Fiche intercalaire pour le 2e et le 3e enfant

Renseignements sur l’enfant et/ou le jeune
Merci de bien vouloir compléter le tableau suivant (un tableau par enfant)
Inscription Enfant 2
* Nom :
Prénom :
* Date de naissance :
Etablissement scolaire (1) :
Informations sur l’enfant
Écoles publiques : Maternelle du Levant

Elémentaire René Descartes 
École privée :
Maternelle Saint-Étienne 
Élémentaire Saint-Étienne 
Niveau scolaire 2015-2016 (2) :
TPS - PS - MS - GS - CP - CE1 - CE2 - CM1 - CM2
Activités
Accueil régulier (3)
Multi-accueil
réservé aux enfants Accueil occasionnel
de 2 mois à 4 ans
Accueil d’urgence
Accueil de Loisirs
Espace Ados
Séjours
OUI �
OUI �
OUI �
Mercredi 3-11 ans
OUI �
Vacances 3-11 ans
OUI �
Vacances 11-14 ans
OUI �
11/14
+ de 14
OUI �
Restauration scolaire
OUI �
Accueil périscolaire (écoles publiques)
OUI �
A&A (Privé/Public)
OUI �
En cas d’allergie alimentaire, prendre
contact avec la direction de l’école pour
la mise en place d’un Protocole d’Accueil
Individualisé.
Cochez la case.
Entourez le niveau correspondant.
(3)
Inscription après admission par la commission d’attribution des places.
(1)
(2)
Je soussigné(e) ........................................................................ déclare avoir pris connaissance des règlements intérieurs
des structures et m’engage à les respecter.
Signature du Père :
Signature de la Mère :
Renseignements sur l’enfant et/ou le jeune
Merci de bien vouloir compléter le tableau suivant (un tableau par enfant)
Inscription Enfant 3
* Nom :
Prénom :
* Date de naissance :
Etablissement scolaire (1) :
Informations sur l’enfant
Écoles publiques : Maternelle du Levant

Elémentaire René Descartes 
École privée :
Maternelle Saint-Étienne 
Élémentaire Saint-Étienne 
Niveau scolaire 2015-2016 (2) :
TPS - PS - MS - GS - CP - CE1 - CE2 - CM1 - CM2
Activités
Accueil régulier (3)
Multi-accueil
réservé aux enfants Accueil occasionnel
de 2 mois à 4 ans
Accueil d’urgence
Accueil de Loisirs
Espace Ados
Séjours
OUI �
OUI �
OUI �
Mercredi 3-11 ans
OUI �
Vacances 3-11 ans
OUI �
Vacances 11-14 ans
OUI �
11/14
+ de 14
OUI �
Restauration scolaire
OUI �
Accueil périscolaire (écoles publiques)
OUI �
A&A (Privé/Public)
OUI �
En cas d’allergie alimentaire, prendre
contact avec la direction de l’école pour
la mise en place d’un Protocole d’Accueil
Individualisé.
Cochez la case.
Entourez le niveau correspondant.
(3)
Inscription après admission par la commission d’attribution des places.
(1)
(2)
Je soussigné(e) ........................................................................ déclare avoir pris connaissance des règlements intérieurs
des structures et m’engage à les respecter.
Signature du Père :
Signature de la Mère :