Chirurgie hysteroscopique ou thermocoagulation pour les

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CHIRURGIE HYSTEROSCOPIQUE OU THERMOCOAGULATION POUR
LES PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES FONCTIONNELLES
Professeur Hervé FERNANDEZ
Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Antoine Béclère,
157, Rue de la Porte de Trivaux, 92140 Clamart,
Tél : 01 -45-37-44-69
Fax : 01 -45-37-49-63
E-Mail : E -Mail: [email protected]
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Résumé
Les hémorragies utérines fonctionnelles touchent 20 pourcent des femmes en
période d’activité génitale. Cette revue décrit leurs étiologies, les modalités
diagnostiques et les tendances thérapeutiques actuellement admises aussi bien
que celles qui vont émerger dans le futur. Habituellement, les traitements
médicaux et hormonaux précèdent le curetage qui est devenu un traitement
inadéquat.
Les techniques d’ablation d’e ndomètre développées depuis les années 1980 ont
montré leur efficacité et leur sécurité comme alternative à l’hystérectomie. Si ces
techniques hystéroscopiques d’ablation ou de résection d’endomètre ont atteint
ces buts, elles ne sont pas développées proba
blement dû au fait de leur
complexité, d’un apprentissage long et d’un coût élevé en équipement. Les
années 1990 ont vu se développer des techniques alternatives non
hystéroscopiques qui sont apparues d’emblée plus simples, plus sûres,
reproductibles par t ous les chirurgiens ou médecins.
La prise en charge future des ménorragies va mettre en compétition les
traitements médicaux avec les nouvelles techniques et celles
-ci avec les
hystérectomies dont près d’une sur trois est encore réalisée pour une pathologi e
fonctionnelle.
3
Mots-clés Hémorragie utérine fonctionnelle
- Ménorragie
Résection d’endomètre - Destructio d’endomètre
Hémostase
- Hystéroscopi
- Maladi de Willebrand
-
4
Summary
Dysfunctional uterine bleeding affects some 20 percent of the women
of
reproductive age. The review describes etiologies of this disorder, the modalities
of diagnosis, and a discussion of treatment options that are currently in use as
wel as those on the future. Most commonly non hormonal and hormonal
medications are follo wed by dilatation and curettage which is a temporizing but
inadequate procedure.
Endometrial ablation techniques have been evolving since the 1980s in the
need for an efficacious, safer, alternative to hysterectomy. Hysteroscopic ablation
achieves these go als but requires significant additional training even for
otherwise skilled and experiences gynecologists. The 1990s have seen the
development of many innovatrice approaches to performing non hysteroscopic
endometrial ablations. These methods are intended
to be much simpler, safer
and reproducible. Modern treatments of menorrhagia should compete with
medical therapies in term of low cost and minimal morbidity. They should
compete with the effectiveness of hysterectomy for a dysfunctional disease.
Key words Abnormal uterine bleeding
- Dysfunctiona uterine bleeding
Hysteroscopy - Moder treatments of menorrhagia
Coagulation
- Vo Willebrand disease
–
5
INTRODUCTION
L’impact des troubles hémorragiques fonctionnelles du cycle menstruel sur le bien-être
social, économique et psychologique, est l’un des problèmes majeurs de la période
péri-ménopausique. La prévalence est estimée proche de 25 % en période de
reproduction. Cinq à 20 % des femmes, entre 30 et 49 ans, consultent pour un
problème de pertes sanguines excessives et 10 % des consultations gynécologiques
spécialisées sont liées à ce problème (1-2-3).
La définition des hémorragies fonctionnelles est « perte sanguine supérieure à 80 ml
sur une durée au moins supérieure ou égale à 7 jours » (tableau 1). Cette définition
des hémorragies utérines fonctionnelles se heurte à la subjectivité d’évaluer les pertes
sanguines lors des règles (tableau 2). Même si des méthodes de mesure objectives,
comme le test de l’hématine alcaline ou les méthodes isotopiques ont été validés pour
leur précision, celles-ci demeurent compliquées et non utilisables en routine. Afin de
remédier à cette subjectivité, Higham (4) a proposé un score basé sur le nombre de
tampons et/ou serviettes utilisés et sur l’appréciation visuelle de l’imprégnation des
tampons et/ou serviettes, et de manière additionnelle sur l’existence de caillots ou de
débordements de la protection périodique utilisée.
Chaque changement de serviette et/ou tampon, doit être marqué par un bâtonnet dans
la case du jour correspondant. À la fin des règles, il suffit d’additionner les points pour
réaliser le score. Ce diagramme aboutit à un score où 100 points correspondent à une
perte sanguine menstruelle supérieure à 80 ml. La sensibilité de ce score est d’environ
80 % et sa réalisation est simple, aussi bien en rétrospectif et surtout en prospectif.
L’utilisation de ces scores apparaît utile en pratique clinique dans le but de quantifier
les pertes sanguines et d’homogénéiser les études réalisées en rendant, de ce fait, les
patientes comparables entre-elles. Un score supérieur à 150 permet d’améliorer la
6
sensibilité et la spécificité et de cerner au mieux les patientes devant réellement
bénéficier d’une prise en charge thérapeutique.
Le traitement de première intention des saignements utérins anormaux est
habituellement de nature médicale (et en particulier par le stérilet au Levornorgestrel),
mais son efficacité reste toujours inférieure à 60 %. Lorsque les traitements médicaux
échouent, l’intervention chirurgicale est souvent l’option ultime et l’hystérectomie a
longtemps constitué le traitement définitif des saignements utérins anormaux. Il ne
faudra cependant pas omettre la recherche d’anomalie de l’hémostase pouvant faire
découvrir un déficit en facteur Von Willebrand (tableau 3).
On estime que 20 à 40 % des indications d’hystérectomies sont pour des troubles
hémorragiques
fonctionnels
sans
lésion
spécifique
retrouvée
à
l’examen
anatomopathologique. L’hystérectomie est toutefois une intervention chirurgicale lourde
pouvant être responsable d’une morbidité, voire d’une mortalité excessive. C’est la
raison pour laquelle l’évolution des techniques a permis de développer des alternatives
moins invasives qui ont pour but de détruire l’endomètre, et qui s’avère plus efficace
que les traitements médicaux d’après l’essai thérapeutique de Cooper (5) (tableau 4).
LES PATHOLOGIES ORGANIQUES RESPONSABLES D’HEMORRAGIE
SUPERIEURE A 80 ML
Un test de grossesse, l’échographie pelvienne, l’échosonographie et
l’hystéroscopie diagnostique ont pour but d’éliminer les pathologies organiques
qui relèvent d’un traitement hystéroscopique exclusif.
7
Toute hémorragie utérine implique d’avoir éliminé une grossesse en particulier
extra-utérine, une hémorragie du premier trimestre, plus exceptionnell
une maladie trophoblastique.
ement
L’anamnèse courte des symptômes joint à la
pratique aisée d’un dosage de l’hCG urinaire ou plasmatique qualitatif éliminent
toutes pathologies liées à la grossesse.
La pathologie fibromateuse es extrêmement fréquente che z les patientes dans
la même tranche d’âge où survienne les hémorragies fonctionnelles utérines.
Les fibromes qui atteignent la cavité utérine sont responsables de ménorragie
en raison d’une modification locale de l’hémostase et d’un agrandissement de
la s urface de l’endomètre. Les saignements peuvent être liés au fibrome lui
-
même quand il est intracavitaire ou à la conséquence endométriale liée à la
présence d’un myome interstitiel. Les modifications locales de la sécrétion des
“ fibroblastes growth factor
”, des “
vascular endothelial growth factor
“ heparin-binding epidermal growth factor
”, des “
”, des
platelets-derived growth
factor ”, des “ transforming growth factor -beta ” peuvent être impliqués dans la
genèse de ces saignements [ 6].
Dans cette tran che d’âge,
le polype
est la deuxiè me pathologie la plus
fréquente. I ls sont le plus souvent bénins et leurs structures friables et
vasculaires entraînent fréquemment des hémorragies. Les examens de la
morphologie utérine permettront d’en faire le diagnosti
opératoire aura pour but de confirmer la bénignité .
c e l’hystéroscopie
8
Une exposition continue à une hyperœstrogénie est responsable du
développement hypertrophique de l’endomètre quel que soit l’âge. Ce
phénomène est majoré en cas d’anovulation associé e. L’hypertrophie est le plus
souvent associée à une hyperplasie qui peut être simple ou complexe avec ou
sans atypie. Les examens histologiques systématiques permettront de faire le
diagnostic différentiel des hémorragies utérines fonctionnelle et de dét erminer
la prise en charge en fonction de l’examen anatomopathologie définitif.
L’adénomyose es caractérisée par la présence de glandes et de stroma
endométrial dans le myomètre. Le diagnostic définitif ne peut être confirmé le
plus souvent que par la pra tique d’une hystérectomie. Cependant, l’adénomyose
peut être suspectée sur des signes échographiques avec une bonne sensibilité
et spécificité lorsque l’on voit dans la paroi du myomètre des images en
flammèche, et/ou des nodules d’adénomyomes et l’hypo -échogénicité entourée
d’une hyper -echogénicité au milieu du myomètre de glandes endométriales.
L’épaississement du mur postérieur de l’utérus, le flou à la jonction endomètre
myomètre sont des signes évocateurs. L’hystérographie est un examen peu
sensible et l’imageri par résonance magnétique (IRM) qui est l’examen de
référence ne peut être employé en routine en raison de son coût.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE HEMORRAGIES FONCTIONNELLES
-
9
Après l’échec des traitements médicaux ou en cas de contre
d’effets secondaires liés à ceux
-indications ou
-ci, le curetage abrasif de l’endomètre sous
anesthésie générale reste aujourd’hui l’intervention la plus couramment
pratiquée en France. Depuis vingt ans, la réalisation concomitante d’une
hystéroscopie diagnostique a pe rmis de montrer, même sur un plan purement
diagnostique, que le curetage était une intervention inadéquate dans le
dépistage de pathologies soit malignes, soit bénignes avec atypie cellulaire.
Même si le curetage utérin peut être temporairement efficace, s on taux d’échec
évalué à 50 % ne justifie plus sa réalisation, ce d’autant que cette intervention
peut se compliquer de perforation, d’infection, d’hémorragie
voire de synéchies
secondaires (7-11).
INDICATION DE LA RÉSECTION D’ENDOMÈTRE POUR LES PATHOLOGIES
FONCTIONNELLES
La résection hystéroscopique de l’endomètre est indiquée pour les hémorragies
fonctionnelles en ayant éliminé, au préalable, des lésions endométriales atypiques, ou
éventuellement malignes, suspectées, détectées et diagnostiquées lors du bilan de
toute ménométrorragie et conduisant à la réalisation d’une échographie pelvienne (avec
ou sans échosonographie), une hystéroscopie diagnostique avec biopsie d’endomètre.
Le traitement endoscopique n’est indiqué que chez des femmes non désireuses de
grossesse. Même si cette intervention ne peut-être considérée comme un procédé
10
contraceptif définitif, l’agression produite sur la muqueuse compromet néanmoins
fortement les possibilités ultérieures de grossesse.
11
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale, loco-régionale ou bloc
para-cervical. Le milieu de distension utilisé en chirurgie monopolaire, est le
Glycocolle ® et le sérum physiologique en énergie bipolaire de développement plus
récent. On utilise un résectoscope d’un diamètre de 24 ou 27 french avec un poignée
opératoire avec résecteur passif ou actif. La technique de référence en France est la
résection de l’endomètre mais qui n’est pas la technique la plus représentative
pratiquée dans le monde.
DESTRUCTION DE L’ENDOMETRE
En 1981, Goldrath (12) a décrit pour la première fois l’ablation de l’endomètre en
utilisant le Neodymium-YAG (Nd:YAG) laser. Ce système laser passe à travers le canal
opératoire d’un hystéroscope et permet, après des passages successifs, une nécrose
tissulaire de l’endomètre sur environ 5 mm de profondeur.
La technique associe une technique de toucher direct détruisant les tissus et une
technique de proximité, par toucher indirect ou à distance utilisée proche des cornes
utérines et du fond utérin où l’épaisseur du myomètre est la plus faible.
Reprenant l’idée de Neuwirth(13) qui avait proposé la résection de fibromes par un
résectoscope urologique, De Cherney(14) a décrit la technique de résection
d’endomètre utilisant une anse pour retirer copeau par copeau l’endomètre en
s’arrêtant aux couches les plus internes du myomètre. En 1989, Vancaillie(15) a décrit
la technique d’ablation par le Roller-Ball boule roulant sur l’endomètre et détruisant par
électricité sur une profondeur de 6 mm
12
La technique de résection doit commencer par l'installation d'une électrode spécifique
de coagulation (Roller-Ball) qui est une électrode munie d'une sphère tournant sur un
axe et assurant une coagulation homogène. En effet, en raison de la minceur de la paroi
utérine, au niveau des ostia et des difficultés de résection sur le fond, il apparaît plus
facile de débuter l'intervention par la coagulation des deux ostia et du fond utérin. Par
ailleurs, il est plus aisé de débuter la résection par ce temps là car, en fin d'intervention,
on peut être gêné soit par les copeaux, soit par la résection déjà réalisée pour localiser
aisément les ostia et le fond utérin. Ceci réalisé, on retire l'hystéroscope et on substitue
l'électrode de coagulation à une électrode de résection.
La résection est alors commencée habituellement sur la face postérieure, en pratiquant
un sillon du fond utérin jusqu'à l'isthme par un mouvement continu régulier joint à la
flexion de l'avant-bras sur le bras. Le sillon initial permet de déterminer la profondeur
nécessaire, s'arrêtant sur la paroi musculaire délimitée par les fibres circulaires
externes du myomètre avant la couche du plexus veineux. La résection d'endomètre
sera ainsi complétée classiquement dans le sens des aiguilles d'une montre et incluant
la face postérieure, le bord gauche, la face antérieure et le bord droit. Les bords utérins
dans leur portion isthmique doivent être respectés en raison de la proximité des
vaisseaux utérins et la portion endocervicale ne doit pas être réséquée pour éviter des
synéchies endocervicales responsables d’hématométrie et de douleurs ultérieures. Par
ailleurs, une synéchie endocervicale contre-indique toute possibilité de surveillance
ultérieure en cas de réapparition de métrorragies anormales. Lors de la résection
d’endomètre l’hémostase est fait à la demande avec coagulation élective des
vaisseaux. En fin d’intervention, la résection sera complétée par régularisation de la
cavité sur les reliefs laissés en place de manière à conserver tout au long de la
résection d’endomètre des repères anatomiques. La récupération des copeaux se fait
à l’aide de l’anse ou de la curette mousse. Il est préférable de ne pas retirer au décours
13
de l’intervention les copeaux en refoulant ceux-ci vers le fond de la cavité. En cas
d’endométrectomie en post ménopause ou sur un utérus de petit volume (hystérométrie
= 6 cm) il est alors nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure.
Depuis les descriptions princeps de ces trois techniques, de nombreuses publications
ont traité des bénéfices et des risques de ces techniques dans le traitement des
hémorragies fonctionnelles utérines. Des études de long terme et comparative avec
l’hystérectomie sont disponibles. En fonction de la définition du succès, de la longueur
du suivi, de publications concernant un opérateur ou plusieurs opérateurs, le taux moyen
de succès pour le traitement hystéroscopique des troubles fonctionnels hémorragiques
est inclus entre 70 et 97 %(16-19). Le taux d’aménorrhée est lui situé entre 10 et 60 %.
Dans un essai thérapeutique multicentrique, Donnez(20) a montré que l’utilisation
préopératoire de Goséréline avant l’ablation d’endomètre entraînait de meilleurs
résultats que l’ablation d’endomètre seul. Il était noté une diminution de l’absorption de
glycocolle et des pertes sanguines plus faibles avec un taux d’aménorrhée doublé à 6
mois.
La résection partielle d’endomètre définie par le respect de la portion sus-isthmique et
des cornes utérines semble donner des résultats en termes de succès identique à la
résection d’endomètre, sans sténose cervicale, hématométrie ou synéchie.
O’Connor et Magos(21) ont réalisé et suivi 525 résections d’endomètre. Ils reportent un
taux d’aménorrhée au-delà, de 3 ans, inférieur à 50 % et un taux d’échec qui persistent
après 3 ans avec 85 % de résultats satisfaisants.
Bien que les techniques de destruction de l’endomètre apparaissent apparemment
simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité chirurgicale avec une courbe
d’apprentissage importante. Les risques de ces techniques sont liés au passage de la
glycine dans la circulation sanguine qui se complique d’hyponatrémie, d’œdème
pulmonaire ou cérébral au-dessus d’une absorption de 2000 ml, d’un risque de
14
perforation utérine et d’hémorragies, d’un risque de lésions électriques viscérales et
vasculaires voire de mort.
Dans la série précédemment décrite de O’Connor et Magos(21), ils reportent un taux
de complications de 6 % et atteignant 15 % en cas d’indication d’un deuxième
traitement conservateur. Cependant, l’étude la plus significative est l’audit Ecossais(22)
et du Mistletoe(23) supervisée par le Collège d’Obstétrique et de Gynécologie du
Royaume-Uni qui sur une base régionale à partir de 10686 patientes opérées par 690
chirurgiens trouve un taux de complications de 4,4 %. En fonction des techniques de
destruction de l’endomètre, le taux de complications est de 4 % pour les destructions au
laser:Nd.YAG ou au Roller-Ball, et atteint 7,2 % pour les résections d’endomètre.
Il est probable que ces difficultés opératoires et ces complications expliquent le fait que
simplement 20000 destructions d’endomètre sont réalisées aux Etats-Unis pour un taux
de 200000 hystérectomies pour les pathologies fonctionnelles hémorragiques et qu’en
Grande-Bretagne 10000 résections sont faites pour 45000 hystérectomies. Ceci traduit
l’extrême difficulté des gynécologues, quel que soit le lieu d’exercice, à adopter une
technique difficile éventuellement nouvelle mais qui présente des risques de
complications. Les données récentes du PMSI en France montrent qu’en 1999, sur
25.000 traitements conservateurs d’hémorragies utérines, 20.000 curetages ont été
pratiqués (en sachant que l’efficacité maximale est de 50 %) et seulement 5.000
résections d’endomètre utilisant préférentiellement la technique de résection à la
technique de destruction par Roller-Ball. Le tableau 5 présente l’évolution du taux
d’hystérectomies et de résections dans le Mersey. Il semble que la résection a
surtout empiété sur le nombre de femmes médicalement traitées, mais on
peut exclure, que durant 7 ans de suivies, le motif de consultation
« hémorragie » est également augmenté.
n
15
Les recommandations récentes de la COCHRANE montre que les techniques de
vaporisation type Roller -Ball sont moins difficiles à réaliser et entra
risque de déficit en Glycocolle
®
înent un
largemen plus faible que les techniques de
résection (figures 1, 2, 3).
NOUVELLES TECHNIQUES
Dans le but de diminuer les risques et les complications et de réduire
l’apprentissage chirurgical, de nombreuses tec
hniques alternatives se sont
développées depuis 10 ans représentant ce que l’on définit par les techniques
de 2
ème
génératio de destruction d’endomètre.
Certaines d’entre -elles
(ballonnet thermique, micro -ondes, instillateur de sérum chaud) ont bénéficié
d’essais thérapeutiques comparatifs avec les techniques de destruction ou de
résection d’endomètre(18-19-20).
Pour résumer, ces techniques de 2
ème
génératio semblent plus
onéreuses e
termes d’équipements, mais sont plus facilement réalisables sous anesth
ésie
locale. Le taux d’aménorrhée à 12 mois et dans le suivi, est plus important après
résection qu’après les techniques de 2
ème
génération Par contre il n’y a pas de
différence significative en termes de satisfaction , o de
succès, de nécessité de
16
chirurgie additionnelle, mais un taux de complications qui apparaît globalement
plus faible pour les techniques de 2 ème génération
Les ballonnets thermiques son la technique de deuxième génération l
a plu
couramment utilisée. Trois dispositifs de destruction par ballonnet thermique ont
été proposés : ThermaChoice, Cavaterm, VestaDub. Le système ThermaChoice a
été réalisé chez près de 100000 patientes ( 27-29).
Matériel et technique opératoire du ballonnet ThermaChoice
L’appareil est composé d’un cathéter en mat ière plastique souple de 16 cm de
longueur et de 4,5 mm de diamètre dont une extrémité comporte un ballonnet
en latex dans lequel est située une électrode chauffante. L’autre extrémité est
reliée à une centrale de commandes et de mesures. Cette unité de co
ntrôle
régule la pression dans le ballonnet, la température et la durée du traitement. Le
ballon est introduit sans dilatation cervicale à travers le col, jusqu’au fond utérin,
en fonction d’une hystérométrie pratiquée en préopératoire. Le ballon est
ensuite gonflé avec une solution de glucose à 5 % jusqu’à une pression de 160 à
170 mmHg stabilisée durant 1 à 2 minutes. Cinq à 30 ml sont habituellement
nécessaires pour atteindre cette pression. Le ballonnet ainsi gonflé peut
s’appliquer de façon uniforme su r les parois de la cavité utérine. Une fois la
pression stabilisée, on déclenche au niveau de l’unité centrale, le chauffage du
liquide de remplissage jusqu’à une température de 87°C ± 5°C. Lorsque celle -ci
est atteinte, habituellement entre 30 secondes et
minute, un cycle
17
thérapeutique d’une durée pré
-programmée de 8 minutes débute. Pour des
raisons de sécurité, le dispositif se désactive automatiquement lorsque la
pression chute au -dessous de 45 mmHg ou augmente au -dessus de 200 mmHg.
Il est à noter qu’ après 2 à 3 minutes de chauffage, on assiste à une baisse de
pression liée à la distension utérine. Celle
-ci ne nécessite aucune attitude
particulière, même si la pression descend au
-dessous de 100 mmHg. Il peut
sembler cependant préférable de regonfler le
ballonne de 1 ou 2 cc afin de
réatteindre une pression proche de 150 mmHg. A la fin de la procédure, une
sonnerie, déclenchée par l’unité de contrôle, indique la fin du traitement.
Un temps de traitement doublé ne modifie pas les résultats à 24 mois. Par
contre, une pression contrôle inférieure à 150 mmHg diminue de manière
statistique le résultats à 24 mois .
Le temps habituel entre l’entrée de la patiente en salle d’opération et sa sortie
est en moyenne de 25 minutes. Un tiers des interventions peuvent
êtr
pratiquées sous anesthésie locale utilisant de la Lidocaïne® à 1 % avec
1:200.000 d’Adrénaline® diluée dans 20 cc d
e sérum physiologique . Quel que
soit le mode d’anesthésie, il est souhaitable de traiter 1/2 heure avant
l’intervention la patiente par 10 mg de kétoprofène placé dans 50 cc de sérum
physiologique et perfusé en 10 minutes (ou suppositoire à la même dose) et
associé à 1 g de paracétamol. Ce traitement diminue la libération de
prostaglandines, relaxe l’utérus, détend la patiente et diminue
le crampes
postopératoires. Le délai d’efficacité habituel de ce traitement est d’environ 6
18
heures et il peut -être le plus souvent réitéré en postopératoire immédiat puis 4 à
6 heures après l’intervention. Les patientes restent hospitalisées entre 6 à 8
heures après l’intervention.
Les suites immédiates sont habituellement marquées durant un mois par
l’existence de pertes séro
-sanglantes minimes traduisant la résorption du
phénomène de brûlures intracavitaires.
Des hystéroscopies pratiquées deux mois apr
ès retrouvent une synéchie
importante au niveau de la cavité utérine.
Deux essais thérapeutiques comparant ThermaChoice avec la technique du
Roller-Ball ou la résection ont montré une équivalence de deux techniques avec
un taux de succès global de 85 et 86
pour le ballonnet et de 86 % pour le
Roller-Ball et 83 % pour la résection (26-30).
Le traitement par thermocoagulation endométriale est actuellement
exclusivement réservé aux ménométrorragies fonctionnelles. Il implique un
examen clinique, une échograp hie, une hystéroscopie avec biopsie d’endomètre
éliminant toute lésion maligne ou suspecte. Les contre
-indications habituelles
de ce traitement sont : les utérus augmentés de volume (hystérométrie > 11 cm),
les myomes sous -muqueux, les polypes, les cloison
s qui pourraient rendre
l’application du ballonnet imparfaite, les femmes désireuses de grossesse et,
très exceptionnellement, une allergie au latex.
Cependant, le thermachoice de
3ème génératio en silicone évite cette dernière contre -indication.
19
Aucun tr
aitement préopératoire systématique n’est nécessaire. La
thermocoagulation peut être réalisée quelle que soit la période du cycle.
L'indication de l'anesthésie locale est liée au désir de la patiente, à une bonne
relaxation lors de l'examen clinique (en pa rticulier lors de la mise en place d'un
spéculum) et lors de l’hystéroscopie diagnostique toujours pratiquée dans le
bilan étiologique des ménométrorragies (considérée par la patiente comme
indolore ou peu douloureux) .
20
INDICATIONS DES NOUVELLES TECHNIQU
ES DE DESTRUCTION DE
L’ENDOMETRE
Toutes ces nouvelles techniques ont comme point commun, la simplicité, la
rapidité, la reproductibilité. L’épaisseur de destruction de l’endomètre oscille
entre 4 et 11 mm. Il faut noter une différence notable sur le taux
d’aménorrhée
qui peut être compris entre 15 et 80 %. Cet élément est important car il peut
déterminer en fonction du souhait de la patiente, le choix de tel ou tel type de
dispositif pour détruire l’endomètre. Il faut également définir préalablement
quels sont les critères de succès à savoir le taux d’aménorrhée ou le taux de
satisfaction manifesté par les patientes. Les techniques par ballonnet thermique
sont celles qui ont le recul le plus important pour apprécier l’efficacité. Le taux
de succès avec un r ecul compris supérieur à 5 ans est de 86 % ( 31).
Il n’est actuellement pas discuté du coût des équipements. Ils sont tous onéreux
soit au niveau des générateurs soit au niveau des dispositifs jetables, mais, le
développement de ces techniques alternatives
peut concerner 20
% des
femmes entre 40 et 50 ans et devrait graduellement faire diminuer les prix et
rendre possible l’utilisation généralisée de ces dispositifs.
L’analyse de coût liée à ces différentes techniques nécessite une analyse de
coût direct inc luant le temps d’hospitalisation, les dispositifs utilisés, le taux de
complications toujours excessivement faible dans ces thérapeutiques
alternatives et le taux de succès à long terme incluant les coûts indirects liés au
21
nombre de consultations, aux trai
additionnelles.
tements et explorations diagnostiques
22
CONCLUSION
Contrairement à l’hystérectomie, l’ablation de l’endomètre ne garantit pas la
cessation du flux menstruel et peut nécessiter une reprise chirurgicale dans les
années qui suivent l’interven
tion initiale. Cependant cette diminution dans
l’agressivité chirurgicale est une réponse au désir des patientes qui semblent
majoritairement préférer garder leur utérus et un flux menstruel. Les techniques
de 2 ème génératio auront peut être l’avantage de
développe la possibilité de
ces traitements conservateurs en pouvant confier ces techniques, en raison de
leur facilité d’utilisation, à plus de chirurgiens. En termes de coût économique,
la réalisation des traitements conservateurs est toujours avantage
use par
rapport au traitement radical, car toutes ces interventions sont pratiquées en
chirurgie ambulatoire et leur faible taux de morbidité rend ces interventions plus
économiques pour la société. Cependant les répercussions des techniques
d’ablation de l’endomètre et la place de ces techniques dans le traitement des
saignements utérin anormaux, ne pourront être entièrement cernées après un
suivi de longue durée afin de pouvoir déterminer avec précision, le taux
d’échecs en pré -ménopause, le taux d’échecs e post -ménopause, l’existence
de pathologies secondaires et en particulier carcinologiques, et l’existence d’un
taux de grossesses résiduel et accidentel toujours possible dans ce type de
situation.
23
BIBLIOGRAPHIE
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27
Tableau 1. — Définitio des hémorragies utérines
C’est une femme qui saigne...
??Saignements > 80 ml
??Score de Higham > 150
??Plus de 7 jours / mois et plus de 7 protections / jour
Origine :
- lésionnell (fibromes, polypes, adénomyose)
- fonctionnell (dysfonctionnement hormonal sans pathologie
intracavitaire décelable)
28
Tableau 2. — Evaluatio subjective des pertes sanguines
?? 30 % des femmes avec hypermenorrhée (> 80 ml) considèrent leurs
règles normales.
?? 20 % des femmes avec saignement < 20 ml, considèrent leurs règles
abondantes.
? Valeu des scores
29
Tableau 3 — Facteur cliniques associés aux ménorragies à rechercher
systématiquement
?? Epistaxis
?? Gingivorragies
?? Hémorragie du post -partum ou postopératoire
?? Ecchymoses
?? Facteurs familiaux
30
Tableau 4. — Essa thérapeutique traitement médical/résection d’endomètr (Cooper 1997 [11])
Taux moyen Hb (g/dl)
Menstruation
Inchangée ou plus forte
Durée de saignement
Aucun
< 3 jours
3-5 jours
> 5 jours
No. de jours de ménorragie
Score de douleur
Dysménorrhée—idem ou pire
Symptômes prémenstruels
Mastodynie
Gonflement
Irritabilité
Céphalées
Dépression
*p<0,05 #p<0,01, ? p<0,001
Médical randomisé
(n=93)
TCRE randomisé
(n=93)
95% IC
0,18 [1,29]
0,76? [1,62]
-1,04 à -0,12
0,014
33 à 56
<0,001
48 (52)
3 (3)
7 (8)
p
34 (37)
3 (3)
29 (31)
58 (62)
3,15? [2,8]
9,7? [8,92]
42 (46)
17 (18)
24 (26)
17 (18)
0,76? [1,3]
2,8? [6,14]
14 (15)
37 à 59
<0,001
1,75 à 3,03
4,51 à 9,24
18 à 53
<0,001
<0,001
<0,001
55 (60)
73 (79)
62 (6
7)
57 (62)
51 (55)
40? (44)
53? (58
49# (54
34# (37)
21? (23
2 à 31
8 à 35
1 à 28
11 à 39
19 à 46
0,03
0,002
0,06
<0,001
<0,001
31
Tableau 5. — Résultat à 2 ans du traitement des hémorragies fonctionnelles (Cooper 1999 [12]
Aucun
Médical
Résection
2ème
)
Hystérectomie
résection
Traitement médical initial (n = 86)
18 (21 %)
17 (20 %)
Résection endomètre initiale (n = 87)
65 (75 %)
7 (8 %)
38 (44 %)
Résection et
hystérectomie
0
4 (4 %)
9 (10 %)
6 (7 %)
5 (6 %)
4 (4 %)