section cardio boxe sport detente 33

SECTION CARDIO BOXE
SPORT DETENTE 33
Saison : 2016/2017
Nom : ………………………………
Prénom : ……………………………
Date de naissance : …/…/……
Adresse : ………………………………………………………..
Code postal : ………
Ville : …………………….
Téléphone : … … … … …
Adresse mail : …………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom : ………………………..
Prénom : ……………………..
Téléphone : … … … … …
Adhésion :
-
un chèque de 60€ à l’ordre de : Association Sportive du Conseil Général de la Gironde
Section Cardio Boxe.
Un certificat médical d’aptitude à la pratique du Cardio Boxe.
Le dossier d’inscription est à remettre COMPLET à Sandrine Izquierdo notre secrétaire.
Fait à …………… le, … … ……
Contacts :
Signature :
Anthony METHEZ
Président de l’ASCGG / SPORT DETENTE 33
Trésorier du Cardio Boxe
05.56.99.33.33 poste 50.30
SPORT DETENTE 33 / Département de la Gironde 1
Esplanade Charles de Gaulle - 33074 Bordeaux Cedex
sport-detente33.fr