skin176f - Bonnescauses.be

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skin176f - Bonnescauses.be
Vol 17 - N°6
Bi mest ri el
Bureau
d e
d épôt
C h a rl e roi
X
P301125
Décembre 2014 - Janvier 2015
www.skin.be
Avec la collaboration
de l’Union Professionnelle Belge
de Dermatologie et Vénérologie
DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL
Farida Benhadou, Véronique del Marmol, Philippe Guillem, Clotilde Harvent
S_17_6_F_2014
ISSN 1375-1786
BELGIAN DERMOSCOPY GROUP
Le premier One Day Course
Editeur Responsable: Dr Vincent Leclercq, Varenslaan 6, 1950 Kraainem
Sven Lanssens
UNION PROFESSIONNELLE BELGE
DE DERMATOLOGIE ET VÉNÉROLOGIE
Procès-verbal de la réunion du conseil
de direction du 21 novembre 2014
Retrouvez Skin
sur internet
SKIN
AVANT-PROPOS
Wolfram Fink
Bimestriel - 6x par an
(éditions spéciales incluses)
Skin est une publication
Chers Collègues,
réservée aux dermatologues
Nous avons ces derniers mois pu assister à un spectacle
étonnant avec pour but de promouvoir les dons en faveur de
la lutte contre la maladie de Charcot, autrement connue sous
le nom de «sclérose latérale amyotrophique (SLA)».
Tirage
1.400 exemplaires
Directeur de publication
Dr Pierre-Emmanuel Dumortier
Le 19 août dernier, le journal Le Soir nous informe que le roi
Philippe serait nominé au «Ice Bucket Challenge».
Pour se mettre à jour, le lecteur intéressé se lance sur
Wikipedia et comprend rapidement: «Le ALS Ice Bucket
Challenge ('défi du seau d’eau glacée') est un geste consistant à se renverser ou se faire
renverser un seau d’eau glacée sur la tête, puis à inviter un ou plusieurs amis à reproduire
ce geste. Le but de ce défi est à la fois de médiatiser la lutte contre la sclérose latérale
amyotrophique (SLA)… et de collecter des fonds contre cette maladie, les participants
devant faire un don en faveur de cette cause… La campagne devient virale sur les réseaux
sociaux durant l’été 2014, notamment suite à la participation de Mark Zuckerberg, qui a
ensuite convié à y participer d’autres célébrités aussi diverses que Bill Gates (fondateur de
Microsoft), Oprah Winfrey (présentatrice de télévision), Jessica Biel (mannequin et actrice),
Larry Page (cofondateur de Google)… La campagne a réussi à lever plus de 100 millions de
dollars de fonds pour l’association ALS (de 3 millions de donneurs différents dans le monde
entier), contre 2,8 millions l’année précédant cette médiatisation.»
Rédaction
Nathalie Evrard
Dr Alex Van Nieuwenhove
Dr Philippe Mauclet
Coordination
Esther De Groot
Publicité
France Neven
Cécile Rysman
Leslie Selvais
Medical director
Dr Dominique-Jean Bouilliez
Editeur responsable
Dr Vincent Leclercq
Quel beau succès! De l’essence pour faire tourner la recherche scientifique sur cette
maladie mystérieuse. Et tout le monde connaît maintenant l’existence de cette maladie
rare et si cruelle.
Abonnement annuel
€100
Et qu’en est-il des maladies pas si rares, d’origine si mystérieuse, sans traitement
standard, qui font souffrir, qui stigmatisent, qui restent souvent longtemps méconnues
mais qui poursuivent les patients touchés durant toute leur vie? Faut-il leur faire
une campagne à chacune afin d’assurer l’avancée scientifique et par conséquent
thérapeutique? Peut-être. Un début sera d’en parler.
Web
www.skin.be
Parlons, donc, de la dermatologie, parlons de la maladie de Verneuil. Il ne s’agit pas d’une
maladie rare, sa prévalence dépasse très probablement celle du psoriasis! Ecoutons les
souffrants par leur voix publique, Madame Harvent, présidente de l’Asbl «la Maladie
de Verneuil en Belgique», pour mieux comprendre leurs besoins. Lisons attentivement
l’article de Farida Benhadou pour
comprendre si le mystère de cette
maladie a été levé. Et comprenons
dans l’article de notre confrère
chirurgien, le docteur Philippe Guillem,
quand la chirurgie, parfois lourde, reste
la seule issue après des années de
souffrance.
Tous droits réservés, y compris
la traduction, même partiellement.
Paraît également en néerlandais.
Copyright
Reflexion Medical Network
Varenslaan 6
1950 Kraainem
Tél: 02/785.07.20
S1281F
Je vous souhaite une bonne lecture.
Wolfram Fink
Membre du Comité de rédaction SKIN
3
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
SOMMAIRE
SKIN
Comité de rédaction
H Boonen
PD Ghislain
AF Nikkels
W Fink
E Suys
R Willemsen
AVANT-PROPOS
3
DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL
Vos patients ont des choses à vous dire
La Maladie de Verneuil à travers les témoignages des malades
Clotilde Harvent (Présidente de l’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique»)
Conseil scientifique
J André
M Anseeuw
J Arrese
H Beele
B Crevits
J Debois
K De Boulle
A De Coninck
G De Dobbeleer
H Degreef
M de la Brassinne
J Delescluse
L De Raeve
J De Weert
B Dezfoulian
M Flour
C Franchimont
M Garmyn
A Goossens
M Heenen
I Karavani
J Lambert
M Laporte
L Marot
L Matthieu
MA Morren
K Ongenae
D Parent
G Piérard
B Richert
V Rogiers
D Roseeuw
M Song
D Tennstedt
6
La maladie de Verneuil: prise en charge médicale, ce qu’il faut savoir!
Farida Benhadou, Véronique del Marmol (HU Erasme, ULB, Bruxelles)
9
De chirurgische behandeling van de ziekte van Verneuil
Philippe Guillem (Clinique du Val d’Ouest, Ecully, France)
17
DERMATOLOGIE ESTHÉTIQUE
FACE TO FACE 2014, Cannes, septembre 2014
Techniques intéressantes
Muriel Creusot (Plancenoit)
22
CONGRÈS
JOURNÉES DERMATOLOGIQUES DE PARIS, 9-13 décembre 2014
Quoi de neuf? Diagnostics, nouvelles entités nosologiques, comorbidités
et facteurs de risque, les «oubliés» (?) de la dermatologie
Dominique-Jean Bouilliez
27
LA PLUS BELLE IMAGE
Ulcérations chez un patient porteur du VIH
Charlotte Bulteel (UZ KU Leuven)
32
CONGRÈS
BELGIAN DERMOSCOPY GROUP
Le premier One Day Course
Sven Lanssens (Maldegem)
35
DERMOSCOPIE
Redoubler de vigilance
Katrien Vossaert (Maldegem), Lieve Brochez (UZ Gent)
45
UNION PROFESSIONNELLE
Procès-verbal de la réunion du conseil de direction du 21 novembre 2014
Membre de l’Union des Editeurs
de la Presse Périodique
L’éditeur ne pourra être tenu
pour responsable du contenu des articles
signés, qui engagent la responsabilité
de leurs auteurs. En raison de l’évolution
rapide de la science médicale, l’éditeur
recommande une vérification extérieure
des attitudes diagnostiques
ou thérapeutiques recommandées.
5
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
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DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL
Vos patients ont des choses à vous dire
La Maladie de Verneuil
à travers les témoignages
des malades
Clotilde Harvent
Présidente de l’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique»
I
l semble peu courant d’avoir recours aux associations de patients pour la rédaction d’articles dans les revues scientifiques. S’il est vrai que les associations ne
détiennent pas la science ni l’expérience et l’expertise médicale, les professionnels de la santé prennent conscience de leur légitimité et de leur nécessité. Elles
viennent compléter les connaissances académiques et sont le reflet de la situation sur le terrain, au quotidien. Je remercie le Dr Wolfram Fink de la confiance
qu’il m’a témoignée en offrant cet espace de parole à notre ASBL.
Depuis à peine 2 ans d’existence, j’ai été en contact avec
environ 120 malades et proches. Très souvent, ceux-ci souhaitent rester anonymes et les moyens privilégiés sont le
téléphone et les réseaux sociaux. Pour ceux qui ont passé le cap
de l’acceptation, il y a les rencontres où les échanges d’expériences sont extrêmement riches. J’ai aussi eu l’honneur
d’avoir été écoutée et entendue par certains médecins. Trop
peu nombreux pourtant pour faire face à tant de nouveaux
patients qui pourront être diagnostiqués dans les prochaines
années, grâce à l’information que notre association diffusera.
Une condition à ce progrès est une prise de conscience
collective et une confiance retrouvée entre les différents
partenaires de la santé et les malades.
Aujourd’hui, nous n’avons pas beaucoup de chiffres à vous
fournir, mais le travail déjà accompli permet de présenter un
résumé des problèmes les plus urgents et les plus lourds que
rencontrent les malades. Une collaboration plus étroite existe
déjà entre la MVB et «Solidarité Verneuil» à Lyon. Mme Hélène
Raynal, qui en est la présidente, m’a permis d’utiliser les résultats d’une enquête qu’elle a réalisée sur 4 ans auprès des malades. A part la prise en charge pécuniaire qui est totalement
différente, on peut dire que la situation générale est identique
dans nos deux pays.
Ces malades, ce sont pour vous des patients, que vous voyez 3
à 6 fois par an, lors de consultations de 20 minutes. Même si
vous êtes entièrement à leur écoute durant ce laps de temps,
même si vous êtes ultra-compétent, disponible en cas d’urgence et informé, il est impossible que chaque patient vous
S1371F
L’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique» – la MVB – a vu
le jour le 2 octobre 2012. Elle aurait pu et dû naître bien avant
cela. En France, la première association existe depuis 1999, en
Italie, depuis 2010, en Angleterre depuis 2007, en Espagne depuis 2008, aux Pays-Bas depuis 1997 etc. Elle est donc la petite
dernière et nous espérons bien rattraper les années perdues
pour les malades. Ses missions sont:
• l’information généralisée,
• le soutien aux malades et aux familles,
• l’intervention auprès des pouvoirs publics pour une meilleure prise en charge économique et sociale,
• la collaboration étroite avec le milieu médical, paramédical
et scientifique,
• le relais entre ses différents acteurs.
Cette association est l’aboutissement de 30 ans de patience,
de mensonges, d’illusions, de désespoirs, de douleurs et de
silence, d’abandon et in fine de colère. Non diagnostiquée, mal
soignée, humiliée durant plus de 30 ans, Internet – tant critiqué
et trop souvent à juste raison – m’a permis de m’informer, de
partager, de chercher, de communiquer et de comprendre les
causes de la méconnaissance au sujet de l’hidradénite suppurée, comme les spécialistes la nomment. Nous, malades, nous
préférons l’appeler la maladie de Verneuil et un jour prochain,
sûrement: «De Ziekte van Verneuil». Toutefois, entre différents
pays, nous optons pour HS.
La MVB est fondée sur le principe du bénévolat et composée
exclusivement de malades, de leurs proches et de leurs amis.
6
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
LA MALADIE DE VE
RNEUIL EN CHIFF
RES
(Hidrosa
dénite suppurée)
Hidros : sueur (grec
) / Aden : glande /
Ite : inflammation
PREVALENCE
Inflammation chronique des glandes sudorales apocrines, la
maladie de Verneuil représente pour toutes les personnes qui en
sont atteintes une souffrance intense tant sur le plan physique que
psychologique. L’apparition récurrente d’abcès parfois volumineux
et toujours douloureux dans les zones les plus sensibles entraîne
des douleurs quasi permanentes. Les difficultés d’exécution
des actes les plus simples de la vie quotidienne, les obstacles
rencontrés dans les vies sociale, familiale et professionnelle sont
autant de désordres qui ne trouvent actuellement aucune réponse
concrète, plongeant les malades dans une incertitude et une
grande inquiétude du lendemain.
Ce questionnement permanent que le corps médical, malgré tous
ses efforts, ne parvient pas à soulager, représente un réel enjeu
de santé publique auquel il faudra bien un jour répondre.
La solution viendra vraisemblablement des milliers de malades
qui, fatigués de souffrir en silence, las de se sentir incompris par
les tâtonnements des spécialistes rencontrés, détiennent par leur
nombre grandissant le pouvoir de faire avancer la recherche et les
mentalités. C’est par leur mobilisation que s’ouvrira enfin la voie de
la guérison. Ce document a vu le jour grâce à quelques-uns d’entre
eux, qui ont accepté de se dévoiler pour aider le plus grand nombre.
Cette enquête est un tout petit pas, certes, mais un premier pas
tout de même, vers ce rêve de guérison.
Hélène RAYNAL
Présidente de Solidarité Verneuil
1 à 3%
de la population
26% d’hommes
74% de femmes
Moyenne d’âge : 36,
8 ans
Tabac
des malades
70% sont
fumeurs
+
DIAGNOSTIC :
DELAI MOYEN
8 ans 1/2
39% bénéficient de l’ALD
pour une durée moye
nne de 2,8 ans
59%
94%
ont subi des
ventions
94% inter
chirurgicales
dont 8 incisions et
4 exérèses chacun
Durée moyenne des
soins post-op
58 jours
21%
Salariés en activité
:
qui prennent 36 jour
s
de congés maladie
par an
62%
ne passent pas
1 année sans crise
souffrent des effets
indésirables de leurs
traitements médicaux
(principalement diges
tifs et cutanés)
76%
78%
voient leur
vie sociale
perturbée
voient leur
vie familiale
68% perturbée
voient leur
vie professionnelle
perturbée
Enquète réalisée par
Solidarité Verneuil
du 29/11/2010 au
n°1464100 du 04/11/2
28/02/2014 (116 malad
010. La totalité de lʼenquê
es). Déclaration CNIL
te est disponible sur simple
demande à : solidarite.vern
[email protected]
LA MALADIE DE VE
RNEUIL EN CHIFF
RES (2)
(Hidrosadénite sup
purée)
Hidros : sueur (grec
) / Aden : glande /
Ite : inflammation
Nuque
5%
5%
Aisselles 20%
Périnée
14%
Pli inter 20%
fessier
24%
44% ne savent pas à
Joues
Poitrine
12%
Aine
Hommes et femme
s confondus
quel stade* de la mala
die
ils se situent
20% au stade III
26% au stade II
10% au stade I
44%
des diagnostics sont
posés
par les dermatologues
31% par les chirurgien
s
Les malades sont suivi
s par :
89% sont traités
28%
chirurgiens
26%
dermatologues
3
1
27%
généralistes
2
4% des opérés ont subi des
greffes et 48%
des exérèses
36%
dise tout. Et combien ne vous consultent pas ou plus pour diverses raisons? Nous ne sommes et ne serons jamais médecins
ni psychologues, et j’insiste personnellement à ce sujet auprès
des malades et de nos bénévoles. Nous ne donnons pas de
conseils de traitement, nous essayons d’informer les malades
sur les différentes pistes qui peuvent aider et nous les invitons
à prendre RDV avec certains d’entre vous qui avez relu nos
publications et les avez approuvées, démontrant ainsi un intérêt pour la pathologie.
Quand un malade (ou un proche) prend contact avec nous,
c’est en général parce qu’il a reçu le diagnostic de la maladie
de Verneuil et qu’il se retrouve face à des centaines de questions, accumulées durant des années. La première approche
débute très souvent ainsi: «Vous connaissez un bon médecin
près de…?» Ensuite et très vite, la parole s’écoule comme un
torrent.
Dans d’autres cas où l’information est passée, il décrit ses symptômes, pensant trouver auprès de nous le diagnostic ou une
confirmation de celui-ci. Le contact est alors relativement court.
Nous reléguons la personne auprès de vous pour y recevoir ce
fameux diagnostic, ou non. Nous donnons quelques conseils de
base quand ils expriment leur inconfort: ne pas se raser, éviter les
déodorants, l’obésité qui favorise les frottements… Nous omettons volontairement de parler de l’arrêt du tabac tant que le
diagnostic n’est pas clairement posé. Nous ne voulons pas être
moralisateurs et des associations existent déjà pour qui veut
cesser de fumer, pour cette raison ou pour une autre.
F : Aines 27%
H : Pli interfessier
ont consulté
en dehors de leur régi
on
dont 24% ont béné
ficié
d’une prise en char
ge
des frais de transpor
t par
l’Assurance maladie
*Stades de Hurley
UN PETIT MOT SUR LE QUESTIONNAIRE DÉVELOPPÉ
PAR «SOLIDARITÉ VERNEUIL»
par voie orale
(13 antibiotiques et
7 antiacnéiques différen
ts)
63% sont traités par
voie topique
 60% combinent trait
ement
oral et topique
1/2 n’a
pas jugé
bon
d’informer
son
médecin du
travail
Seulement 33%
peuvent pratiquer des
activités sportives
28%
ont essayé
les médecines douc
es
dont 33%
l’homéopathie
41%
ont eu un suivi
psychiatrique (47%
)
kiné (20%)
et hyperbare (28%
)
Enquête réalisée par
Solidarité Verneuil
du 29/11/2010 au
n°1464100 du 04/11/2
28/02/2014 (116 malad
010. La totalité de lʼenquê
es). Déclaration CNIL
te est disponible sur simple
demande à : solidarite.vern
[email protected]
UN PETIT MOT SUR SOLIDARITÉ VERNEUIL
Solidarité Verneuil est une association française qui
regroupe des malades, des amis et des parents de malades
atteints d’hidradénite suppurée. Outre l’accompagnement
et le suivi personnalisé de ses adhérents, Solidarité
Verneuil propose, par l’information et la communication,
d’interpeller les professionnels de santé, les médias et le
grand public sur cette pathologie orpheline qui concerne
de 1 à 3% de la population.
Dans tous les cas, nous mettons en garde contre les possibles
dérives d’Internet. Google est le principal moteur de recherche
utilisé et les images sont en tête de la 1e page. Or, ces photos
sont très souvent choquantes, pour eux comme pour tout le
monde. Ce sont en effet les stades les plus avancés, les exérèses larges qui y sont représentés. De même sur les réseaux
sociaux. Il faut être prêt à voir et à lire la souffrance des autres
7
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
pas mieux y avoir recours plus vite, quand les traitements classiques ne sont d’aucun secours? Il s’agit là d’un problème très
compliqué car, sans le diagnostic, on ne peut pas opérer convenablement un Verneuil. Tant que le malade aura cette coque
profonde, les récidives sont inévitables à court ou moyen
terme. S’il faut pouvoir soulager au plus vite et au mieux le
malade en crise par une incision avec suture ou méchage, il
faut aussi que les spécialistes sachent comment la maladie de
Verneuil fonctionne. Il est décevant de voir le peu d’échanges
entre les dermatologues et les chirurgiens au sein d’un même
hôpital: «Si je devais aller à chaque fois aux urgences, je devrais
m’y rendre au minimum entre 3 et 5 fois par mois et ce depuis
plus de 26 ans… ce qui fait 936 fois, sans compter les petits
(ceux de la taille d’une lentille ou d'un petit pois!!!) que j’arrive
à percer dès que possible et quasi quotidiennement».
Si vous dites à vos patients qu’ils doivent arrêter de fumer,
il faut d’abord leur expliquer en quoi cela va influer sur leur
pathologie, mais aussi leur permettre de se faire aider par un
tabacologue. Il en va de même si vous leur conseillez de perdre
du poids, en les reléguant auprès d’un diététicien. Encore faudrait-il que les malades aient les moyens financiers d’accéder
à ces services.
Si nous voulons engager un dialogue avec les autorités politiques au sujet de cette prise en charge sur le plan économique,
il faudra amener les preuves scientifiques que ces suivis ont
un impact direct sur l’état de santé des malades, comme pour
l’épilation laser, les pansements VAC à domicile… Il faudra
donc que les professionnels et les scientifiques «dansent sur le
même pied» et définissent ensemble les priorités.
Un autre sujet qui demande réflexion est celui de l’association
de la Maladie de Verneuil avec d’autres pathologies. Les rhumatologues n’envisagent pas l’éventualité d’une association entre
la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante
et la maladie de Verneuil. Les gastro-entérologues agissent de
même avec la maladie de Crohn. Pourtant, plusieurs publications
scientifiques démontrent une certaine probabilité d’association
de ces pathologies, allant même jusqu’à préciser que la maladie
de Verneuil pourrait être à l’origine de certains types d’arthrites
(1). L’information aurait donc tout intérêt à dépasser le cadre des
académies de dermatologie et de chirurgie.
En conclusion, il est temps d’unir nos connaissances pour une
meilleure compréhension et une meilleure prise en charge des
personnes atteintes de la maladie de Verneuil en Belgique. Il
ne faut pas y voir une concurrence mais, bien au contraire, une
complémentarité et une confiance réciproque, dans les limites
des rôles et compétences de chacune des parties. Le malade/
patient a besoin de directives précises mais aussi d’empathie. Il
refuse d’être considéré comme un coupable, seul responsable
de ce qui lui arrive.
alors que la sienne n’est déjà pas gérée. Il faut faire attention
aux conseils pouvant être dangereux et mener à une auto­
médication. Il faut aussi être suffisamment confiant pour ne
pas être le mouton de Panurge de tous ceux qui abandonnent
et justifient cet abandon par le manque de compétence et/ou
d’écoute de la part du milieu médical en général. Nous avons
là un rôle d’information et de dédramatisation très important.
Il est très difficile de redonner un peu d’espoir aux malades qui
le sont depuis très longtemps et qui ont subi de nombreuses
interventions chirurgicales ou les effets secondaires de certains
traitements à long terme, sans régression de la maladie. Ce
sentiment est encore accentué quand ils n’ont plus les moyens
financiers de consulter ou de se soigner, ayant perdu leur emploi
ou étant incapables d’en chercher un.
Les traitements sont une chose et, tout comme le diagnostic,
ils vous incombent à part entière et à vous seuls. A côté de cela,
il y a le quotidien, l’isolement, les soins et la douleur.
L’isolement a pour cause le silence prolongé, envers l’entourage
comme les médecins, lui-même causé par la honte, la peur, la
culpabilité et le caractère «sale» et intime de l’aspect clinique
de la maladie. Le manque d’information conforte cet isolement
car le malade pense être le seul à souffrir de cette maladie
«honteuse».
Expliquer la douleur est très difficile, de même qu’exprimer
tous ces sentiments confus. L’état de fatigue permanent du
malade le culpabilise, il se sent «bon à rien». Tout est fait pour
l’en convaincre: les cicatrices le rendent «moche», il ne peut
satisfaire son conjoint ni faire face à ses obligations professionnelles ou parentales et il est incapable de suivre les conseils
d’hygiène de vie sans aide extérieure (tabac, régime). Il est en
situation de stress permanent et l’image qu’il a de lui-même
est plus que déplorable: «j’en ai marre de ce corps abîmé, ce
corps qui me fait mal, ce corps qui ne me soutient pas».
Aujourd’hui, il est indispensable et urgent d’agir pour que le
malade soit pris en charge de façon globale. Il faut étudier la
maladie plus longuement dans les facultés, permettre aux futurs dermatologues d’avoir accès à une information complète
sur les différents traitements qui existent chez nous et dans les
autres pays de l’UE. Permettre aux médecins généralistes de
reconnaître, ou au moins de soupçonner, la présence de la maladie de Verneuil à un stade précoce est la première démarche
pour parvenir à cette prise en charge. Outre les symptômes cliniques, le diagnostic peut être précisé par certaines questions
posées au malade. Par exemple, demander systématiquement
au patient s’il a ou a eu les mêmes lésions à d’autres endroits
du corps, si quelqu’un d’autre a la même chose dans sa famille,
s’il a eu un kyste pilonidal…
Le constat de l’échec des traitements cliniques actuels est
remarquable, de même que les contradictions de leurs applications: certains diront que l’épilation laser peut réellement
aider la malade, d’autres prescriront une antibiothérapie d’office, d’autres des traitements hormonaux et d’autres encore
des immunosuppresseurs. Certains d’entre vous ont recours au
compassionnel auprès de certains laboratoires, pour des traitements qui n’ont pas encore été validés en Belgique, tandis que
d’autres ne jureront que par la chirurgie.
Les chirurgiens ne voient que les stades avancés et les opérations sont, dès lors, extrêmement mutilantes. Ne vaudrait-il
La MVB
[email protected]
tél: 065/22.84.08
http://lamvb.be/
Référence
1. Gregor BE Jemec, Revuz J, James J. Hidradénite Suppurée - Leyden - traduction française par
Jean Revuz aux éditions Spinger, chapitres 6-3-4 et 7
8
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL
La maladie de Verneuil:
prise en charge médicale,
ce qu’il faut savoir!
Farida Benhadou, Véronique del Marmol
Service de Dermatologie, HU Erasme, ULB, Bruxelles
L
a maladie de Verneuil, également appelée hidradénite suppurée par les
anglo-saxons, est une affection dermatologique chronique affectant 3%
de la population. Longtemps considérée à tort comme une maladie sexuellement transmissible, la maladie se caractérise par la formation de nodules
douloureux et inflammatoires en regard des zones cutanées riches en glandes
apocrines. Ces nodules évoluent vers la formation de masses abcédées extrêmement douloureuses qui finissent par fistuliser à la peau et laisser place à
des cicatrices hypertrophiques indélébiles. La maladie devient alors très vite
un véritable handicap dans la vie quotidienne des patients qui en souffrent.
Malheureusement, encore à l’heure actuelle, la maladie reste mal connue par
le corps médical. Le diagnostic est posé souvent tardivement et l’éventail thérapeutique se retrouve ainsi restreint. Au travers cet article, nous reverrons
ensemble la prise en charge médicale non chirurgicale que nous pouvons proposer en tant que soignants à ces patients. La prise en charge chirurgicale sera
abordée dans l’article de Philippe Guillem.
Quelques rares cas familiaux ont été rapportés et sont associés
à une mutation au sein du gène codant pour une enzyme, la
γ-secrétase, enzyme impliquée notamment dans la physiopathologie de la Maladie d’Alzheimer. Ces patients présentaient
un phénotype extrêmement sévère et fibrosant (4). De nouvelles recherches génétiques sont en cours notamment sur les
gènes impliqués dans l’immunité innée cutanée et pourraient
d’ici quelques années nous aider à mieux comprendre la pathogenèse de la maladie et de proposer des traitements adaptés
à chaque patient.
INTRODUCTION
La maladie de Verneuil a été nommée par Aristide Verneuil, un
chirurgien français, qui en 1864 avait émis l’hypothèse que
la maladie était une conséquence d’une inflammation chronique impliquant les glandes sudorales (1). En 1955, Shelley
et Kligman soulignent l’implication des follicules pileux et des
glandes sudoripares apocrines dans la physiopathologie de la
maladie de Verneuil et l’intègrent dans le concept nosologique
de tétrade folliculaire regroupant l’acne conglobata, la folliculite disséquante du cuir chevelu et le sinus pilonidal (2).
S1372F
La physiopathologie de la maladie de Verneuil reste encore à
l’heure actuelle mal comprise. Cependant, il semble de plus en
plus évident que la maladie est le résultat d’une interaction
entre un terrain génétique prédisposant et l’effet de facteurs
favorisants comme l’obésité et le tabac (3).
DOCTEUR, JE PENSE AVOIR LA MALADIE DE
VERNEUIL, POURRIEZ-VOUS ME LE CONFIRMER?
Le diagnostic de la maladie de Verneuil est souvent posé
tardivement et parfois même suggéré au médecin par le patient
lui-même qui s’est informé sur divers sites Internet. La maladie
reste encore à l’heure actuelle mal connue par le corps médical
et paramédical. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas
de test complémentaire. Il doit être évoqué face à un patient
qui souffre de façon chronique de nodules douloureux en
Ce terrain génétique complexe explique probablement l’hétérogénéité des phénotypes présentés par les patients, et donc
pourquoi certains patients répondent à des traitements et
d’autres pas.
9
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Figure 1: Localisations cutanées préférentielles (24).
Oreilles
Cou
Aisselles
Zone pubienne
Zone génitale
Aine
Tableau 1: Classification de Hurley.
Hurley I
Formation chronique d’abcès ou nodules uniques ou
multiples sans fistulisation et sans tractus cicatriciel.
Nuque
Zone
mammaire
Coccyx
Pli inter-fessier
Fesses
regard de zones riches en glandes apocrines, essentiellement
les creux axillaires, les plis sous-mammaires, les plis inguinaux
et fessiers. Ces nodules évoluent vers la formation d’abcès qui
finissent par fistuliser à la peau et laisser place à des cicatrices
hypertrophiques (5) (Figure 1).
DOCTEUR, EST-CE QUE MA MALADIE
EST SÉVÈRE?
De nombreuses classifications existent pour établir le degré de
sévérité de la maladie.
Certaines sont basées sur des questionnaires de qualité de vie
tandis que d’autres, comme celle établie par Sartorius, sont
basées sur un comptage et un descriptif du type de lésions.
Celle qui est le plus souvent utilisée en pratique clinique est
celle établie par Hurley et qui permet au soignant d’établir son
plan thérapeutique (5) (Tableau 1). Au vu de la complexité de
la maladie et de la diversité des phénotypes, les classifications
actuelles semblent ne pas toujours être adaptées au patient.
DOCTEUR, COMMENT ALLEZ-VOUS
ME SOIGNER?
MESURES GÉNÉRALES
De nombreuses études ont démontré l’implication du tabac,
de l’obésité ou des forces de friction dans la pathogénie de la
maladie (6). Il est important, avant de commencer tout traitement, de bien expliquer l’impact de ces facteurs qui peuvent
parfois être un véritable frein à l’efficacité du traitement
proposé au patient. La maladie de Verneuil représente très souvent un véritable fardeau dans la vie quotidienne des patients.
10
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Hurley II
Hurley III
Formation chronique d’abcès ou nodules uniques ou
multiples avec fistulisation ou trajet cicatriciel.
Pas d’interconnection entre les lésions.
Atteinte diffuse avec fistulisation et tractus cicatriciel.
Interconnection entre les lésions.
11
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
La gêne engendrée par notamment l’odeur ou l’écoulement
chronique provoqués par les lésions les prive souvent de toute
activité ou de tout contact social. Il est indispensable de proposer un soutien psychologique aux patients (7).
L’association de clindamycine et de rifampicine peut également être proposée mais le traitement est souvent interrompu
suite à la survenue d’effets secondaires (13). La combinaison
de plusieurs antibiotiques a été étudiée par plusieurs équipes
françaises dont notamment celle associant rifampicine, métronidazole et moxifloxacine. Des cas de rémission ont été observés
(14). Il faut cependant rester prudent par rapport à l’utilisation
d’antibiotiques au long cours de par le développement de résistance bactérienne et par les effets secondaires développés.
PRISE EN CHARGE MÉDICALE NON CHIRURGICALE
Traitement local
Gestion des écoulements chroniques et des nodules inflammatoires
• Les pansements à haut pouvoir absorbant doivent être proposés pour les lésions responsables d’un écoulement chronique. L’usage quotidien de pansements représente un coût
économique non négligeable pour les patients.
• Pour des stades Hurley I, des injections de triamcinolone
peuvent être administrées mensuellement (8). La fréquence
des poussées est légèrement ralentie mais elles sont moins
douloureuses. Les écoulements chroniques sont également
diminués selon notre expérience clinique.
• La physiopathologie de la maladie implique le follicule
pileux. L’épilation laser peut être proposée en association
avec d’autres thérapeutiques (8).
• Des antibiotiques topiques tels que la clindamycine en
lotion se sont montrés supérieurs à un traitement placebo
en termes de diminution du nombre de nodules inflammatoires chez les patients en stade Hurley I (9).
• Le résorcinol, obtenu à partir de l’acide métabenzène disulfonique, concentré à 15% peut être proposé en topique
lors des accès inflammatoires pour son effet peeling et
anti-inflammatoire (10).
Hormonothérapie
Certaines patientes rapportent une aggravation de la maladie
pendant la période menstruelle. Cependant, le bilan hormo­nal
est très souvent normal. Quelques études de cas rapportent
l’efficacité d’un traitement anti-androgénique chez ces patientes
mais cela reste controversé (15).
Isotrétinoïne
Dérivé de la vitamine A, l’isotrétinoïne est très souvent prescrite, mais elle reste malheureusement inefficace dans cette
indication et peut dans certains cas aggraver la maladie.
Par contre, beaucoup de patients atteints de la maladie de Verneuil ont une acné associée, et dans ce cas l’indication de l’isotrétinoïne peut être justifiée. L’isotrétinoïne doit être prescrite
avec précaution chez la jeune femme en âge de procréation à
cause du risque tératogène (16).
Zincothérapie
L’usage du gluconate de zinc semble une option intéressante
pour les patients atteint d’un stade Hurley I ou II. Il peut être
proposé en relais ou en cas d’intolérance à l’antibiothérapie. Le
mécanisme d’action du zinc reste mal compris et la littérature
peu fournie. Cependant, le zinc est connu pour avoir des effets
immunomodulateurs (17).
Il est conseillé d’associer au traitement local un traitement systémique afin d’optimaliser la prise en charge. Un traitement local en monothérapie est inefficace pour les stades Hurley II ou III.
Traitements systémiques
Les traitements systémiques doivent être proposés pour les
stades Hurley II et III, et pour les stades Hurley I en cas d’inefficacité d’un traitement local. Malheureusement, la littérature
relative à l’usage de traitements systémiques est relativement
pauvre. Il n’y a pas de guidelines précises quant à la durée de
ce type de traitement et il n’y pas de scoring clinique idéal permettant d’évaluer l’efficacité de ces traitements. L’évaluation
de l’efficacité des traitements est souvent basée sur l’évolution
des questionnaires de qualité de vie avant et après traitement.
Traitements immunosuppresseurs
De nombreux traitements immunosuppresseurs ont été proposés dans la prise en charge thérapeutique mais les résultats
sont très décevants (18). L’utilisation d’une corticothérapie
orale à court terme peut être prescrite lors de poussées inflammatoires mais jamais au long cours (19). Les agents bio­
logiques comme les anti-TNFa sont des molécules prescrites
en gastro-entérologie, rhumatologie et dermatologie. L’indication en dermatologie est le psoriasis. Ces molécules agissent en
bloquant une cytokine clé qui est le TNFa, dont la production
se retrouve augmentée dans de nombreuses maladies inflammatoires, notamment le psoriasis (20).
L’étude de van der Zee et al. a démontré que le TNFa est également augmenté au sein de lésions cutanées engendrées par la
maladie de Verneuil, et que ces taux sont corrélés à la sévérité
de la maladie (21). Il est alors rationnel de proposer l’usage
des anti-TNFa comme option thérapeutique pour la maladie
de Verneuil. La littérature scientifique rapporte de nombreux
cas traités avec succès par anti-TNFa, notamment de patients
ayant bénéficié de ces biothérapies dans le cadre d’une maladie de Crohn dont ils souffraient également (22).
Les anti-TNFa semblent être une alternative intéressante pour
éviter l’usage au long cours des antibiotiques. Cependant, à
Les antibiotiques
Les antibiotiques sont souvent proposés pour les stades I en
monothérapie ou en combinaison avec d’autres méthodes
(chirurgie, injection intra-lésionnelle de corticostéroïdes…)
pour les stades II ou III. Les prélèvements bactériologiques réalisés au niveau des lésions sont souvent négatifs ou positifs pour
des germes de la flore commensale cutanée. Les hypothèses
récentes soulèvent une réaction immunitaire innée cutanée
anormale en réponse à ces germes de la flore commensale
(11). Les antibiotiques seront souvent proposés au long cours
avec une période minimale de 6 mois. Les cyclines permettent
chez beaucoup de patients d’obtenir une nette diminution de
la fréquence des poussées (12).
12
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
processus de fistulisation et de fibrose cicatricielle restent très
difficiles à soigner et les localisations périnéales sont un véritable challenge thérapeutique. Le diagnostic, ainsi qu’une prise
en charge précoce permettent de ralentir, voire d’éviter l’évolution vers un stade plus avancé. Cette prise en charge nécessite
l’intervention d’une équipe multidisciplinaire (chirurgien, dermatologue, équipe paramédicale, psychologue…).
La prise en charge psychosociale est parfois indispensable
pour une bonne compliance au traitement. L’hétérogénéité
de la maladie rend difficile la prise en charge thérapeutique et
chaque traitement doit être adapté au cas par cas. L’utilisation
de traitements biologiques semble prometteuse et permettra
d’améliorer très probablement la qualité de vie des patients.
quel stade faudrait-il les prescrire et à quelle dose? Doit-on
se calquer sur les schémas proposés dans le cadre du psoriasis? Les études sont encore en cours, mais les données de la
littérature sont très intéressantes et on peut noter une nette
amélioration de la qualité de vie des patients ayant bénéficié
de ce type de thérapie (23).
CONCLUSIONS
La maladie de Verneuil est une maladie dermatologique chronique invalidante dont le diagnostic est souvent posé à un stade
fort avancé de la maladie. Les stades Hurley III dominés par le
Références
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10.3109/09546634.2012.674193. Epub 2012 Apr 12. 24.www.solidarite-verneuil.org
Agenda
Agenda
INTERNATIONAL
JANVIER
13TH ANTI-AGING MEDICINE WORLD CONGRESS
26-28/03/15, Monaco, Monte Carlo
http://www.euromedicom.com/amwc-2015/index.html
3RD EUROPEAN SCHOOL OF DERMATO-ONCOLOGY:
UPDATES ON CUTANEOUS ONCOLOGY 2015
AVRIL
29-31/01/14, Berlin, Germany
Info: http://www.dermato-oncology2015.org/
2015 INTERNATIONAL CONGRESS OF DERMATOLOGY:
PSOFUTURE – NEW DIRECTIONS FROM THE ETERNAL CITY
MARS
9-11/04/15, Rome, Italy
Info: http://www.psofuture.org/
12 EADV SPRING SYMPOSIUM
TH
05-08/03/15, Valencia, Spain
Info: http://www.eadvvalencia2015.org/
4TH WORLD CONGRESS OF DERMOSCOPY 2015
16-18/04/15, Valencia, Spain
Info: http://www.dermoscopy-congress2015.com/
18TH JOINT MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY
OF DERMATOPATHOLOGY
MAI
18-19/03/15, California, San Francisco
Info: http://www.intsocdermpath.org/meetings.asp
2015 EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA)
CONFERENCE: WOUND CARE – SHAPING THE FUTURE
73RD ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY
OF DERMATOLOGY (AAD)
13-15/05/15, London, United Kingdom
Info: http://ewma2015.org/
20-24/03/15, San Francisco, USA
Info: http://www.aad.org
13
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL
La prise en charge
chirurgicale de
la maladie de Verneuil
Philippe Guillem
Service de Chirurgie viscérale et digestive, Clinique du Val d’Ouest, Ecully, France
L
S1387F
a chirurgie est l’une des options essentielles de la prise en charge de la maladie de Verneuil, et le chirurgien doit être informé pour assurer à la fois un diag­
nostic précoce et une prise en charge optimale. La chirurgie doit s’intégrer dans
une prise en charge pluridisciplinaire impliquant dermatologue et acteurs paramédicaux et sociaux. Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations basées sur des études scientifiques de qualité. L’objectif principal de la chirurgie est
l’absence de récidive dans la zone opérée. La priorité doit être donnée à l’excision
globale de la ou des lésions, la cicatrisation pouvant être obtenue selon plusieurs
méthodes (cicatrisation secondaire, suture primaire, greffe de peau, lambeau).
La cicatrisation secondaire (lourde en termes de soins post-opératoires) nous
semble donner le plus de garanties de remplir l’objectif de la disparition pérenne
de la maladie dans la zone opérée. La chirurgie doit être discutée quel que soit
le stade de la maladie dès lors que la lésion devient gênante pour le patient par
son étendue et/ou sa dépendance ou sa résistance aux topiques locaux et aux
traitements médicaux systémiques.
Lors de sa description structurée de la maladie en 1864, Aristide Verneuil la classait d’emblée dans «les affections chirurgicales des glandes sudoripares» (1). Il est évident que ce
chirurgien des Hôpitaux de Paris n’avait pas tellement d’autres
outils thérapeutiques que le bistouri. L’arsenal s’est bien enrichi
en un siècle et demi et est en passe de s’étoffer encore avec
l’arrivée imminente, dans la pratique clinique, des anti-TNFa.
Il n’en reste pas moins que la chirurgie est encore l’une des
options thérapeutiques à discuter en première intention. C’est
dire la nécessité qu’ont les chirurgiens (généraux, viscéraux,
urgentistes, plasticiens…) de se former dans le diagnostic et le
traitement de la maladie de Verneuil. Mais le chirurgien n’est
pas seul: la prise en charge idéale résulte de l’interaction synergique entre quatre intervenants partenaires que sont l’association de patients, le dermatologue, le chirurgien… et le patient
lui-même.
UN EXEMPLE CONCRET DE PRISE EN CHARGE
Mme T., 50 ans, est atteinte d’une maladie de Verneuil axillaire
et inguino-vulvaire bilatérale depuis l’âge de 31 ans. Elle fume,
n’a pas d’antécédent familial et son index de masse corporelle
est de 29,8 (86kg pour 1m70). Un traitement par rifampicine
(600mg/j) et clindamycine (600mg/j) a dû être interrompu
en raison d’une hépatite cytolytique et elle est adressée alors
au chirurgien par une association de patients. Une excision
axillaire bilatérale large avec cicatrisation secondaire est
réalisée. Les lésions inguino-vulvaires sont actives, abcédées
à droite, mais on lui découvre un cancer du sein. On se
contente d’une incision simple de l’abcès inguino-vulvaire et
elle est adressée au dermatologue spécialiste pour discuter
d’une antibiothérapie de couverture pour toute la durée de
la phase active de traitement du cancer du sein (chirurgie et
17
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Figure 1: Exemple d’exérèse chirurgicale large pour maladie de Verneuil
inguino-vulvaire et para-anale bilatérale.
A:Aspect pré-opératoire.
B:Vue rapprochée de la région droite. La principale lésion est para-anale droite
avec écoulement purulent permanent à l’origine de la plainte de la patiente.
Il existe aussi à la palpation une lésion immédiatement située à côté de
la grande lèvre.
C:Injection intra-lésionnelle (par l’orifice fistuleux pré-existant) de bleu
de méthylène.
D:L’exérèse est guidée par la coloration, qui est éventuellement renouvelée
au cours de la dissection. Chez cette patiente, l’injection de colorant montre
que la lésion para-anale remonte vers le sillon inguino-vulvaire, imposant
une large résection en monobloc.
E: La lésion gauche est pareillement étendue quoique moins profonde.
L’aspect présenté est celui de la fin d’intervention avant la mise en place
du méchage.
A
B
radiochimiothérapie). De la doxycycline (200mg/j) est donnée,
secondairement ramenée à 100mg/j devant la bonne réponse
des lésions à l’antibiothérapie et la fin du traitement anticancéreux (hormonothérapie préventive). Les lésions inguinovulvaires bilatérales s’activent à nouveau, à l’origine d’un
écoulement purulent peu douloureux qui gêne la patiente.
L’exploration chirurgicale montre la diffusion des lésions depuis
les sillons inguino-vulvaires jusqu’aux régions para-anales,
imposant une exérèse large (Figure 1).
POURQUOI ET QUAND OPÉRER
POUR MALADIE DE VERNEUIL?
L’objectif premier de la chirurgie est d’éviter la récidive au
niveau de la zone opérée. C’est la condition essentielle pour
que le patient retire un bénéfice d’un geste qui reste encore
lourd dans sa réalisation (hospitalisation, anesthésie) et ses
conséquences (soins post-opératoires, douleurs, cicatrices résiduelles) et qu’il ne s’éloigne pas des soignants en les jugeant
inefficaces. Un objectif secondaire est qu’en une ou plusieurs
fois, on ait enlevé la totalité des lésions qui altèrent la qualité de vie du patient. Restent alors éventuellement les petites
lésions, synchrones ou futures, que le patient ignore ou arrive
à gérer seul par des soins locaux simples. Le dernier objectif
consiste à mettre le patient à l’abri d’une dégénérescence cancéreuse. Dans la littérature, celle-ci ne survient que pour des
plaies ayant évolué sur plusieurs dizaines d’années, ayant résisté à tous les traitements médicaux, le plus souvent chez des
hommes et pour des localisations périnéales (2). Un patient
Ce cas clinique illustre parfaitement les difficultés de la prise
en charge médico-chirurgicale, entre les effets indésirables et
les limites des antibiotiques, l’intercurrence d’une autre pathologie a priori sans lien avec la maladie de Verneuil, l’évolution
possiblement à bas bruit de la pathologie, les surprises parfois
réservées par l’exploration chirurgicale et la lourdeur potentielle du geste. Seul un dialogue constant entre le patient, le
chirurgien et le dermatologue permet d’assurer une prise en
charge personnalisée.
18
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
C
E
soutien psychologique ou encore l’aide sociale. La combinaison
de la chirurgie avec les traitements médicaux au long cours
(anti­biotiques ou bientôt anti-TNFa) dépend de la gravité de
la maladie (stades de Hurley par exemple) et du nombre des
localisations (Figure 2). Un cas particulier est représenté par
l’urgence.
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE URGENTE:
QUE FAIRE?
D
L’urgence est dominée par la douleur intense ressentie par le
patient. L’objectif principal est alors la sédation de la douleur.
Pour les abcès volumineux, la seule option est l’incision simple.
L’anesthésie générale est souhaitable. On préférera l’excision
d’une partie de la peau superficielle, en regard de l’abcès, pour
faciliter l’éventuel méchage post-opératoire (technique de
marsupialisation décrite ci-dessous). Se discute le curetage
du fond de la plaie. Il n’est a priori pas nécessaire d’accompagner la chirurgie d’une antibiothérapie. La plaie est gérée
en cicatrisation dirigée (cicatrisation secondaire). Information
est donnée au patient sur les soins infirmiers post-opératoires,
le risque majeur de défaut de cicatrisation (fistulisation chronique) et de récidive après une incision simple (3) et la nécessité d’un suivi. Le recours aux services d’urgence est souvent
l’une des premières consultations médicales du patient pour la
maladie et l’enjeu diagnostique est réel. Une question simple
sur la présence d’autres lésions cutanées, antérieures ou synchrones, doit ainsi être systématiquement posée à tout patient
consultant en urgence pour un abcès.
suivi et traité pour ses lésions n’a pas de risque particulier de
développer un cancer sur une maladie de Verneuil.
Les indications chirurgicales découlent des objectifs ainsi définis. On peut considérer que le chirurgien va intervenir quand
le patient est gêné par ses lésions (douleurs, écoulements,
odeurs…) et qu’il n’arrive plus à les gérer avec les soins locaux
simples et/ou avec les traitements médicaux prescrits (sévérité de la lésion, extension locale au fil du temps ou répétition
trop rapide des poussées inflammatoires). La chirurgie doit
alors impérativement s’inscrire dans une prise en charge multidisciplinaire associant de façon concertée les autres mesures
thérapeutiques spécifiques, mais aussi la gestion de la douleur (en péri-opératoire comme en dehors des interventions),
la prise en charge des facteurs de risque (tabac, surpoids), le
19
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
marge de sécurité de 1 à 2cm par rapport aux limites de la lésion
enlevée (8). En cas de lésions étendues et confluentes (stade III),
la règle est d’étendre la résection à toute la région. Lorsqu’il
s’agit d’une lésion unique, petite ou moyenne, la logique est de
n’enlever que la lésion. Entre ces deux extrêmes, il n’y a pas de
recommandation établie quant à la nécessité d’enlever toute la
zone (exemple: toute la région pileuse du pli axillaire) ou de ne
réséquer que les endroits réellement atteints (quitte à laisser des
intervalles de peau apparemment saine mais potentiellement
source de récidive). La démarche d’excision complète des lésions
est parfois compatible avec l’urgence: pour les petits abcès, il est
dommage de ne faire qu’une incision quand une excision est
possible sans un trop large sacrifice cutané. En dehors des prises
en charge envisagées d’emblée comme médico-chirurgicales, en
péri-opératoire immédiat, il n’y a pas de données sur l’intérêt
d’une antibioprophylaxie ou ses modalités.
Figure 2: Critères de choix entre chirurgie et/ou antibiothérapie pour
le traitement des lésions gênantes de la maladie de Verneuil.
Le caractère gênant ou non d’une lésion est déterminé en première
intention par le patient en fonction de l’importance de la détérioration
de sa qualité de vie. Les lésions non gênantes (sauf peut-être
celles qui sont localement étendues) ne justifient aucun traitement
spécifique. La lésion unique relève a priori d’un traitement local
(chirurgie) plutôt que d’un traitement général (antibiothérapie). Les
lésions multiples et peu graves sont bien ciblées par l’antibiothérapie.
Les lésions multiples et localement étendues doivent bénéficier d’une
prise en charge médico-chirurgicale. La place des anti-TNFa dans ce
schéma thérapeutique reste à définir.
An
t
et ibio
ch th
iru éra
gie pi
e
An
tib
iot
hé
ra
p
ie
Multifocalité
Il est à noter que le principe de l’excision complète de la lésion
n’est pas respecté dans la technique dite de marsupialisation
(ou deroofing pour les auteurs anglo-saxons) (9, 10). Cette
technique est logiquement réservée aux lésions peu étendues et est compatible avec la prise en charge en urgence. Elle
consiste à enlever le «toit» de la lésion et idéalement à en
cureter le fond. La plaie est alors a priori gérée en cicatrisation
secondaire. Une technique chirurgicale voisine de la marsupialisation est la vaporisation laser (laser CO2) du toit des lésions,
technique encore en cours de standardisation mais dont les
résultats semblent encourageants (11, 12).
Chirugie
Gravité
UN PRINCIPE FONDAMENTAL:
L’EXCISION COMPLÈTE
L’excision complète de la lésion est une priorité du chirurgien.
Il doit tenir compte de la propension de la maladie à s’étendre
sous la forme de galeries sous-cutanées, reliant parfois plusieurs
lésions distantes de plusieurs millimètres, voire centimètres. La
résection peut être guidée latéralement et en profondeur par
l’injection au sein de la lésion (idéalement par un orifice fistuleux préexistant) d’un colorant de type bleu de méthylène (4),
même si l’inflammation et l’œdème peuvent oblitérer une galerie qui ne serait alors pas colorée. Il n’existe pas à l’heure actuelle
de moyen pré- ou peropératoire idéal pour évaluer précisément
l’étendue des lésions et guider la résection. Quelques auteurs
ont rapporté l’intérêt potentiel de l’échographie (éventuellement 3D) et de l’IRM, sans que l’on puisse pour l’instant les recommander sur la base d’un réel bénéfice par rapport à l’exploration chirurgicale (5-7). Le consensus se fait sur le respect d’une
QUE FAIRE DE LA PERTE DE SUBSTANCE
CUTANÉE APRÈS EXCISION?
Après l’excision du tissu pathologique, plusieurs options
s’offrent au chirurgien pour gérer la plaie (13, 14), entre deux
extrêmes simples: la cicatrisation dirigée et la suture directe. Le
choix dépend évidemment de la taille de la perte de substance
cutanée et sous-cutanée, de la forme de la plaie, de la qualité
du tissu sous-jacent, de la disponibilité du tissu de recouvrement ou encore des souhaits du patient. Chaque technique a
ses avantages et ses inconvénients (Tableau 1).
Tableau 1: Avantages et inconvénients des trois grandes modalités de gestion des plaies après excision chirurgicale pour maladie de Verneuil.
Modalités
Avantages
Inconvénients
Suture primaire
• Rapidité de la cicatrisation
• Bon résultat esthétique
• Limitée aux petites pertes de substance
• Risque infectieux
Cicatrisation secondaire
(cicatrisation dirigée)
• Certitude de la cicatrisation
• Faible douleur habituellement
• Mobilisation rapide
• Faible durée d’hospitalisation
• Longue durée des soins
• Rétraction des cicatrices
Greffes de peau et lambeaux
• Couverture des larges pertes de substance
• Limitation de la rétraction
• Rapidité de la cicatrisation si la greffe
ou le lambeau sont viables
• Nécessité d’un site donneur (conséquences
douloureuses et esthétiques)
• Résultat esthétique incertain
•Immobilisation
• Longue durée d’hospitalisation
• Risque infectieux
20
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
La technique qui donne le plus de garanties de remplir l’objectif principal (absence de récidive dans la zone opérée) est probablement la cicatrisation secondaire qui évite «d’enfermer»
des bactéries résiduelles dans une plaie fermée: au fur et à
mesure de la progression du tissu de granulation, les bactéries sont progressivement amenées à la surface. Un méchage
quotidien (au moins au début) est nécessaire et priorité est
donnée actuellement aux alginates de calcium ou aux hydrocellulaires, qui ont donné des résultats similaires dans cette
indication (pas d’étude spécifique cependant sur la maladie
de Verneuil). Ce mode de cicatrisation est compatible avec
une chirurgie en ambulatoire. Les principales complications
sont l’infection et le saignement. Le délai de cicatrisation,
variable selon l’étendue de la plaie et les capacités individuelles de renouvellement des tissus (tabagisme, troubles
métaboliques), peut être raccourci par l’utilisation des substituts dermiques (15), de la thérapie par pression négative (16)
ou de l’oxygénothérapie hyperbare (17, 18).
les soins infirmiers (22, 23). La surveillance post-opératoire
doit être prolongée, car des récidives tardives sont possibles,
probablement le fait de l’apparition de novo de nouvelles
lésions (22, 23). A distance des phénomènes inflammatoires
et infectieux, les cicatrices matures disgracieuses ou non
fonctionnelles (rétractions) peuvent faire l’objet d’une chirurgie
réparatrice.
CONCLUSION
La chirurgie fait partie intégrante de la prise en charge de la
maladie de Verneuil. Elle doit être réalisée de façon concertée avec le dermatologue, éventuellement encadrée par une
antibiothérapie préparatoire et/ou de consolidation. Elle doit
aussi être accompagnée de soins de support comme la prise
en charge de la douleur, l’aide au sevrage tabagique, le soutien
psychologique ou encore la prise en charge nutritionnelle. Elle
nous semble devoir être indiquée dès lors que le patient n’arrive pas/plus à gérer par les soins locaux et/ou les traitements
médicaux une maladie qui détériore sa qualité de vie (abcédation douloureuse, résistance ou dépendance aux traitements
médicaux, lésion invalidante unique et donc sans indication de
traitement systémique…).
La suture primaire n’est techniquement possible que pour
les petites pertes de substance. Permettant la cicatrisation
la plus rapide, elle expose le patient à l’enfermement de bactéries dans la plaie et donc à l’infection de la plaie et/ou à la
récidive. Il n’y a pas de données permettant de recommander
une antibioprophylaxie d’accompagnement pour réduire ce
risque. Il en est de même pour les techniques chirurgicales de
recouvrement d’une perte de substance plus large par greffe
de peau mince ou de peau épaisse, ou par lambeau, qui se
caractérisent elles aussi par un risque infectieux. Une surveillance rapprochée est donc nécessaire (classiquement sous la
forme d’une hospitalisation de plusieurs jours), également
indispensable pour évaluer la vitalité du tissu de remplacement. Pour limiter le risque infectieux, on peut aussi attendre
quelques jours avant de recouvrir la plaie, le temps de vérifier
la vitalité du tissu de granulation, l’absence d’infection patente et de lésion méconnue (19). Il est impératif de prévenir
le patient que les greffes de peau ou les lambeaux libres occasionnent par définition une plaie au niveau du site donneur
(souvent douloureux) (20).
Références
1. Verneuil A. De l’hidrosadénite phlegmoneuse et des abcès sudoripares (1er article). Arch Gen Med
1864;2:537-57.
2. Losanoff JE, Sochaki P, Khoury N, et al. Squamous cell carcinoma complicating chronic suppurative
hydradenitis. Am Surg 2011;77:1449-53.
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4. Rompel R, Petres J. Long-term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis
suppurativa. Dermatol Surg 2000;26:638-43.
5. Kelly AM, Cronin P. MRI features of hidradenitis suppurativa and review of the literature. AJR
American journal of roentgenology 2005;185:1201-4.
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Dermatol Surg 2014;40:592.
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8. Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, Grobbelaar AO. Chronic axillary hidradenitis--the efficacy
of wide excision and flap coverage. British journal of plastic surgery 2000;53:434-6.
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mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. J Am Acad Dermatol 2010;63:475-80.
10. Danby FW. Commentary: unroofing for hidradenitis suppurativa, why and how. J Am Acad Dermatol
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11. Lapins J, Marcusson JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa: CO2
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12. Lapins J, Sartorius K, Emtestam L. Scanner-assisted carbon dioxide laser surgery: a retrospective
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Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:487-9.
RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE
Les différentes modalités chirurgicales n’ont pas, ou presque
pas, fait l’objet d’études comparatives et il est impossible de
mettre en avant avec certitude une technique par rapport à
une autre (13). Les études restent difficiles à comparer car les
stades de la maladie des patients opérés ne sont pas toujours
précisés et les termes techniques utilisés ne sont pas uniformes
(définition de l’étendue de l’excision par exemple). L’accent est
d’ailleurs souvent mis sur le mode de fermeture ou de recouvrement de la plaie chirurgicale plus que sur les modalités de
l’excision. Les délais de suivi (dépistage des récidives) étant
rarement longs, il ne peut y avoir de consensus. On arrive ainsi
dans les études chirurgicales publiées à des taux de récidive
variant de 0 à 70% (4, 13, 21)!
Les récidives précoces sont a priori le résultat d’une exérèse incomplète, d’un recouvrement inapproprié ou d’un défaut dans
21
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
DERMATOLOGIE ESTHÉTIQUE
Face to Face 2014, Cannes, septembre 2014
Traitement du
relâchement cutané:
techniques intéressantes
Muriel Creusot, Plancenoit
Figure 1: Approximately 16,000 discrete coagulation points are
placed at multiple depths, causing immediate tissue contraction and
initiating neocollagenesis.
1. TRAITEMENT DE LA SILHOUETTE
PAR RADIOFRÉQUENCE
Kai Rezai a abordé le traitement du relâchement cutané selon
une méthode de radiofréquence grâce à laquelle tous les phototypes peuvent être traités en 3 à 4 séances espacées de 3
à 4 semaines. Selon ce procédé, la chaleur est transmise par
des pièces à main de tailles variables, hémisphériques, de 5 à
20mm. Les contre-indications de cette technique sont la présence d’un implant, d’un corps étranger, la grossesse ou l’implantation de fils tenseurs. Il est également préférable d’éviter
ce traitement dans les suites immédiates d’injections de fillers.
Par contre, les injections de produits de comblement peuvent
potentialiser les traitements par radiofréquence.
Figure 2: The application of heat at specific temperatures to tissue
disrupts and breaks the hydrogen bonds holding the collagen fibrils
together, resulting in contraction of the collagen structure.
PRISE EN CHARGE DU RELÂCHEMENT CUTANÉ PAR
ULTRASONS FOCALISÉS: NOUVELLE TENDANCE?
Jusqu’à présent, un relâchement de l’ovale du visage et du cou
était principalement du ressort d’un lifting chirurgical. Cependant, à l’heure actuelle, nombre de patientes refusent la chirurgie ou toute autre méthode invasive.
S1354F
Les alternatives thérapeutiques à la chirurgie sont:
- le laser ablatif de resurfacing ou le laser ablatif fractionné,
nécessitant une période de cicatrisation;
- la radiofréquence, monoplaire ou bipolaire, ne pénètre pas
suffisamment en profondeur;
- les produits de comblement permettent de redéfinir
le visage, avec toutefois le risque d’un volume
supplémentaire non souhaité;
- les fils tenseurs;
- les neurotoxines contribuent au comblement des rides,
mais ne conviennent pas à l’affaissement.
plication d’ultrasons dépend du large spectre de fréquences
qui sont créées par des cristaux piézoélectriques. À faible puissance, les US traversent les tissus sans aucun effet biologique:
cette technique est bien connue comme modalité d’imagerie
diagnostique puisque c’est le principe de base de l’échographie. Lorsque les ultrasons sont utilisés à une puissance plus
élevée, ils ont un effet biologique et ils ont été de plus en plus
utilisés au cours de la dernière décennie pour des indications
thérapeutiques.
Depuis 2009, les HIFU (High Intensity Focus Ultrasounds)
font leur apparition dans le domaine de l’esthétique. Les
ultrasons (US) utilisent des longueurs d’onde avec une gamme
de fréquences au-dessus du seuil de l’audition humaine. L’ap-
22
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Figure 3: Technique de modélisation de collagène.
Figure 4: Histology of skin biopsies from lateral cheeck showed
that dermal thickness was greater after Ultherapy treatment (B)
compared to baseline (A).
Il existe 3 différences de niveaux de profondeur:
- 1,5mm: derme superficiel;
- 3mm: derme profond;
- 4,5mm: SMAS.
La surface cutanée n’est cependant pas altérée.
TECHNOLOGIE
- Produire une réponse de la cicatrisation des plaies à
différents niveaux avec la modélisation de collagène
(Figure 2) (Figure 3) (Figure 4)
- Détruire le tissu graisseux sous-jacent (SMAS)
- Non sélectif
PROCÉDURE
-
-
-
-
Applications médicales
Les HIFU sont utilisés pour traiter des lésions bénignes et/ou
malignes. Les cibles principales sont les tumeurs abdominales:
foie, fibromes utérins, cancer de la prostate, des reins.
Après information du patient et réalisation de photos
Pas d’application d’analgésique topique
Application d’un gel sur la zone à traiter
Suivre les guidelines
Une session dure de 45mn à 1 heure pour un «full face».
La sensation douloureuse pendant la session (échelle de 4 à
7/10) peut persister encore une semaine après le traitement.
L’éviction sociale est minime et se résume simplement à un
érythème; les patients peuvent reprendre leurs activités immédiatement après. Aucune complication n’a été décrite à ce jour.
Le résultat final est obtenu au terme de 3 à 6 mois, du fait du
temps nécessaire à la néocollagenèse .
Applications en dermatologie cosmétique
Les HIFU sont utilisés dans:
- le traitement de la silhouette comme réducteur de graisse,
avec une énergie moyenne: le mécanisme physique
repose sur la propagation d’ondes d’énergie moyenne
dans un grand volume de matière grasse, habituellement
l’abdomen, le but étant d’induire une nécrose thermique
ou mécanique des graisses;
- le relâchement de la face et du cou (Figure 1).
TAKE-HOME MESSAGE
Les HIFU pénètrent plus profondément dans la peau que les
autres technologies (Figure 5). Il n’y a pas de compétition
entre les US et la mélanine, permettant le traitement sur tous
les types de peau, et ce quelle que soit la saison. Il faut savoir
sélectionner les patients avec une demande raisonnable.
Les meilleures indications sont:
- le relâchement des joues et du contour mandibulaire;
- le sillon nasolabial profond et le sillon mentolabial;
- la peau sous-mentonnière et le relâchement des platysmas.
Les ultrasons en esthétique dermatologique représentent une
réelle nouvelle tendance.
Les HIFU avec une haute énergie vont induire une coagulation
thermique et une nécrose. Leur indication repose essentiellement sur le relâchement de la peau et des muscles sous-jacents. L’objectif recherché est dès lors un effet sur les contours
du visage sans chirurgie et sans effraction cutanée, donc sans
dommages collatéraux. La sonde va générer des ondes acoustiques pour le traitement transcutané sur une cible focalisée.
Une durée d’impulsion courte, couplée avec des transducteurs
haute fréquence, permet de délivrer de la chaleur de 65 à 75°C
dans une zone précise de la nécrose. La profondeur de pénétration est alors déterminée par les ondes acoustiques (4 à
7MHz). L’énergie est délivrée sur une ligne de 2,5cm.
INDICATION TYPE DES HIFU
- Patient de +30 ans
- Relâchement léger à modéré
- Pas prêt pour la chirurgie
23
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Figure 5: Caractéristiques des différentes méthodes.
-
-
-
-
Figure 6: Technique des 6 points.
Souhaite prolonger les effets d’une chirurgie esthétique
Ne veut pas d’immobilisation
Souhaite quelque chose de plus naturel
Souhaite des résultats progressifs
2. CREATING OPTIMUM BEAUTY IN OLDER
FEMALES: RECONSTRUCTION OF THE NATURAL
YOUTHFUL ANATOMY
3D FACIAL CONTOURING
Jani Van Loghem nous a proposé lors de sa présentation une
restauration en 3D du visage, technique de plus en plus utilisée
pour obtenir un effet naturel. Pour ce faire, il utilise la technique des 6 points (cf infra) comme points de repère pour ses
injections (Figure 6).
Technique des 6 points:
1. Concavité frontale
2. Fosse temporale
3. Partie latérale des joues
4. Partie médiane des joues
5. Contour mandibulaire
6. Relâchement des joues
Figure 7: Concavité frontale.
Supraorbital
nerve and
artery
ORL
• The deep branch of the supraorbital nerve runs below the frontalis muscle
• Filler should be placed at the subfacial level
24
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Figure 8: Les fosses temporales.
• Injection should be inferior to the superficial
temporal artery
• Slowly advance 28G needle to periosteum
Figure 9: Les fosses temporales.
Superior
temporal line
Temporalis
muscle
Middle
temporal
artery
• Place multiple small deposits with low pressure
• Small arteries are seen to the periosteum
Figure 10: Restauration du volume des joues: parties latérales et médianes.
Lateral SOOF
Medial SOOF
Fixation point
Buccal fat
Deep medial
cheek fat
Zygomaticofacial
artery and nerve
SOOF (lateral)
Preorbital
orbicularis oculi
muscle
• Above alar-trachal line: inject sub-MAS
• Below: inject superficial
25
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Figure 11: Restauration du volume des joues: parties latérales et médianes.
Orbital fat
Orbicularis
Malar bag
Lid/cheek junction
• Avoid placing product superficial to the orbicularis oculi
to prevent malar edema
Orbitomalar ligament
Buccal fat
Zygomatic cutaneous ligament
SOOF
Malar fat pad
SMAS
Figure 12: Ovale du visage et relâchement de la partie inférieure du visage.
• Avoid placing product in the jowl fat
1. La concavité frontale
La technique consiste à utiliser un filler de densité moyenne,
selon la technique des vecteurs, à la canule ou à l’aiguille. Il est
impératif de maîtriser la représentation anatomique du nerf et
de l’artère supraorbitaire afin que l’injection se déroule sans
encombre (Figure 7).
• Danger zones are located sub-SMAS
intéressante dans la mesure où elle permet un napping du tiers
moyen du visage. Le filler doit être injecté profondément au
niveau de la vallée des larmes, afin d’éviter l’apparition d’un
œdème (Figure 10) (Figure 11).
4. Ovale du visage et relâchement de la partie inférieure
du visage
Le comblement va s’effectuer également en vecteurs selon les
points de repérage de l’angle mandibulaire. À partir du 2e point
d’entrée, les injections se feront plus horizontales et pourront
aller jusqu’à croiser le sillon naso-génien, ce qui permet un
effet tenseur supplémentaire (Figure 12).
2. Les fosses temporales
Jani van Loghem opte pour la technique à l’aiguille, plutôt que
la canule: la technique d’injection repose sur l’injection perpendiculaire et très lente du produit de comblement jusqu’au
périoste avec une aiguille de 28G, après repérage de l’artère
temporale (Figure 8) (Figure 9).
En utilisant cette technique 3D de restauration par les fillers,
qui permet un traitement adapté et personnalisé à chaque visage, le résultat obtenu est naturel. Le résultat est visible dès la
fin de la séance d’injection et le résultat définitif est apprécié
au-delà du 2e mois.
3. Restauration du volume des joues: parties latérales
et médianes
La technique principalement utilisée est à nouveau celle des
vecteurs, à la canule 25G, dont le 1er point d’entrée est repéré
au niveau de l’arcade zygomatique. Le 2e point d’entrée de la
canule se fait en suivant les repérages de la ligne horizontale
entre la narine et le tragus. Cette technique en éventail est
Références
1. Aston J et al. Aesthetic Plastic Surgery. Saunders Elsevier 2009:219.
2. Pessa J, Rohrich R. Facial topography: Clinical Anatomy of the Face. Quality Medical Publishing 212.
26
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
CONGRÈS
Journées Dermatologiques de Paris, 9-13 décembre 2014
Quoi de neuf?
Diagnostics, nouvelles entités
nosologiques, comorbidités
et facteurs de risque,
les «oubliés» (?)
de la dermatologie
Dominique-Jean Bouilliez
L
es allergies de contact à la méthylisothiazolinone continuent à se développer, tandis que le risque cardiovasculaire associé au psoriasis se précise. Audelà de ces deux messages principaux délivrés par Annick Barbaud (Nancy) dans
la session «Quoi de neuf en dermatologie clinique?», c’est la confirmation du
lien entre pemphigoïde bulleuse et troubles neurologiques, l’importance de la
dermo­scopie dans les dermatoses inflammatoires et les nouvelles recommandations européennes sur l’urticaire chronique spontanée qui méritent d’être mises
en exergue. Sans oublier l’importance de l’examen clinique et la recherche de
facteurs de risque…
Figure 1: Escarre du cuir chevelu.
DES MANIFESTATIONS CUTANÉES VARIÉES
POUR LE PARVOVIRUS B19
Une étude rétrospective descriptive de 7 services de dermatologie sur les manifestations des infections par parvovirus B19
chez l’adulte a montré que l’exanthème, présent dans 80% des
cas, est évocateur quand il est réticulé ou annulaire. Il en va de
même en cas d’aspect en gants et chaussettes (24% des cas),
d’atteinte périflexurale (28% des cas) ou de purpura palpable
(24% des cas), la coïncidence de plusieurs manifestations étant
fréquente (1).
S1375F
QUAND LA TIQUE ATTAQUE
Le SENLAT (Sclap Eschar and Neck Lymphadenopathy after
Tick bite), appelée également TIBOLA (pour TIck-BOrne
LymphAdenopathy, en raison des adénopathies accompagnant
habituellement les ulcérations cutanées) ou encore DEBONEL
(pour DErmacentor BOrne Necrosis Erythema Lymphadenopathy), une entité récemment individualisée, est un symptôme de
surinfection marqué par un escarre du cuir chevelu (Figure 1)
après morsure de tique de type Dermacentor marginatus mais
sans spécificité de bactérie, Rickettsia slovaca, Coxiella burnetii,
Borrelia burgdoferi ayant été pareillement incriminées (2).
27
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Figure 2: Infection par le virus Zika.
PENSER À ZIKA!
L’exanthème fébrile au retour d’un voyage tropical fait partie des 5 symptômes prédictifs d’évolution vers une dengue
sévère (3). Mais il peut aussi être l’expression d’une infection
par le virus Zika (Figure 2), un arbovirus transmis par un moustique infecté et qui provoque des myalgies, des céphalées et
des douleurs articulaires (4). Endémique en Polynésie et en
Micronésie, il se diagnostique par RT-PCR, avec une séroconversion parfois tardive. C’est par ailleurs la seule arbovirose qui
peut se transmettre par voie sexuelle ou par transmission verticale mère-enfant.
UN DEMODEX REMIS À NEUF
Les démodécidioses ont vu leur classification revue cette année, en:
- démodécies secondaires (secondairement colonisées par
du Demodex) inflammatoires (dermatite péri-orale, rosacée papulopustuleuse, dermatite séborrhéique), faciales
induites par des traitements (corticoïdes, photothérapie,
anti-EGF), associées à des tumeurs cutanées (naevus mélanocytaires) ou une insuffisance rénale chronique;
- et démodécies primaires qui peuvent être spiculées, peu
inflammatoires, avec ou sans léger érythème, papulopustuleuses péri-orales, péri-orbitaires et péri-auriculaires, ou
nodulokystiques (conglobata) (5).
Par ailleurs, le suivi de 120 patients a montré que les facteurs
indépendants associés à la rechute sont l’atteinte extensive initiale, la présence d’une démence (HR = 2,09) et la persistance
à J150 d’un taux d’auto-anticorps > 23U/ml (10). La même
étude a montré l’efficacité des corticoïdes puissants, cette efficacité étant corrélée à une diminution précoce et très marquée
des AC anti-BP180 et anti-BP230, la diminution étant parallèle
à la quantité de corticoïdes appliquée, confirmant ainsi que les
corticoïdes sont bien le traitement de première ligne dans la
pemphigoïde cutanée.
L’article, qui aborde également les aspects thérapeutiques, est
disponible en ligne (5).
DERMATOSES INFLAMMATOIRES:
QUELLE PLACE POUR LA DERMOSCOPIE?
115 dermatoses du visage avec diagnostic certain et confirmation histologique sans traitement depuis 1 mois ont été
photographiées sous dermoscopie et analysées par deux dermoscopistes indépendants. Cette analyse a permis de diag­
nostiquer les dermatites séborrhéiques par la présence de
vaisseaux en pointillés et de squames jaunes, la rosacée par
des vaisseaux polygonaux, le lupus érythémateux discoïde
par une hyperkératose folliculaire et un halo blanchâtre périfolliculaire, et le granulome facial par la présence de vaisseaux
avec ramification linéaire, halo blanchâtre périfolliculaire et
follicules dilatés (6).
Même si elle survient tardivement (75,7 ans en moyenne
dans une étude à Singapour), la pemphigoïde cutanée est
à risque majeur avec une multiplication par 2,74 du risque
de mortalité (26,7% de décès la première année, 38,4% la
deuxième et 45,7% au cours de la troisième année), avec un
risque accru en cas de maladie de Parkinson et d’insuffisance
rénale chronique (11).
Que penser des prurits du sujet âgé avec présence d’autoanticorps? Luca Barradori et Pascal Joly proposent de clarifier
et d’isoler les deux entités en nommant ces pemphigoïdes
limitées à un prurit isolé «pemphigoïde non bulleuse» et les
formes classiques avec bulles «pemphigoïde cutanée» (12),
sachant aussi qu’il existe des taux d’IgG anti-BP230 et/ou antiBP180 plus élevés chez le sujet âgé souffrant de dermatose
prurigineuse (13).
PEMPHIGOÏDE: UN RISQUE MAJEUR
DE MORBI-MORTALITÉ ET DES INTERACTIONS
À NE PAS RATER
Plusieurs études ont confirmé la présence de comorbidités
neurologiques en cas de pemphigoïde: le risque d’antécédents
neurologiques est multiplié par 6, le risque d’AVC par un facteur 3 à 8, celui de démence par 5, et celui de maladie de Parkinson par 5 également (7-9).
Par ailleurs, il est apparu que la gale augmente par un facteur
6,05 le risque de développer une pemphigoïde (0,49% de
28
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Figure 3: La présence de bulles encore intactes permet de différencier
ce rash d’un pemphigus vulgaire.
PSORIASIS: LA MÉTA-ANALYSE DES
COMORBIDITÉS CARDIOVASCULAIRES
Après avoir retenu 75 études portant sur 503.686 cas et
29.686.694 contrôles, Miller a confirmé une augmentation du
risque (Tableau 1). Mais on peut remarquer que les odds ratio
sont assez modestes.
Les associations les plus fortes entre risque cardiovasculaire
et psoriasis sont observées dans les études réalisées en milieu hospitalier et chez les patients atteints de risque psoriasique. Dans les études de population par contre, il n’existe pas
d’association significative entre psoriasis et facteurs de risque
cardiovasculaire, à l’exception de la dyslipidémie (OR = 1,2;
p = 0,001) (17).
risque après une scabiose contre 0,06% dans le groupe comparatif) (14), ce qui impose des mesures précoces et strictes
pour limiter rapidement toute épidémie de gale dans les
milieux institutionnels accueillant des personnes âgées.
HIDROSADÉNITE SUPPURÉE
Autre observation concernant la pemphigoïde: le risque présenté par la prise d’inhibiteurs de la DPP-4 (des antidiabétiques
oraux) à propos desquels 11 cas ont été recensés dans la littérature, avec un délai moyen de survenue de 6 à 37 mois après
l’initiation du traitement par gliptine (Figure 3) (15).
Parmi les nombreuses études portant sur cette pathologie,
et en particulier la maladie de Verneuil et l’acné inversée,
une étude portant sur 243 patients appariés à 222 témoins
consultant en dermatologie pour verrues ou chéloïdes a montré la présence d’une anomalie métabolique (obésité, hypertriglycéridémie, intolérance au glucose) chez 2,0 à 3,6 fois
plus de patients, la fréquence de ces facteurs étant probablement liée au fait qu’il s’agit aussi de facteurs de risque
de développer une hidrosadénite suppurée (18). Une autre
étude semble indiquer une association fréquente des hidrosadénites suppurées avec la maladie de Crohn. Mais il s’agissait
d’auto-diagnostics… (19).
Enfin, la pemphigoïde gestationis se développe plus tôt chez
la multigeste (21,1 semaines) que la primipare (31,3 semaines).
Selon 25 cas japonais, la bulle sous-épidermique manquait
dans 1/3 des cas. Il est par ailleurs intéressant de rechercher systématiquement du C3 ainsi que des anticorps antiectodomaine NC16a de la BP180 recombinante (16).
Tableau 1: Comorbidités cardiovasculaires et psoriasis.
Maladies cardiovasculaires
Risque relatif 1,4
1,2-1,7
Odds ratio
IC95%
Cardiopathie ischémique
1,5
1,2-1,9
Maladies vasculaires périphériques
1,5
1,2-1,8
Athérosclérose
1,1
1,1-1,2
Diabète
1,9
1,5-2,5
Hypertension artérielle
1,8
1,6-2,0
Dyslipidémie
1,5
1,4-1,7
Obésité par IMC (> 30)
1,8
1,4-2,2
Obésité (graisse abdominale)
1,6
1,2-2,3
Syndrome métabolique
1,8
1,2-2,8
Accidents cérébrovasculaires
1,1
0,9-1,3
Mortalité cardiovasculaire
0,9
0,4-2,2
29
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Tableau 2: Score UAS 7.
Scores
Lésions cutanées
Prurit
0
Absentes
Absent
1
Minimes (< 20 lésions/24h)
Léger
2
Modérées (20-50 lésions/24h)
Modéré
3
Intenses (> 50 lésions/24h
ou grands placards confluents)
Intense
L’évaluation de la qualité de vie selon le CU-Q2oL (Chronic
Urticaria Quality of Life Questionnaire) est également recommandée. Ce questionnaire en 23 items aborde l’évolution
temporelle des poussées, la description des symptômes, la
présence d’antécédents allergiques et généraux, les facteurs
déclenchants, l’environnement, le stress et la qualité de vie, et
les traitements et bilans antérieurs.
LES DERMATOSES NEUTROPHILIQUES
REVISITÉES
Une nouvelle classification reposant sur le niveau de l’infiltration cutanée par les polynucléaires neutrophiles propose
3 classes:
- les dermatoses neutrophiliques dermiques ou en plaques
qui comprennent les dermatoses aiguës fébriles neutrophiliques, l’erythema elevatum diutinum et l’hidradénite
eccrine neutrophilique;
- les DN dermiques et hypodermiques (pyoderma gangrenosum, panniculite neutrophilique, abcès aseptiques
cutanés);
- les DN superficielles ou épidermiques (pustulose souscornée, pemphigus à IgA). Elles sont associées généralement
à d’autres atteintes viscérales de la maladie neutrophilique
et peuvent être associées à ou révéler d’autres maladies
générales ou auto-inflammatoires, ce qui pose la question
d’un rapprochement éventuel avec les maladies autoinflammatoires liées à des dysrégulations, programmées ou
non, de l’inflammasome (production d’IL-1) (20), comme
pourrait l’être la dermatose urticarienne neutrophilique
qui se présente chez 4 à 18% des patients avec urticaire
chronique spontanée (21).
TOXIDERMIES ET CHOCS
Une revue multicentrique française a rassuré quant aux toxi­
dermies provoquées par le telaprevir, un traitement de l’hépatite
C: sur les 39 cas recensés en effet, 31 n’avaient pas de gravité,
tandis que 3 cas ont été classés DRESS possibles (23). Moins
rassurante, l’analyse de 58 cas (35 probables et 23 certains) de
pustulose exanthématique aiguë généralisée a noté une atteinte
systémique associée chez 10 d’entre eux, les facteurs associés
étant la réintroduction d’amoxicilline, la valeur moyenne du
compte de polynucléaires neutrophiles et le taux de la PCR (24).
Enfin, les chocs ne sont pas rares dans les DRESS hospitalisés
dans les services de réanimation: sur les 21 cas retenus, une
défaillance hémodynamique a été retrouvée chez 15 patients,
le mécanisme du choc restant encore inconnu, mais poten­
tiellement lié à un relargage massif de cytokines mimant
le mécanisme d’un choc septique (25). Ce qui signifie que
la surveillance des DRESS doit comporter une surveillance
tensionnelle étroite et être réalisée dans des centres spécialisés
et pouvant transférer dans des services de réanimation
connaissant bien cette toxidermie.
ON NE PARLE PLUS D’URTICAIRE CHRONIQUE
«IDIOPATHIQUE»
Le comité conjoint EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO a revu cette
pathologie et remplacé le terme «idiopathique» par l’appellation urticaire chronique spontanée. D’une durée > 6 semaines
et de cause inconnue ou connue, cette forme ne demande
pas d’autre attitude que l’arrêt des AINS et le dosage de la
VS, la CRP et l’analyse de la formule sanguine. Il faut la différencier des urticaires chroniques inductibles et faire un diag­
nostic différentiel avec les angio-œdèmes bradykiniques, les
urticaires des maladies auto-inflammatoires, les vasculites
urticariennes et les mastocytoses (22). Les experts recommandent aussi la mention systématique dans tous les dossiers d’urticariens du score UAS 7 (urticaria activity score) qui
score durant 7 jours selon un score allant de 0 à 6 (et donc
un maximum de 42) les lésions cutanées/papules et le prurit
(Tableau 2).
EXIGEZ L’ÉTIQUETAGE DES COMPOSANTS
DES DISPOSITIFS MÉDICAUX UTILISÉS POUR
LES PLAIES CHRONIQUES!
Les nouveaux dispositifs médicaux (ou «pansements modernes»)
n’ont pas supprimé le risque d’allergie de contact chez les patients avec ulcère chronique de jambe: 60% des 354 patients
évalués avaient au moins un patch test positif, mais la cause de
la sensibilisation n’a pu être déterminée en raison de l’absence
d’étiquetage de la composition des dispositifs médicaux (27).
Références sur www.skin.be
30
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
LA PLUS BELLE IMAGE
Ulcérations chez un patient
porteur du VIH
Charlotte Bulteel
Service de Dermatologie, UZ Leuven
S1381F
Ulcérations à l’emporte-pièce
chez un patient séropositif
qui s’injecte de la 4-MEC en
intraveineuse en soirée.
Si elle n’est pas suffisamment
diluée, elle a un effet toxique
sur les vaisseaux sanguins.
32
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
BELGIAN DERMOSCOPY GROUP
Le premier One Day
Course du Belgian
Dermoscopy Group
Sven Lanssens, Maldegem
www.belgiandermoscopygroup.be
L
S1378F
e vendredi 12 septembre 2014 s’est déroulé le premier événement du Belgian Dermoscopy
Group (BDG) à Gand. Sous un soleil radieux, plus de 130 dermatologues confirmés ou en
formation se sont réunis dans la ville de Jacob van Artevelde. Les orateurs invités n’étaient pas
non plus des moindres. Les intervenants Luc Thomas, de Lyon, Giuseppe Argenziano, de Naples
et Iris Zalaudek, de Graz, ont apporté une dimension internationale à l’événement. Katrien
Vossaert (Maldegem), Lieve Brochez (UZ Gent), Isabelle Tromme (Clin Univ St-Luc, UCL) et
Pauline Richez (Clin Univ St-Luc, UCL) ont quant à elles représenté notre pays à la tribune.
Un résumé seul ne saurait faire honneur à ces présentations. Les personnes présentes pourront
certainement en témoigner.
35
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Giuseppe Argenziano
Luc Thomas
UNE JOURNÉE DE TRAVAIL ORDINAIRE?
MÉLANOMES ACRAUX
Giuseppe Argenziano a ouvert la séance à sa façon, avec sa
présentation sur une «journée de travail ordinaire». Dans son
exposé, il adopte un point de vue global. La dermoscopie et
l’examen clinique sont complémentaires. Il convient également de tenir compte de l’âge du patient. Ainsi, les nævus de
Spitz, pigmentés ou non, peuvent être suivis avant la puberté,
si les parents sont d’accord. En effet, les mélanomes sont rares
chez l’enfant, et ceux qui ressemblent à des nævus de Spitz
le sont encore plus. Chez les patients de plus de 50 ans, c’est
tout à fait différent. Si le nombre de nævus baisse, l’incidence
de mélanomes augmente très rapidement. Chez 10% des
patients, le mélanome se trouve à un endroit non visible immédiatement. Une inspection complète de la peau est donc
recommandée. À cet égard, les trois règles de base suivantes
peuvent se révéler utiles:
1. blink: examinez en un coup d’œil la structure générale de la
lésion et son caractère (a)symétrique en termes de couleur
et de forme;
2. think: si le «blink» ne fonctionne pas, analysez la lésion
selon votre algorithme habituel;
3. compare: si cela ne fonctionne pas non plus, comparez la
lésion aux autres lésions. S’agit-il d’un nævus signature ou
plutôt d’un «vilain petit canard»? La lésion la plus atypique
d’un patient peut éventuellement être retirée. Revoyez le
patient après trois mois pour comparaison avec les images
cliniques/dermatoscopiques des autres lésions, puis procédez à un suivi annuel. Toutefois, n’effectuez jamais le suivi
d’une lésion nodulaire;
4. à cela s’ajoute une quatrième règle non moins importante:
when in doubt, cut it out!
C’était ensuite au tour de Luc Thomas et de son exposé sur
les mélanomes acraux. Pour interpréter les lésions plantaires,
il faut tenir compte des caractéristiques spécifiques de la peau
à cet endroit. La peau y prend l’aspect d’une chaîne de montagnes dont les monts sont constitués de crêtes et les vallées,
de sillons. Les premiers sont faciles à reconnaître en dermo­
scopie, car c’est au niveau des crêtes que s’ouvrent les orifices
des glandes sudoripares.
La répartition du pigment à cet endroit spécifique de la peau
peut faciliter son interprétation. Le pigment présent au niveau
des crêtes (parallèle aux crêtes), et donc autour des glandes
sudoripares, est suspect et se retrouve dans 50 à 80% des cas
de mélanomes acraux. Une pigmentation diffuse irrégulière est
également observée dans les mêmes proportions de cas de mélanomes acraux. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’un schéma
normal (parallèle aux sillons) entre des schémas différents peut
être suspect et qu’un schéma anormal parmi des schémas normaux doit être considéré comme un avertissement.
La deuxième partie de la conférence de Luc Thomas traitait
de la mélanonychie longitudinale. Le tableau 1 résume brièvement les caractéristiques cliniques de la mélanonychie longitudinale bénigne et maligne (Tableau 1). Du point de vue dermatoscopique, la principale caractéristique d’une malignité est
l’irrégularité des lignes pigmentaires longitudinales, ainsi qu’un
micro-signe de Hutchinson (pigmentation de la cuticule).
Attention: à l’examen clinique/dermatoscopique, un nævus
congénital de l’appareil unguéal ressemble beaucoup à un
36
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Tableau 1: Caractéristiques cliniques de mélanonychie longitudinale bénigne et maligne selon Luc Thomas.
Bénigne
Maligne
Apparition pendant l’enfance
Apparition à l’âge adulte
Polydactylique
Monodactylique
Stable
Changement au fil du temps
Aucune implication périunguéale
Implication périunguéale (signe de Hutchinson)
Autre explication valable (médicament, origine
ethnique, etc.)
Polychromie
Forme triangulaire chez l’adulte
Changements au niveau de la plaque unguéale
mélanome, ce qui complique le diagnostic. Un schéma dermato­
scopique fibrillaire du tissu périunguéal distal semble constituer un signe important de congénitalité. La dermoscopie peut
également être effectuée pendant l’intervention de la matrice,
et la microscopie confocale peropératoire est actuellement
testée.
STRUCTURES VASCULAIRES
Dans sa présentation, Iris Zalaudek a parlé des structures
vasculaires qui, depuis l’arrivée du dermatoscope polarisé, apparaissent de plus en plus à l’avant-plan, au propre comme au
figuré. Elle propose un algorithme en trois étapes pour l’analyse de ces «nouvelles» structures.
- La première étape consiste à déterminer le type de
vaisseaux sanguins. S’agit-il par exemple de vaisseaux
ramifiés comme en cas de carcinomes basocellulaires
(Figure 1) ou de vaisseaux glomérulaires de la maladie
de Bowen?
- Deuxièmement, il convient de déterminer la structure
archi­tecturale de ces vaisseaux ou la façon dont ces derniers
s’organisent au niveau de la lésion. Par exemple, s’agit-il
de vaisseaux radiaux en épingle à cheveux comme pour un
carci­nome spinocellulaire ou un kératoacanthome (Figure 2)
ou plutôt de vaisseaux en chaîne semblables à ceux d’un
acanthome à cellules claires (Figure 3)?
- Enfin, on examine la présence éventuelle d’autres caracté­
ristiques dermatoscopiques. Observe-t-on par exemple des
structures à l’aspect de fraise, qui peuvent indiquer une
kératose actinique, ou des vaisseaux sanguins autour de
structures centrales jaunâtres qui suggèrent une hyperplasie des glandes sébacées?
Il ne faut jamais oublier que des vaisseaux sanguins au déve­
loppement anarchique doivent toujours évoquer une forme de
malignité, dont le mélanome.
Iris Zalaudek
37
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
 Figure 1: Vaisseaux ramifiés d’un épithéliome basocellulaire.
 Figure 2: Kératoacanthome avec bouchon de kératine
et vaisseaux «looped» et «dotted».
Figure 3: Acanthome à cellules claires
avec vaisseaux en collier de perles.
38
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Ensuite, Iris Zalaudek a présenté quelques applications du diagnostic des structures vasculaires, non seulement en termes de
diagnostic mais aussi dans les autres options thérapeutiques.
Ainsi, des vaisseaux ramifiés et un nid ovoïde bleu (blue ovoid
nest) ont une valeur prédictive négative pour le diagnostic des
carcinomes basocellulaires superficiels. Cela peut notamment
expliquer une réponse moins favorable à l’imiquimod.
SDDI (SEQUENTIAL DIGITALIZED DERMOSCOPY
IMAGING)
Notre compatriote Isabelle Tromme a réalisé un exposé sur la
SDDI (imagerie dermoscopique numérique en séquences). La
SDDI a 3 objectifs: détecter un mélanome apparu dans un nævus
préexistant à un stade précoce (nævus évolutif), détecter un
mélanome à un stade précoce (nouvelle lésion pigmentée) et,
surtout, éviter l’excision de plusieurs nævus atypiques.
La SDDI vise deux groupes cibles. Le premier concerne le suivi
à court terme des patients qui présentent un nombre limité
de lésions à risque. On prévoit alors un premier contrôle après
3 mois. En cas d’évolution suspecte éventuelle, la lésion est
retirée. En l’absence de changements, on peut alors commencer un suivi annuel. Le second groupe se rapporte au suivi
à long terme et annuel/semestriel chez les patients à haut
risque.
Entre-temps, Isabelle Tromme a pu démontrer que la SDDI pouvait bel et bien faire baisser le nombre d’excisions inutiles de
1/8 à 1/2,5. Elle a aussi pu établir un bon rapport coût/efficacité.
Isabelle Tromme
39
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Lieve Brochez
Isabelle Tromme
Pauline Richez
Katrien Vossaert
ET ENSUITE?
Outre ces conférences clés, une discussion entre les experts
basée sur des cas a eu lieu à l’occasion du One Day Course. La
journée s’est conclue par une session d’exercices dispensée par
nos experts nationaux.
REGISTER as a member!
Dear colleague,
The first one day course of the Belgian Dermoscopy Group on
September 12th was a big success!
Besides excellent expert lectures that were given with great
enthusiasm, participants could test their own dermoscopy skills in
the interactive workshops.
The summaries of the lectures, and the workshops can
be found on the Members only part of our website (www.
belgiandermoscopygroup.be):
• Report of the day (Sven Lanssens)
• Photogallery (Jan Vivijs)
• The lectures given by the expert speakers: Giuseppe
Argenziano, Luc Thomas, Iris Zalaudek, Isabelle Tromme
• Test your dermoscopy skills:
· Workshop ‘Oefening baart kunst’ (Katrien Vossaert and
Lieve Brochez)
· Workshop ‘BDG Quiz’ (Isabelle Tromme and Pauline Richez)
www.belgiandermoscopygroup.be
If you couldn’t attend the meeting, and you are interested
in this information, you can register as a member of
the BDG (www.belgiandermoscopygroup.be) and you
will get access to ‘Members Only’ part of the website.
The workshops are conceived in that way that you can
participate in an interactive way and compare your
results with those of the attendants on September, 12th!
Enjoy it!
Katrien Vossaert, Lieve Brochez, Isabelle Tromme
and Pauline Richez
40
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
CONGRÈS
Deuxième réunion
de la BADO au sujet
du cancer de la peau
Lieve Brochez
Présidente de la BADO
L
S1390F
e 17 janvier 2015, la BADO (Belgian Association of Dermato-Oncology)
organisera une deuxième réunion consacrée au cancer de la peau. Cette
association entend promouvoir la prise en charge multidisciplinaire des cancers
cutanés et s’adresse aussi bien aux médecins qu’aux patients.
Lors de la dernière réunion, axée sur le mélanome, les participants
ont tenté de formuler un certain nombre de recommandations
consensuelles pour les différents stades de la maladie et planché
sur une brochure explicative à propos du vémurafénib.
La prochaine édition sera essentiellement consacrée au carcinome
basocellulaire. Ce type fréquent de cancer de la peau se présente
sous différentes formes et requiert une prise en charge variée. Les
différents aspects épidémiologiques, entités clinico-pathologiques
et modalités de traitement actuelles seront abordés lors de la
réunion, avec une attention particulière pour les carcinomes basocellulaires difficiles à traiter et/ou agressifs.
Depuis le 1er octobre de cette année, le vismodégib (Erivedge®) est
remboursé en Belgique. Ce nouveau traitement ciblé à administration orale agit sur la voie de signalisation Hedgehog, laquelle est
généralement perturbée sous l’effet de mutations associées aux
carcinomes basocellulaires. Il n’est toutefois remboursé qu’en cas
de tumeur inopérable et intraitable par radiothérapie et/ou en cas
de formation de métastases (symptomatiques). Les cas de carcinome basocellulaire sont minutieusement évalués par une équipe
multidisciplinaire composée d’un dermatologue, d’un chirurgien,
d’un radiothérapeute et d’un oncologue.
L’étroite collaboration entre ces spécialistes permet d’offrir au patient la prise en charge la plus appropriée pour son problème spécifique. Nicole Basset-Seguin (Hôpital Saint-Louis, Paris) viendra
conter son expérience relative à cette nouvelle option thérapeutique. Ce nouveau type de traitement sera également comparé aux
«anciennes» techniques (chirurgie, radiothérapie) dans le cadre
d’une session interactive axée sur des carcinomes basocellulaires
difficiles à traiter, qui sera modérée par un panel de spécialistes.
Enfin, un bref aperçu des nouveaux développements concernant
le traitement du mélanome, à la fois dans le domaine de l’immunothérapie, de la thérapie ciblée et du traitement adjuvant, sera
dressé lors de la réunion.
Nous espérons vous voir nombreux à cette deuxième réunion de
la BADO!
RÉUNION DE LA BADO
Samedi 17 janvier 2015
Hôtel Pullman Bruxelles, place Victor Horta
Inscription avant le 01/01/2015 via [email protected]
40€ pour les dermatologues membres de la SRBDV
(frais d’inscription doublés après le 01/01/2015).
100€ pour les dermatologues non membres de la SRBDV
(frais d’inscription doublés après le 01/01/2015).
Gratuit pour les médecins en formation, les infirmiers et les psychologues.
Paiement par virement sur le compte BE73 0016 4482 5360 - GEBABEBB
avec comme communication BADO.
PROGRAMME BASOCELLULAR CARCINOMA
09.00-09.15: Registration
09.15-09.30: Epidemiology (J Lambert, UZA)
09.30-09.45: Clinico-pathological entities (J André, CHU St-Pierre)
09.45-10.00: Treatment framework (M Garmyn, UZ Leuven)
10.00-10.30: Vismodegib: a new therapeutic option in inoperable BCC
(N Basset-Seguin, Hôpital St-Louis, Paris)
10.30-11.00:Coffee/tea
11.00-12.00: Difficult to treat BCC’s: what are the options?
Case discussion moderated by a multidisciplinary panel
(N Basset-Seguin, dermatologist; K Ongenae, Mohs surgeon;
P Scalliet, radiotherapist; P Wolter, medical oncologist)
12.00-12.30: WHAT’S NEW IN DERMATO-ONCOLOGY?
What’s new in melanoma immunotherapy?
(J-F Baurain, medical oncology, ICL)
What’s new in melanoma targeted therapy?
(P Wolter, medical oncology, UZ Leuven)
What’s new in melanoma adjuvant therapy?
(P Specenier, medical oncology, UZA)
12.30-13.00: Reception
42
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Accreditation: will be available
DERMOSCOPIE
Redoubler de vigilance
Katrien Vossaert1, Lieve Brochez2
1. Maldegem
2. UZ Gent
Figure 1: Lésion pigmentée sur la partie latérale
de la plante du pied gauche.
www.belgiandermoscopygroup.be
S1388F
L
ors d’un examen cutané complet, nous constatons une
lésion pigmentée sur la plante du pied gauche (Figure 1)
d’une dame de 51 ans. La patiente ne sait pas depuis
combien de temps cette lésion est présente, ni si elle changé
de forme ou de couleur.
À l’examen clinique, nous observons une lésion pigmentée
triangulaire au contour irrégulier, avec une pigmentation plus
foncée au centre (Figure 2).
À première vue, la dermoscopie (Figure 3) est plutôt rassu­
rante, puisqu’on y voit clairement les stries caractéristiques
de la peau plantaire. Toutefois, en approfondissant nos analyses, nous constatons que les ostia des glandes sudoripares se
situent au milieu des bandes pigmentées et que ces dernières
sont plus larges que les lignes non pigmentées situées entre
celles-ci (Figure 4). Très souvent, cet aspect de crêtes parallèles (parallel ridge pattern) est associé à un mélanome. Dans
le cas présent, l’examen anatomopathologique a effectivement
révélé un mélanome acral in situ.
La peau de la plante des pieds présente des dermatoglyphes
formés par des sillons (furrows) et des crêtes (ridges). Les ostia
des glandes sudoripares se situent au niveau des crêtes et se
présentent, à la dermoscopie, sous la forme de points blancs.
Il peuvent servir de repères pour déterminer l’emplacement du
pigment dans les sillons ou les crêtes.
À la dermoscopie, les naevus situés sur la plante du pied présentent souvent un aspect de type sillons parallèles (paral­
lel furrow pattern), vu que les amas de mélanocytes se
situent dans les sillons. Les crêtes se présentent alors sous la
forme de lignes hypopigmentées sur lesquelles on peut voir
les ostia des glandes sudoripares. Parfois, les lignes pigmentées s’entrecroisent et forment un motif en treillis (latticelike pattern) (Figure 5).
Lorsque la dermoscopie montre que les ostia des glandes sudoripares se situent sur les lignes pigmentées, un mélanome doit
systématiquement être envisagé. Par ailleurs, dans ce motif de
crêtes parallèles, les bandes pigmentées sont généralement
plus larges que celles observées en cas de naevus.
La dermoscopie constitue un outil essentiel pour distinguer
les naevus des mélanomes, y compris au niveau de la plante
des pieds. Toutefois, l’analyse de la lésion et la différenciation
des différents motifs de lignes prennent souvent un peu de
temps.
Figure 2: Zoom sur la lésion pigmentée au niveau
de la plante du pied.
45
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Figure 3: Image dermoscopique de la lésion
pigmentée sur la plante du pied.
Figure 4: Parallel furrow pattern.
Figure 5: Furrow/lattice-like pattern dans un
naevus au niveau de la plante du pied.
Ostia des glandes sudoripares
Bandes pigmentées
plus larges
Sillons
46
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Procès-verbal de la réunion
du conseil de direction
tenue le 21 novembre 2014
Lieu:Grand-Bigard
Présents: Hugo Boonen, Bernard Bouffioux, Cécile Courtin, Béatrice De Donder, Anya De Moor,
Ilse Eeckhout, Koen Roegies, Johan Snauwaert et Mark Van Daele
Excusés: Thomas Maselis, Tom Hillary et Jean-Louis Michiels
La séance est ouverte à 20h40 par Béatrice De Donder, Présidente.
pour trouver un centre de congrès. Le choix s’est porté
finalement sur le «square» pour pouvoir disposer de plus
de places, notamment pour les exposants. Le congrès
débutera jeudi soir de 18 à 20h par 3 ateliers payants
(chirurgie, dermoscopie et laser-médecine esthétique).
Il n’y aura qu’une seule séance d’éthique et économie de
3 heures. Celle-ci sera organisée par l’Union Professionnelle.
Pour présenter leur communication de cas cliniques de
façon optimale en 8 minutes, les assistants vont devoir
suivre une formation aux frais de la SRBDV.
1. Approbation à l’unanimité du PV de la réunion
du 13 juin 2014
2. Situation financière
La situation reste bonne: nous avons dû puiser un peu
dans les réserves pour pouvoir payer les honoraires des
avocats suite aux actions en justice.
3. Recours en annulation devant la cour
constitutionnelle du chapitre 6 «publicité» de la loi
du 10/04/14 «portant des dispositions diverses en
matière de santé» parue au MB le 30/04/14.
Me Dierickx a dû, à la demande de la cour
constitutionnelle, rédiger un mémoire complémentaire.
Elle espère un jugement dans le cours de l’année 2015.
6. Télédermatologie
Koen Roegies fait un bref exposé sur la télédermatologie
qu’il pratique depuis 9 ans aux Pays-Bas. Koen Roegies
et Johan Snauwaert sont prêts à faire démarrer 2 projets
pilotes avec des volontaires, dermatologues et
généralistes, à Anvers et Tournai. Ils ont rencontré des
responsables de l’Inami, intéressés par cette expérience
de télémédecine, qui leur ont promis d’étudier la mise
en place d’un cadre juridique. Des contacts sont en
cours. Johan Snauwaert a également rencontré les
représentants de Protectas, notre courtier en assurance
groupe responsabilité civile, pour essayer de trouver une
solution pour la couverture de ce type de médecine.
S1395F
4. CEN (Centre Européen de Normalisation): évolution
de la situation
Le 26/9/2014, Johan Snauwaert a assisté à la réunion du
Comité technique 403 du CEN à Vienne. Le projet pour la
European standard on aesthetic medicine services – nonsurgical medical procedures a été modifié en profondeur
afin que le texte puisse être acceptable pour la plupart
des cabinets de dermatologie. Le document est à présent
diffusé auprès d’experts européens en la matière afin
qu’un consensus aussi vaste que possible puisse être
obtenu. Vous pouvez consulter ce projet sur www.
dermanet.be.
7. Situation médico-sociale: actualités
7.1. Le Conseil général de l’Inami a approuvé, le 20 octobre
2014, la proposition du gouvernement sur l’objectif
budgétaire 2015 de l’assurance soins de santé.
L’objectif budgétaire est fixé à 23.846.820kEUR
(23,8 milliards). Par rapport aux dépenses prévues pour
2015 à politique inchangée, une économie de
355 millions d’euros est réalisée.
5. BDD 2015 (26, 27 et 28 mars 2015)
Bernard Bouffioux nous explique les difficultés rencontrées
par la SRBDV dans la préparation du congrès 2015.
Difficultés avec MCI, la société organisatrice, difficultés
48
Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Parmi les mesures d’économie, dont certaines nous sont
favorables tandis que d’autres auront peu d’impact, nous
pouvons noter:
• saut d’index (0,56%) pour les honoraires des
prestataires de soins;
• suppression du tiers-payant social pour les spécialistes
(mais reporté au 1er juillet pour les généralistes);
• harmonisation des tickets modérateurs chez les
spécialistes à 12€ pour l’assuré ordinaire et 3€ pour
l’assuré préférentiel, ce qui ne change pas grand-chose
pour le dermatologue accrédité.
Dermatologie ticket modérateur
Actuel (Tarifs 01/10/2014)
2015
Bénéficiaires avec
régime préférentiel
Autres
3,10
11,46
3 =  - 0,10€
12 = + 0,54€
8. Comité paritaire d’accréditation
Suite aux élections médicales de juin dernier, toutes
les commissions dépendant de l’Inami et du SPF Santé
doivent renouveler les membres désignés par les
associations médicales représentatives. Or, pour rappel,
les comités paritaires d’accréditation sont composés
pour moitié de représentants des universités/associations
scientifiques et pour l’autre moitié des représentants des
associations médicales représentatives.
L’Absym, en accord avec l’union professionnelle, a
proposé à l’Inami les candidats suivants:
• effectifs: BRASSEUR Thierry, DE DONDER Béatrice,
FIERENS Hugues, LAMY Géraldine, MELOTTE Pierre,
NOOTENSCarine, PIETTE Brigitte, SNAUWAERT
Johan, TEMMERMAN Linda et VAN STAEY Alain
• suppléants: BATAILLE Serge, BOONEN Hugo,
COURTIN Cécile, DELEU Hilde, DEVOS Jan, DEVUYST
Jean, EECKHOUT Ilse, GERMAUX Marie-Anne,
GEVERS Dirk et MATHYS Chantal
• Des économies supplémentaires devront être réalisées
dans le secteur du médicament par l’augmentation de
la prescription des médicaments les moins chers.
Nous remercions vivement tous ceux qui ont accepté
de continuer à travailler au sein du CP ainsi que les
nouveaux qui ont répondu présents à notre appel.
Nous rappelons que la mission essentielle du CP est
d’accréditer les réunions (plus d’une centaine par an).
7.2. Transparence des soins de santé
Certaines des mesures imposées par la loi-programme
du 10 avril 2014 (Onkelinx) ont été modifiées dans la
loi-programme adoptée en conseil des ministres et qui
devra être publiée prochainement. Le médecin devra
remettre un justificatif avec le prix de chaque prestation
uniquement quand il effectue un acte non remboursé
avec des actes remboursés. La commission médicomutualiste, qui a commencé à se réunir pour conclure un
nouvel accord d’un an, doit encore établir le modèle de
ce justificatif
9. Nouveaux critères d’agréation
Le professeur Roseeuw a présenté au Conseil supérieur
des médecins spécialistes et des médecins généralistes
(SPF santé) le 9 octobre 2014 les conclusions du groupe
de travail chargé de l’élaboration des nouveaux critères
d’agrément en soulignant la difficulté de satisfaire aux
critères transversaux publiés récemment. Il faut souligner
que la dermatologie est la première spécialité à présenter
les nouveaux critères d’agrément.
7.3. Maggie De Block, notre nouveau ministre de tutelle,
déclare vouloir la transparence des mutuelles.
Ce qui n’a jamais été fait jusqu’à présent, or celles-ci
touchent pour leurs frais administratifs un peu plus d’un
milliard d’euros!
7.4. L’Absym nous a transmis les dernières statistiques
quant à nos activités.
Elles sont consultables sur www.dermanet.be > en bref >
Statistiques.
Le dermatologue est parmi les spécialistes les plus
consultés. Nous recevons annuellement près de 2,5
millions de patients en consultation. Entre 2002 et
2012, notre nombre de consultations a progressé
de près de 20%. Selon la presse, cette augmentation
pourrait être liée en partie à la meilleure connaissance
du rôle du dermatologue par la campagne annuelle de
dépistage gratuit du mélanome.
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Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014
Plusieurs pays ont fait preuve de beaucoup
d’enthousiasme et d’énergie, mais force est de constater
qu’une longue route nous attend encore en raison de la
grande diversité et des antécédents.
La prochaine réunion se tiendra à Chypre du 26 au
28 mars 2015. Elle tombe malheureusement en même
temps que le BDD.
Pour nous expliquer tout cela, les professeurs Diane
Roseeuw et Jo Lambert feront une présentation lors de
la séance d’éthique et économie des BDD 2015. Vu le
problème de double cohorte en 2018, il manquera, selon
certaines sources, une trentaine de places pour former
des candidats spécialistes en dermatologie. L’Absym a
demandé aux autorités de tutelle de dégager des moyens
financiers pour rémunérer les candidats spécialistes lors
des stages effectués en dehors des hôpitaux universitaires
à l’instar de ce qui se fait déjà en médecine générale.
Nous rappelons que les hôpitaux universitaires reçoivent
au travers de la journée d’hospitalisation une prime à
l’enseignement pour rémunérer les candidats spécialistes
qui y travaillent.
10. UEMS: rapport de notre délégué Hugo Boonen
Hugo Boonen a participé au nom des dermatologues
belges à l’assemblée d’automne du département de
dermatologie de l’UEMS à Amsterdam le vendredi
10 octobre 2014.
La présidente remercie Hugo Boonen pour son travail.
Certains points appellent les commentaires suivants:
• on s’est toujours méfié des guidelines dans notre
spécialité en Belgique de crainte qu’elles nous soient
opposables en cas de procès;
• si l’uniformisation des formations de spécialiste en
Europe est une bonne idée, il faut rester vigilant à ce
qu’elle ne mène pas à une recertification obligatoire,
celle-ci étant chère à nos politiciens.
11. Amélioration du site + création d’un intranet
Il a été décidé de renouveler le site pour le rendre plus
convivial. Béatrice De Donder est chargée de prendre
contact avec notre webmaster. Grâce à Josette André et
Hugo Boonen, nous avons obtenu l’accord des sociétés
scientifiques néerlandaise et française pour mettre des
liens vers leur site, ce qui nous permettra d’étoffer notre
site public. Alain Van Staey, qui a déjà réalisé le travail sur
notre site néerlandophone, va réaliser prochainement le
travail sur le site francophone.
Au total, 16 points ont été abordés. Nous nous
intéresserons particulièrement à 4 d’entre eux. Nous
pourrons fournir ultérieurement aux personnes qui le
désirent un rapport circonstancié de la version non
encore approuvée actuellement.
1. Une sous-commission «guidelines» a été mise sur
pied. Nous allons demander au professeur Julien
Lambert d’y collaborer.
2. L’UEMS encourage la participation des assistants à
l’examen européen, par analogie à l’examen américain.
Il n’est pas encore reconnu en Belgique, mais, chez les
ophtalmologues p. ex., il y avait 200 participants et
l’on peut s’attendre à une vaste reconnaissance. Notre
confrère Matthyssen de l’UZ Antwerpen occuperait une
fonction de premier plan. Peut-être serait-il judicieux de
l’inviter à s’exprimer au sein de notre association.
3. Dans le domaine de l’allergologie, les dermatologues
sont menacés par une restriction au prélèvement
d’une biopsie et à la provocation d’une urticaire
physique. Un groupe de travail spécifique devrait
établir un document de réflexion à cet égard.
4. Le problème du CEN a été discuté de manière
approfondie et il a été constaté que les personnes
devant prendre une décision à ce sujet ne connaissaient
absolument pas cette matière. L’Allemagne, représentée
par le professeur Gollnick, a déjà fait appel. La
Grande-Bretagne ne l’accepterait jamais, même
en cas de reconnaissance. Il est demandé à chaque
pays d’approcher séparément le ministre de la Santé
publique personnellement afin d’insister pour que cette
décision ne soit jamais acceptée.
12. Préparation de l’Assemblée Générale 2015
L’AG aura lieu le vendredi 23 janvier à 21h. Elle sera
précédée à 20h par le comité paritaire d’accréditation.
13. Rencontre avec les jeunes – Cours IU 2014-2015
Nous remercions le Professeur Arjen Nikkels qui nous
donne une matinée dans le cadre du cours IU 2014-2015
pour rencontrer les candidats spécialistes francophones.
Ce sera l’occasion de leur faire connaître le système des
soins de santé dans lequel nous évoluons.
14.Divers
Des contacts doivent être pris avec notre courtier pour
poursuivre sans augmentation de prime la couverture aux
plus de 65 ans qui continuent à travailler.
Il faudra également augmenter la couverture de l’assurance
défense en justice aux risques liés à l’informatique (vol
d’identité, destruction de réputation, etc.).
Hugo Boonen
Secrétaire
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