AVG Judo Ju

A.V.G. Judo
DOJO centre Philippe CATTIAU – Avenue Georges POMPIDOU - 92390 VILLENEUVE LA GARENNE
Président G. COPIN : 06.16.79.85.31 - Directeur technique F. LIN : 06.10.10.29.68
www.avgjudo-jujitsu.franceserv.fr
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FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION et LICENCE
 CATEGORIE : Baby judo (2011‐2012) Lundi 17h15  ou Samedi 9h30
Pré‐poussin GRADE : _________________________ Pré‐poussins (2010‐2009)
Mardi 18h00  ou Vendredi 17h30
  ou Jeudi 17h15
Baby judo 
REINSCRIPTION : INSCRIPTION : JUDO :  JU JITSU :   TAÏSO : 
Mercredi 18h00 
Poussin Benjamin
   ou Samedi 10h30
Mercredi 14h00
ou Samedi 15h15
Minime
Cadet 1
Poussins (2008‐2007)
Mardi 18h00  ou Vendredi 18h30
  ou Samedi 10h30  Mercredi 18h00  ou Samedi 16h15  Mercredi 16h00
Cadet 2&3
Junior Senior
Vétéran
NOM : __________________________________________________________________ Certificat médical
NOM des parents (si différent) : ______________________________________________ OUI : 
Prénom : _________________________________ Sexe : M  F  NON : 
Date : _______________
Date de naissance : _________________________ Age : ________________________ A : _______________________________________ Nationalité : __________________ Poids (judo) : _________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________________ Ville : ________________________________________________________ (Dom) : ____________________________  (Bur) : ___________________________  (Port) : ___________________________ Mail : TARIFICATION
Frais d'adhésion
(1ère inscription à l'AVG)
Licence
Saison
Cours
Trimestre
Passeport
Déductions diverses
TOTAL à payer
MODE DE PAIEMENT
37€ (à remplir par la section)
Chèque 
Montant
Banque
Espèces 
er
1 versement
2
ème
Autres 
C.A.F. 
versement
3ème versement
4ème versement
Autres
P@SS92 - ANCV
Montant
Judogi
Chèque : 
Espèces : 
N° carte ou coupons AUTORISATION PARENTALE
(obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné(e), ________________________ autorise mon fils, ma fille à pratiquer le Judo(1), Ju-Jitsu(1), Taïso(1), à l'AVG Judo Ju-Jitsu, à effectuer des déplacements, accompagné par un
responsable désigné par la section pour participer à des compétitions éventuelles. Je m'engage à lui faire passer la visite médicale obligatoire. J'autorise le ou les personnes responsables de l'AVG Judo
Ju-Jitsu à prendre, sur avis médical, toute mesure d'urgence tant médicale que chirurgicale, y compris l'hospitalisation éventuelle.
Signature du licencié
Lu et approuvé
le
Le représentant légal (pour un enfant mineur)
TRAITEMENT DES DONNEES - DROITS A L'IMAGE - PUBLICATION
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 "Informatique et liberté", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Je soussigné(e), ________________________ donne à l'AVG Judo Ju-Jitsu, l'autorisation de reproduire ou représenter les photographies prisent par eux et me représentant, ou mon enfant, pour les
usages suivants :
* publication dans le journal DOJOINFOS
* publication sur le site web de l'association
* diffusion de DVD concernant une rétrospective de la saison sportive et associative
Signature du licencié
(1)
Rayer les mentions inutiles
Lu et approuvé
le
Le représentant légal (pour un enfant mineur)