Formulaire de déclaration de la taxe sur les conventions d`assurances

Période d'imposition
DECLARATION DE TAXE SUR
LES CONVENTIONS D'ASSURANCES
_____________________
Mois
: ....................................
Période du : ... /.... au ... /... /201....
Recette des Impôts
-----------IDENTIFICATION DU DECLARANT
NOM, Prénoms : ........................................................................ Numéro TAHITI
(ou dénomination)
Activité : .................................................................................... Téléphone : ...................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Boîte postale : ........................ Code postal : ....................... .. Commune : ......................................................................
Conventions d'assurance
relatives aux véhicules
Autres conventions
d'assurance
- Montant des primes encaissées ............................................ :
............................. FCP
.............................. FCP
- Remboursements de primes effectués .................................. :
............................. FCP
.............................. FCP
- Montant net imposable / catégorie de conventions .............. :
............................. FCP
.............................. FCP
x ....... 10 %
X ...... 10 %
Taux d'imposition :
- Taxe exigible / catégorie de conventions ............................. :
1
....................... FCP
TOTAL A PAYER (cadre 1 + 2) .............. (1) :
Cadre réservé à l’administration
PRISE EN CHARGE
....................... FCP
.......................................... FCP
PAIEMENT, DATE, SIGNATURE
Date : .............................. Date : .............................. Pénalités :
QUITTANCE
2
Taux : ................ %
A ............................. , le .....................................
Signature
N° R/ ............................. N° N/ ..............................
Somme : .............................................. FCP
Moyens de paiement
DICP/TCA/SN/N014/V1/14
Espèces
Chèque
(2)
C.C.P.
Virement
Date de réception
à la Recette des impôts
(1)
La présente déclaration doit être datée et signée par le redevable et retournée à la Recette des Impôts accompagnée du paiement.
(2)
Etablir impérativement le chèque à l'ordre du Trésor Public.
« Les dispositions des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, garantissent les
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