Surrénales

PLAN
LES SURRENALES
Rappel anatomique
Rappel de physiologie
Dr C. WAINTROP
Département d ’AnesthésieRéanimation
Hôpital Saint-Louis
Anesthésie pour la chirurgie
corticosurrénalienne
Anesthésie pour la chirurgie des surrénales
Anesthésie pour la chirurgie
médullosurrénalienne
Phéochromocytome
• Préparation préopératoire
Préparation préopératoire
• Conduite de la période peropératoire
Conduite de la période peropératoire
• Conduites des suites postopératoires
Conduite des suites postopératoires
Rappel anatomique
2 glandes surrénales
Dans espace rétro-péritonéal, 4 à 6 gr.
Surrénales
Vascularisation:
capsule médullaire
aorte
artères phréniques
artères rénales
artères
Sang veineux par veine centrale veine rénale gauche
veine cave (à droite)
1
Rappel anatomique
Rappel physiologique
Corticosurrénale
Glande surrénale:
• Médullosurrénale (MS)
• Corticosurrénale (CS)
Axe neuro hypothalamo hypophyso surrénalien
Zone glomérulée minéralo corticoïdes: Aldostérone
Unité anatomique mais 2 tissus embryologiquement et
fonctionnellement ≠ : MS ← neuroectodermique
CS ← mésodermique
Cortex surrénalien (CS), 3 zones: glomérulée
fasciculée
réticulée
ext.
int.
Rappel physiologique
Corticosurrénale
Cholestérol
Zone fasciculée gluco corticoïdes:
Zone réticulée
sexo corticoïdes:
Cortisol
Androgènes
Précurseur commun des stéroïdes: Cholestérol jaune d ’or du cortex
ALDOSTERONE : - équilibre homéostatique hydroélectrolytique ([Na] - [K])
- production 100 fois moindre que
celle du cortisol
Aldostérone
OP ’DDD et métopirone
Cortisol
Testostérone
Segment distal du néphron
Réabsorption du Na
Excrétion du K
2
REGULATION
ALDOSTERONE
Réab.Na
Hypothalamus
+ H2O
K
SRA
CRH
+
Hypophyse
⊄ de la glomérulée (CS)
ACTH
S
R
A
FOIE
Angiotensinogène
REIN
AI
+
CS
AII
Rénine
Aldostérone
(effet négligeable)
Régulation de l ’axe corticotrope hypothalamo-hypophyso-surrénalien
ACTH = Hormone corticotrope
Volémie
CRH = Corticotrophin Releasing Hormone
Natrémie
CORTISOL:
≈ 15 à 20 mg synthétisés et sécrétés / 24h
Sécrétion pulsatile 10 à 20 pics /24h
Stress
Vasopressine
Hypothalamus
ACTH
Rythme nycthéméral (maximum à 8h, minimum à 24h)
Favorise le catabolisme protéique
Néoglucogénèse hépatique
Hyperglycémie
Hyperinsulinisme
Stockage de glucose sous
forme de glycogène
Modifie la répartition des graisses
+
CRH
Hypophyse
Cortisol
ACTH
-
CS
Androgènes
Diminue réaction inflammatoire
Aldostérone
ACTH= Hormone corticotrope ( rythme nycthéméral)
CRH= Corticotropin Releasing Hormone
Régulation de l ’axe corticotrope hypothalamo-hypophyso-surrénalien
ACTH Hypertrophie CS
Gros ganglion sympathique
Adrénaline (80%) - Noradrénaline = Catécholamines
Précurseur: AA = Tyrosine Dopa Dopamine Noradrénaline Adrénaline
ACTH Atrophie CS
MEDULLOSURRENALE
K bronches, thymus, pancréas, reins ACTH like
Enzyme
Cortisol
≠ situations de stress stimulation nerveuse préggnaire
(acétyl-choline) Biosynthèse des catécholamines
Catabolisme: MAO, COMT
VMA: Activité de l ’ensemble du système Σ
Hypersécrétion: Phéochromocytome
Dosage des catécholamines et de leurs métabolites dans le
sang et les urines
3
Action des catécholamines
Action des catécholamines
Récepteurs adrénergiques = cible des catécholamines
PA par fréquence cardiaque et vasoconstriction
Fréquence respiratoire + bronchodilatation
Glycémie
Vitesse de digestion
Efficacité des contractions musculaires
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
DES SURRENALES
Anesthésie pour la chirurgie corticosurrénalienne
Multiplicité de sécrètions hormonales
Régulation:
axe neuro-hypothalamo-hypophyso-surrénalien
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
α1: vasoconstriction, pro aggrégation plaquettaire,
contraction utérine
α2: tonus sympathique
β1: contraction fibres myocardiques
β2: relaxation fibres musc. lisses poumon utérus
β3: relaxation fibres musc. lisses utérus
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Préparation préopératoire
Tumeurs corticosurrénaliennes non sécrétantes
« incidentalome » ou « fortuitome »
Echographie, scanner ou RMN
Tumeur > 3,5 cm de ∅
Phlébographie et écho.♥
Tumeurs virilisantes ou féminisantes
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Préparation préopératoire
Préparation préopératoire
Tumeurs + Sd d ’hyperaldostéronisme
Sd de Conn: HTA - hypokaliémie - alcalose métabolique
Traiter HTA - 1 à 3 semaines
Correction de l ’hypokaliémie
Correction de l ’alcalose métabolique
Retentissement de HTA: RP - ECG - écho.♥ - voire +
BES urée créatinine
Gr Rh RAI
Tumeurs + Sd. d ’hypercortisolisme
Sd de Cushing: obésité tronculaire - HTA - ostéoporose
faiblesse musculaire - hypernatrémie - hypervolémie
hyperglycémie - hypokaliémie - hypercoagulabilité
prédisposition aux infections
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ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Préparation +++
TT anticortisolique (OP ’DDD) 3 mois avant
intervention
Correction des troubles métaboliques
Prévention des risques infectieux et thromboemboliques (bas de contention)
Prévention de l ’insuffisance corticosurrénalienne
EFR - kinésithérapie respiratoire
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Conduite de la période peropératoire
Anesthésie générale stable
Hypercortisolique: abord veineux difficile
problème d ’intubation « buffalo-neck »
installation du patient +++
Anesthésie pour la chirurgie
surrénalienne
Voies d’abord:
Thoracophrénolaparotomie
Lombotomie (DL)
Coelioscopie (DL)
Voie d ’abord : retentissement sur le poumon et
le coeur
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Conduite des suites opératoires
T. virilisante ou féminisante, adénome de Conn ou T non
sécrétante quand l ’exérèse est unilatérale:
pas d ’hormonothérapie substitutive
HSHC - ABθ prophylactique – glycémie
Hyperaldostéronisme: poussées hypertensives
troubles du rythme
Dérivation CM5, artère radiale per op.
Surrénalectomie
absence d ’hypercorticisme
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
CORTICOSURRENALIENNE
Conduite des suites opératoires
Hypercortisolisme:
Complications chirurgicales (hémorragie, hématomes
de paroi, PNO) et
médicales (resp, thromboemboliques,ISA post op)
donc prévention:
Kinésithérapie respiratoire , AB prophylaxie perop
Héparinothérapie, bas de contention et lever précoce
Radiographie pulmonaire post-opératoire
Hormonothérapie substitutive: HSHC, 9αfluoro OH
cortisone
hypercorticisme
unilat.
Hormonoθ
θ
substitutive
Bilat.
unilat.+
surrénale
partielle
controlat.
Hormonoθ
θ
substitutive
Dexaméthasone
test au synacthène
Hormonoθ
θ substitutive
pas d ’horm.
5
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Tumeur maligne ou bénigne rare développée au dépend des
⊄ chromaffines du SNΣ
Dg clinique: HTA (< 1%)
Dg biologique: catécholamines plasmatiques et
métabolites urinaires
Localisation:
MS (90%)
extra S
échographie abdominale - scanner - scintigraphie MIBG
marquée à Iode 131
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Préparation préopératoire
Blocage pharmacologique des effets des catécholamines
α bloquants
β bloquants secondairement si FC persiste
bloqueurs calciques
Correction de l ’hypovolémie
Préparation ∼ 10 jours
critères bonne préparation: PA ≤ 140/80 mm de Hg
normalisation de la volémie
FC < 85/ mn
ECG nl
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Conduite de la période peropératoire
Evaluation du retentissement de l ’ HTA
échographie ♥ - ECG
RP
BES - urée - créatinine
Glycémie
Gr Rh RAI
PM: TT antihypertenseur + anxiolytique
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Conduite de la période peropératoire
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Conduite de la période peropératoire
TT des accès hypertensifs
Vasodilatateurs artériels puissants IV et de courte durée
d ’action: SE + bolus
(nitroprussiate de sodium
régitine)
nicardipine (Loxen)
TT des troubles du rythme
• β bloquants IV de courte durée d ’action
esmolol
• lidocaïne à 1% (ESV)
monitorage habituel +
- ECG dérivation CM5 - monitorage permanent du
segment ST
- Sonde urinaire: diurèse
- PA sanglante
- Pressions de remplissage: Swan-Ganz - SVO2 ou
ETO
- 3 abords veineux
- Voie d’abord centrale
AG profonde: thiopental - propofol
substances histamino-libératrices : CI
Analgésie profonde: fentanyl - alfentanil - sufentanil
Curarisation : vécurionum- atracrium
Halogénés: isoflurane – sevorane - desflurane
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ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Conduite de la période peropératoire
ANESTHESIE POUR LA CHIRURGIE
MEDULLOSURRENALIENNE
Le phéochromocytome
Conduite des suites postopératoires
TT de l ’hypotension artérielle après exérèse
remplissage
amines pressives:
adrénaline - noradrénaline
simples
Surveillance PA: TT hyper ou hypotenseurs
Risque d ’hypoglycémie postopératoire
RP
Diurèse
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