2e partie - Société Bioprogressive Ricketts (SBR)
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2e partie - Société Bioprogressive Ricketts (SBR)
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale (2e partie) C. RUAUX Conférence présentée le 25 septembre 2010, à Lyon, Congrès International de la Société Bioprogressive Ricketts La première partie de cet article publiée dans l'Orthodontie Bioprogressive (vol. 19, n° 2, décembre 2011) présentait les modalités cliniques et paracliniques du diagnostic positif d'une obstruction nasale de l'adulte et de l'enfant. Elle détaillait les diverses étiologies en particulier architecturales, muqueuses et tumorales susceptibles d'expliquer une telle symptomatologie. Cette seconde partie aborde les différents traitements physiques et chirurgicaux actuellement disponibles et leurs indications respectives. Traitement La plupart des obstructions nasales de l’enfant et de l’adulte, relevant du vaste domaine de la pathologie inflammatoire, allergique ou non, sont en premier lieu du ressort du traitement médical. Il peut s’agir de corticoïdes locaux ou généraux, d’antihistaminiques H1 oraux ou en pulvérisations nasales, de mesures d’éviction allergénique, d’immunothérapie spécifique sous-cutanée, sublinguale en solution ou lyophilisat (désensibilisation), de cures thermales chloro-bicarbonatées (stations auvergnates de La Bourboule et du Mont-Dore), de lavages de fosses nasales à l’eau salée (sérum physiologique). Ces traitements sont administrés isolément, successivement ou en association, sur quelques jours à de nombreuses années. Leurs indications respectives sont basées, d’une part, sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques supposés expliquer les doléances du patient et, d’autre part, sur la connaissance des mécanismes d’action ou de l’efficacité symptomatique reconnue de ces thérapeutiques. Ces prescriptions peuvent s’intégrer dans le cadre de recommandations internationales (par exemple ARIA 2001 puis 2008 pour la rhinite allergique). Les tests thérapeutiques sont particulièrement utiles pour valider une hypothèse diagnostique, guider une orientation thérapeutique, rechercher une solution par essais successifs. Dans ce contexte des pathologies inflammatoires, l’absence totale ou partielle d’efficacité, une intolérance, une lassitude vis-à-vis du traitement médical amènent alors à reconsidérer la place de la chirurgie. En revanche, cette dernière est déterminante dans le règlement des lésions tumorales ou pseudo-tumorales, des rhinosinusites chroniques œdémateuses, des désordres architecturaux, des séquelles obstructives et bien sûr des corps étrangers. Le traitement des tumeurs et pseudo-tumeurs, souvent à point de départ sinusien, des rhinosinusites chroniques œdémateuses en échec du traitement médical fait appel aux techniques de chirurgie endosinusienne. Hormis la simple polypectomie, elles sont relativement complexes, sans rapport direct avec la chirurgie de l’obstruction nasale mono-symptomatique proprement dite. Cette dernière se concentre sur la réduction de volume des cornets, en particulier des cornets inférieurs, et le repositionnement de la cloison nasale. Adresse de correspondance : Christophe Ruaux, Service d’ORL et chirurgie cervico-maxillo-faciale, Clinique mutualiste « La Sagesse », 4 place Saint-Guénolé, CS 44345, 35043 Rennes Cedex. L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 5 Ruaux C. Traitements physiques C’est au niveau des premiers centimètres (0-2,8 cm) de la fosse nasale que se constituent près de 80 % des résistances nasales qui représentent elles-mêmes plus de la moitié de la résistance totale de l’arbre respiratoire8,9. La tolérance à ce niveau est donc faible. La valve septo-turbinale et la région valvaire où se projette la tête du cornet inférieur jouent un rôle primordial dans la genèse de ces résistances. Le cornet inférieur, en particulier son segment antérieur, apparaît donc déterminant pour expliquer un grand nombre d’obstructions nasales dysfonctionnelles. L’application des lois de Poiseuille, l’efficacité expérimentale des dilatateurs narinaires externes, celle des vasoconstricteurs agissant essentiellement sur le cornet inférieur le confirment10,11. Ainsi, l’enjeu de la résection de tout ou partie de la structure osseuse, muqueuse ou sous-muqueuse du cornet inférieur vise à améliorer la perméabilité nasale tout en conservant sa forme globale, sans générer de complication iatrogène, sans compromettre son rôle dans la physiologie nasale (filtration, réchauffement, humidification, directivité du flux aérien, production d’IgA sécrétoires, clairance muco-ciliaire)12. Cependant, en aucun cas, cette chirurgie turbinale ne répond à un désordre physiopathologique. Elle réduit simplement l’augmentation de volume du cornet quelle qu’en soit l’origine (anatomique, inflammatoire, vasculaire) ou la nature (hyperplasie cellulaire, œdème tissulaire, congestion vasculaire, épaississement osseux)13. L’indication repose sur un diagnostic précis de la responsabilité clairement établie du cornet inférieur (rhinomanométrie, rhinométrie acoustique avec test aux vasoconstricteurs) et l’échec préalable des thérapeutiques médicales conservatrices. Malgré une conférence de consensus de 2003 confirmant cette attitude, la durée et la nature du traitement médical à entreprendre ne sont pas clairement définies14. Cette chirurgie a très largement bénéficié de l’apport de l’endoscopie, obéissant au principe d’une chirurgie fonctionnelle non invasive. Les suites opératoires en sont d’autant plus simples et courtes, avec un tamponnement limité ou évité, éléments particulièrement appréciables chez l’enfant. tration, voire sous anesthésie générale, en vision directe ou endoscopique. L’électrode est apposée à la surface de la muqueuse ou introduite au sein même de la muqueuse du cornet durant quelques secondes. L’échauffement (800 °C) qu’elle entraîne est responsable d’un œdème muqueux obstructif suivi d’une phase croûteuse nauséabonde qui se résout en quinze à vingt et un jours. Méthode ancienne, très pratiquée, elle a été peu évaluée. L’amélioration serait importante à moyen terme. Cependant, certaines études relèvent un taux de récidive notable à un an ou quinze mois15,16. > Radiofréquence Décrite par Li en 1998, la radiofréquence consiste à délivrer à l’aide d’une électrode intramuqueuse des ondes radio de basses fréquences17. Celles-ci vont créer un échauffement intratissulaire (85 °C) responsable de lésions thermiques. La cicatrisation va se faire sur un mode sclérosant amenant à la réduction de volume de la muqueuse du cornet inférieur. Elle est réalisée sous anesthésie locale par infiltration, y compris chez l’enfant. Plusieurs punctures réparties à la surface du cornet sont nécessaires. Sa tolérance, évaluée par l’étude de la production de croûtes, de la fonction olfactive, du test à la saccharine est excellente18. Ce résultat est lié au respect de l’os turbinal sous-jacent et de l’épithélium muqueux de recouvrement, donc de la clairance muco-ciliaire. L’efficacité de la radiofréquence a été démontrée au plan subjectif et objectif avec un recul jusqu’à 32 mois18-20. Harsten relève une disparition complète ou définitive des symptômes subjectifs d’obstruction nasale chez 85 % de ses 158 patients suivis entre 3 et 30 mois. Ce résultat est indépendant de la durée du > Diathermocoagulation Cette technique vise à réduire l’hypertrophie muqueuse diffuse ou localisée du cornet inférieur à l’aide d’une électrode au travers de laquelle passe un courant électrique mono- ou bipolaire. Son principe est de réduire la vascularisation turbinale. Ce geste est pratiqué sous anesthésie de contact ou par infil- 6 Figure 15 Électrode bipolaire pour radiofréquence turbinale. L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1 Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale suivi et de la présence ou non d’une déviation septale. En cas d’échec ou de récidive, une seconde session semble réalisable19. Pour Lee, une amélioration significative des symptômes est notée chez 60 % des patients à 12 mois21. Sur 220 patients suivis pendant deux mois, Di Rienzo Businco montre que dans la rhinite allergique persistante modérée à sévère, en conjonction avec le traitement médical, elle améliore le débit nasal plus efficacement que le traitement médical seul. L’hyperréactivité nasale apparaît très nettement réduite en particulier dans la rhinite perannuelle22. Elle s’avère efficace à six mois sur l’obstruction nasale objective et subjective, sur la qualité de vie et sur les autres signes fonctionnels rhinologiques d’enfants souffrant de rhinite allergique en échec médical23. > Laser Différents types de laser peuvent être utilisés pour réduire l’hypertrophie de la muqueuse des cornets inférieurs : CO2, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG, diode, argonion. Ils diffèrent par la longueur d’onde de la lumière émise et donc par leur action en profondeur. Le but est d’obtenir un blanchiment puis une rétraction durable de la muqueuse. Excepté le laser CO2, tous peuvent être délivrés au travers d’une fibre quartz flexible selon un mode contact ou non. La séance est rapide, menée sous anesthésie locale. Les suites sont indolores, avec un risque moindre de saignement, sans réaction croûteuse. En revanche, il faut noter une phase d’œdème dans le post-opératoire immédiat. Certaines études font état de son retentissement péjoratif sur le transport muco-ciliaire24. L’efficacité a été démontrée pour divers types de laser jusqu’à vingt-quatre mois25-27. Cependant celle-ci semble se réduire à plus long terme28. Il est alors possible de reproduire les séances. convient de déterminer le volume de tissu, certes à réséquer, mais surtout à laisser en place qui, après cicatrisation, devra assurer la bonne physiologie nasale ultérieure. L’intérêt est, en autre, de limiter le risque de rhinite croûteuse post-opératoire. Bien que réalisable sous anesthésie locale, ce geste est habituellement mené sous anesthésie générale après vasoconstriction de la muqueuse. Il implique un temps propre de coagulation et en règle un tamponnement durant 48 heures. En effet, la turbinectomie expose au risque de saignement per- ou post-opératoire jusqu’au quinzième jour, devenu exceptionnel grâce aux procédures actuelles d’hémostase. La crustation est constante et commune à tout traumatisme de la muqueuse nasale. Elle est contrôlée par des lavages de nez pluriquotidiens entrepris avec la plus grande vigilance durant plusieurs semaines. Les synéchies sont prévenues par une technique évitant de blesser la muqueuse septale en regard de la tranche de section turbinale. La mise en place de lames de silastic le long de la cloison pendant 10 jours écarte ce risque. Il s’agit d’une technique fiable et efficace en réponse aux obstructions nasales turbinales avec des taux de succès approximativement de 80 %. Deux études avec un suivi à 1 an, pour l’une, et 2 à 5 ans, pour l’autre, font état d’une amélioration stable de la ventilation nasale dans 77 % des cas. Les capacités olfactives apparaissent corrélées positivement avec ces résultats30,31. Elle n’est pas recommandée en cas de pathologie infectieuse rhinosinusienne ou en association avec une chirurgie radicale de la polypose (nasalisation). Chirurgie fonctionnelle des cornets inférieurs > Technique radicale : la turbinectomie (partielle) Proposée dès 1895 par Jones, la turbinectomie inférieure aujourd’hui pratiquée n’est quasiment plus jamais totale mais partielle29. Au travers d’une section franche, muqueuse et osseuse de pleine épaisseur, parallèle au bord libre, la réduction turbinale partielle laisse au minimum en place la zone d’insertion horizontale du cornet inférieur sur la cloison inter-sinuso-nasale avec sa couverture muqueuse. Il L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 Figure 16 Principe de la turbinectomie inférieure partielle © With compliments of Prof. Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen. 7 Ruaux C. Figure 17 a 1er temps de vasoconstriction d’une turbinectomie inférieure partielle bilatérale : vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Figure 17 b 2e temps de section. Figure 17 c 3e temps d’exérèse. Figure 17 d 4e temps de coagulation bipolaire. > Technique conservatrice : la turbinoplastie (sous-muqueuse) Elle consiste en une résection des tissus internes du cornet, tout en préservant la muqueuse de recouvrement garant du respect de la physiologie respiratoire. Elle concerne soit l’os lamellaire turbinal, soit le tissu sous-muqueux. Cette dernière solution a été reprise par Yanez en 1998 développant l’utilisation de lames rotatives aspirantes de 2,9 ou 2 mm montées sur moteurs spécifiques (micro-résecteur)32. La lame est introduite sous la muqueuse à partir d’une ou de plusieurs punctures pratiquées sur la tête ou le long du corps du cornet inférieur et agit de façon similaire à une liposuccion. Les modalités de réalisation d’une turbinoplastie sont identiques à celles de la turbinectomie. Elle expose moins aux complications per- ou post-opé- 8 ratoires. À ce titre, le tamponnement n’est pas systématique ou de plus courte durée. La fonction muco-cilaire est respectée sur le long terme. Elle se révèle tout aussi efficace sur le plan subjectif et objectif que la turbinectomie, avec un effet durable dans le temps33. Ainsi Yanez retrouve 91,3 % de patients complètement libres de tout symptôme à 10 ans sur un effectif de 350 patients souffrant de rhinite non allergique34. Pour Lee, en cas d’hypertrophie sévère de la tête ou du corps du cornet inférieur, la turbinoplastie au micro-résecteur serait mieux adaptée à ces conditions anatomiques et offrirait un meilleur résultat que la radiofréquence (80 versus 60 % à 12 mois)21. La rhinorrhée antérieure et postérieure, les éternuements se voient réduits dans la rhinite allergique du fait de la résorption d’une grande quantité de cellules inflammatoires sous-muqueuses et de la section de L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1 Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale branches du nerf nasal postérieur35,36. En synthèse, la turbinoplastie moderne s’adresse préférentiellement aux hypertrophies muqueuses, et apparaît globalement plus respectueuse de la physiologie et moins iatrogène. La fracture-luxation latérale du cornet inférieur, la turbinectomie antérieure isolée n’ont pas fait preuve d’efficacité. La turbinectomie totale responsable d’hémorragie, de douleurs, de croûtes nauséabondes (rhinite atrophique) et d’obstruction nasale paradoxale (empty nose syndrome) a été abandonnée. De même, la seule résection sousmuqueuse de l’os turbinal hypertrophié s’avère en pratique très difficile à mener à bien sans plaie Figure 18 a Lame rotative aspirante pour turbinoplastie sousmuqueuse au micro-résecteur. Figure 19 a Turbinectomie inférieure totale bilatérale : coupe TDM axiale. L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 muqueuse associée37. La cryothérapie appliquée au cornet inférieur, la turbinoplastie extra-turbinale au micro-résecteur réséquant la muqueuse latérale et le squelette vertical du cornet inférieur dérivant de la turbinoplastie princeps de Mabry (excision de la muqueuse latérale et de l’os turbinal avec conservation d’un lambeau muqueux médial), le degloving du cornet inférieur, la chirurgie turbinale inférieure fonctionnelle (FITS) associant à la réduction turbinale sous-muqueuse au micro-résecteur une section du nerf nasal postérieur à hauteur du foramen sphéno-palatin n’ont pas été largement diffusés en France38-43. La réduction turbinale par ultrasons est en cours d’expérimentation44. Figure 18 b Turbinoplastie sous-muqueuse au micro-résecteur sur une hypertrophie compensatrice du cornet inférieur gauche avec déviation septale droite : vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Figure 19 b Coupe TDM coronale. 9 Ruaux C. Figure 20 a Pneumatisation majeure du cornet moyen gauche et déviation septale droite : vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Figure 20 b Coupe TDM coronale. Le grand nombre de techniques proposées pour réduire la taille du cornet inférieur témoigne qu’il n’existe pas de gold standard, solution unique, efficace chez tous les patients et totalement libre d’effet secondaire. Willatt dans une revue de la littérature conclut que, d’une manière générale, les méthodes qui résèquent davantage de tissu turbinal sont les plus efficaces en termes de degré et de durée de soulagement mais s’accompagnent d’une plus haute probabilité de morbidité. Cependant l’endoscopie permet une chirurgie plus précise et les nouvelles techniques de radiofréquence et de microrésection autorisent de mener ces procédures en ambulatoire, avec un minimum d’effets secondaires et sans tamponnement. Dans tous les cas le mécanisme, la cause et le degré de l’épaississement turbinal doivent être parfaitement évalués avant de fixer le choix d’une technique particulière. De plus l’étiologie sous-jacente peut nécessiter un traitement médical complémentaire ultérieur en prévention d’une récidive, attitude préférable à une chirurgie radicale d’emblée12. Chirurgie fonctionnelle de la cloison L’enfant constitue un cas particulier où la turbinectomie inférieure partielle est préférable à la réduction muqueuse car la lame osseuse des cornets est souvent très épaisse et l’anesthésie générale possiblement requise. Le principe est de recentrer la cloison cartilagineuse sur la ligne médiane et l’épine nasale antérieure et de corriger les déviations du septum cartilagineux. Une attelle cartilagineuse antérieure en « L » est conservée de principe tandis que les résections postérieures se limitent au rail et à la jonction chondro-ethmoïdale. Quant à la chirurgie fonctionnelle du cornet moyen, hormis quelques cas rares de pathologie propre remarquable (pneumatisation majeure...), elle est insuffisante pour résoudre à elle seule un problème d’obstruction nasale. 10 > Résection sous-muqueuse de la cloison nasale Il s’agit de l’exérèse exclusive de la partie déformée du squelette ostéo-cartilagineux. L’intervention est menée en vision directe ou plus souvent endoscopique. Une incision est pratiquée du seul côté de la convexité, soit inter-septo-columellaire, soit juste en avant de la déformation elle-même. Elle autorise un décollement sous-périchondro-périosté bilatéral après transsection du squelette en avant de la zone à réséquer. L’exérèse de la déformation est alors menée à bien sous contrôle de la vue. Les lambeaux muqueux sont réappliqués. Cette technique minimaliste s’adresse aux déformations localisées, anguleuses, des jonctions chondro-ethmoïdale, chondro-vomérienne, ethmoïdo-vomérienne ou du pied de cloison. > Technique de Killian : reposition de cloison > Technique de Cottle : septoplastie Elle procède de la restauration exhaustive d’un septum droit, médian, rigide et de hauteur correcte, L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1 Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale Figure 21 a 1er temps de vasoconstriction d’une résection sousmuqueuse d’une arête septale oblique gauche ostéo-cartilagineuse : vue endoscopique de la fosse nasale gauche. Figure 21 c 3e temps de section : pièce d’exérèse sur table. s’appuyant sur l’épine nasale antérieure, ce en avant, au niveau et en arrière de la valve. La zone d’adhérence des cartilages latéraux supérieurs (triangulaires) sous l’auvent nasal est respectée (zone « K »). L’angle valvaire doit demeurer normal (10-15°). L’incision est inter-septo-columellaire hémi-transfixiante. L’exposition sous-périchondrale se fait au travers de deux tunnels : l’un inférieur découvrant le complexe pré-maxillo-maxillo-palato-vomérien, l’autre supérieur libérant le cartilage quadrangulaire et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Le septum antérieur est isolé par une chondrotomie inférieure et postérieure. Le septum postérieur et le rail sont régularisés au prix de destructions éventuellement étendues. L’épine nasale antérieure est respectée. Le cartilage L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 Figure 21 b 2e temps de relèvement des lambeaux muco-périchondraux avec squelette ostéo-cartilagineux mis à nu. Figure 21 d 4e temps de repositionnement des lambeaux mucopérichondraux. quadrangulaire est alors fixé par un ou deux points à l’épine nasale visant à restaurer la tension de l’unité septo-latérale et la ligne du dos du nez. Des déformations cartilagineuses résiduelles peuvent conduire à des résections à minima, à une dépose/repose du septum, voire à une reconstruction par greffon cartilagineux, le tout visant à réhabiliter la loge septale antérieure. Cette chirurgie expose, dans les suites immédiates, au risque d’hémorragie et d’hématome, d’infection sinusienne ou otitique. Plus à distance, il peut s’agir de perforation septale, de dépression sus-lobulaire ou de rétraction columellaire. Les résultats se fondent sur des analyses de forte puissance mais rétrospectives, où l’indice de satisfaction est établi entre 11 Ruaux C. Figure 22 a Principe de la septoplastie selon Cottle : décollement sous-périchondro-périosté et isolement du septum antérieur cartilagineux. © With compliments of Prof. Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen. Figure 22 b Destruction du septum postérieur cartilagineux. © With compliments of Prof. Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen. 63 et 72 % pour la technique de Killian et entre 72 et 86 % pour celle de Cottle45-48. Monredon et Stoll ont évalué 392 patients souffrant d’obstruction nasale pure, hors rhinopathie chronique spécifique, opérés selon les principes définis par Cottle et suivis pendant 1 à 8 ans. Ils observent 95 % de bons résultats globaux soit 66,6 % de guérison, 28,8 % d’amélioration et 4,6 % d’échec49. Une étude prospective portant sur 16 patients évalués sur les bases du NOSE scale confirme ces chiffres50. Un travail prospectif à propos de 149 patients avec un recul à 4 semaines montre que, en présence d’une rhinite allergique associée, le bénéfice subjectif et objectif de la septoplastie demeure. Cependant, il apparaît de façon significativement moindre qu’en l’absence d’allergie c’est-à-dire que face à une déviation septale isolée51. Dans tous les cas, l’expérience de l’opérateur apparaît déterminante sur la qualité du résultat et la technique de Cottle supérieure à celle de Killian. Figure 22 c Destruction du septum postérieur osseux. © With compliments of Prof. Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen. la dessiccation et de la crustation liées à l’accroissement du débit aérien du côté opposé à la convexité. Cependant le mécanisme et le contrôle exacts restent inconnus. Une seconde hypothèse retient l’hypertrophie turbinale comme primitive, d’origine génétique ou traumatique précoce. Elle serait alors susceptible de refouler la cloison dans sa phase de croissance. Ainsi, en complément de la septoplastie, un temps de réduction turbinale apparaît judicieux pour limiter le > Chirurgie septo-turbinale Nombre de déviations septales, congénitales ou acquises, sont associées, du côté de leur concavité, à une hypertrophie dite « compensatrice » du cornet inférieur (dans 69,3 % des cas dans une étude portant sur 1 067 patients)52. Elle est mixte, constituée d’un épaississement osseux et muqueux53. Il est admis qu’elle serait secondaire à la déviation, protégeant de 12 Figure 23 Hypertrophie compensatrice du cornet inférieur droit et cornet moyen droit surnuméraire sur une déviation septale gauche : coupe TDM coronale. L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1 Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale risque d’obstruction controlatérale. Pour autant, l’analyse de la littérature, en particulier les études randomisées prospectives, ne retrouve pas de différence dans les mesures objectives et subjectives de l’obstruction nasale à 8 semaines, 6 mois et 5 ans entre les groupes avec ou sans réduction turbinale associée à la septoplastie50,53,54. Selon Truilhé et Stoll, sur 102 chirurgies de Cottle isolées, la diminution relative de la congestion muqueuse évaluée par rhinométrie acoustique est de 45 % à six mois et l’amélioration de l’indice de confort nasal de 82 %55. Dans une évaluation menée un an après une série de 20 septoplasties isolées, Kim observe que l’épaississement muqueux du cornet inférieur du côté concave et la finesse de la muqueuse de celui du côté convexe, en particulier sur la face médiale, s’inversent. À ce délai, il n’est pas encore observé de modification de l’os turbinal56. En l’état, il ne paraît donc pas indiqué d’entreprendre de geste complémentaire à la septoplastie vis-à-vis de l’hypertrophie compensatrice du cornet inférieur. > Septoplastie chez l’enfant Elle a longtemps été décriée du fait de l’agression, qu’a priori, elle réalise sur un organe en phase de croissance et de sa difficulté technique. Cependant, on connaît mieux aujourd’hui les conséquences d’une obstruction nasale chronique chez l’enfant et la tendance à s’aggraver dans le temps des déviations septales modifiant la morphologie du nez. Dans le cas spécifique de l’enfant, il s’agit de déformations complexes associant le plus souvent une luxation du cartilage septal de son support osseux inférieur, luimême plus ou moins déformé et une luxation postérieure du cartilage à la jonction chondro-ethmoïdo-vomérienne avec frontalisation du cartilage. Les principes de la correction, reposant sur des arguments embryologiques et expérimentaux, sont d’éviter les dissections inutiles de l’épine nasale antérieure, de proscrire les résections cartilagineuses, d’aligner les fragments fracturés, de réinclure tous ceux réséqués au niveau de la jonction chondro-ethmoïdo-vomérienne et de respecter scrupuleusement le fourreau muco-périchondral. Cela impose un abord large, intersepto-columellaire chez l’adolescent, mais idéalement par voie externe chez l’enfant plus jeune. Elle ne s’adresse qu’aux déviations importantes, ayant un retentissement fonctionnel manifeste, après échec du traitement médical de la pathologie muqueuse éventuellement associée. Il n’existe pas d’âge limite théorique pour entreprendre une septoplastie chez l’enfant. Cependant, l’âge de 6-7 ans apparaît être un minium raisonnable. Les dimensions des fosses nasales, L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 la résistance des structures cartilagineuses sont alors plus favorables. On se situe juste après la première poussée de croissance qui a débuté vers 3-4 ans et juste avant le pic de développement pubéral qui va s’étendre de 11 à 17 ans, offrant un aspect définitif, « adulte », à la pyramide nasale. De plus, c’est entre 7 et 10 ans que le rythme de croissance du nez est le plus faible. À ce prix, le caractère harmonieux du développement du tiers moyen de la face est préservé57. Chez le nouveau-né, respirateur nasal exclusif, trois situations anatomiques peuvent se présenter : la luxation septale (dislocation du cartilage quadrangulaire), la déviation septo-pyramidale (déviation du septum et de la pyramide nasale osseuse), la déviation septale (déviation du seul septum postérieur). Les deux premières anomalies présentent la particularité de comporter une déformation nasale externe. La luxation septale serait liée aux modalités de l’accouchement par voie naturelle. Son incidence est de 1 à 3 % des nouveau-nés, plus fréquemment marquée vers la droite. Quelques cas de réduction spontanée ont été observés. Elle bénéficie d’une manœuvre de réduction simple et immédiatement efficace menée au mieux au 3e jour. La déviation septo-pyramidale est d’installation intra-utérine, liée à des facteurs mécaniques et génétiques (fréquence des malocclusions dentaires associées). Elle est irréductible mais se résorbe spontanément, au moins en partie, en quelques mois à 3 ou 4 ans. Enfin la déviation septale, également constatée chez le fœtus, fréquemment associée à des déformations faciales mineures, trouverait son origine dans les phénomènes soit de modelage fœtal (déformations in utero sous l’effet de contraintes diverses), soit d’hominisation (développement vertical du septum). Elle s’accentuerait avec la croissance. Une manœuvre plus complexe de remodelage du septum a été proposée en cas de retentissement fonctionnel58. Chirurgie de la pathologie de la valve nasale Qu’il s’agisse de nez sous tension avec ou sans face longue, dysmorphose maxillo-mandibulaire et incompétence labiale, de nez cicatriciel avec affaissement des cartilages triangulaires ou de collapsus alaire dynamique, cette chirurgie est relativement complexe dans le choix des méthodes comme dans leur réalisation. Elle impose une analyse sémiologique statique et dynamique pré-opératoire rigoureuse du tiers moyen de la face. Elle fait appel à des techniques de rhinoplastie de réduction (avec ou sans geste maxillo-mandibulaire) ou d’interposition de greffons 13 Ruaux C. autologues cartilagineux, en règle menées par voie externe. Le résultat en termes de confort respiratoire ne peut jamais être garanti, le paramètre mécanique n’étant qu’une des composantes de la fonction inspiratoire nasale1. Chirurgie de l’imperforation choanale hypertrophique. Il est complété par la résection de la partie postérieure du vomer, l’application éventuelle de mitomycine C et/ou le calibrage post-opératoire. Le risque de resténose précoce (3 mois) n’est pas totalement écarté malgré ces dernières précautions. Dans ces formes unilatérales, la principale difficulté est de déterminer l’âge de la chirurgie, des premiers mois de vie à 5 ans, selon la tolérance clinique et la préférence des auteurs1. Elle a énormément bénéficié des progrès techniques de la chirurgie endonasale chez l’enfant pour se résumer à une chirurgie minimale invasive, menée par voie naturelle, sous contrôle endoscopique. La voie transpalatine reste un recours possible. Chirurgie de la sténose congénitale des orifices piriformes Le laser CO2 ou KTP, le micro-résecteur détruisent la portion membraneuse de l’atrésie mais le temps essentiel est le fraisage du cadre osseux choanal La voie d’abord est sous-labiale, autorisant un alésage à la curette ou à la fraise de la paroi externe des deux fosses nasales sur une profondeur d’environ 1 cm, Obstruction nasale Architecturale Déviation septale Localisée / simple Globale / complexe Résection sous-muqueuse Septoplastie Muqueuse Hypertrophie osseuse cornet Turbinectomie partielle Rhinite Rhino-sinusite chronique oedémateuse Traitement médical Traitement médical Traitement physique Turbinoplastie Chirurgie sinusienne Figure 24 Attitude thérapeutique synthétique devant les principales causes d’obstruction nasale. 14 L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1 Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale sans déborder sur les voies lacrymales, les germes dentaires, les os propres du nez. Un calibrage est laissé en place pendant une semaine à 10 jours. L’indication chirurgicale n’est pas toujours aisée à poser même si les suites opératoires sont simples et l’amélioration quasi constante. Celle-ci est retenue en cas de mauvaise tolérance respiratoire et/ou alimentaire avec une réponse insuffisante au traitement médical (sérum adrénaliné, sérum salé hypertonique, corticothérapie locale)59. Conclusion Le thème abordé, celui de la place de la chirurgie dans l’amélioration de la ventilation nasale, ne peut se concevoir sans exposer la démarche diagnostique et l’étape du traitement médical qui la précèdent. L’oto-rhino-laryngologie n’est pas une spécialité médico-chirurgicale en vain. Ce même thème aurait pu inclure l’adénoïdectomie ou chirurgie d’exérèse de l’amygdale pharyngienne. Cependant, si son hypertrophie peut effectivement engendrer une obstruction nasale avec des conséquences identiques, elle nous semble devoir être considérée « ailleurs » tant sur des arguments anatomiques, physiopathologiques que thérapeutiques. En effet, pour l’anatomiste, le cavum s’intègre à part entière dans le pharynx et se voit toujours décrit indépendamment des fosses nasales et des sinus. La pathologie concernant cette amygdale est celle du tissu lymphoïde propre à l’enfant au travers de ce qu’il est convenu d’appeler « la maladie d’adaptation » et non celle des fosses nasales. Elle obéit aux mêmes mécanismes que ceux touchant les amygdales palatines qui, elles, appartiennent à l’oro-pharynx et dont l’augmentation de volume concourt également aux perturbations de la croissance dento-maxillofaciale. Leur traitement est d’ailleurs souvent synchrone sous la forme d’une adéno-amygdalectomie. Ces liens multiples imposent à nos yeux de devoir détailler leur prise en charge conjointement. ■ Bibliographie générale (commune aux deux parties) 1. Jankowski R. Du dysfonctionnement naso-sinusien chronique au dysfonctionnement ostio-méatal. Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou 2006;408. 2. Ruaux C. Méthodes actuelles d’évaluation de l’obstruction nasale chez l’enfant. Orthodontie Bioprogressive 2009;juillet: 21-31. L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012 3. Klossek J-M, Serrano E, Dufour X. Rhinites allergiques, rhinites inflammatoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Otorhino-laryngologie, 2007;20-350-A-10. 4. Contencin P, de Gaudemar I, Gumpert L. Rhinite du nouveau-né et du petit nourrisson. Cahiers ORL 1997;32:229-33. 5. Dessi P, Facon F. Polypose nasosinusienne chez l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie 2003;20-395-A-10. 6. Klossek J-M, Dufour X, Ferrie JC, Fontanel JP. Pneumosinus dilatans et mucocèles des cavités nasosinusiennes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie 2003;20465-A-10. 7. Ruaux C. Rôle de l’ORL. Information Dentaire 2009;juin: 1383-6. 8. Jones AS, Lancer JM, Stevens JC, Beckingham E. Nasal resistance to airflow (its measurement, reproducility and normal parameters). J Laryngol Otol 1987;101:800-8. 9. Jones AS, Wight RG, Stevens JC, Beckingham E. The nasale valve: a physiological and clinical study. J Laryngol Otol 1988;102:1089-94. 10. Grymer LF, Hilberg O, Pedersen OF, Rasmussen TR. Acoustic Rhinometry: values from adults with subjective normal patency. Rhinology 1991;29:35-47. 11. Latte J, Taverner D. Opening the nasal valve with external dilators reduces congestive symptoms in normal subjects. Am J Rhinol 2005;19:215-9. 12. Willatt D. The evidence for reducing inferior turbinates. Rhinology 2009;47:227-36. 13. Farmer SEJ, Eccles R. Chronic inferior turbinate enlargement and the implications for surgical intervention. Rhinolgy 2006;44:234-8. 14. Rice DH, Kern EB, Marple BF, Mabry RL, Friedman WH. The turbinates in nasal and sinus surgery: A consensus statement. Ear Nose Throat J 2003;82:82-4. 15. Jones AS, Lancer JM. Does submucosal diathermy to the inferior turbinates reduce nasal resistance to airflow in the long-term ? J Laryngol Otol 1987;101:448-50. 16. Warwick-Brown NP, Marks NJ. Turbinate surgery: How effective is it? A long-term assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spe 1987;49:314-20. 17. Li KK, Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Guilleminault C. Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatement of turbinate hypertrophy: a pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:569-73. 18. Bäck LJJ, Hytönen ML, Malmberg HO, Ylikoski JS. Submucosal Bipolar Radiofrequency Thermal Ablation of Inferior Turbinates: A Long-Term Follow-up With Subjective and Objective Assessment. Laryngoscope 2002;112:1806-12. 19. Harsten G. How we do it: radiofrequency-turbinectomy for nasal obstruction symptoms. Clin Otolaryngol 2005;30: 64-6. 20. Leong SC, Farmer SEJ, Eccles R. Coblation® inferior turbinate reduction: a long-term follow-up with subjective and objective assessment. Rhinology 2010;48:108-12. 21. Lee JY, Lee JD. Comparative study on the long term effectiveness between coblation- and microdebrider- assisted partial turbinoplasty. Laryngoscope 2006;116:729-34. 22. Di Rienzo Businco L, Di Rienzo Businco A, Lauriello M. Comparative study on the effectiveness of Coblation-assisted turbinoplasty in allergic rhinitis. Rhinlology 2010;48: 174-8. 15 Ruaux C. 23. Siméon R, Soufflet B, Souchal Delacour I. Coblation turbinate reduction in childhood allergic rhinitis. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2010;127:77-82. 24. Sapci T, Sahin B, Karavus A, Akbulut U. Comparison of the effects of radiofrequency tissue ablation, CO2 laser ablation, and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions. Laryngoscope 2003;113:514-9. 25. Pang YT, Willatt DJ. Laser reduction of inferior turbinates in children. Singapore Med J 1995;36:514-6. 26. Ferri E, Armato E, Cavaleri S, Capuzzo P, Ianniello F. Argon plasma surgery for treatment of inferior turbinate hypertrophy: a long term follow-up in 157 patients. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003;65:206-10. 27. Wang HK, Tsai YH, Wu YY, Wang PC. Endoscopic potassium-titanyl-posphate laser treatment for the reduction of hypertrophic inferior nasal turbinate. Photomed Laser Surg 2004;22:173-6. 28. Janda P, Sroka R, BaumgartnerR, Grevers G, Leunig A. Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates. Lasers Surg Med 2001;28:404-13. 29. Jones TC. Turbinectomy. Lancet 1895;2:496. 30. Elwany S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 1990;104:206-9. 31. Rakover Y, Rosen G. A comparison of partial inferior turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates. J Laryngol Otol 1996;110:732-5. 32. Yanez C. New technique for turbinate reduction in chronic hypertrophic rhinitis, intraturbinate stroma removal using the microdebrider. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1998;9:135-7. 33. Bouetel V, Lescanne E, Bakhos D, Moriniere S. Turbinoplastie endoscopique au microdébrideur : technique et résultats dans la rhinite vasomotrice primitive. Rev Laryngol Otol Rhinol 2009;130:261-6. 34. Yanez C, Mora N. Inferior turbinate debriding technique: ten-year results. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138: 170-5. 35. Mori S, Fujieda S, Yamada T, Kimura Y, Takahashi N, Saito H. Long-term effect of submucous turbinectomy in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope 2002;112: 865-9. 36. Huang T, Cheng P. Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:990-3. 37. Horn H. The treatment of intumescent rhinitis by a submucous method. Annals of Otolgy, Rhinology and Laryngology 1908;17:490-4. 38. Ozenberger JM. Cryosurgery in chronic rhinitis. Laryngoscope 1970;80:723-4. 39. Mabry RL. ”How I do it” - plastic surgery. Practical suggestions on facial plastic surgery. Inferior turbinoplasty. Laryngoscope 1982;92:459-61. 40. Gupta A, Mercurio E, Bielamowicz S. Endoscopic Inferior Turbinate Reduction: An Outcomes Analysis. Laryngoscope 2001;111:1957-9. 41. Chevretton EB, Hopkins C, Black IM, Tierney P, Smeeton NC. Degloving of the inferior turbinates : pilot study to assess 16 the effectiveness of a new technique. J Laryngol Otol 2003; 117:866-70. 42. Ikeda K, Oshima T, Suzuki M, Suzuki H, Shimomura A. Functional inferior turbinosurgery (FITS) for the treatment of resistant chronic rhinitis. Acta Otolaryngol 2006;126:739-45. 43. Joniau S, Wong I, Rajapaksa S, Carney SA, Wormald PJ. Long term comparison between submucosal cauterisation and powered reduction of the inferior tubinates. Laryngoscope 2006;116:1612-6. 44. Nousia C, Gouveris H, Giatromanolaki A, Ypsilantis P, Katotomichelakis M, Watelet J-B, Simopoulos K Danielides V. Ultrasound submucosal inferior nasal turbinate reduction technique : histological study of wound healing in a sheep model. Rhinology 2010;48:169-73. 45. Peacock MR. Submucous resection of the nasal septum. J Laryngol Otol 1981;95:341-56. 46. Stoksted P. Long term results, following plastic septum surgery. J Laryngol Otol 1983;97:49-54. 47. Low WK, Willat DJ. Submucous resection for deviated nasal septum : a critical appraisal. Singapore Med J 1992; 33: 617-9. 48. Samad I, Stevens HE, Maloney A. The efficacy of nasal septal surgery. J Otolaryngol 1992;21:88-91. 49. Monredon O, Dumon TH, Stoll D. Obstruction nasale morphlogique. Identification de rôle du septum. Application au traitement de l’obstruction nasale. Rev Laryngol Otol Rhinol 1998;119:29-34. 50. Stewart MG, Smith TL, Weaver EM, Witsell DL, Yueh B, Hannley MT, Johnson JT. Outcomes after nasal septoplasty : results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:283-90. 51. Karatzanis AD, Fragiadakis G, Moshandrea J, Zenk J, Iro H, Velegrakis GA. Septoplasty outcome in patients with and without allergic rhinitis. Rhinology 2009;47:444-9. 52. Baumann I, Baumann H. A new classification of septal déviations. Rhinology 2007;45:220-3. 53. Illum P. Septoplasty and compensatory inferior turbinate hypertrophy : long-term results after randomised turbinoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254 (suppl 1):S89-S92. 54. Nunez DA, Bradley PJ. A randomised clinical trial of turbinectomy for compensatory turbinate hypertrophy in patients with anterior septal deviations. Clin Otolaryngol 2000;25:495-8. 55. Truilhé Y, Stoll D. Confort nasal et septoplastie de Cottle. Etude prospective en rhinométrie acoustique à propos de 102 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000;121:219-25. 56. Kim DH, Park HY, Kim HS, Kang SO, Park JS, Han NS, Kim HJ. Effect of septoplasty on inferior turbinate hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:419-23. 57. Triglia J-M. Septoplastie chez l’enfant ou les indications d’une chirurgie controversée. J Français ORL 1995;44:180-3. 58. Andrieu-Guitrancourt J, Marie J-P, Dehesdin D, Lerosey Y. Déviation septale et nasale néonatale. Cahiers ORL 1997;32: 235-9. 59. Van Den Abbeele T, François M, Triglia J-M, Narcy P. La sténose congénitale des orifices piriformes : une nouvelle cause d’obstruction nasale néonatale. Cahiers ORL 1997;32: 241-7. L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1