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DISTRICT DES HAUTES PYRENEES SAISON 2015/2016 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) : ………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………….……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone Fixe :…………………….…………………… Portable (parents): …………………….………………… Autorise mon fils : ……………………………………………………………………………………..……………. Date de Naissance : …………………………………………………………………..…………………………….. CLUB : …………………………………………………………………..…………………………………………. A participer au 1er Tour des détections U14 à TARBES (plaine de Jeu René Valmy), le Samedi 17 Octobre 2015 de 9h30 à 12h ou de 14h30 à 17h suivant votre secteur d’appartenance (voir convocation club). Programme : Accueil des joueurs à 9h30 ou à 14h30 à Tarbes plaine de Jeu Valmy – Jeu à 11c11 de 10h à 12h ou de 15h à 17h – Goûter à 12h ou à 17h. Je prends l’engagement qu’il respectera scrupuleusement les consignes qui lui seront données par les responsables et autorise le Conseiller Départemental de Football Cédric Voutier ou le Président de la Commission Technique Benoit Domenges à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence et particulièrement en cas d’accident. MUTUELLE : ………………………………………………………………… N° SECURITE SOCIALE : …………………………………………………… A ……………………………………….Le …………………… Signature Prière de remettre aux responsables cet imprimé dûment rempli le jour de la convocation En cas d’indisponibilité prévenir Cédric Voutier par téléphone au 06.76.83.83.85 ou par mail à [email protected]
