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Demande d`inscription ou de modification d`inscription au tableau de
Demande d’inscription ou de modification d’inscription au tableau de la Section A de l’Ordre des pharmaciens Pharmaciens titulaires d’officine Art. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publique Votre état civil Remplir en majuscules accentuées Nom de naissance : ............................................................................................................................ Nom d’usage : ..................................................................................................................................... Nom utilisé pour la correspondance. Il peut s’agir du nom d’épouse pour les femmes Nom d’exercice : ................................................................................................................................. Nom utilisé dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officiels Prénoms : ............................................................................................................................................ Dans l’ordre de l’état civil et séparés par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TU Prénom d’usage : ................................................................................................................................ Prénom utilisé pour la correspondance Sexe : □ Masculin □ Féminin Date de naissance : ............................................................................................................................ Lieu de naissance : ................................................................................. Département : ............... Pays de naissance : □ France □ Autre, précisez .................................................... Nationalité actuelle : □ Française □ Autre, précisez .................................................... Si vous avez obtenu la nationalité française depuis votre précédente inscription à l’Ordre des pharmaciens, indiquez la date d’obtention : ........................................................................................ Important Les informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement automatisé. Ces informations sont destinées au Conseil de l’Ordre des Pharmaciens auprès duquel vous souhaitez vous inscrire et au Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) (1). Elles sont nécessaires à l’instruction de votre demande d’inscription à l’Ordre, conformément aux articles L. 4222-1 et suivants du code de la santé publique. Lesdites informations serviront aussi à l’Ordre pour vous envoyer ses bulletins et autres informations professionnelles. Enfin, l’Ordre peut être amené à donner les coordonnées des pharmaciens à certaines institutions (Ministère chargé de la santé, Afssaps, etc.) dans un intérêt de santé publique (messages d’alerte…). En aucun cas, il ne communiquera ces informations pour une utilisation à des fins commerciales. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez, auprès du Conseil de l’Ordre qui a recueilli votre demande d’inscription, d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’un droit de rectification des informations vous concernant. En outre, vous pouvez vous opposer à ce que les informations vous concernant fassent l’objet d’un traitement destiné à vous adresser des informations à caractère professionnel ou soient transmises à des tiers quels qu’ils soient, à l’exception du RPPS. Il vous appartient alors de signaler par écrit cette opposition au Conseil auprès duquel vous êtes inscrit. (1) Conformément à l’article D. 4221-23 et suivants du code de la santé publique le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens est tenu de mettre à jour le RPPS. Ces informations sont destinées notamment au Ministère chargé de la santé, aux Agences régionales de santé, aux Caisses primaires d’assurance maladie et à l’Agence des systèmes d’information partagés de santé dans un but de simplification des démarches administratives. Elles permettent notamment l’établissement de statistiques démographiques, la fabrication des cartes de professionnel de santé (CPS) et le traitement des adhésions aux conventions nationales de sécurité sociale. Pour tout renseignement contacter les conseils régionaux de la Section A http://www.ordre.pharmacien.fr 1/5 Vos coordonnées de correspondance Adresse : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Code postal : .............. Commune : .................................................................................................. Pays : .................................................................................................................................................. Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................ Courriel : ............................................................................................................................................. Vos diplômes et compétences Diplôme, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articles L. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publique N° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : ................................................. Nom sous lequel le diplôme vous a été attribué : ............................................................................... Intitulé du diplôme : ............................................................................................................................. Pays de délivrance : ............................................................................................................................ Ville : ................................................................................................................................................... Université : .......................................................................................................................................... Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre les copies de vos diplômes. Autorisation d’exercer la pharmacie Avez-vous obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministère chargé de la santé ? Art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique. □ Oui □ Non Date d’obtention : ................................................................................................................................ Activités particulières Exercez-vous une activité particulière en plus de votre profession ? □ Oui □ Non Si oui, indiquez laquelle ? □ Expert près les tribunaux depuis le : ............................................................. □ Expert auprès des assurances depuis le : ............................................................. □ Autre, précisez .............................................. depuis le : ............................................................. Pour tout renseignement contacter les conseils régionaux de la Section A http://www.ordre.pharmacien.fr 2/5 Langues parlées La maîtrise de la langue française est nécessaire à l’exercice de votre profession. Art. L. 4222-6 du code de la santé publique : « Le pharmacien qui demande son inscription à un tableau doit faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le président du conseil régional ou central de l’ordre ou son représentant peut entendre l’intéressé. Une vérification peut être faite à la demande du conseil de l’ordre ou de l’intéressé par l’autorité administrative compétente ». Art. R. 4112-1-7 du code de la santé publique : « Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession ». □ Autres langues maîtrisées, précisez lesquelles ............................................................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Expérience professionnelle Les pharmaciens inscrits au tableau de l’Ordre au 1er janvier 1996 ou y ayant été précédemment inscrits, les anciens internes en pharmacie hospitalière et les pharmaciens ayant effectué leur stage de fin d’études de 6 mois dans une officine de pharmacie ou dans une pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé ne sont pas concernés par cette rubrique. Si vous ne relevez d’aucune de ces situations, indiquez votre expérience pratique en officine. Art L. 5125-9 du code de la santé publique. Du : ............................ au : ........................... Durée effective : ................................................... Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Du : ............................ au : ........................... Durée effective : ................................................... Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Du : ............................ au : ........................... Durée effective : ................................................... Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Fonction : ............................................................................................................................................ Pour tout renseignement contacter les conseils régionaux de la Section A http://www.ordre.pharmacien.fr 3/5 Votre inscription Si un numéro du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) vous a déjà été attribué, indiquez-le ci-après : | | | | | | | | | Avez-vous été ou êtes-vous inscrit(e) à l’Ordre des pharmaciens ? | □ Oui □ Non Lieu d’exercice Désignation de l’officine Nom ou enseigne commerciale : ........................................................................................................ ............................................................................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................................ Adresse de l’officine mentionnée dans la licence ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Code postal : .............. Commune : .................................................................................................. Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................ Courriel : ............................................................................................................................................. Numéro SIRET : .................................................................................................................................. Si connu Forme juridique de l’entreprise □ Entreprise individuelle □ Copropriété Indiquez le nom et le prénom des autres pharmaciens : .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. □ SNC □ SARL □ EURL Dénomination sociale : ........................................................................................................................ Nom de la société Indiquez le cas échéant le nom et le prénom des autres associés : ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. □ SEL Remplissez le formulaire de demande d’inscription ou de modification d’inscription au tableau de la Section A de l’Ordre des pharmaciens pour une Société d’exercice libéral disponible en téléchargement sur le site www.ordre.pharmacien.fr Pour tout renseignement contacter les conseils régionaux de la Section A http://www.ordre.pharmacien.fr 4/5 Autres activités pharmaceutiques Nombre d’heures hebdomadaires □ Gérance de PUI d’établissement médico-social privé ....................................... □ Pharmacien chargé de la dispensation à domicile des gaz à usage médical ....................................... □ Autres, précisez ................................................................................... ....................................... Votre signature Je soussigné(e), .......................................................................................... , certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur la présente demande d’inscription. Fait à ........................................................................................................... , le ................................. Signature Informations réservées au conseil régional Numéro ordinal : ................................................................................................................................. □ Acquisition d’une officine □ Association □ Création □ Regroupement □ Transfert N° de licence : ..................................................................................................................................... Date d’obtention : ............................................ Date de début d’exploitation : ............................... N° d’entreprise : .................................................................................................................................. N° d’établissement : ............................................................................................................................ Précédent(s) titulaire(s), le cas échéant. Nom Prénom N° RPPS ......................................................................... .................................. ....................................... ......................................................................... .................................. ....................................... ......................................................................... .................................. ....................................... ......................................................................... .................................. ....................................... Précédente forme d’exploitation : ....................................................................................................... Pour tout renseignement contacter les conseils régionaux de la Section A http://www.ordre.pharmacien.fr 5/5
