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Vol 17 - N°6 Bi mest ri el Bureau d e d épôt C h a rl e roi X P301125 Décembre 2014 - Janvier 2015 www.skin.be Avec la collaboration de l’Union Professionnelle Belge de Dermatologie et Vénérologie DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL Farida Benhadou, Véronique del Marmol, Philippe Guillem, Clotilde Harvent S_17_6_F_2014 ISSN 1375-1786 BELGIAN DERMOSCOPY GROUP Le premier One Day Course Editeur Responsable: Dr Vincent Leclercq, Varenslaan 6, 1950 Kraainem Sven Lanssens UNION PROFESSIONNELLE BELGE DE DERMATOLOGIE ET VÉNÉROLOGIE Procès-verbal de la réunion du conseil de direction du 21 novembre 2014 Retrouvez Skin sur internet SKIN AVANT-PROPOS Wolfram Fink Bimestriel - 6x par an (éditions spéciales incluses) Skin est une publication Chers Collègues, réservée aux dermatologues Nous avons ces derniers mois pu assister à un spectacle étonnant avec pour but de promouvoir les dons en faveur de la lutte contre la maladie de Charcot, autrement connue sous le nom de «sclérose latérale amyotrophique (SLA)». Tirage 1.400 exemplaires Directeur de publication Dr Pierre-Emmanuel Dumortier Le 19 août dernier, le journal Le Soir nous informe que le roi Philippe serait nominé au «Ice Bucket Challenge». Pour se mettre à jour, le lecteur intéressé se lance sur Wikipedia et comprend rapidement: «Le ALS Ice Bucket Challenge ('défi du seau d’eau glacée') est un geste consistant à se renverser ou se faire renverser un seau d’eau glacée sur la tête, puis à inviter un ou plusieurs amis à reproduire ce geste. Le but de ce défi est à la fois de médiatiser la lutte contre la sclérose latérale amyotrophique (SLA)… et de collecter des fonds contre cette maladie, les participants devant faire un don en faveur de cette cause… La campagne devient virale sur les réseaux sociaux durant l’été 2014, notamment suite à la participation de Mark Zuckerberg, qui a ensuite convié à y participer d’autres célébrités aussi diverses que Bill Gates (fondateur de Microsoft), Oprah Winfrey (présentatrice de télévision), Jessica Biel (mannequin et actrice), Larry Page (cofondateur de Google)… La campagne a réussi à lever plus de 100 millions de dollars de fonds pour l’association ALS (de 3 millions de donneurs différents dans le monde entier), contre 2,8 millions l’année précédant cette médiatisation.» Rédaction Nathalie Evrard Dr Alex Van Nieuwenhove Dr Philippe Mauclet Coordination Esther De Groot Publicité France Neven Cécile Rysman Leslie Selvais Medical director Dr Dominique-Jean Bouilliez Editeur responsable Dr Vincent Leclercq Quel beau succès! De l’essence pour faire tourner la recherche scientifique sur cette maladie mystérieuse. Et tout le monde connaît maintenant l’existence de cette maladie rare et si cruelle. Abonnement annuel €100 Et qu’en est-il des maladies pas si rares, d’origine si mystérieuse, sans traitement standard, qui font souffrir, qui stigmatisent, qui restent souvent longtemps méconnues mais qui poursuivent les patients touchés durant toute leur vie? Faut-il leur faire une campagne à chacune afin d’assurer l’avancée scientifique et par conséquent thérapeutique? Peut-être. Un début sera d’en parler. Web www.skin.be Parlons, donc, de la dermatologie, parlons de la maladie de Verneuil. Il ne s’agit pas d’une maladie rare, sa prévalence dépasse très probablement celle du psoriasis! Ecoutons les souffrants par leur voix publique, Madame Harvent, présidente de l’Asbl «la Maladie de Verneuil en Belgique», pour mieux comprendre leurs besoins. Lisons attentivement l’article de Farida Benhadou pour comprendre si le mystère de cette maladie a été levé. Et comprenons dans l’article de notre confrère chirurgien, le docteur Philippe Guillem, quand la chirurgie, parfois lourde, reste la seule issue après des années de souffrance. Tous droits réservés, y compris la traduction, même partiellement. Paraît également en néerlandais. Copyright Reflexion Medical Network Varenslaan 6 1950 Kraainem Tél: 02/785.07.20 S1281F Je vous souhaite une bonne lecture. Wolfram Fink Membre du Comité de rédaction SKIN 3 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 SOMMAIRE SKIN Comité de rédaction H Boonen PD Ghislain AF Nikkels W Fink E Suys R Willemsen AVANT-PROPOS 3 DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL Vos patients ont des choses à vous dire La Maladie de Verneuil à travers les témoignages des malades Clotilde Harvent (Présidente de l’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique») Conseil scientifique J André M Anseeuw J Arrese H Beele B Crevits J Debois K De Boulle A De Coninck G De Dobbeleer H Degreef M de la Brassinne J Delescluse L De Raeve J De Weert B Dezfoulian M Flour C Franchimont M Garmyn A Goossens M Heenen I Karavani J Lambert M Laporte L Marot L Matthieu MA Morren K Ongenae D Parent G Piérard B Richert V Rogiers D Roseeuw M Song D Tennstedt 6 La maladie de Verneuil: prise en charge médicale, ce qu’il faut savoir! Farida Benhadou, Véronique del Marmol (HU Erasme, ULB, Bruxelles) 9 De chirurgische behandeling van de ziekte van Verneuil Philippe Guillem (Clinique du Val d’Ouest, Ecully, France) 17 DERMATOLOGIE ESTHÉTIQUE FACE TO FACE 2014, Cannes, septembre 2014 Techniques intéressantes Muriel Creusot (Plancenoit) 22 CONGRÈS JOURNÉES DERMATOLOGIQUES DE PARIS, 9-13 décembre 2014 Quoi de neuf? Diagnostics, nouvelles entités nosologiques, comorbidités et facteurs de risque, les «oubliés» (?) de la dermatologie Dominique-Jean Bouilliez 27 LA PLUS BELLE IMAGE Ulcérations chez un patient porteur du VIH Charlotte Bulteel (UZ KU Leuven) 32 CONGRÈS BELGIAN DERMOSCOPY GROUP Le premier One Day Course Sven Lanssens (Maldegem) 35 DERMOSCOPIE Redoubler de vigilance Katrien Vossaert (Maldegem), Lieve Brochez (UZ Gent) 45 UNION PROFESSIONNELLE Procès-verbal de la réunion du conseil de direction du 21 novembre 2014 Membre de l’Union des Editeurs de la Presse Périodique L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable du contenu des articles signés, qui engagent la responsabilité de leurs auteurs. En raison de l’évolution rapide de la science médicale, l’éditeur recommande une vérification extérieure des attitudes diagnostiques ou thérapeutiques recommandées. 5 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 48 DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL Vos patients ont des choses à vous dire La Maladie de Verneuil à travers les témoignages des malades Clotilde Harvent Présidente de l’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique» I l semble peu courant d’avoir recours aux associations de patients pour la rédaction d’articles dans les revues scientifiques. S’il est vrai que les associations ne détiennent pas la science ni l’expérience et l’expertise médicale, les professionnels de la santé prennent conscience de leur légitimité et de leur nécessité. Elles viennent compléter les connaissances académiques et sont le reflet de la situation sur le terrain, au quotidien. Je remercie le Dr Wolfram Fink de la confiance qu’il m’a témoignée en offrant cet espace de parole à notre ASBL. Depuis à peine 2 ans d’existence, j’ai été en contact avec environ 120 malades et proches. Très souvent, ceux-ci souhaitent rester anonymes et les moyens privilégiés sont le téléphone et les réseaux sociaux. Pour ceux qui ont passé le cap de l’acceptation, il y a les rencontres où les échanges d’expériences sont extrêmement riches. J’ai aussi eu l’honneur d’avoir été écoutée et entendue par certains médecins. Trop peu nombreux pourtant pour faire face à tant de nouveaux patients qui pourront être diagnostiqués dans les prochaines années, grâce à l’information que notre association diffusera. Une condition à ce progrès est une prise de conscience collective et une confiance retrouvée entre les différents partenaires de la santé et les malades. Aujourd’hui, nous n’avons pas beaucoup de chiffres à vous fournir, mais le travail déjà accompli permet de présenter un résumé des problèmes les plus urgents et les plus lourds que rencontrent les malades. Une collaboration plus étroite existe déjà entre la MVB et «Solidarité Verneuil» à Lyon. Mme Hélène Raynal, qui en est la présidente, m’a permis d’utiliser les résultats d’une enquête qu’elle a réalisée sur 4 ans auprès des malades. A part la prise en charge pécuniaire qui est totalement différente, on peut dire que la situation générale est identique dans nos deux pays. Ces malades, ce sont pour vous des patients, que vous voyez 3 à 6 fois par an, lors de consultations de 20 minutes. Même si vous êtes entièrement à leur écoute durant ce laps de temps, même si vous êtes ultra-compétent, disponible en cas d’urgence et informé, il est impossible que chaque patient vous S1371F L’ASBL «la Maladie de Verneuil en Belgique» – la MVB – a vu le jour le 2 octobre 2012. Elle aurait pu et dû naître bien avant cela. En France, la première association existe depuis 1999, en Italie, depuis 2010, en Angleterre depuis 2007, en Espagne depuis 2008, aux Pays-Bas depuis 1997 etc. Elle est donc la petite dernière et nous espérons bien rattraper les années perdues pour les malades. Ses missions sont: • l’information généralisée, • le soutien aux malades et aux familles, • l’intervention auprès des pouvoirs publics pour une meilleure prise en charge économique et sociale, • la collaboration étroite avec le milieu médical, paramédical et scientifique, • le relais entre ses différents acteurs. Cette association est l’aboutissement de 30 ans de patience, de mensonges, d’illusions, de désespoirs, de douleurs et de silence, d’abandon et in fine de colère. Non diagnostiquée, mal soignée, humiliée durant plus de 30 ans, Internet – tant critiqué et trop souvent à juste raison – m’a permis de m’informer, de partager, de chercher, de communiquer et de comprendre les causes de la méconnaissance au sujet de l’hidradénite suppurée, comme les spécialistes la nomment. Nous, malades, nous préférons l’appeler la maladie de Verneuil et un jour prochain, sûrement: «De Ziekte van Verneuil». Toutefois, entre différents pays, nous optons pour HS. La MVB est fondée sur le principe du bénévolat et composée exclusivement de malades, de leurs proches et de leurs amis. 6 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 LA MALADIE DE VE RNEUIL EN CHIFF RES (Hidrosa dénite suppurée) Hidros : sueur (grec ) / Aden : glande / Ite : inflammation PREVALENCE Inflammation chronique des glandes sudorales apocrines, la maladie de Verneuil représente pour toutes les personnes qui en sont atteintes une souffrance intense tant sur le plan physique que psychologique. L’apparition récurrente d’abcès parfois volumineux et toujours douloureux dans les zones les plus sensibles entraîne des douleurs quasi permanentes. Les difficultés d’exécution des actes les plus simples de la vie quotidienne, les obstacles rencontrés dans les vies sociale, familiale et professionnelle sont autant de désordres qui ne trouvent actuellement aucune réponse concrète, plongeant les malades dans une incertitude et une grande inquiétude du lendemain. Ce questionnement permanent que le corps médical, malgré tous ses efforts, ne parvient pas à soulager, représente un réel enjeu de santé publique auquel il faudra bien un jour répondre. La solution viendra vraisemblablement des milliers de malades qui, fatigués de souffrir en silence, las de se sentir incompris par les tâtonnements des spécialistes rencontrés, détiennent par leur nombre grandissant le pouvoir de faire avancer la recherche et les mentalités. C’est par leur mobilisation que s’ouvrira enfin la voie de la guérison. Ce document a vu le jour grâce à quelques-uns d’entre eux, qui ont accepté de se dévoiler pour aider le plus grand nombre. Cette enquête est un tout petit pas, certes, mais un premier pas tout de même, vers ce rêve de guérison. Hélène RAYNAL Présidente de Solidarité Verneuil 1 à 3% de la population 26% d’hommes 74% de femmes Moyenne d’âge : 36, 8 ans Tabac des malades 70% sont fumeurs + DIAGNOSTIC : DELAI MOYEN 8 ans 1/2 39% bénéficient de l’ALD pour une durée moye nne de 2,8 ans 59% 94% ont subi des ventions 94% inter chirurgicales dont 8 incisions et 4 exérèses chacun Durée moyenne des soins post-op 58 jours 21% Salariés en activité : qui prennent 36 jour s de congés maladie par an 62% ne passent pas 1 année sans crise souffrent des effets indésirables de leurs traitements médicaux (principalement diges tifs et cutanés) 76% 78% voient leur vie sociale perturbée voient leur vie familiale 68% perturbée voient leur vie professionnelle perturbée Enquète réalisée par Solidarité Verneuil du 29/11/2010 au n°1464100 du 04/11/2 28/02/2014 (116 malad 010. La totalité de lʼenquê es). Déclaration CNIL te est disponible sur simple demande à : solidarite.vern [email protected] LA MALADIE DE VE RNEUIL EN CHIFF RES (2) (Hidrosadénite sup purée) Hidros : sueur (grec ) / Aden : glande / Ite : inflammation Nuque 5% 5% Aisselles 20% Périnée 14% Pli inter 20% fessier 24% 44% ne savent pas à Joues Poitrine 12% Aine Hommes et femme s confondus quel stade* de la mala die ils se situent 20% au stade III 26% au stade II 10% au stade I 44% des diagnostics sont posés par les dermatologues 31% par les chirurgien s Les malades sont suivi s par : 89% sont traités 28% chirurgiens 26% dermatologues 3 1 27% généralistes 2 4% des opérés ont subi des greffes et 48% des exérèses 36% dise tout. Et combien ne vous consultent pas ou plus pour diverses raisons? Nous ne sommes et ne serons jamais médecins ni psychologues, et j’insiste personnellement à ce sujet auprès des malades et de nos bénévoles. Nous ne donnons pas de conseils de traitement, nous essayons d’informer les malades sur les différentes pistes qui peuvent aider et nous les invitons à prendre RDV avec certains d’entre vous qui avez relu nos publications et les avez approuvées, démontrant ainsi un intérêt pour la pathologie. Quand un malade (ou un proche) prend contact avec nous, c’est en général parce qu’il a reçu le diagnostic de la maladie de Verneuil et qu’il se retrouve face à des centaines de questions, accumulées durant des années. La première approche débute très souvent ainsi: «Vous connaissez un bon médecin près de…?» Ensuite et très vite, la parole s’écoule comme un torrent. Dans d’autres cas où l’information est passée, il décrit ses symptômes, pensant trouver auprès de nous le diagnostic ou une confirmation de celui-ci. Le contact est alors relativement court. Nous reléguons la personne auprès de vous pour y recevoir ce fameux diagnostic, ou non. Nous donnons quelques conseils de base quand ils expriment leur inconfort: ne pas se raser, éviter les déodorants, l’obésité qui favorise les frottements… Nous omettons volontairement de parler de l’arrêt du tabac tant que le diagnostic n’est pas clairement posé. Nous ne voulons pas être moralisateurs et des associations existent déjà pour qui veut cesser de fumer, pour cette raison ou pour une autre. F : Aines 27% H : Pli interfessier ont consulté en dehors de leur régi on dont 24% ont béné ficié d’une prise en char ge des frais de transpor t par l’Assurance maladie *Stades de Hurley UN PETIT MOT SUR LE QUESTIONNAIRE DÉVELOPPÉ PAR «SOLIDARITÉ VERNEUIL» par voie orale (13 antibiotiques et 7 antiacnéiques différen ts) 63% sont traités par voie topique 60% combinent trait ement oral et topique 1/2 n’a pas jugé bon d’informer son médecin du travail Seulement 33% peuvent pratiquer des activités sportives 28% ont essayé les médecines douc es dont 33% l’homéopathie 41% ont eu un suivi psychiatrique (47% ) kiné (20%) et hyperbare (28% ) Enquête réalisée par Solidarité Verneuil du 29/11/2010 au n°1464100 du 04/11/2 28/02/2014 (116 malad 010. La totalité de lʼenquê es). Déclaration CNIL te est disponible sur simple demande à : solidarite.vern [email protected] UN PETIT MOT SUR SOLIDARITÉ VERNEUIL Solidarité Verneuil est une association française qui regroupe des malades, des amis et des parents de malades atteints d’hidradénite suppurée. Outre l’accompagnement et le suivi personnalisé de ses adhérents, Solidarité Verneuil propose, par l’information et la communication, d’interpeller les professionnels de santé, les médias et le grand public sur cette pathologie orpheline qui concerne de 1 à 3% de la population. Dans tous les cas, nous mettons en garde contre les possibles dérives d’Internet. Google est le principal moteur de recherche utilisé et les images sont en tête de la 1e page. Or, ces photos sont très souvent choquantes, pour eux comme pour tout le monde. Ce sont en effet les stades les plus avancés, les exérèses larges qui y sont représentés. De même sur les réseaux sociaux. Il faut être prêt à voir et à lire la souffrance des autres 7 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 pas mieux y avoir recours plus vite, quand les traitements classiques ne sont d’aucun secours? Il s’agit là d’un problème très compliqué car, sans le diagnostic, on ne peut pas opérer convenablement un Verneuil. Tant que le malade aura cette coque profonde, les récidives sont inévitables à court ou moyen terme. S’il faut pouvoir soulager au plus vite et au mieux le malade en crise par une incision avec suture ou méchage, il faut aussi que les spécialistes sachent comment la maladie de Verneuil fonctionne. Il est décevant de voir le peu d’échanges entre les dermatologues et les chirurgiens au sein d’un même hôpital: «Si je devais aller à chaque fois aux urgences, je devrais m’y rendre au minimum entre 3 et 5 fois par mois et ce depuis plus de 26 ans… ce qui fait 936 fois, sans compter les petits (ceux de la taille d’une lentille ou d'un petit pois!!!) que j’arrive à percer dès que possible et quasi quotidiennement». Si vous dites à vos patients qu’ils doivent arrêter de fumer, il faut d’abord leur expliquer en quoi cela va influer sur leur pathologie, mais aussi leur permettre de se faire aider par un tabacologue. Il en va de même si vous leur conseillez de perdre du poids, en les reléguant auprès d’un diététicien. Encore faudrait-il que les malades aient les moyens financiers d’accéder à ces services. Si nous voulons engager un dialogue avec les autorités politiques au sujet de cette prise en charge sur le plan économique, il faudra amener les preuves scientifiques que ces suivis ont un impact direct sur l’état de santé des malades, comme pour l’épilation laser, les pansements VAC à domicile… Il faudra donc que les professionnels et les scientifiques «dansent sur le même pied» et définissent ensemble les priorités. Un autre sujet qui demande réflexion est celui de l’association de la Maladie de Verneuil avec d’autres pathologies. Les rhumatologues n’envisagent pas l’éventualité d’une association entre la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante et la maladie de Verneuil. Les gastro-entérologues agissent de même avec la maladie de Crohn. Pourtant, plusieurs publications scientifiques démontrent une certaine probabilité d’association de ces pathologies, allant même jusqu’à préciser que la maladie de Verneuil pourrait être à l’origine de certains types d’arthrites (1). L’information aurait donc tout intérêt à dépasser le cadre des académies de dermatologie et de chirurgie. En conclusion, il est temps d’unir nos connaissances pour une meilleure compréhension et une meilleure prise en charge des personnes atteintes de la maladie de Verneuil en Belgique. Il ne faut pas y voir une concurrence mais, bien au contraire, une complémentarité et une confiance réciproque, dans les limites des rôles et compétences de chacune des parties. Le malade/ patient a besoin de directives précises mais aussi d’empathie. Il refuse d’être considéré comme un coupable, seul responsable de ce qui lui arrive. alors que la sienne n’est déjà pas gérée. Il faut faire attention aux conseils pouvant être dangereux et mener à une auto médication. Il faut aussi être suffisamment confiant pour ne pas être le mouton de Panurge de tous ceux qui abandonnent et justifient cet abandon par le manque de compétence et/ou d’écoute de la part du milieu médical en général. Nous avons là un rôle d’information et de dédramatisation très important. Il est très difficile de redonner un peu d’espoir aux malades qui le sont depuis très longtemps et qui ont subi de nombreuses interventions chirurgicales ou les effets secondaires de certains traitements à long terme, sans régression de la maladie. Ce sentiment est encore accentué quand ils n’ont plus les moyens financiers de consulter ou de se soigner, ayant perdu leur emploi ou étant incapables d’en chercher un. Les traitements sont une chose et, tout comme le diagnostic, ils vous incombent à part entière et à vous seuls. A côté de cela, il y a le quotidien, l’isolement, les soins et la douleur. L’isolement a pour cause le silence prolongé, envers l’entourage comme les médecins, lui-même causé par la honte, la peur, la culpabilité et le caractère «sale» et intime de l’aspect clinique de la maladie. Le manque d’information conforte cet isolement car le malade pense être le seul à souffrir de cette maladie «honteuse». Expliquer la douleur est très difficile, de même qu’exprimer tous ces sentiments confus. L’état de fatigue permanent du malade le culpabilise, il se sent «bon à rien». Tout est fait pour l’en convaincre: les cicatrices le rendent «moche», il ne peut satisfaire son conjoint ni faire face à ses obligations professionnelles ou parentales et il est incapable de suivre les conseils d’hygiène de vie sans aide extérieure (tabac, régime). Il est en situation de stress permanent et l’image qu’il a de lui-même est plus que déplorable: «j’en ai marre de ce corps abîmé, ce corps qui me fait mal, ce corps qui ne me soutient pas». Aujourd’hui, il est indispensable et urgent d’agir pour que le malade soit pris en charge de façon globale. Il faut étudier la maladie plus longuement dans les facultés, permettre aux futurs dermatologues d’avoir accès à une information complète sur les différents traitements qui existent chez nous et dans les autres pays de l’UE. Permettre aux médecins généralistes de reconnaître, ou au moins de soupçonner, la présence de la maladie de Verneuil à un stade précoce est la première démarche pour parvenir à cette prise en charge. Outre les symptômes cliniques, le diagnostic peut être précisé par certaines questions posées au malade. Par exemple, demander systématiquement au patient s’il a ou a eu les mêmes lésions à d’autres endroits du corps, si quelqu’un d’autre a la même chose dans sa famille, s’il a eu un kyste pilonidal… Le constat de l’échec des traitements cliniques actuels est remarquable, de même que les contradictions de leurs applications: certains diront que l’épilation laser peut réellement aider la malade, d’autres prescriront une antibiothérapie d’office, d’autres des traitements hormonaux et d’autres encore des immunosuppresseurs. Certains d’entre vous ont recours au compassionnel auprès de certains laboratoires, pour des traitements qui n’ont pas encore été validés en Belgique, tandis que d’autres ne jureront que par la chirurgie. Les chirurgiens ne voient que les stades avancés et les opérations sont, dès lors, extrêmement mutilantes. Ne vaudrait-il La MVB [email protected] tél: 065/22.84.08 http://lamvb.be/ Référence 1. Gregor BE Jemec, Revuz J, James J. Hidradénite Suppurée - Leyden - traduction française par Jean Revuz aux éditions Spinger, chapitres 6-3-4 et 7 8 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 DOSSIER: MALADIE DE VERNEUIL La maladie de Verneuil: prise en charge médicale, ce qu’il faut savoir! Farida Benhadou, Véronique del Marmol Service de Dermatologie, HU Erasme, ULB, Bruxelles L a maladie de Verneuil, également appelée hidradénite suppurée par les anglo-saxons, est une affection dermatologique chronique affectant 3% de la population. Longtemps considérée à tort comme une maladie sexuellement transmissible, la maladie se caractérise par la formation de nodules douloureux et inflammatoires en regard des zones cutanées riches en glandes apocrines. Ces nodules évoluent vers la formation de masses abcédées extrêmement douloureuses qui finissent par fistuliser à la peau et laisser place à des cicatrices hypertrophiques indélébiles. La maladie devient alors très vite un véritable handicap dans la vie quotidienne des patients qui en souffrent. Malheureusement, encore à l’heure actuelle, la maladie reste mal connue par le corps médical. Le diagnostic est posé souvent tardivement et l’éventail thérapeutique se retrouve ainsi restreint. Au travers cet article, nous reverrons ensemble la prise en charge médicale non chirurgicale que nous pouvons proposer en tant que soignants à ces patients. La prise en charge chirurgicale sera abordée dans l’article de Philippe Guillem. Quelques rares cas familiaux ont été rapportés et sont associés à une mutation au sein du gène codant pour une enzyme, la γ-secrétase, enzyme impliquée notamment dans la physiopathologie de la Maladie d’Alzheimer. Ces patients présentaient un phénotype extrêmement sévère et fibrosant (4). De nouvelles recherches génétiques sont en cours notamment sur les gènes impliqués dans l’immunité innée cutanée et pourraient d’ici quelques années nous aider à mieux comprendre la pathogenèse de la maladie et de proposer des traitements adaptés à chaque patient. INTRODUCTION La maladie de Verneuil a été nommée par Aristide Verneuil, un chirurgien français, qui en 1864 avait émis l’hypothèse que la maladie était une conséquence d’une inflammation chronique impliquant les glandes sudorales (1). En 1955, Shelley et Kligman soulignent l’implication des follicules pileux et des glandes sudoripares apocrines dans la physiopathologie de la maladie de Verneuil et l’intègrent dans le concept nosologique de tétrade folliculaire regroupant l’acne conglobata, la folliculite disséquante du cuir chevelu et le sinus pilonidal (2). S1372F La physiopathologie de la maladie de Verneuil reste encore à l’heure actuelle mal comprise. Cependant, il semble de plus en plus évident que la maladie est le résultat d’une interaction entre un terrain génétique prédisposant et l’effet de facteurs favorisants comme l’obésité et le tabac (3). DOCTEUR, JE PENSE AVOIR LA MALADIE DE VERNEUIL, POURRIEZ-VOUS ME LE CONFIRMER? Le diagnostic de la maladie de Verneuil est souvent posé tardivement et parfois même suggéré au médecin par le patient lui-même qui s’est informé sur divers sites Internet. La maladie reste encore à l’heure actuelle mal connue par le corps médical et paramédical. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de test complémentaire. Il doit être évoqué face à un patient qui souffre de façon chronique de nodules douloureux en Ce terrain génétique complexe explique probablement l’hétérogénéité des phénotypes présentés par les patients, et donc pourquoi certains patients répondent à des traitements et d’autres pas. 9 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 1: Localisations cutanées préférentielles (24). Oreilles Cou Aisselles Zone pubienne Zone génitale Aine Tableau 1: Classification de Hurley. Hurley I Formation chronique d’abcès ou nodules uniques ou multiples sans fistulisation et sans tractus cicatriciel. Nuque Zone mammaire Coccyx Pli inter-fessier Fesses regard de zones riches en glandes apocrines, essentiellement les creux axillaires, les plis sous-mammaires, les plis inguinaux et fessiers. Ces nodules évoluent vers la formation d’abcès qui finissent par fistuliser à la peau et laisser place à des cicatrices hypertrophiques (5) (Figure 1). DOCTEUR, EST-CE QUE MA MALADIE EST SÉVÈRE? De nombreuses classifications existent pour établir le degré de sévérité de la maladie. Certaines sont basées sur des questionnaires de qualité de vie tandis que d’autres, comme celle établie par Sartorius, sont basées sur un comptage et un descriptif du type de lésions. Celle qui est le plus souvent utilisée en pratique clinique est celle établie par Hurley et qui permet au soignant d’établir son plan thérapeutique (5) (Tableau 1). Au vu de la complexité de la maladie et de la diversité des phénotypes, les classifications actuelles semblent ne pas toujours être adaptées au patient. DOCTEUR, COMMENT ALLEZ-VOUS ME SOIGNER? MESURES GÉNÉRALES De nombreuses études ont démontré l’implication du tabac, de l’obésité ou des forces de friction dans la pathogénie de la maladie (6). Il est important, avant de commencer tout traitement, de bien expliquer l’impact de ces facteurs qui peuvent parfois être un véritable frein à l’efficacité du traitement proposé au patient. La maladie de Verneuil représente très souvent un véritable fardeau dans la vie quotidienne des patients. 10 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Hurley II Hurley III Formation chronique d’abcès ou nodules uniques ou multiples avec fistulisation ou trajet cicatriciel. Pas d’interconnection entre les lésions. Atteinte diffuse avec fistulisation et tractus cicatriciel. Interconnection entre les lésions. 11 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 La gêne engendrée par notamment l’odeur ou l’écoulement chronique provoqués par les lésions les prive souvent de toute activité ou de tout contact social. Il est indispensable de proposer un soutien psychologique aux patients (7). L’association de clindamycine et de rifampicine peut également être proposée mais le traitement est souvent interrompu suite à la survenue d’effets secondaires (13). La combinaison de plusieurs antibiotiques a été étudiée par plusieurs équipes françaises dont notamment celle associant rifampicine, métronidazole et moxifloxacine. Des cas de rémission ont été observés (14). Il faut cependant rester prudent par rapport à l’utilisation d’antibiotiques au long cours de par le développement de résistance bactérienne et par les effets secondaires développés. PRISE EN CHARGE MÉDICALE NON CHIRURGICALE Traitement local Gestion des écoulements chroniques et des nodules inflammatoires • Les pansements à haut pouvoir absorbant doivent être proposés pour les lésions responsables d’un écoulement chronique. L’usage quotidien de pansements représente un coût économique non négligeable pour les patients. • Pour des stades Hurley I, des injections de triamcinolone peuvent être administrées mensuellement (8). La fréquence des poussées est légèrement ralentie mais elles sont moins douloureuses. Les écoulements chroniques sont également diminués selon notre expérience clinique. • La physiopathologie de la maladie implique le follicule pileux. L’épilation laser peut être proposée en association avec d’autres thérapeutiques (8). • Des antibiotiques topiques tels que la clindamycine en lotion se sont montrés supérieurs à un traitement placebo en termes de diminution du nombre de nodules inflammatoires chez les patients en stade Hurley I (9). • Le résorcinol, obtenu à partir de l’acide métabenzène disulfonique, concentré à 15% peut être proposé en topique lors des accès inflammatoires pour son effet peeling et anti-inflammatoire (10). Hormonothérapie Certaines patientes rapportent une aggravation de la maladie pendant la période menstruelle. Cependant, le bilan hormonal est très souvent normal. Quelques études de cas rapportent l’efficacité d’un traitement anti-androgénique chez ces patientes mais cela reste controversé (15). Isotrétinoïne Dérivé de la vitamine A, l’isotrétinoïne est très souvent prescrite, mais elle reste malheureusement inefficace dans cette indication et peut dans certains cas aggraver la maladie. Par contre, beaucoup de patients atteints de la maladie de Verneuil ont une acné associée, et dans ce cas l’indication de l’isotrétinoïne peut être justifiée. L’isotrétinoïne doit être prescrite avec précaution chez la jeune femme en âge de procréation à cause du risque tératogène (16). Zincothérapie L’usage du gluconate de zinc semble une option intéressante pour les patients atteint d’un stade Hurley I ou II. Il peut être proposé en relais ou en cas d’intolérance à l’antibiothérapie. Le mécanisme d’action du zinc reste mal compris et la littérature peu fournie. Cependant, le zinc est connu pour avoir des effets immunomodulateurs (17). Il est conseillé d’associer au traitement local un traitement systémique afin d’optimaliser la prise en charge. Un traitement local en monothérapie est inefficace pour les stades Hurley II ou III. Traitements systémiques Les traitements systémiques doivent être proposés pour les stades Hurley II et III, et pour les stades Hurley I en cas d’inefficacité d’un traitement local. Malheureusement, la littérature relative à l’usage de traitements systémiques est relativement pauvre. Il n’y a pas de guidelines précises quant à la durée de ce type de traitement et il n’y pas de scoring clinique idéal permettant d’évaluer l’efficacité de ces traitements. L’évaluation de l’efficacité des traitements est souvent basée sur l’évolution des questionnaires de qualité de vie avant et après traitement. Traitements immunosuppresseurs De nombreux traitements immunosuppresseurs ont été proposés dans la prise en charge thérapeutique mais les résultats sont très décevants (18). L’utilisation d’une corticothérapie orale à court terme peut être prescrite lors de poussées inflammatoires mais jamais au long cours (19). Les agents bio logiques comme les anti-TNFa sont des molécules prescrites en gastro-entérologie, rhumatologie et dermatologie. L’indication en dermatologie est le psoriasis. Ces molécules agissent en bloquant une cytokine clé qui est le TNFa, dont la production se retrouve augmentée dans de nombreuses maladies inflammatoires, notamment le psoriasis (20). L’étude de van der Zee et al. a démontré que le TNFa est également augmenté au sein de lésions cutanées engendrées par la maladie de Verneuil, et que ces taux sont corrélés à la sévérité de la maladie (21). Il est alors rationnel de proposer l’usage des anti-TNFa comme option thérapeutique pour la maladie de Verneuil. La littérature scientifique rapporte de nombreux cas traités avec succès par anti-TNFa, notamment de patients ayant bénéficié de ces biothérapies dans le cadre d’une maladie de Crohn dont ils souffraient également (22). Les anti-TNFa semblent être une alternative intéressante pour éviter l’usage au long cours des antibiotiques. Cependant, à Les antibiotiques Les antibiotiques sont souvent proposés pour les stades I en monothérapie ou en combinaison avec d’autres méthodes (chirurgie, injection intra-lésionnelle de corticostéroïdes…) pour les stades II ou III. Les prélèvements bactériologiques réalisés au niveau des lésions sont souvent négatifs ou positifs pour des germes de la flore commensale cutanée. Les hypothèses récentes soulèvent une réaction immunitaire innée cutanée anormale en réponse à ces germes de la flore commensale (11). Les antibiotiques seront souvent proposés au long cours avec une période minimale de 6 mois. Les cyclines permettent chez beaucoup de patients d’obtenir une nette diminution de la fréquence des poussées (12). 12 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 processus de fistulisation et de fibrose cicatricielle restent très difficiles à soigner et les localisations périnéales sont un véritable challenge thérapeutique. Le diagnostic, ainsi qu’une prise en charge précoce permettent de ralentir, voire d’éviter l’évolution vers un stade plus avancé. Cette prise en charge nécessite l’intervention d’une équipe multidisciplinaire (chirurgien, dermatologue, équipe paramédicale, psychologue…). La prise en charge psychosociale est parfois indispensable pour une bonne compliance au traitement. L’hétérogénéité de la maladie rend difficile la prise en charge thérapeutique et chaque traitement doit être adapté au cas par cas. L’utilisation de traitements biologiques semble prometteuse et permettra d’améliorer très probablement la qualité de vie des patients. quel stade faudrait-il les prescrire et à quelle dose? Doit-on se calquer sur les schémas proposés dans le cadre du psoriasis? Les études sont encore en cours, mais les données de la littérature sont très intéressantes et on peut noter une nette amélioration de la qualité de vie des patients ayant bénéficié de ce type de thérapie (23). CONCLUSIONS La maladie de Verneuil est une maladie dermatologique chronique invalidante dont le diagnostic est souvent posé à un stade fort avancé de la maladie. Les stades Hurley III dominés par le Références 1. Verneuil A. De l’hidradénite phlégmoneuse et des abcès sudoripares. Arch Gen Med 1867;2:537-57. 2. Shelley W, Cahn M. The pathogenesis of HS in men. Arch Dermatol 1955;71:562-5. 3. Micheletti R. HS: Current vieuw on epidemiology, pathogenesis and pathophysiology. Semin Cutan Med Surg 2014;33(3S):S48-S50. 4. 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La chirurgie doit s’intégrer dans une prise en charge pluridisciplinaire impliquant dermatologue et acteurs paramédicaux et sociaux. Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations basées sur des études scientifiques de qualité. L’objectif principal de la chirurgie est l’absence de récidive dans la zone opérée. La priorité doit être donnée à l’excision globale de la ou des lésions, la cicatrisation pouvant être obtenue selon plusieurs méthodes (cicatrisation secondaire, suture primaire, greffe de peau, lambeau). La cicatrisation secondaire (lourde en termes de soins post-opératoires) nous semble donner le plus de garanties de remplir l’objectif de la disparition pérenne de la maladie dans la zone opérée. La chirurgie doit être discutée quel que soit le stade de la maladie dès lors que la lésion devient gênante pour le patient par son étendue et/ou sa dépendance ou sa résistance aux topiques locaux et aux traitements médicaux systémiques. Lors de sa description structurée de la maladie en 1864, Aristide Verneuil la classait d’emblée dans «les affections chirurgicales des glandes sudoripares» (1). Il est évident que ce chirurgien des Hôpitaux de Paris n’avait pas tellement d’autres outils thérapeutiques que le bistouri. L’arsenal s’est bien enrichi en un siècle et demi et est en passe de s’étoffer encore avec l’arrivée imminente, dans la pratique clinique, des anti-TNFa. Il n’en reste pas moins que la chirurgie est encore l’une des options thérapeutiques à discuter en première intention. C’est dire la nécessité qu’ont les chirurgiens (généraux, viscéraux, urgentistes, plasticiens…) de se former dans le diagnostic et le traitement de la maladie de Verneuil. Mais le chirurgien n’est pas seul: la prise en charge idéale résulte de l’interaction synergique entre quatre intervenants partenaires que sont l’association de patients, le dermatologue, le chirurgien… et le patient lui-même. UN EXEMPLE CONCRET DE PRISE EN CHARGE Mme T., 50 ans, est atteinte d’une maladie de Verneuil axillaire et inguino-vulvaire bilatérale depuis l’âge de 31 ans. Elle fume, n’a pas d’antécédent familial et son index de masse corporelle est de 29,8 (86kg pour 1m70). Un traitement par rifampicine (600mg/j) et clindamycine (600mg/j) a dû être interrompu en raison d’une hépatite cytolytique et elle est adressée alors au chirurgien par une association de patients. Une excision axillaire bilatérale large avec cicatrisation secondaire est réalisée. Les lésions inguino-vulvaires sont actives, abcédées à droite, mais on lui découvre un cancer du sein. On se contente d’une incision simple de l’abcès inguino-vulvaire et elle est adressée au dermatologue spécialiste pour discuter d’une antibiothérapie de couverture pour toute la durée de la phase active de traitement du cancer du sein (chirurgie et 17 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 1: Exemple d’exérèse chirurgicale large pour maladie de Verneuil inguino-vulvaire et para-anale bilatérale. A:Aspect pré-opératoire. B:Vue rapprochée de la région droite. La principale lésion est para-anale droite avec écoulement purulent permanent à l’origine de la plainte de la patiente. Il existe aussi à la palpation une lésion immédiatement située à côté de la grande lèvre. C:Injection intra-lésionnelle (par l’orifice fistuleux pré-existant) de bleu de méthylène. D:L’exérèse est guidée par la coloration, qui est éventuellement renouvelée au cours de la dissection. Chez cette patiente, l’injection de colorant montre que la lésion para-anale remonte vers le sillon inguino-vulvaire, imposant une large résection en monobloc. E: La lésion gauche est pareillement étendue quoique moins profonde. L’aspect présenté est celui de la fin d’intervention avant la mise en place du méchage. A B radiochimiothérapie). De la doxycycline (200mg/j) est donnée, secondairement ramenée à 100mg/j devant la bonne réponse des lésions à l’antibiothérapie et la fin du traitement anticancéreux (hormonothérapie préventive). Les lésions inguinovulvaires bilatérales s’activent à nouveau, à l’origine d’un écoulement purulent peu douloureux qui gêne la patiente. L’exploration chirurgicale montre la diffusion des lésions depuis les sillons inguino-vulvaires jusqu’aux régions para-anales, imposant une exérèse large (Figure 1). POURQUOI ET QUAND OPÉRER POUR MALADIE DE VERNEUIL? L’objectif premier de la chirurgie est d’éviter la récidive au niveau de la zone opérée. C’est la condition essentielle pour que le patient retire un bénéfice d’un geste qui reste encore lourd dans sa réalisation (hospitalisation, anesthésie) et ses conséquences (soins post-opératoires, douleurs, cicatrices résiduelles) et qu’il ne s’éloigne pas des soignants en les jugeant inefficaces. Un objectif secondaire est qu’en une ou plusieurs fois, on ait enlevé la totalité des lésions qui altèrent la qualité de vie du patient. Restent alors éventuellement les petites lésions, synchrones ou futures, que le patient ignore ou arrive à gérer seul par des soins locaux simples. Le dernier objectif consiste à mettre le patient à l’abri d’une dégénérescence cancéreuse. Dans la littérature, celle-ci ne survient que pour des plaies ayant évolué sur plusieurs dizaines d’années, ayant résisté à tous les traitements médicaux, le plus souvent chez des hommes et pour des localisations périnéales (2). Un patient Ce cas clinique illustre parfaitement les difficultés de la prise en charge médico-chirurgicale, entre les effets indésirables et les limites des antibiotiques, l’intercurrence d’une autre pathologie a priori sans lien avec la maladie de Verneuil, l’évolution possiblement à bas bruit de la pathologie, les surprises parfois réservées par l’exploration chirurgicale et la lourdeur potentielle du geste. Seul un dialogue constant entre le patient, le chirurgien et le dermatologue permet d’assurer une prise en charge personnalisée. 18 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 C E soutien psychologique ou encore l’aide sociale. La combinaison de la chirurgie avec les traitements médicaux au long cours (antibiotiques ou bientôt anti-TNFa) dépend de la gravité de la maladie (stades de Hurley par exemple) et du nombre des localisations (Figure 2). Un cas particulier est représenté par l’urgence. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE URGENTE: QUE FAIRE? D L’urgence est dominée par la douleur intense ressentie par le patient. L’objectif principal est alors la sédation de la douleur. Pour les abcès volumineux, la seule option est l’incision simple. L’anesthésie générale est souhaitable. On préférera l’excision d’une partie de la peau superficielle, en regard de l’abcès, pour faciliter l’éventuel méchage post-opératoire (technique de marsupialisation décrite ci-dessous). Se discute le curetage du fond de la plaie. Il n’est a priori pas nécessaire d’accompagner la chirurgie d’une antibiothérapie. La plaie est gérée en cicatrisation dirigée (cicatrisation secondaire). Information est donnée au patient sur les soins infirmiers post-opératoires, le risque majeur de défaut de cicatrisation (fistulisation chronique) et de récidive après une incision simple (3) et la nécessité d’un suivi. Le recours aux services d’urgence est souvent l’une des premières consultations médicales du patient pour la maladie et l’enjeu diagnostique est réel. Une question simple sur la présence d’autres lésions cutanées, antérieures ou synchrones, doit ainsi être systématiquement posée à tout patient consultant en urgence pour un abcès. suivi et traité pour ses lésions n’a pas de risque particulier de développer un cancer sur une maladie de Verneuil. Les indications chirurgicales découlent des objectifs ainsi définis. On peut considérer que le chirurgien va intervenir quand le patient est gêné par ses lésions (douleurs, écoulements, odeurs…) et qu’il n’arrive plus à les gérer avec les soins locaux simples et/ou avec les traitements médicaux prescrits (sévérité de la lésion, extension locale au fil du temps ou répétition trop rapide des poussées inflammatoires). La chirurgie doit alors impérativement s’inscrire dans une prise en charge multidisciplinaire associant de façon concertée les autres mesures thérapeutiques spécifiques, mais aussi la gestion de la douleur (en péri-opératoire comme en dehors des interventions), la prise en charge des facteurs de risque (tabac, surpoids), le 19 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 marge de sécurité de 1 à 2cm par rapport aux limites de la lésion enlevée (8). En cas de lésions étendues et confluentes (stade III), la règle est d’étendre la résection à toute la région. Lorsqu’il s’agit d’une lésion unique, petite ou moyenne, la logique est de n’enlever que la lésion. Entre ces deux extrêmes, il n’y a pas de recommandation établie quant à la nécessité d’enlever toute la zone (exemple: toute la région pileuse du pli axillaire) ou de ne réséquer que les endroits réellement atteints (quitte à laisser des intervalles de peau apparemment saine mais potentiellement source de récidive). La démarche d’excision complète des lésions est parfois compatible avec l’urgence: pour les petits abcès, il est dommage de ne faire qu’une incision quand une excision est possible sans un trop large sacrifice cutané. En dehors des prises en charge envisagées d’emblée comme médico-chirurgicales, en péri-opératoire immédiat, il n’y a pas de données sur l’intérêt d’une antibioprophylaxie ou ses modalités. Figure 2: Critères de choix entre chirurgie et/ou antibiothérapie pour le traitement des lésions gênantes de la maladie de Verneuil. Le caractère gênant ou non d’une lésion est déterminé en première intention par le patient en fonction de l’importance de la détérioration de sa qualité de vie. Les lésions non gênantes (sauf peut-être celles qui sont localement étendues) ne justifient aucun traitement spécifique. La lésion unique relève a priori d’un traitement local (chirurgie) plutôt que d’un traitement général (antibiothérapie). Les lésions multiples et peu graves sont bien ciblées par l’antibiothérapie. Les lésions multiples et localement étendues doivent bénéficier d’une prise en charge médico-chirurgicale. La place des anti-TNFa dans ce schéma thérapeutique reste à définir. An t et ibio ch th iru éra gie pi e An tib iot hé ra p ie Multifocalité Il est à noter que le principe de l’excision complète de la lésion n’est pas respecté dans la technique dite de marsupialisation (ou deroofing pour les auteurs anglo-saxons) (9, 10). Cette technique est logiquement réservée aux lésions peu étendues et est compatible avec la prise en charge en urgence. Elle consiste à enlever le «toit» de la lésion et idéalement à en cureter le fond. La plaie est alors a priori gérée en cicatrisation secondaire. Une technique chirurgicale voisine de la marsupialisation est la vaporisation laser (laser CO2) du toit des lésions, technique encore en cours de standardisation mais dont les résultats semblent encourageants (11, 12). Chirugie Gravité UN PRINCIPE FONDAMENTAL: L’EXCISION COMPLÈTE L’excision complète de la lésion est une priorité du chirurgien. Il doit tenir compte de la propension de la maladie à s’étendre sous la forme de galeries sous-cutanées, reliant parfois plusieurs lésions distantes de plusieurs millimètres, voire centimètres. La résection peut être guidée latéralement et en profondeur par l’injection au sein de la lésion (idéalement par un orifice fistuleux préexistant) d’un colorant de type bleu de méthylène (4), même si l’inflammation et l’œdème peuvent oblitérer une galerie qui ne serait alors pas colorée. Il n’existe pas à l’heure actuelle de moyen pré- ou peropératoire idéal pour évaluer précisément l’étendue des lésions et guider la résection. Quelques auteurs ont rapporté l’intérêt potentiel de l’échographie (éventuellement 3D) et de l’IRM, sans que l’on puisse pour l’instant les recommander sur la base d’un réel bénéfice par rapport à l’exploration chirurgicale (5-7). Le consensus se fait sur le respect d’une QUE FAIRE DE LA PERTE DE SUBSTANCE CUTANÉE APRÈS EXCISION? Après l’excision du tissu pathologique, plusieurs options s’offrent au chirurgien pour gérer la plaie (13, 14), entre deux extrêmes simples: la cicatrisation dirigée et la suture directe. Le choix dépend évidemment de la taille de la perte de substance cutanée et sous-cutanée, de la forme de la plaie, de la qualité du tissu sous-jacent, de la disponibilité du tissu de recouvrement ou encore des souhaits du patient. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients (Tableau 1). Tableau 1: Avantages et inconvénients des trois grandes modalités de gestion des plaies après excision chirurgicale pour maladie de Verneuil. Modalités Avantages Inconvénients Suture primaire • Rapidité de la cicatrisation • Bon résultat esthétique • Limitée aux petites pertes de substance • Risque infectieux Cicatrisation secondaire (cicatrisation dirigée) • Certitude de la cicatrisation • Faible douleur habituellement • Mobilisation rapide • Faible durée d’hospitalisation • Longue durée des soins • Rétraction des cicatrices Greffes de peau et lambeaux • Couverture des larges pertes de substance • Limitation de la rétraction • Rapidité de la cicatrisation si la greffe ou le lambeau sont viables • Nécessité d’un site donneur (conséquences douloureuses et esthétiques) • Résultat esthétique incertain •Immobilisation • Longue durée d’hospitalisation • Risque infectieux 20 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 La technique qui donne le plus de garanties de remplir l’objectif principal (absence de récidive dans la zone opérée) est probablement la cicatrisation secondaire qui évite «d’enfermer» des bactéries résiduelles dans une plaie fermée: au fur et à mesure de la progression du tissu de granulation, les bactéries sont progressivement amenées à la surface. Un méchage quotidien (au moins au début) est nécessaire et priorité est donnée actuellement aux alginates de calcium ou aux hydrocellulaires, qui ont donné des résultats similaires dans cette indication (pas d’étude spécifique cependant sur la maladie de Verneuil). Ce mode de cicatrisation est compatible avec une chirurgie en ambulatoire. Les principales complications sont l’infection et le saignement. Le délai de cicatrisation, variable selon l’étendue de la plaie et les capacités individuelles de renouvellement des tissus (tabagisme, troubles métaboliques), peut être raccourci par l’utilisation des substituts dermiques (15), de la thérapie par pression négative (16) ou de l’oxygénothérapie hyperbare (17, 18). les soins infirmiers (22, 23). La surveillance post-opératoire doit être prolongée, car des récidives tardives sont possibles, probablement le fait de l’apparition de novo de nouvelles lésions (22, 23). A distance des phénomènes inflammatoires et infectieux, les cicatrices matures disgracieuses ou non fonctionnelles (rétractions) peuvent faire l’objet d’une chirurgie réparatrice. CONCLUSION La chirurgie fait partie intégrante de la prise en charge de la maladie de Verneuil. Elle doit être réalisée de façon concertée avec le dermatologue, éventuellement encadrée par une antibiothérapie préparatoire et/ou de consolidation. Elle doit aussi être accompagnée de soins de support comme la prise en charge de la douleur, l’aide au sevrage tabagique, le soutien psychologique ou encore la prise en charge nutritionnelle. Elle nous semble devoir être indiquée dès lors que le patient n’arrive pas/plus à gérer par les soins locaux et/ou les traitements médicaux une maladie qui détériore sa qualité de vie (abcédation douloureuse, résistance ou dépendance aux traitements médicaux, lésion invalidante unique et donc sans indication de traitement systémique…). La suture primaire n’est techniquement possible que pour les petites pertes de substance. Permettant la cicatrisation la plus rapide, elle expose le patient à l’enfermement de bactéries dans la plaie et donc à l’infection de la plaie et/ou à la récidive. Il n’y a pas de données permettant de recommander une antibioprophylaxie d’accompagnement pour réduire ce risque. Il en est de même pour les techniques chirurgicales de recouvrement d’une perte de substance plus large par greffe de peau mince ou de peau épaisse, ou par lambeau, qui se caractérisent elles aussi par un risque infectieux. Une surveillance rapprochée est donc nécessaire (classiquement sous la forme d’une hospitalisation de plusieurs jours), également indispensable pour évaluer la vitalité du tissu de remplacement. Pour limiter le risque infectieux, on peut aussi attendre quelques jours avant de recouvrir la plaie, le temps de vérifier la vitalité du tissu de granulation, l’absence d’infection patente et de lésion méconnue (19). Il est impératif de prévenir le patient que les greffes de peau ou les lambeaux libres occasionnent par définition une plaie au niveau du site donneur (souvent douloureux) (20). Références 1. Verneuil A. De l’hidrosadénite phlegmoneuse et des abcès sudoripares (1er article). Arch Gen Med 1864;2:537-57. 2. Losanoff JE, Sochaki P, Khoury N, et al. Squamous cell carcinoma complicating chronic suppurative hydradenitis. Am Surg 2011;77:1449-53. 3. Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorectal Dis 1998;13:164-8. 4. Rompel R, Petres J. Long-term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2000;26:638-43. 5. Kelly AM, Cronin P. 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Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa: CO2 laser stripping-secondary intention technique. Br J Dermatol 1994;131:551-6. 12. Lapins J, Sartorius K, Emtestam L. Scanner-assisted carbon dioxide laser surgery: a retrospective follow-up study of patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002;47:280-5. 13. Lapins J, Emtestam L. Chirugie. In: Jemec G, Revuz J, Leyden JJ, editors. Hidradénite suppurée. Paris: Springer; 2008:175-89. 14. Ellis LZ. Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatol Surg 2012;38:517-36. 15. Yamashita Y, Hashimoto I, Matsuo S, et al. Two-stage surgery for hidradenitis suppurativa: staged artificial dermis and skin grafting. Dermatol Surg 2014;40:110-5. 16. Chen YE, Gerstle T, Verma K, et al. Management of hidradenitis suppurativa wounds with an internal vacuum-assisted closure device. Plastic and reconstructive surgery 2014;133:370e-7e. 17. Uzun G, Ozdemir Y, Mutluoglu M, Gulec B. Hyperbaric oxygen therapy as an adjunct to surgical treatment of extensive hidradenitis suppurativa. World J Surg 2010;34:861-2; author reply 3. 18. Ozdemir Y, Uzun G, Mutluoglu M, Gulec B. Hyperbaric oxygen therapy for the management of postsurgical wounds in hidradenitis suppurativa. Am Surg 2010;76:E237-8. 19. Mustafa EB, Ali SD, Kurtz LH. Hidradenitis suppurativa: review of the literature and management of the axillary lesion. Journal of the National Medical Association 1980;72:237-43. 20. Morgan WP, Harding KG, Hughes LE. A comparison of skin grafting and healing by granulation, following axillary excision for hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl 1983;65:235-6. 21. Banerjee AK. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. The British journal of surgery 1992;79:863-6. 22. Jemec GB. Effect of localized surgical excisions in hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1988;18:1103-7. 23. Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:487-9. RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE Les différentes modalités chirurgicales n’ont pas, ou presque pas, fait l’objet d’études comparatives et il est impossible de mettre en avant avec certitude une technique par rapport à une autre (13). Les études restent difficiles à comparer car les stades de la maladie des patients opérés ne sont pas toujours précisés et les termes techniques utilisés ne sont pas uniformes (définition de l’étendue de l’excision par exemple). L’accent est d’ailleurs souvent mis sur le mode de fermeture ou de recouvrement de la plaie chirurgicale plus que sur les modalités de l’excision. Les délais de suivi (dépistage des récidives) étant rarement longs, il ne peut y avoir de consensus. On arrive ainsi dans les études chirurgicales publiées à des taux de récidive variant de 0 à 70% (4, 13, 21)! Les récidives précoces sont a priori le résultat d’une exérèse incomplète, d’un recouvrement inapproprié ou d’un défaut dans 21 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 DERMATOLOGIE ESTHÉTIQUE Face to Face 2014, Cannes, septembre 2014 Traitement du relâchement cutané: techniques intéressantes Muriel Creusot, Plancenoit Figure 1: Approximately 16,000 discrete coagulation points are placed at multiple depths, causing immediate tissue contraction and initiating neocollagenesis. 1. TRAITEMENT DE LA SILHOUETTE PAR RADIOFRÉQUENCE Kai Rezai a abordé le traitement du relâchement cutané selon une méthode de radiofréquence grâce à laquelle tous les phototypes peuvent être traités en 3 à 4 séances espacées de 3 à 4 semaines. Selon ce procédé, la chaleur est transmise par des pièces à main de tailles variables, hémisphériques, de 5 à 20mm. Les contre-indications de cette technique sont la présence d’un implant, d’un corps étranger, la grossesse ou l’implantation de fils tenseurs. Il est également préférable d’éviter ce traitement dans les suites immédiates d’injections de fillers. Par contre, les injections de produits de comblement peuvent potentialiser les traitements par radiofréquence. Figure 2: The application of heat at specific temperatures to tissue disrupts and breaks the hydrogen bonds holding the collagen fibrils together, resulting in contraction of the collagen structure. PRISE EN CHARGE DU RELÂCHEMENT CUTANÉ PAR ULTRASONS FOCALISÉS: NOUVELLE TENDANCE? Jusqu’à présent, un relâchement de l’ovale du visage et du cou était principalement du ressort d’un lifting chirurgical. Cependant, à l’heure actuelle, nombre de patientes refusent la chirurgie ou toute autre méthode invasive. S1354F Les alternatives thérapeutiques à la chirurgie sont: - le laser ablatif de resurfacing ou le laser ablatif fractionné, nécessitant une période de cicatrisation; - la radiofréquence, monoplaire ou bipolaire, ne pénètre pas suffisamment en profondeur; - les produits de comblement permettent de redéfinir le visage, avec toutefois le risque d’un volume supplémentaire non souhaité; - les fils tenseurs; - les neurotoxines contribuent au comblement des rides, mais ne conviennent pas à l’affaissement. plication d’ultrasons dépend du large spectre de fréquences qui sont créées par des cristaux piézoélectriques. À faible puissance, les US traversent les tissus sans aucun effet biologique: cette technique est bien connue comme modalité d’imagerie diagnostique puisque c’est le principe de base de l’échographie. Lorsque les ultrasons sont utilisés à une puissance plus élevée, ils ont un effet biologique et ils ont été de plus en plus utilisés au cours de la dernière décennie pour des indications thérapeutiques. Depuis 2009, les HIFU (High Intensity Focus Ultrasounds) font leur apparition dans le domaine de l’esthétique. Les ultrasons (US) utilisent des longueurs d’onde avec une gamme de fréquences au-dessus du seuil de l’audition humaine. L’ap- 22 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 3: Technique de modélisation de collagène. Figure 4: Histology of skin biopsies from lateral cheeck showed that dermal thickness was greater after Ultherapy treatment (B) compared to baseline (A). Il existe 3 différences de niveaux de profondeur: - 1,5mm: derme superficiel; - 3mm: derme profond; - 4,5mm: SMAS. La surface cutanée n’est cependant pas altérée. TECHNOLOGIE - Produire une réponse de la cicatrisation des plaies à différents niveaux avec la modélisation de collagène (Figure 2) (Figure 3) (Figure 4) - Détruire le tissu graisseux sous-jacent (SMAS) - Non sélectif PROCÉDURE - - - - Applications médicales Les HIFU sont utilisés pour traiter des lésions bénignes et/ou malignes. Les cibles principales sont les tumeurs abdominales: foie, fibromes utérins, cancer de la prostate, des reins. Après information du patient et réalisation de photos Pas d’application d’analgésique topique Application d’un gel sur la zone à traiter Suivre les guidelines Une session dure de 45mn à 1 heure pour un «full face». La sensation douloureuse pendant la session (échelle de 4 à 7/10) peut persister encore une semaine après le traitement. L’éviction sociale est minime et se résume simplement à un érythème; les patients peuvent reprendre leurs activités immédiatement après. Aucune complication n’a été décrite à ce jour. Le résultat final est obtenu au terme de 3 à 6 mois, du fait du temps nécessaire à la néocollagenèse . Applications en dermatologie cosmétique Les HIFU sont utilisés dans: - le traitement de la silhouette comme réducteur de graisse, avec une énergie moyenne: le mécanisme physique repose sur la propagation d’ondes d’énergie moyenne dans un grand volume de matière grasse, habituellement l’abdomen, le but étant d’induire une nécrose thermique ou mécanique des graisses; - le relâchement de la face et du cou (Figure 1). TAKE-HOME MESSAGE Les HIFU pénètrent plus profondément dans la peau que les autres technologies (Figure 5). Il n’y a pas de compétition entre les US et la mélanine, permettant le traitement sur tous les types de peau, et ce quelle que soit la saison. Il faut savoir sélectionner les patients avec une demande raisonnable. Les meilleures indications sont: - le relâchement des joues et du contour mandibulaire; - le sillon nasolabial profond et le sillon mentolabial; - la peau sous-mentonnière et le relâchement des platysmas. Les ultrasons en esthétique dermatologique représentent une réelle nouvelle tendance. Les HIFU avec une haute énergie vont induire une coagulation thermique et une nécrose. Leur indication repose essentiellement sur le relâchement de la peau et des muscles sous-jacents. L’objectif recherché est dès lors un effet sur les contours du visage sans chirurgie et sans effraction cutanée, donc sans dommages collatéraux. La sonde va générer des ondes acoustiques pour le traitement transcutané sur une cible focalisée. Une durée d’impulsion courte, couplée avec des transducteurs haute fréquence, permet de délivrer de la chaleur de 65 à 75°C dans une zone précise de la nécrose. La profondeur de pénétration est alors déterminée par les ondes acoustiques (4 à 7MHz). L’énergie est délivrée sur une ligne de 2,5cm. INDICATION TYPE DES HIFU - Patient de +30 ans - Relâchement léger à modéré - Pas prêt pour la chirurgie 23 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 5: Caractéristiques des différentes méthodes. - - - - Figure 6: Technique des 6 points. Souhaite prolonger les effets d’une chirurgie esthétique Ne veut pas d’immobilisation Souhaite quelque chose de plus naturel Souhaite des résultats progressifs 2. CREATING OPTIMUM BEAUTY IN OLDER FEMALES: RECONSTRUCTION OF THE NATURAL YOUTHFUL ANATOMY 3D FACIAL CONTOURING Jani Van Loghem nous a proposé lors de sa présentation une restauration en 3D du visage, technique de plus en plus utilisée pour obtenir un effet naturel. Pour ce faire, il utilise la technique des 6 points (cf infra) comme points de repère pour ses injections (Figure 6). Technique des 6 points: 1. Concavité frontale 2. Fosse temporale 3. Partie latérale des joues 4. Partie médiane des joues 5. Contour mandibulaire 6. Relâchement des joues Figure 7: Concavité frontale. Supraorbital nerve and artery ORL • The deep branch of the supraorbital nerve runs below the frontalis muscle • Filler should be placed at the subfacial level 24 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 8: Les fosses temporales. • Injection should be inferior to the superficial temporal artery • Slowly advance 28G needle to periosteum Figure 9: Les fosses temporales. Superior temporal line Temporalis muscle Middle temporal artery • Place multiple small deposits with low pressure • Small arteries are seen to the periosteum Figure 10: Restauration du volume des joues: parties latérales et médianes. Lateral SOOF Medial SOOF Fixation point Buccal fat Deep medial cheek fat Zygomaticofacial artery and nerve SOOF (lateral) Preorbital orbicularis oculi muscle • Above alar-trachal line: inject sub-MAS • Below: inject superficial 25 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 11: Restauration du volume des joues: parties latérales et médianes. Orbital fat Orbicularis Malar bag Lid/cheek junction • Avoid placing product superficial to the orbicularis oculi to prevent malar edema Orbitomalar ligament Buccal fat Zygomatic cutaneous ligament SOOF Malar fat pad SMAS Figure 12: Ovale du visage et relâchement de la partie inférieure du visage. • Avoid placing product in the jowl fat 1. La concavité frontale La technique consiste à utiliser un filler de densité moyenne, selon la technique des vecteurs, à la canule ou à l’aiguille. Il est impératif de maîtriser la représentation anatomique du nerf et de l’artère supraorbitaire afin que l’injection se déroule sans encombre (Figure 7). • Danger zones are located sub-SMAS intéressante dans la mesure où elle permet un napping du tiers moyen du visage. Le filler doit être injecté profondément au niveau de la vallée des larmes, afin d’éviter l’apparition d’un œdème (Figure 10) (Figure 11). 4. Ovale du visage et relâchement de la partie inférieure du visage Le comblement va s’effectuer également en vecteurs selon les points de repérage de l’angle mandibulaire. À partir du 2e point d’entrée, les injections se feront plus horizontales et pourront aller jusqu’à croiser le sillon naso-génien, ce qui permet un effet tenseur supplémentaire (Figure 12). 2. Les fosses temporales Jani van Loghem opte pour la technique à l’aiguille, plutôt que la canule: la technique d’injection repose sur l’injection perpendiculaire et très lente du produit de comblement jusqu’au périoste avec une aiguille de 28G, après repérage de l’artère temporale (Figure 8) (Figure 9). En utilisant cette technique 3D de restauration par les fillers, qui permet un traitement adapté et personnalisé à chaque visage, le résultat obtenu est naturel. Le résultat est visible dès la fin de la séance d’injection et le résultat définitif est apprécié au-delà du 2e mois. 3. Restauration du volume des joues: parties latérales et médianes La technique principalement utilisée est à nouveau celle des vecteurs, à la canule 25G, dont le 1er point d’entrée est repéré au niveau de l’arcade zygomatique. Le 2e point d’entrée de la canule se fait en suivant les repérages de la ligne horizontale entre la narine et le tragus. Cette technique en éventail est Références 1. Aston J et al. Aesthetic Plastic Surgery. Saunders Elsevier 2009:219. 2. Pessa J, Rohrich R. Facial topography: Clinical Anatomy of the Face. Quality Medical Publishing 212. 26 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 CONGRÈS Journées Dermatologiques de Paris, 9-13 décembre 2014 Quoi de neuf? Diagnostics, nouvelles entités nosologiques, comorbidités et facteurs de risque, les «oubliés» (?) de la dermatologie Dominique-Jean Bouilliez L es allergies de contact à la méthylisothiazolinone continuent à se développer, tandis que le risque cardiovasculaire associé au psoriasis se précise. Audelà de ces deux messages principaux délivrés par Annick Barbaud (Nancy) dans la session «Quoi de neuf en dermatologie clinique?», c’est la confirmation du lien entre pemphigoïde bulleuse et troubles neurologiques, l’importance de la dermoscopie dans les dermatoses inflammatoires et les nouvelles recommandations européennes sur l’urticaire chronique spontanée qui méritent d’être mises en exergue. Sans oublier l’importance de l’examen clinique et la recherche de facteurs de risque… Figure 1: Escarre du cuir chevelu. DES MANIFESTATIONS CUTANÉES VARIÉES POUR LE PARVOVIRUS B19 Une étude rétrospective descriptive de 7 services de dermatologie sur les manifestations des infections par parvovirus B19 chez l’adulte a montré que l’exanthème, présent dans 80% des cas, est évocateur quand il est réticulé ou annulaire. Il en va de même en cas d’aspect en gants et chaussettes (24% des cas), d’atteinte périflexurale (28% des cas) ou de purpura palpable (24% des cas), la coïncidence de plusieurs manifestations étant fréquente (1). S1375F QUAND LA TIQUE ATTAQUE Le SENLAT (Sclap Eschar and Neck Lymphadenopathy after Tick bite), appelée également TIBOLA (pour TIck-BOrne LymphAdenopathy, en raison des adénopathies accompagnant habituellement les ulcérations cutanées) ou encore DEBONEL (pour DErmacentor BOrne Necrosis Erythema Lymphadenopathy), une entité récemment individualisée, est un symptôme de surinfection marqué par un escarre du cuir chevelu (Figure 1) après morsure de tique de type Dermacentor marginatus mais sans spécificité de bactérie, Rickettsia slovaca, Coxiella burnetii, Borrelia burgdoferi ayant été pareillement incriminées (2). 27 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 2: Infection par le virus Zika. PENSER À ZIKA! L’exanthème fébrile au retour d’un voyage tropical fait partie des 5 symptômes prédictifs d’évolution vers une dengue sévère (3). Mais il peut aussi être l’expression d’une infection par le virus Zika (Figure 2), un arbovirus transmis par un moustique infecté et qui provoque des myalgies, des céphalées et des douleurs articulaires (4). Endémique en Polynésie et en Micronésie, il se diagnostique par RT-PCR, avec une séroconversion parfois tardive. C’est par ailleurs la seule arbovirose qui peut se transmettre par voie sexuelle ou par transmission verticale mère-enfant. UN DEMODEX REMIS À NEUF Les démodécidioses ont vu leur classification revue cette année, en: - démodécies secondaires (secondairement colonisées par du Demodex) inflammatoires (dermatite péri-orale, rosacée papulopustuleuse, dermatite séborrhéique), faciales induites par des traitements (corticoïdes, photothérapie, anti-EGF), associées à des tumeurs cutanées (naevus mélanocytaires) ou une insuffisance rénale chronique; - et démodécies primaires qui peuvent être spiculées, peu inflammatoires, avec ou sans léger érythème, papulopustuleuses péri-orales, péri-orbitaires et péri-auriculaires, ou nodulokystiques (conglobata) (5). Par ailleurs, le suivi de 120 patients a montré que les facteurs indépendants associés à la rechute sont l’atteinte extensive initiale, la présence d’une démence (HR = 2,09) et la persistance à J150 d’un taux d’auto-anticorps > 23U/ml (10). La même étude a montré l’efficacité des corticoïdes puissants, cette efficacité étant corrélée à une diminution précoce et très marquée des AC anti-BP180 et anti-BP230, la diminution étant parallèle à la quantité de corticoïdes appliquée, confirmant ainsi que les corticoïdes sont bien le traitement de première ligne dans la pemphigoïde cutanée. L’article, qui aborde également les aspects thérapeutiques, est disponible en ligne (5). DERMATOSES INFLAMMATOIRES: QUELLE PLACE POUR LA DERMOSCOPIE? 115 dermatoses du visage avec diagnostic certain et confirmation histologique sans traitement depuis 1 mois ont été photographiées sous dermoscopie et analysées par deux dermoscopistes indépendants. Cette analyse a permis de diag nostiquer les dermatites séborrhéiques par la présence de vaisseaux en pointillés et de squames jaunes, la rosacée par des vaisseaux polygonaux, le lupus érythémateux discoïde par une hyperkératose folliculaire et un halo blanchâtre périfolliculaire, et le granulome facial par la présence de vaisseaux avec ramification linéaire, halo blanchâtre périfolliculaire et follicules dilatés (6). Même si elle survient tardivement (75,7 ans en moyenne dans une étude à Singapour), la pemphigoïde cutanée est à risque majeur avec une multiplication par 2,74 du risque de mortalité (26,7% de décès la première année, 38,4% la deuxième et 45,7% au cours de la troisième année), avec un risque accru en cas de maladie de Parkinson et d’insuffisance rénale chronique (11). Que penser des prurits du sujet âgé avec présence d’autoanticorps? Luca Barradori et Pascal Joly proposent de clarifier et d’isoler les deux entités en nommant ces pemphigoïdes limitées à un prurit isolé «pemphigoïde non bulleuse» et les formes classiques avec bulles «pemphigoïde cutanée» (12), sachant aussi qu’il existe des taux d’IgG anti-BP230 et/ou antiBP180 plus élevés chez le sujet âgé souffrant de dermatose prurigineuse (13). PEMPHIGOÏDE: UN RISQUE MAJEUR DE MORBI-MORTALITÉ ET DES INTERACTIONS À NE PAS RATER Plusieurs études ont confirmé la présence de comorbidités neurologiques en cas de pemphigoïde: le risque d’antécédents neurologiques est multiplié par 6, le risque d’AVC par un facteur 3 à 8, celui de démence par 5, et celui de maladie de Parkinson par 5 également (7-9). Par ailleurs, il est apparu que la gale augmente par un facteur 6,05 le risque de développer une pemphigoïde (0,49% de 28 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 3: La présence de bulles encore intactes permet de différencier ce rash d’un pemphigus vulgaire. PSORIASIS: LA MÉTA-ANALYSE DES COMORBIDITÉS CARDIOVASCULAIRES Après avoir retenu 75 études portant sur 503.686 cas et 29.686.694 contrôles, Miller a confirmé une augmentation du risque (Tableau 1). Mais on peut remarquer que les odds ratio sont assez modestes. Les associations les plus fortes entre risque cardiovasculaire et psoriasis sont observées dans les études réalisées en milieu hospitalier et chez les patients atteints de risque psoriasique. Dans les études de population par contre, il n’existe pas d’association significative entre psoriasis et facteurs de risque cardiovasculaire, à l’exception de la dyslipidémie (OR = 1,2; p = 0,001) (17). risque après une scabiose contre 0,06% dans le groupe comparatif) (14), ce qui impose des mesures précoces et strictes pour limiter rapidement toute épidémie de gale dans les milieux institutionnels accueillant des personnes âgées. HIDROSADÉNITE SUPPURÉE Autre observation concernant la pemphigoïde: le risque présenté par la prise d’inhibiteurs de la DPP-4 (des antidiabétiques oraux) à propos desquels 11 cas ont été recensés dans la littérature, avec un délai moyen de survenue de 6 à 37 mois après l’initiation du traitement par gliptine (Figure 3) (15). Parmi les nombreuses études portant sur cette pathologie, et en particulier la maladie de Verneuil et l’acné inversée, une étude portant sur 243 patients appariés à 222 témoins consultant en dermatologie pour verrues ou chéloïdes a montré la présence d’une anomalie métabolique (obésité, hypertriglycéridémie, intolérance au glucose) chez 2,0 à 3,6 fois plus de patients, la fréquence de ces facteurs étant probablement liée au fait qu’il s’agit aussi de facteurs de risque de développer une hidrosadénite suppurée (18). Une autre étude semble indiquer une association fréquente des hidrosadénites suppurées avec la maladie de Crohn. Mais il s’agissait d’auto-diagnostics… (19). Enfin, la pemphigoïde gestationis se développe plus tôt chez la multigeste (21,1 semaines) que la primipare (31,3 semaines). Selon 25 cas japonais, la bulle sous-épidermique manquait dans 1/3 des cas. Il est par ailleurs intéressant de rechercher systématiquement du C3 ainsi que des anticorps antiectodomaine NC16a de la BP180 recombinante (16). Tableau 1: Comorbidités cardiovasculaires et psoriasis. Maladies cardiovasculaires Risque relatif 1,4 1,2-1,7 Odds ratio IC95% Cardiopathie ischémique 1,5 1,2-1,9 Maladies vasculaires périphériques 1,5 1,2-1,8 Athérosclérose 1,1 1,1-1,2 Diabète 1,9 1,5-2,5 Hypertension artérielle 1,8 1,6-2,0 Dyslipidémie 1,5 1,4-1,7 Obésité par IMC (> 30) 1,8 1,4-2,2 Obésité (graisse abdominale) 1,6 1,2-2,3 Syndrome métabolique 1,8 1,2-2,8 Accidents cérébrovasculaires 1,1 0,9-1,3 Mortalité cardiovasculaire 0,9 0,4-2,2 29 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Tableau 2: Score UAS 7. Scores Lésions cutanées Prurit 0 Absentes Absent 1 Minimes (< 20 lésions/24h) Léger 2 Modérées (20-50 lésions/24h) Modéré 3 Intenses (> 50 lésions/24h ou grands placards confluents) Intense L’évaluation de la qualité de vie selon le CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire) est également recommandée. Ce questionnaire en 23 items aborde l’évolution temporelle des poussées, la description des symptômes, la présence d’antécédents allergiques et généraux, les facteurs déclenchants, l’environnement, le stress et la qualité de vie, et les traitements et bilans antérieurs. LES DERMATOSES NEUTROPHILIQUES REVISITÉES Une nouvelle classification reposant sur le niveau de l’infiltration cutanée par les polynucléaires neutrophiles propose 3 classes: - les dermatoses neutrophiliques dermiques ou en plaques qui comprennent les dermatoses aiguës fébriles neutrophiliques, l’erythema elevatum diutinum et l’hidradénite eccrine neutrophilique; - les DN dermiques et hypodermiques (pyoderma gangrenosum, panniculite neutrophilique, abcès aseptiques cutanés); - les DN superficielles ou épidermiques (pustulose souscornée, pemphigus à IgA). Elles sont associées généralement à d’autres atteintes viscérales de la maladie neutrophilique et peuvent être associées à ou révéler d’autres maladies générales ou auto-inflammatoires, ce qui pose la question d’un rapprochement éventuel avec les maladies autoinflammatoires liées à des dysrégulations, programmées ou non, de l’inflammasome (production d’IL-1) (20), comme pourrait l’être la dermatose urticarienne neutrophilique qui se présente chez 4 à 18% des patients avec urticaire chronique spontanée (21). TOXIDERMIES ET CHOCS Une revue multicentrique française a rassuré quant aux toxi dermies provoquées par le telaprevir, un traitement de l’hépatite C: sur les 39 cas recensés en effet, 31 n’avaient pas de gravité, tandis que 3 cas ont été classés DRESS possibles (23). Moins rassurante, l’analyse de 58 cas (35 probables et 23 certains) de pustulose exanthématique aiguë généralisée a noté une atteinte systémique associée chez 10 d’entre eux, les facteurs associés étant la réintroduction d’amoxicilline, la valeur moyenne du compte de polynucléaires neutrophiles et le taux de la PCR (24). Enfin, les chocs ne sont pas rares dans les DRESS hospitalisés dans les services de réanimation: sur les 21 cas retenus, une défaillance hémodynamique a été retrouvée chez 15 patients, le mécanisme du choc restant encore inconnu, mais poten tiellement lié à un relargage massif de cytokines mimant le mécanisme d’un choc septique (25). Ce qui signifie que la surveillance des DRESS doit comporter une surveillance tensionnelle étroite et être réalisée dans des centres spécialisés et pouvant transférer dans des services de réanimation connaissant bien cette toxidermie. ON NE PARLE PLUS D’URTICAIRE CHRONIQUE «IDIOPATHIQUE» Le comité conjoint EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO a revu cette pathologie et remplacé le terme «idiopathique» par l’appellation urticaire chronique spontanée. D’une durée > 6 semaines et de cause inconnue ou connue, cette forme ne demande pas d’autre attitude que l’arrêt des AINS et le dosage de la VS, la CRP et l’analyse de la formule sanguine. Il faut la différencier des urticaires chroniques inductibles et faire un diag nostic différentiel avec les angio-œdèmes bradykiniques, les urticaires des maladies auto-inflammatoires, les vasculites urticariennes et les mastocytoses (22). Les experts recommandent aussi la mention systématique dans tous les dossiers d’urticariens du score UAS 7 (urticaria activity score) qui score durant 7 jours selon un score allant de 0 à 6 (et donc un maximum de 42) les lésions cutanées/papules et le prurit (Tableau 2). EXIGEZ L’ÉTIQUETAGE DES COMPOSANTS DES DISPOSITIFS MÉDICAUX UTILISÉS POUR LES PLAIES CHRONIQUES! Les nouveaux dispositifs médicaux (ou «pansements modernes») n’ont pas supprimé le risque d’allergie de contact chez les patients avec ulcère chronique de jambe: 60% des 354 patients évalués avaient au moins un patch test positif, mais la cause de la sensibilisation n’a pu être déterminée en raison de l’absence d’étiquetage de la composition des dispositifs médicaux (27). Références sur www.skin.be 30 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 LA PLUS BELLE IMAGE Ulcérations chez un patient porteur du VIH Charlotte Bulteel Service de Dermatologie, UZ Leuven S1381F Ulcérations à l’emporte-pièce chez un patient séropositif qui s’injecte de la 4-MEC en intraveineuse en soirée. Si elle n’est pas suffisamment diluée, elle a un effet toxique sur les vaisseaux sanguins. 32 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 BELGIAN DERMOSCOPY GROUP Le premier One Day Course du Belgian Dermoscopy Group Sven Lanssens, Maldegem www.belgiandermoscopygroup.be L S1378F e vendredi 12 septembre 2014 s’est déroulé le premier événement du Belgian Dermoscopy Group (BDG) à Gand. Sous un soleil radieux, plus de 130 dermatologues confirmés ou en formation se sont réunis dans la ville de Jacob van Artevelde. Les orateurs invités n’étaient pas non plus des moindres. Les intervenants Luc Thomas, de Lyon, Giuseppe Argenziano, de Naples et Iris Zalaudek, de Graz, ont apporté une dimension internationale à l’événement. Katrien Vossaert (Maldegem), Lieve Brochez (UZ Gent), Isabelle Tromme (Clin Univ St-Luc, UCL) et Pauline Richez (Clin Univ St-Luc, UCL) ont quant à elles représenté notre pays à la tribune. Un résumé seul ne saurait faire honneur à ces présentations. Les personnes présentes pourront certainement en témoigner. 35 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Giuseppe Argenziano Luc Thomas UNE JOURNÉE DE TRAVAIL ORDINAIRE? MÉLANOMES ACRAUX Giuseppe Argenziano a ouvert la séance à sa façon, avec sa présentation sur une «journée de travail ordinaire». Dans son exposé, il adopte un point de vue global. La dermoscopie et l’examen clinique sont complémentaires. Il convient également de tenir compte de l’âge du patient. Ainsi, les nævus de Spitz, pigmentés ou non, peuvent être suivis avant la puberté, si les parents sont d’accord. En effet, les mélanomes sont rares chez l’enfant, et ceux qui ressemblent à des nævus de Spitz le sont encore plus. Chez les patients de plus de 50 ans, c’est tout à fait différent. Si le nombre de nævus baisse, l’incidence de mélanomes augmente très rapidement. Chez 10% des patients, le mélanome se trouve à un endroit non visible immédiatement. Une inspection complète de la peau est donc recommandée. À cet égard, les trois règles de base suivantes peuvent se révéler utiles: 1. blink: examinez en un coup d’œil la structure générale de la lésion et son caractère (a)symétrique en termes de couleur et de forme; 2. think: si le «blink» ne fonctionne pas, analysez la lésion selon votre algorithme habituel; 3. compare: si cela ne fonctionne pas non plus, comparez la lésion aux autres lésions. S’agit-il d’un nævus signature ou plutôt d’un «vilain petit canard»? La lésion la plus atypique d’un patient peut éventuellement être retirée. Revoyez le patient après trois mois pour comparaison avec les images cliniques/dermatoscopiques des autres lésions, puis procédez à un suivi annuel. Toutefois, n’effectuez jamais le suivi d’une lésion nodulaire; 4. à cela s’ajoute une quatrième règle non moins importante: when in doubt, cut it out! C’était ensuite au tour de Luc Thomas et de son exposé sur les mélanomes acraux. Pour interpréter les lésions plantaires, il faut tenir compte des caractéristiques spécifiques de la peau à cet endroit. La peau y prend l’aspect d’une chaîne de montagnes dont les monts sont constitués de crêtes et les vallées, de sillons. Les premiers sont faciles à reconnaître en dermo scopie, car c’est au niveau des crêtes que s’ouvrent les orifices des glandes sudoripares. La répartition du pigment à cet endroit spécifique de la peau peut faciliter son interprétation. Le pigment présent au niveau des crêtes (parallèle aux crêtes), et donc autour des glandes sudoripares, est suspect et se retrouve dans 50 à 80% des cas de mélanomes acraux. Une pigmentation diffuse irrégulière est également observée dans les mêmes proportions de cas de mélanomes acraux. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’un schéma normal (parallèle aux sillons) entre des schémas différents peut être suspect et qu’un schéma anormal parmi des schémas normaux doit être considéré comme un avertissement. La deuxième partie de la conférence de Luc Thomas traitait de la mélanonychie longitudinale. Le tableau 1 résume brièvement les caractéristiques cliniques de la mélanonychie longitudinale bénigne et maligne (Tableau 1). Du point de vue dermatoscopique, la principale caractéristique d’une malignité est l’irrégularité des lignes pigmentaires longitudinales, ainsi qu’un micro-signe de Hutchinson (pigmentation de la cuticule). Attention: à l’examen clinique/dermatoscopique, un nævus congénital de l’appareil unguéal ressemble beaucoup à un 36 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Tableau 1: Caractéristiques cliniques de mélanonychie longitudinale bénigne et maligne selon Luc Thomas. Bénigne Maligne Apparition pendant l’enfance Apparition à l’âge adulte Polydactylique Monodactylique Stable Changement au fil du temps Aucune implication périunguéale Implication périunguéale (signe de Hutchinson) Autre explication valable (médicament, origine ethnique, etc.) Polychromie Forme triangulaire chez l’adulte Changements au niveau de la plaque unguéale mélanome, ce qui complique le diagnostic. Un schéma dermato scopique fibrillaire du tissu périunguéal distal semble constituer un signe important de congénitalité. La dermoscopie peut également être effectuée pendant l’intervention de la matrice, et la microscopie confocale peropératoire est actuellement testée. STRUCTURES VASCULAIRES Dans sa présentation, Iris Zalaudek a parlé des structures vasculaires qui, depuis l’arrivée du dermatoscope polarisé, apparaissent de plus en plus à l’avant-plan, au propre comme au figuré. Elle propose un algorithme en trois étapes pour l’analyse de ces «nouvelles» structures. - La première étape consiste à déterminer le type de vaisseaux sanguins. S’agit-il par exemple de vaisseaux ramifiés comme en cas de carcinomes basocellulaires (Figure 1) ou de vaisseaux glomérulaires de la maladie de Bowen? - Deuxièmement, il convient de déterminer la structure architecturale de ces vaisseaux ou la façon dont ces derniers s’organisent au niveau de la lésion. Par exemple, s’agit-il de vaisseaux radiaux en épingle à cheveux comme pour un carcinome spinocellulaire ou un kératoacanthome (Figure 2) ou plutôt de vaisseaux en chaîne semblables à ceux d’un acanthome à cellules claires (Figure 3)? - Enfin, on examine la présence éventuelle d’autres caracté ristiques dermatoscopiques. Observe-t-on par exemple des structures à l’aspect de fraise, qui peuvent indiquer une kératose actinique, ou des vaisseaux sanguins autour de structures centrales jaunâtres qui suggèrent une hyperplasie des glandes sébacées? Il ne faut jamais oublier que des vaisseaux sanguins au déve loppement anarchique doivent toujours évoquer une forme de malignité, dont le mélanome. Iris Zalaudek 37 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 1: Vaisseaux ramifiés d’un épithéliome basocellulaire. Figure 2: Kératoacanthome avec bouchon de kératine et vaisseaux «looped» et «dotted». Figure 3: Acanthome à cellules claires avec vaisseaux en collier de perles. 38 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Ensuite, Iris Zalaudek a présenté quelques applications du diagnostic des structures vasculaires, non seulement en termes de diagnostic mais aussi dans les autres options thérapeutiques. Ainsi, des vaisseaux ramifiés et un nid ovoïde bleu (blue ovoid nest) ont une valeur prédictive négative pour le diagnostic des carcinomes basocellulaires superficiels. Cela peut notamment expliquer une réponse moins favorable à l’imiquimod. SDDI (SEQUENTIAL DIGITALIZED DERMOSCOPY IMAGING) Notre compatriote Isabelle Tromme a réalisé un exposé sur la SDDI (imagerie dermoscopique numérique en séquences). La SDDI a 3 objectifs: détecter un mélanome apparu dans un nævus préexistant à un stade précoce (nævus évolutif), détecter un mélanome à un stade précoce (nouvelle lésion pigmentée) et, surtout, éviter l’excision de plusieurs nævus atypiques. La SDDI vise deux groupes cibles. Le premier concerne le suivi à court terme des patients qui présentent un nombre limité de lésions à risque. On prévoit alors un premier contrôle après 3 mois. En cas d’évolution suspecte éventuelle, la lésion est retirée. En l’absence de changements, on peut alors commencer un suivi annuel. Le second groupe se rapporte au suivi à long terme et annuel/semestriel chez les patients à haut risque. Entre-temps, Isabelle Tromme a pu démontrer que la SDDI pouvait bel et bien faire baisser le nombre d’excisions inutiles de 1/8 à 1/2,5. Elle a aussi pu établir un bon rapport coût/efficacité. Isabelle Tromme 39 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Lieve Brochez Isabelle Tromme Pauline Richez Katrien Vossaert ET ENSUITE? Outre ces conférences clés, une discussion entre les experts basée sur des cas a eu lieu à l’occasion du One Day Course. La journée s’est conclue par une session d’exercices dispensée par nos experts nationaux. REGISTER as a member! Dear colleague, The first one day course of the Belgian Dermoscopy Group on September 12th was a big success! Besides excellent expert lectures that were given with great enthusiasm, participants could test their own dermoscopy skills in the interactive workshops. The summaries of the lectures, and the workshops can be found on the Members only part of our website (www. belgiandermoscopygroup.be): • Report of the day (Sven Lanssens) • Photogallery (Jan Vivijs) • The lectures given by the expert speakers: Giuseppe Argenziano, Luc Thomas, Iris Zalaudek, Isabelle Tromme • Test your dermoscopy skills: · Workshop ‘Oefening baart kunst’ (Katrien Vossaert and Lieve Brochez) · Workshop ‘BDG Quiz’ (Isabelle Tromme and Pauline Richez) www.belgiandermoscopygroup.be If you couldn’t attend the meeting, and you are interested in this information, you can register as a member of the BDG (www.belgiandermoscopygroup.be) and you will get access to ‘Members Only’ part of the website. The workshops are conceived in that way that you can participate in an interactive way and compare your results with those of the attendants on September, 12th! Enjoy it! Katrien Vossaert, Lieve Brochez, Isabelle Tromme and Pauline Richez 40 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 CONGRÈS Deuxième réunion de la BADO au sujet du cancer de la peau Lieve Brochez Présidente de la BADO L S1390F e 17 janvier 2015, la BADO (Belgian Association of Dermato-Oncology) organisera une deuxième réunion consacrée au cancer de la peau. Cette association entend promouvoir la prise en charge multidisciplinaire des cancers cutanés et s’adresse aussi bien aux médecins qu’aux patients. Lors de la dernière réunion, axée sur le mélanome, les participants ont tenté de formuler un certain nombre de recommandations consensuelles pour les différents stades de la maladie et planché sur une brochure explicative à propos du vémurafénib. La prochaine édition sera essentiellement consacrée au carcinome basocellulaire. Ce type fréquent de cancer de la peau se présente sous différentes formes et requiert une prise en charge variée. Les différents aspects épidémiologiques, entités clinico-pathologiques et modalités de traitement actuelles seront abordés lors de la réunion, avec une attention particulière pour les carcinomes basocellulaires difficiles à traiter et/ou agressifs. Depuis le 1er octobre de cette année, le vismodégib (Erivedge®) est remboursé en Belgique. Ce nouveau traitement ciblé à administration orale agit sur la voie de signalisation Hedgehog, laquelle est généralement perturbée sous l’effet de mutations associées aux carcinomes basocellulaires. Il n’est toutefois remboursé qu’en cas de tumeur inopérable et intraitable par radiothérapie et/ou en cas de formation de métastases (symptomatiques). Les cas de carcinome basocellulaire sont minutieusement évalués par une équipe multidisciplinaire composée d’un dermatologue, d’un chirurgien, d’un radiothérapeute et d’un oncologue. L’étroite collaboration entre ces spécialistes permet d’offrir au patient la prise en charge la plus appropriée pour son problème spécifique. Nicole Basset-Seguin (Hôpital Saint-Louis, Paris) viendra conter son expérience relative à cette nouvelle option thérapeutique. Ce nouveau type de traitement sera également comparé aux «anciennes» techniques (chirurgie, radiothérapie) dans le cadre d’une session interactive axée sur des carcinomes basocellulaires difficiles à traiter, qui sera modérée par un panel de spécialistes. Enfin, un bref aperçu des nouveaux développements concernant le traitement du mélanome, à la fois dans le domaine de l’immunothérapie, de la thérapie ciblée et du traitement adjuvant, sera dressé lors de la réunion. Nous espérons vous voir nombreux à cette deuxième réunion de la BADO! RÉUNION DE LA BADO Samedi 17 janvier 2015 Hôtel Pullman Bruxelles, place Victor Horta Inscription avant le 01/01/2015 via [email protected]. 40€ pour les dermatologues membres de la SRBDV (frais d’inscription doublés après le 01/01/2015). 100€ pour les dermatologues non membres de la SRBDV (frais d’inscription doublés après le 01/01/2015). Gratuit pour les médecins en formation, les infirmiers et les psychologues. Paiement par virement sur le compte BE73 0016 4482 5360 - GEBABEBB avec comme communication BADO. PROGRAMME BASOCELLULAR CARCINOMA 09.00-09.15: Registration 09.15-09.30: Epidemiology (J Lambert, UZA) 09.30-09.45: Clinico-pathological entities (J André, CHU St-Pierre) 09.45-10.00: Treatment framework (M Garmyn, UZ Leuven) 10.00-10.30: Vismodegib: a new therapeutic option in inoperable BCC (N Basset-Seguin, Hôpital St-Louis, Paris) 10.30-11.00:Coffee/tea 11.00-12.00: Difficult to treat BCC’s: what are the options? Case discussion moderated by a multidisciplinary panel (N Basset-Seguin, dermatologist; K Ongenae, Mohs surgeon; P Scalliet, radiotherapist; P Wolter, medical oncologist) 12.00-12.30: WHAT’S NEW IN DERMATO-ONCOLOGY? What’s new in melanoma immunotherapy? (J-F Baurain, medical oncology, ICL) What’s new in melanoma targeted therapy? (P Wolter, medical oncology, UZ Leuven) What’s new in melanoma adjuvant therapy? (P Specenier, medical oncology, UZA) 12.30-13.00: Reception 42 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Accreditation: will be available DERMOSCOPIE Redoubler de vigilance Katrien Vossaert1, Lieve Brochez2 1. Maldegem 2. UZ Gent Figure 1: Lésion pigmentée sur la partie latérale de la plante du pied gauche. www.belgiandermoscopygroup.be S1388F L ors d’un examen cutané complet, nous constatons une lésion pigmentée sur la plante du pied gauche (Figure 1) d’une dame de 51 ans. La patiente ne sait pas depuis combien de temps cette lésion est présente, ni si elle changé de forme ou de couleur. À l’examen clinique, nous observons une lésion pigmentée triangulaire au contour irrégulier, avec une pigmentation plus foncée au centre (Figure 2). À première vue, la dermoscopie (Figure 3) est plutôt rassu rante, puisqu’on y voit clairement les stries caractéristiques de la peau plantaire. Toutefois, en approfondissant nos analyses, nous constatons que les ostia des glandes sudoripares se situent au milieu des bandes pigmentées et que ces dernières sont plus larges que les lignes non pigmentées situées entre celles-ci (Figure 4). Très souvent, cet aspect de crêtes parallèles (parallel ridge pattern) est associé à un mélanome. Dans le cas présent, l’examen anatomopathologique a effectivement révélé un mélanome acral in situ. La peau de la plante des pieds présente des dermatoglyphes formés par des sillons (furrows) et des crêtes (ridges). Les ostia des glandes sudoripares se situent au niveau des crêtes et se présentent, à la dermoscopie, sous la forme de points blancs. Il peuvent servir de repères pour déterminer l’emplacement du pigment dans les sillons ou les crêtes. À la dermoscopie, les naevus situés sur la plante du pied présentent souvent un aspect de type sillons parallèles (paral lel furrow pattern), vu que les amas de mélanocytes se situent dans les sillons. Les crêtes se présentent alors sous la forme de lignes hypopigmentées sur lesquelles on peut voir les ostia des glandes sudoripares. Parfois, les lignes pigmentées s’entrecroisent et forment un motif en treillis (latticelike pattern) (Figure 5). Lorsque la dermoscopie montre que les ostia des glandes sudoripares se situent sur les lignes pigmentées, un mélanome doit systématiquement être envisagé. Par ailleurs, dans ce motif de crêtes parallèles, les bandes pigmentées sont généralement plus larges que celles observées en cas de naevus. La dermoscopie constitue un outil essentiel pour distinguer les naevus des mélanomes, y compris au niveau de la plante des pieds. Toutefois, l’analyse de la lésion et la différenciation des différents motifs de lignes prennent souvent un peu de temps. Figure 2: Zoom sur la lésion pigmentée au niveau de la plante du pied. 45 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Figure 3: Image dermoscopique de la lésion pigmentée sur la plante du pied. Figure 4: Parallel furrow pattern. Figure 5: Furrow/lattice-like pattern dans un naevus au niveau de la plante du pied. Ostia des glandes sudoripares Bandes pigmentées plus larges Sillons 46 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Procès-verbal de la réunion du conseil de direction tenue le 21 novembre 2014 Lieu:Grand-Bigard Présents: Hugo Boonen, Bernard Bouffioux, Cécile Courtin, Béatrice De Donder, Anya De Moor, Ilse Eeckhout, Koen Roegies, Johan Snauwaert et Mark Van Daele Excusés: Thomas Maselis, Tom Hillary et Jean-Louis Michiels La séance est ouverte à 20h40 par Béatrice De Donder, Présidente. pour trouver un centre de congrès. Le choix s’est porté finalement sur le «square» pour pouvoir disposer de plus de places, notamment pour les exposants. Le congrès débutera jeudi soir de 18 à 20h par 3 ateliers payants (chirurgie, dermoscopie et laser-médecine esthétique). Il n’y aura qu’une seule séance d’éthique et économie de 3 heures. Celle-ci sera organisée par l’Union Professionnelle. Pour présenter leur communication de cas cliniques de façon optimale en 8 minutes, les assistants vont devoir suivre une formation aux frais de la SRBDV. 1. Approbation à l’unanimité du PV de la réunion du 13 juin 2014 2. Situation financière La situation reste bonne: nous avons dû puiser un peu dans les réserves pour pouvoir payer les honoraires des avocats suite aux actions en justice. 3. Recours en annulation devant la cour constitutionnelle du chapitre 6 «publicité» de la loi du 10/04/14 «portant des dispositions diverses en matière de santé» parue au MB le 30/04/14. Me Dierickx a dû, à la demande de la cour constitutionnelle, rédiger un mémoire complémentaire. Elle espère un jugement dans le cours de l’année 2015. 6. Télédermatologie Koen Roegies fait un bref exposé sur la télédermatologie qu’il pratique depuis 9 ans aux Pays-Bas. Koen Roegies et Johan Snauwaert sont prêts à faire démarrer 2 projets pilotes avec des volontaires, dermatologues et généralistes, à Anvers et Tournai. Ils ont rencontré des responsables de l’Inami, intéressés par cette expérience de télémédecine, qui leur ont promis d’étudier la mise en place d’un cadre juridique. Des contacts sont en cours. Johan Snauwaert a également rencontré les représentants de Protectas, notre courtier en assurance groupe responsabilité civile, pour essayer de trouver une solution pour la couverture de ce type de médecine. S1395F 4. CEN (Centre Européen de Normalisation): évolution de la situation Le 26/9/2014, Johan Snauwaert a assisté à la réunion du Comité technique 403 du CEN à Vienne. Le projet pour la European standard on aesthetic medicine services – nonsurgical medical procedures a été modifié en profondeur afin que le texte puisse être acceptable pour la plupart des cabinets de dermatologie. Le document est à présent diffusé auprès d’experts européens en la matière afin qu’un consensus aussi vaste que possible puisse être obtenu. Vous pouvez consulter ce projet sur www. dermanet.be. 7. Situation médico-sociale: actualités 7.1. Le Conseil général de l’Inami a approuvé, le 20 octobre 2014, la proposition du gouvernement sur l’objectif budgétaire 2015 de l’assurance soins de santé. L’objectif budgétaire est fixé à 23.846.820kEUR (23,8 milliards). Par rapport aux dépenses prévues pour 2015 à politique inchangée, une économie de 355 millions d’euros est réalisée. 5. BDD 2015 (26, 27 et 28 mars 2015) Bernard Bouffioux nous explique les difficultés rencontrées par la SRBDV dans la préparation du congrès 2015. Difficultés avec MCI, la société organisatrice, difficultés 48 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Parmi les mesures d’économie, dont certaines nous sont favorables tandis que d’autres auront peu d’impact, nous pouvons noter: • saut d’index (0,56%) pour les honoraires des prestataires de soins; • suppression du tiers-payant social pour les spécialistes (mais reporté au 1er juillet pour les généralistes); • harmonisation des tickets modérateurs chez les spécialistes à 12€ pour l’assuré ordinaire et 3€ pour l’assuré préférentiel, ce qui ne change pas grand-chose pour le dermatologue accrédité. Dermatologie ticket modérateur Actuel (Tarifs 01/10/2014) 2015 Bénéficiaires avec régime préférentiel Autres 3,10 11,46 3 = - 0,10€ 12 = + 0,54€ 8. Comité paritaire d’accréditation Suite aux élections médicales de juin dernier, toutes les commissions dépendant de l’Inami et du SPF Santé doivent renouveler les membres désignés par les associations médicales représentatives. Or, pour rappel, les comités paritaires d’accréditation sont composés pour moitié de représentants des universités/associations scientifiques et pour l’autre moitié des représentants des associations médicales représentatives. L’Absym, en accord avec l’union professionnelle, a proposé à l’Inami les candidats suivants: • effectifs: BRASSEUR Thierry, DE DONDER Béatrice, FIERENS Hugues, LAMY Géraldine, MELOTTE Pierre, NOOTENSCarine, PIETTE Brigitte, SNAUWAERT Johan, TEMMERMAN Linda et VAN STAEY Alain • suppléants: BATAILLE Serge, BOONEN Hugo, COURTIN Cécile, DELEU Hilde, DEVOS Jan, DEVUYST Jean, EECKHOUT Ilse, GERMAUX Marie-Anne, GEVERS Dirk et MATHYS Chantal • Des économies supplémentaires devront être réalisées dans le secteur du médicament par l’augmentation de la prescription des médicaments les moins chers. Nous remercions vivement tous ceux qui ont accepté de continuer à travailler au sein du CP ainsi que les nouveaux qui ont répondu présents à notre appel. Nous rappelons que la mission essentielle du CP est d’accréditer les réunions (plus d’une centaine par an). 7.2. Transparence des soins de santé Certaines des mesures imposées par la loi-programme du 10 avril 2014 (Onkelinx) ont été modifiées dans la loi-programme adoptée en conseil des ministres et qui devra être publiée prochainement. Le médecin devra remettre un justificatif avec le prix de chaque prestation uniquement quand il effectue un acte non remboursé avec des actes remboursés. La commission médicomutualiste, qui a commencé à se réunir pour conclure un nouvel accord d’un an, doit encore établir le modèle de ce justificatif 9. Nouveaux critères d’agréation Le professeur Roseeuw a présenté au Conseil supérieur des médecins spécialistes et des médecins généralistes (SPF santé) le 9 octobre 2014 les conclusions du groupe de travail chargé de l’élaboration des nouveaux critères d’agrément en soulignant la difficulté de satisfaire aux critères transversaux publiés récemment. Il faut souligner que la dermatologie est la première spécialité à présenter les nouveaux critères d’agrément. 7.3. Maggie De Block, notre nouveau ministre de tutelle, déclare vouloir la transparence des mutuelles. Ce qui n’a jamais été fait jusqu’à présent, or celles-ci touchent pour leurs frais administratifs un peu plus d’un milliard d’euros! 7.4. L’Absym nous a transmis les dernières statistiques quant à nos activités. Elles sont consultables sur www.dermanet.be > en bref > Statistiques. Le dermatologue est parmi les spécialistes les plus consultés. Nous recevons annuellement près de 2,5 millions de patients en consultation. Entre 2002 et 2012, notre nombre de consultations a progressé de près de 20%. Selon la presse, cette augmentation pourrait être liée en partie à la meilleure connaissance du rôle du dermatologue par la campagne annuelle de dépistage gratuit du mélanome. 49 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014 Plusieurs pays ont fait preuve de beaucoup d’enthousiasme et d’énergie, mais force est de constater qu’une longue route nous attend encore en raison de la grande diversité et des antécédents. La prochaine réunion se tiendra à Chypre du 26 au 28 mars 2015. Elle tombe malheureusement en même temps que le BDD. Pour nous expliquer tout cela, les professeurs Diane Roseeuw et Jo Lambert feront une présentation lors de la séance d’éthique et économie des BDD 2015. Vu le problème de double cohorte en 2018, il manquera, selon certaines sources, une trentaine de places pour former des candidats spécialistes en dermatologie. L’Absym a demandé aux autorités de tutelle de dégager des moyens financiers pour rémunérer les candidats spécialistes lors des stages effectués en dehors des hôpitaux universitaires à l’instar de ce qui se fait déjà en médecine générale. Nous rappelons que les hôpitaux universitaires reçoivent au travers de la journée d’hospitalisation une prime à l’enseignement pour rémunérer les candidats spécialistes qui y travaillent. 10. UEMS: rapport de notre délégué Hugo Boonen Hugo Boonen a participé au nom des dermatologues belges à l’assemblée d’automne du département de dermatologie de l’UEMS à Amsterdam le vendredi 10 octobre 2014. La présidente remercie Hugo Boonen pour son travail. Certains points appellent les commentaires suivants: • on s’est toujours méfié des guidelines dans notre spécialité en Belgique de crainte qu’elles nous soient opposables en cas de procès; • si l’uniformisation des formations de spécialiste en Europe est une bonne idée, il faut rester vigilant à ce qu’elle ne mène pas à une recertification obligatoire, celle-ci étant chère à nos politiciens. 11. Amélioration du site + création d’un intranet Il a été décidé de renouveler le site pour le rendre plus convivial. Béatrice De Donder est chargée de prendre contact avec notre webmaster. Grâce à Josette André et Hugo Boonen, nous avons obtenu l’accord des sociétés scientifiques néerlandaise et française pour mettre des liens vers leur site, ce qui nous permettra d’étoffer notre site public. Alain Van Staey, qui a déjà réalisé le travail sur notre site néerlandophone, va réaliser prochainement le travail sur le site francophone. Au total, 16 points ont été abordés. Nous nous intéresserons particulièrement à 4 d’entre eux. Nous pourrons fournir ultérieurement aux personnes qui le désirent un rapport circonstancié de la version non encore approuvée actuellement. 1. Une sous-commission «guidelines» a été mise sur pied. Nous allons demander au professeur Julien Lambert d’y collaborer. 2. L’UEMS encourage la participation des assistants à l’examen européen, par analogie à l’examen américain. Il n’est pas encore reconnu en Belgique, mais, chez les ophtalmologues p. ex., il y avait 200 participants et l’on peut s’attendre à une vaste reconnaissance. Notre confrère Matthyssen de l’UZ Antwerpen occuperait une fonction de premier plan. Peut-être serait-il judicieux de l’inviter à s’exprimer au sein de notre association. 3. Dans le domaine de l’allergologie, les dermatologues sont menacés par une restriction au prélèvement d’une biopsie et à la provocation d’une urticaire physique. Un groupe de travail spécifique devrait établir un document de réflexion à cet égard. 4. Le problème du CEN a été discuté de manière approfondie et il a été constaté que les personnes devant prendre une décision à ce sujet ne connaissaient absolument pas cette matière. L’Allemagne, représentée par le professeur Gollnick, a déjà fait appel. La Grande-Bretagne ne l’accepterait jamais, même en cas de reconnaissance. Il est demandé à chaque pays d’approcher séparément le ministre de la Santé publique personnellement afin d’insister pour que cette décision ne soit jamais acceptée. 12. Préparation de l’Assemblée Générale 2015 L’AG aura lieu le vendredi 23 janvier à 21h. Elle sera précédée à 20h par le comité paritaire d’accréditation. 13. Rencontre avec les jeunes – Cours IU 2014-2015 Nous remercions le Professeur Arjen Nikkels qui nous donne une matinée dans le cadre du cours IU 2014-2015 pour rencontrer les candidats spécialistes francophones. Ce sera l’occasion de leur faire connaître le système des soins de santé dans lequel nous évoluons. 14.Divers Des contacts doivent être pris avec notre courtier pour poursuivre sans augmentation de prime la couverture aux plus de 65 ans qui continuent à travailler. Il faudra également augmenter la couverture de l’assurance défense en justice aux risques liés à l’informatique (vol d’identité, destruction de réputation, etc.). Hugo Boonen Secrétaire 50 Skin ● Vol 17 ● N°6 ● 2014