
MODALITÉS
DE TRAITEMENT
Le traitement des patients qui se présentent avec une RD
comprend traditionnellement le laser (focal, en grille
maculaire et panrétinien), qui s’est avéré efficace pour certains choix de patients du Diabetic Retinopathy Study
(DRS) et de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS). Plus récemment, les stéroïdes intraoculaires et
les inhibiteurs des facteurs de croissance endothéliale vasculaire (FCEV) ont été utilisés seuls ou en complément au
laser. Maintenant, des données probantes de haut niveau
indiquent que l’utilisation d’inhibiteurs des FCEV en conjonction avec le laser focalisé pour le traitement de l’ŒMD
est supérieure à l’emploi du laser seul.23-25 La vitrectomie
s’est avérée supérieure à l’observation pour certaines formes
persistantes d’hémorragie du vitré26 et demeure la seule façon
d’enlever la prolifération fibreuse et de remédier aux décollements
tractionnels, bien que les résultats visuels de cette chirurgie soient
variables. L’utilité de la vitrectomie pour traiter l’ŒMD demeure controversée, bien qu’elle puisse être particulièrement
avantageuse pour les yeux ayant une traction vitréomaculaire.27,28
98
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
GROSSESSE
Il n’y a pas suffisamment de données probantes disponibles pour établir la sécurité des inhibiteurs des
FCEV intraoculaires pendant la grossesse. Ainsi, il
faudra être vigilant si on souhaite les utiliser lorsqu’une
femme est enceinte ou pourrait le devenir. Il faut
s’interroger sur la possibilité de grossesse de la femme en
âge gestationnel lors de l’évaluation pré-traitement.
L’on devrait conseiller aux patientes ayant un diabète de
type 1 ou 2 qui songent à la grossesse de subir un examen
ophtalmique par un spécialiste des soins oculaires avant
de chercher à devenir enceinte. Il faudrait répéter les
évaluations pendant le premier trimestre, puis selon
l’état de la rétinopathie et le taux de progression durant
la grossesse, puis dans la première année postpartum.29,30
NÉOVASCULARISATION
DE L’IRIS
Chez les patients qui ont une RD et une néovascularisation
de l’iris ou un glaucome néovasculaire, il faudrait considérer
l’injection d’un inhibiteur de FCEV en conjonction avec la
photocoagulation panrétinienne pour produire une régression de la néovascularisation et réduire le risque de glaucome à
long terme.31-34
CONSIDÉRATIONS
ÉCONOMIQUES
Une pleine discussion du coût de la RD et de la rentabilité du dépistage et de la gestion va au-delà de la portée
des lignes directrices. Toutefois, les données disponibles
suggèrent qu’il y a un important avantage économique associé au dépistage et au traitement de la RD. Le diabète a
atteint des proportions épidémiques chez certaines populations canadiennes et on peut s’attendre à une croissance
éventuelle des coûts associés à la RD.35,36
Déclarations des auteurs : Les membres du Comité d’experts du
Guide de pratique clinique de la SCO pour la rétinopathie diabétique
ont participé bénévolement et n’ont reçu aucune rémunération ni aucun
honoraire pour le temps et le travail qu’ils y ont consacrés. Les membres
du comité ont fait des déclarations concernant leurs relations avec les
compagnies pharmaceutiques ou d’appareils médicaux au cours des 24
derniers mois. Voir (http://www.canadianjournalofophthalmology.ca/).
Soutien : Le financement du présent guide a été fourni par la
Société canadienne d’ophtalmologie et par les commanditaires
suivants (par ordre alphabétique), sous forme de subvention non
restreinte à la formation : Alcon Canada Inc, Allergan Canada
Inc, AMO, Novartis Canada Inc., Pfizer Canada Inc. Aucune
industrie ni aucun gouvernement n’a participé à la décision de
publier ce guide ni au choix des sujets traités ni à tout autre aspect
de l’élaboration du document.
Sommaire de direction
ANNEXE A. RÉSUMÉ DES MESSAGES CLÉS ET DES
RECOMMANDATIONS
ÉPIDÉMIOLOGIE
DU DIABÈTE
Messages clés
● On prévoit que l’incidence et la prévalence du diabète augmenteront progressivement au Canada en
raison des tendances démographiques, dont le vieillissement de la population et les taux élevés d’obésité.
● Compte tenu de la prévalence croissante du diabète,
on prévoit également une prévalence croissante de
la rétinopathie diabétique (RD), ce qui aura
d’importantes répercussions sur les coûts et les ressources humaines en santé et, par conséquent, des
répercussions sur les politiques.
● Les populations autochtones du Canada sont touchées démesurément par le diabète et la RD. Il faudra
mettre au point des stratégies pour offrir des programmes culturellement adaptés de prévention, de
dépistage et de traitement du diabète et de la RD chez
ces populations, qui habitent souvent des régions
éloignées et mal desservies.
ÉPIDÉMIOLOGIE
DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
Messages clés
● La RD demeure la principale cause de cécité dite
« légale » et fonctionnelle pendant la vie active (de 25
à 75 ans), partout dans le monde. L’incidence globale
continue d’augmenter en raison de l’épidémie de
nouveaux cas de diabète diagnostiqués.
● On a constaté des taux de RD non proliférante
(RDNP) et proliférante (RDP) plus élevés chez les populations autochtones du Canada que chez celles d’autres
pays du monde, cette rétinopathie se classant au deuxième rang parmi les causes de perte de vision, après la
cataracte.
l’ophtalmoscopie à la lampe à fente ou à la photographie rétinienne.
● L’utilisation des nouvelles technologies comme les
caméras numériques et la téléophtalmologie peuvent
améliorer l’accès au dépistage.
● Il y a peu de raisons d’utiliser la tomographie à cohérence optique de routine pour les yeux des personnes diabétiques sans rétinopathie ou pour les yeux
qui ont une RD légère à modérée (avec vision meilleure que 20/30), lorsque l’examen clinique ne détecte pas de signes d’œdème maculaire.
● Après le dépistage, il faut assurer des soins de suivi
opportuns et appropriés, avec assurance-qualité.
Recommandations
● Pour les personnes atteintes de diabète de type 1 diagnostiqué après la puberté, le dépistage de la RD
devrait commencer 5 ans après le diagnostic de diabète [Niveau 112–14]. Pour les personnes chez qui le
diabète de type 1 est diagnostiqué avant la puberté, le
dépistage de la RD devrait commencer à la puberté, à
moins que d’autres facteurs en suggèrent la nécessité
plus tôt [Consensus].
● Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, le
dépistage de la RD devrait commencer au moment
du diagnostic du diabète [Niveau 115,16].
● Les dépistages subséquents de la RD dépendront du
degré de rétinopathie. Chez les personnes qui ne
présentent pas de signes de rétinopathie, le dépistage
devrait se faire à tous les ans chez ceux et celles qui ont
un diabète de type 1 [Niveau 217] et à intervalles de 1
à 2 ans chez ceux et celles qui ont un diabète de type
2 [Niveau 218,19], selon l’observation anticipée.
● Lorsque la RDNP est détectée, l’examen devrait être
effectué au moins à tous les ans pour une RDNP
légère ou plus fréquemment (à intervalles de 3 à 6
mois) pour une RDNP modérée ou sévère, selon le
degré de sévérité de la RD [Niveau 237,38].
DÉPISTAGE
TÉLÉSANTÉ
Messages clés
Messages clés
● L’observation par la population canadienne des recommandations de dépistage demeure faible.
● L’amélioration de l’infrastructure du système de
santé et une meilleure coordination et coopération
entre une grande variété de professions et
d’organisations aidera à assurer la disponibilité de
services de qualité pour les personnes atteintes de
diabète.
● À condition de maintenir une sensibilité et une spécificité adéquates, l’examen clinique d’évaluation de la
présence et de la sévérité de la RD peut être effectué
par examen de la rétine avec dilatation, grâce à
ET TÉLÉOPHTALMOLOGIE
● La RD et l’œdème maculaire diabétique (ŒMD)
peuvent être détectés avec un haut degré de sensibilité et de spécificité à l’aide de plateformes de téléophtalmologie bien conçues.
● Les programmes de téléophtalmologie doivent être
conçus de façon à répondre aux besoins particuliers
de la région en cause et de la population ciblée.
● Il faut maintenir des normes appropriées pour tous
les aspects d’un programme de téléophtalmologie,
y compris l’obtention, la lecture et l’évaluation des
images, l’assurance-qualité, l’organisation des rendez-vous et la gestion des patients et de leurs
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
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Sommaire de direction
renseignements, ainsi que les données d’images et
leur stockage.
● La géographie et la démographie du Canada conviennent particulièrement aux attributs de la
téléophtalmologie.
Recommandation
● Étant donné leur efficacité bien démontrée, il faudrait implanter des programmes de téléophtalmologie bien conçus afin d’améliorer l’accès et la conformité au suivi chez les personnes atteintes de
diabète au sein des populations isolées culturellement, économiquement ou géographiquement
[Niveau 120 –22].
FACTEURS
DE RISQUE DE RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
ET PRÉVENTION DE SA PROGRESSION
Messages clés
● Les patients diabétiques bénéficient des soins d’une
équipe multidisciplinaire. Même si la gestion du diabète incombe d’abord au médecin de famille du patient et(ou) à son endocrinologue, l’ophtalmologiste
doit discuter avec le patient de l’importance
d’atteindre les valeurs cibles et s’enquérir à intervalles
réguliers de leur contrôle.
● Les patients atteints de diabète qui prennent des agents
antiplaquettaires n’ont pas besoin de modifier leur
médication après le développement d’une rétinopathie
diabétique.
● Compte tenu du manque de données probantes à l’appui
des avantages d’un supplément de vitamines antioxydantes
dépassant l’apport quotidien recommandé chez les patients diabétiques, les médecins devraient éviter de recommander ces vitamines à leurs patients.
Recommandations
● Afin de prévenir le début de la RD et d’en retarder la
progression, les personnes diabétiques devraient être
traitées de façon à atteindre un contrôle glycémique
optimal (i.e. A1C ⱕ 7,0 %) [Niveau 139,40].
● Vu la relation continue entre l’A1C et les complications
microvasculaires sans seuil apparent d’avantages, il
faudrait expliquer aux patients que toute réduction de
l’A1C, aussi petite soit-elle, produira des avantages proportionnels [Niveau 139,40]. Chez les patients atteints
de diabète de type 2, les avantages marginaux de
l’obtention d’un A1C ⱕ 6,5 % doivent être pesés en
regard des risques d’hypoglycémie ou de mortalité cardiovasculaire accrue chez les patients à risque élevé de
maladie cardiovasculaire [Niveau 141– 43].
● Afin de réduire le risque de développement de la RD
ou d’en retarder la progression, les personnes diabétiques devraient être traitées de façon à obtenir un
contrôle optimal de la tension artérielle (p. ex.,
100
CAN J OPHTHALMOL—VOL. 47, NO. 2, APRIL 2012
⬍ 130/80 mm Hg) [Niveau 138,44 pour le
diabète de type 1; Niveau 240 – 42 pour le diabète de
type 2].
MODALITÉS
DE TRAITEMENT
Traitement de l’œdème maculaire
Messages clés
● De plus en plus de preuves démontrent que les injections intraoculaires d’inhibiteurs du facteur de croissance vasculaire endothélial (FCVE) constituent un
traitement efficace de l’ŒMD et produisent une
amélioration supérieure de la vision que le laser focal
ou à grille maculaire seuls.
● L’injection intraoculaire d’un stéroïde produit une
résorption rapide de l’ŒMD; l’amélioration n’est
cependant pas soutenue et elle est associée à une
hausse significative de l’incidence de pression intraoculaire accrue et de cataracte. Pour les patients pseudophaques, l’amélioration de l’acuité visuelle peut
approcher celle des thérapies anti-FCVE.
Recommandations
● Les yeux qui présentent un œdème maculaire cliniquement significatif selon les critères ETDRS sans
épaississement maculaire central devraient recevoir
un traitement au laser focal [Niveau 145]; on devrait
toutefois envisager un traitement par inhibiteur du
FCVE seul ou en combinaison avec un laser focal pour
les yeux qui présentent un épaississement maculaire
central [Niveau 123,24 pour le ranibizumab; Niveau 225
pour le bévacizumab].
● Une vitrectomie devrait être envisagée pour les yeux
qui présentent des signes de traction vitréomaculaire
et d’œdème maculaire [Niveau 127,28].
Traitement de la rétinopathie proliférante
Messages clés
● Les patients devraient être avisés que la perte de
champ de vision peut survenir après une photocoagulation panrétinienne (PPR), mais que la plupart peuvent maintenir suffisamment de champ visuel pour la
conduite automobile après une PPR.
● L’œdème maculaire peut se développer après une
PPR, mais il se résout dans la majorité des yeux dans
les 6 mois.
● L’ajout à la PPR de l’injection d’un inhibiteur du
FCVE accroît les taux de régression à court terme des
néovaisseaux.
Recommandations
● Dans les yeux qui présentent des caractéristiques de risque
élevé selon les critères de la Diabetic Retinopathy Study
Sommaire de direction
(DRS), la PPR devait être effectuée pour réduire le risque
de perte de vision sévère [Niveau 146].
● Dans les yeux atteints de rétinopathie proliférante et
d’œdème maculaire central, une injection intraoculaire d’inhibiteur du FCVE devrait être envisagée au
moment de la PPR pour améliorer le résultat visuel à
court terme [Niveau 147 pour le ranibizumab; Niveau
248 pour le bévacizumab].
● Il faudrait envisager la vitrectomie pour les yeux qui
présentent une hémorragie persistante du vitré
[Niveau 149], une hétérotopie maculaire [Niveau
350] ou un décollement tractionnel de la macula
[Niveau 351,52], un décollement rhegmatogène
[Niveau 353,54], ou une hémorragie prémaculaire
dense [Niveau 355,56].
● Dans les yeux qui subissent une vitrectomie pour RDP
active, les inhibiteurs du FCVE devraient être envisagés
avant l’opération pour réduire l’hémorragie et les complications associées à la vitrectomie [Niveau 257–60 pour le
bévacizumab].
GROSSESSE
Message clé
● Il n’existe pas suffisamment de données probantes
disponibles pour établir la sécurité des inhibiteurs
du FCVE intraoculaires pendant la grossesse.
Ainsi, il faudra être vigilant si on les utilise chez
une femme enceinte ou qui pourrait le devenir. Au
cours de l’évaluation prétraitement, il faut interroger expressément les femmes en âge de procréer
d’âge au sujet de la possibilité de grossesse.
Recommandation
● Il faudrait conseiller aux patientes atteintes de diabète de type 1 ou 2 qui songent à la grossesse de
subir une évaluation ophtalmique par un spécialiste des soins oculaires avant de chercher à concevoir. Il faudrait répéter les évaluations pendant le
premier trimestre, et par la suite en fonction du
stade de la rétinopathie et du taux de progression
durant le reste de la grossesse puis au cours de la
première année postpartum [Niveau 129,30 pour le
diabète de type 1 et Consensus pour le diabète de
type 2].
NÉOVASCULARISATION
DE L’IRIS
Message clé
● Chez les patients atteints de RD et de néovascularisation de l’iris ou de glaucome néovasculaire, il faudrait envisager l’injection d’un inhibiteur du FCVE
en combinaison avec la PPR pour produire une régression de la néovascularisation et réduire le risque
de glaucome à long terme.
CONSIDÉRATIONS
ÉCONOMIQUES
Message clé
● Les données probantes disponibles suggèrent que le
dépistage et le traitement précoce de la RD comportent d’importants avantages économiques.
RÉFÉRENCES
Voir les références à la page 95.
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