CHILDREN`S SERVICES PRE-APPLICATION
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CHILDREN`S SERVICES PRE-APPLICATION
DEMANDE DES SERVICE À L’ENFANCE Veuillez suivre ces étapes pour compléter votre demande avec succès: 1) Visiter la garderie de votre choix pour vous assurer qu'il y a de l'espace disponible pour votre enfant et pour obtenir une forme de référence de cette garderie. 2) Imprimer la demande des services des enfants du site internet www.adsab.on.ca ou ramasser une copie à votre bureau local. 3) Utiliser un stylo pour remplir ce formulaire. 4) Assurer vous que la demande est signé par vous et votre conjoint (si c'est approprié). 5) Retourner la demande complète au bureau CASD situé dans votre région. 6) Vous recevrez une lettre de confirmation qui indiquera que vous avez été placé sur la liste d'attente de subvention des services des enfants. La date que votre demande est reçue détermine votre place sur la liste d'attente de subvention. 7) La garderie de votre choix peut également avoir une liste d'attente pour la disponibilité de l'espace. Notre liste d'attente est distincte de celui de la liste d'attente de la garderie e la garderie. 8) Notre bureau vous contactera une fois que les fonds deviennent disponibles pour vous donner un une date d'entrevue pour vérifier vos renseignements. Elliot Lake 2, promenade Elizabeth Elliot Lake, ON P5A 1Z3 Tél: 848-7153 Fax: 843-0482 Blind River 15, avenue Hanes. Blind River, ON P0R 1B0 Tél: 356-2263 Fax: 843-0482 Thessalon 1, rue Collver Thessalon, ON P0R 1L0 Tél: 842-5808 Fax: 842-3747 Wawa 50, avenue Broadway Wawa, ON PO Box 420 P0S 1K0 Tél: 856-2303 Fax: 856-1644 Si vous avez des problèmes à compléter cette demande; appelez le bureau CASDA de votre région entre le 8h30 - 4h30 lundi à vendredi. REMARQUE: Les renseignements personnels contenus sous cette forme ou dans des attachements sont maintenues par CASDA selon la législation applicable. CASDA gardera vos renseignements pour un an au minimum. Ne pas envoyer cette page avec votre demande 1 Renseignements sur le demandeur ******* SERVICE À L’ENFANCE ******* Êtes vous actuellement un résidant du district d'Algoma □ Oui □ Non (Si non, vous devez être un résidant d'Algoma avant que la subvention commence Nom de Nom précédent famille Prénom Deuxième prénom Date de # d’assurance sociale naissance Gendre □ mâle □ femelle J/M/A État □ □ Marié □ Divorcé □ Séparé □ conjoint □ Veuf civil célibataire Langue préférée □ Anglais □ Français Adresse: Adresse /Numéro de rue Numéro postal Ville/Village Province Code postal Contact : Numéro à la maison Numéro de travail Numéro de message Conjoint (si c'est approprié) Nom de famille Nom précédent Prénom Deuxième prénom Date de naissance # d’assurance sociale J/M/A □ Genre Est-ce que d'autres adultes vivent dans la maison Emploi / école Nom de demandeur / Nom d'employeur ou de conjoint nom d'école Adresse courriel mâle □ femelle □ Oui □ Non téléphone de travail / d'école Heures de travail ou d'école Enfant #1 Nom de famille Prénom Date de naissance Langue J/M/A Enregistré à l'école ? Oui □ Non □ Nom d'école Deuxième prénom Genre □ mâle □ femelle niveau 2 Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant? □ Oui □ Non Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent Date de début requis? Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ? □ Oui □ Non (d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue) Enfant #2 Nom de famille Prénom Date de naissance Langue J/M/A Oui □ Non □ Nom d'école Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant? Deuxièm e prénom Genre □ Enregistré à l'école ? mâle □ femelle niveau □ Oui □ Non Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent Date de début requis? Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ? □ Oui □ Non (d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue) Enfant #3 Nom de famille Prénom Date de naissance Langue J/M/A Oui □ Non □ Nom d'école Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant? Deuxièm e prénom Genre Enregistré à l'école ? □ mâle □ femelle niveau □ Oui □ Non Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent Date de début requis? Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ? □ Oui □ Non (d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue) Enfant #4 Nom de famille Prénom Date de naissance J/M/A Langue Oui □ Non □ Nom d'école Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant? Deuxièm e prénom Genre □ Enregistré à l'école ? mâle □ femelle niveau □ Oui □ Non Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent Date de début requis? Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ? (d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue) □ Oui □ Non Note : Si vous avez d'autres enfants, indiquer le nombre d'enfants additionnels # 3 Avez-vous des revenus de l’aide sociale l'Ontario au travail ou le programme □ Oui □ Non ontarien de soutien aux personnes handicapées? REMARQUE : Si vous indiquiez “Oui” à la question ci-dessus, votre demande est complète. Veuillez vous assurez que vous avez signé et daté la déclaration ci-dessous. Votre demande peut maintenant être soumise en personne, par fax ou par la poste au bureau de votre région. Revenu La quantité de votre contribution parentale est déterminée par le revenu annuel de votre famille. REMARQUE : Les parents avec un revenu annuel ajusté de $20,000.00 ou moins ne payeront pas pour le soin des enfants. En conséquence, vous devez fournir la quantité du revenu de votre famille pour l'année dernière. Ceci peut être trouvé sur la ligne 236 de la notification d'évaluation des impôts de l'année dernière, pour vous et votre conjoint REMARQUE : Nous ne pourrons pas déterminer la quantité de subvention sans ces renseignements. Revenu total (Ligne 236 de la notification d'évaluation des impôts de l'année dernière $ $ DÉCLARATION 1. Je déclare solennellement que tout les renseignements que j'ai fournie dans cette demande est vraie et aucune 'renseignement requise a été retenu ou omis sciemment. 2. Je comprends que je dois rapporter tous les changements de mes circonstances au Conseil d'Administration de Services du District d'Algoma. Le manque de rapporter des changements peut avoir comme conséquence l'annulation de ma demande et déplacement de la liste d'attente pour une subvention. 3. Je comprends que les renseignements fourni sur cette demande appartiendra au Conseil d'Administration de Services du District d'Algoma. Ces renseignements sont considérée confidentielle et sera utiliser pour l'objectif unique de déterminer mon acceptabilité pour la subvention de garde. Demandeur : __________________________ Date de: ___________________ Conjoint : ___________________________ : Date de ___________________ Les renseignements personnels contenus sous cette demande ou dans des attachements sont maintenues par CASDA selon la législation applicable. Nous allons conserver vos renseignements pour une durée minimale de 5 ans. 4