American Express - BCD Travel Direct

N’oubliez pas de faire contresigner ce formulaire par le mandataire habilité par la société et de joindre une copie lisible de la
carte d’identité ou du passeport de chacun des signataires.
CORPORATE SERVICES
EXPENSE MANAGEMENT SOLUTIONS
American Express
SMEXIBCS - 118745 0001 2
BCD Travel
Carte Corporate
RENSEIGNEMENTS TITULAIRE DE CARTE
Demande de Carte American Express
Mme.
X Oui, je souhaite une Carte Corporate American Express
+ Carte personnelle Green
M.
Nom _______________________________________________________
Prénom ____________________________________________________
Nom comme souhaité sur la Carte (Max. 20 caractères)
Ouverture de Compte
___________________________________________________________
Rue ______________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SOCIété
Société _______________________________________________________
Nom de la Société comme souhaité sur la Carte (Max. 20 caractères)
_____________________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
Code Postal ____________________ Localité ________________________
Téléphone ____________________________________________________
Secteur d’activité _______________________________________________
Date de création _______________________________________________
Numéro d’entreprise _____________________________________________
INFORMATIONS BANCAIRES
Banque _______________________________________________________
Code Postal _________________ Localité ________________________
Téléphone __________________________________________________
E-mail _____________________________________________________
Date de naissance ___________________________________________
Numéro de compte/ IBAN ______________________________________
Revenu annuel brut
Plus de 24.790€
Moins de 24.790€
______________€
Prénom de votre mère ________________________________________
(mesure de sécurité)
RELEVés de compte
Les relevés de compte sont à envoyer
S41510ZE10
S41110ZE10
en néerlandais
N° de compte / IBAN ____________________________________________
en français
ZZ9
ZZ9
de ma Carte Corporate
MEMBERSHIP REWARDS®
Oui, je souhaite inscrire mes Cartes dans le programme Membership
Rewards-Classic (18,50€/an)
Retrouvez tous les rewards sur www.americanexpress.be/rewards/fr
X
à l’adresse de la société
de ma Carte personnelle Green
à mon adresse privé
à l’adresse de la société
SIGNATURE DU MANDATAIRE HABILITé PAR LA SOCIété
SIGNATURE DU DEMANDEUR DE CARTE
Veuillez joindre une copie recto/verso de votre carte d’identité ou de votre passeport
Veuillez joindre une copie recto/verso de votre carte d’identité ou de votre passeport
Nom _________________________________________________________
Fonction ______________________________________________________
E-mail ________________________________________________________
Précédé de la mention “Lu et approuvé”
Précédé de la mention “Lu et approuvé”
Date _________________
Date _________________
Signature
Signature
CONDITIONS DE LA DEMANDE D’ADHÉSION
Par la présente chacun des soussignés déclare accepter ce qui suit: 1. Alpha Card scrl et ses mandataires peuvent prendre contact avec ma banque, mon employeur ou d’autres personnes que je prie de bien vouloir donner à Alpha Card
tout renseignement demandé à mon sujet. Alpha Card peut refuser une demande sans avoir à en donner les motifs. 2. Je prendrai connaissance des conditions générales d’utilisation de la Carte Corporate American Express qui me seront
envoyées en même temps que la ou les Cartes. Le simple fait de signer ou d’utiliser la Carte implique l’acceptation de ces conditions. 3. Mes renseignements personnels seront repris dans le fichier clientèle d’Alpha Card, conformément à la
loi du 8.12.1992 relative à la protection de la vie privée, selon les modalités reprises sur ce formulaire, dont chacun des soussignés déclare avoir pris connaissance.
PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE
Les données à caractère personnel, concernant le demandeur, le Titulaire du compte et/ou le Titulaire de la Carte, fournies par lui-même ou par des tiers, en ce compris les données relatives aux opérations effectuées par lui au moyen de
la Carte, sont traitées par Alpha Card scrl en tant que gestionnaire des traitements. Ces données seront utilisées par Alpha Card scrl et par American Express Services Europe Limited pour la préparation et la gestion de leur relation avec
le demandeur, le Titulaire du compte et le Titulaire de la Carte, pour le marketing de produits et services financiers et d’assurances, le contrôle des opérations et la vision globale du client. Pour garantir l’acceptation de la Carte au niveau
international, Alpha Card scrl est autorisé à fournir au sein du groupe American Express en Belgique et à l’étranger des renseignements relatifs au demandeur, au Titulaire du compte et/ou au Titulaire de la Carte, à titre confidentiel. Le demandeur, le Titulaire du compte et/ou le Titulaire de la Carte a le droit de consulter ces données. Si elles s’avèrent incorrectes, incomplètes ou non pertinentes, il peut en demander la rectification ou la suppression. Le demandeur, le Titulaire
du compte et/ou le Titulaire de la Carte qui souhaite exercer ce droit, peut le faire en adressant une demande écrite, datée, signée et accompagnée d’une copie de sa carte d’identité (recto et verso) à Alpha Card scrl, boulevard du Souverain
100 à 1170 Bruxelles. Le demandeur, le Titulaire du compte et/ou le Titulaire de la Carte peut obtenir des informations complémentaires en consultant le Registre des traitements automatisés de données à caractère personnel tenu auprès
de la Commission de la Protection de la Vie Privée. Alpha Card rassemble votre adresse e-mail afin que nous puissions reprendre contact avec vous concernant votre demande. Cette adresse nous permettra également de vous tenir au
courant de produits et services similaires. Pour vous désinscrire, cochez la case ci-contre 
Renvoyez ou faxez ce formulaire dûment complété et signé à:
Fax +32 (0)2 676 21 91
Alpha Card scrl - Corporate Services
100, Boulevard du Souverain
B-1170 Bruxelles
American Express Customer Helpline  0800 30 029
REAL BUSINESS. REAL SOLUTIONS.SM
Fax +32 (0)2 676 21 91
Alpha Card scrl - Corporate Services
100, Boulevard du Souverain
B-1170 Bruxelles
American Express Carte Corporate
Carte Corporate - Options
American Express Helpline  +32 (0)2 676 29 29
DOMICILIATION
CARTE CORPORATE (15 JOURS)
FACTURATION TELECOM
VIA LA CARTE CORPORATE
Chaque fois que vous utilisez votre Carte, vous
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règlant votre facture télécom à l’aide de votre
Carte Corporate, vous accumulez automatiquement en sans effort des points supplémentaires.
Je soussigné(e) (mandataire du compte société à débiter),
______________________________________________________________________
prie American Express International Inc., 100 Boulevard du Souverain, B-1170 Bruxelles
d’encaisser à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse les factures portant la
référence
  
Express International Inc.)
(sera rempli par American
par le débit du compte bancaire de la société / numéro IBAN
_____________________________________________________________________
Renvoyez ce formulaire complété et recevez
2000 points Membership Rewards en cadeau.
Les points peuvent ensuite être échangés contre des cadeaux exclusifs, des tickets
d’avion, des nuitées dans des hôtels prestigieux, des dîners gastronomiques,...
R Oui, je souhaite régler dès à présent mes factures télécom avec ma Carte Corporate
American Express et reçois 2000 points Membership Rewards en cadeau.
Date _________________
Signature
Réservé à l’institution financière
Numéro de domiciliation __________________________________________________
00876820909
Numéro d’identification du créancier
Nom Société ____________________________________________________________
(au nom de laquelle les factures sont établies)
Coordonnées de l’abonné
Nom abonné ____________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________
Code postal __________ Localité _________________________ Pays____________
Numéro de client chez l’opérateur GSM _______________________________________
 /   / 
 /  Numéro de client chez l’opérateur de téléphonie fixe _____________________________
Numéro(s) de tél. fixe  / 
 / 
 /  Numéro(s) de GSM Date _________________
Signature
DOMICILIATION
CARTE PERSONNELLE (5 JOURS)
Je soussigné(e) (titulaire du compte à débiter),
______________________________________________________________________
prie American Express International Inc., 100 Boulevard du Souverain, B-1170 Bruxelles
d’encaisser à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse les factures portant la
référence de la Carte American Express
3
7
4
Par la présente j’autorise a Proximus
a Mobistar
a Base
a Tellink
a Scarlet
a LUXGSM a VOXmobile a Tango
de débiter à partir de ce jour, et et jusqu’à révocation du présent ordre, toutes les factures
des numéros de téléphone mentionnés ci-dessus via ma Carte American Express:
 - 
Digit Code

Date d’expiration 
Numéro de Carte 3741 -
1
(numéro de 4 chiffres en haut à droite de la Carte)
(sera complété par American Expresss International Inc. )
par le débit de mon compte bancaire / IBAN
______________________________________________________________________
Date _________________
Signature
Réservé à l’institution financière
Numéro de domiciliation __________________________________________________
Numéro d’identification du créancier
Date _________________
Nom du Titulaire de Carte __________________________________________________
Prénom ________________________________________________________________
J’avertirai immédiatement mon opérateur en cas de changement de numéro de Carte, de
perte, de vol ou d’expiration de la Carte et je reste seul responsable du paiement de mes
factures.
Précédé de “Lu et approuvé”
Date _________________
Signature
La facturation via votre compte Carte American Express sera effective dans un délai de maximum 6 semaines à compter de la réception de ce
document. Si vous avez une domiciliation bancaire, celle-ci sera automatiquement annulée.
00876820909
Signature
Les informations figurant sur ce coupon seront traitées dans le cadre de l’administration de la clientèle, de la gestion des
commandes, de la facturation, de suivi de la solvabilité et des activités de prospection, de promotion et de marketing d’
Alpha Card s.c.r.l., 100 Boulevard du Souverain, B-1170 Bruxelles. Si vous souhaitez prendre connaissance des données
vous concernant ou si vous désirez, entre autres, rectifier des données inexactes ou incomplètes, vous pouvez vous
adresser à Alpha Card s.c.r.l., 100 Boulevard du Souverain, B-1170 Bruxelles. Alpha Card s.c.r.l. garantit que vos données
seront traitées en parfaite conformité avec la législation sur la vie privée.
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