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SOL·LICITUD ALTA SOCI/A
PENYA BARÇA DE LUXEMBOURG
Opció:
Individual major d'edat.
Quota de 20 € anual
Individual menor d'edat.
Quota de 10€ anual
Familiar *
Quota de 30€ anual
DADES PERSONALS DEL NOU SOCI / A.
Nom: .............................................................................................................................................
Cognoms: .....................................................................................................................................
Adreça: .........................................................................................................................................
Codi postal: ...................... Població: ...........................................................................................
Telèfon: ................................................. E-Mail:..........................................................................
Data naixement:.................................................
Si ets soci/a del F.C. Barcelona, marca la casella
Número de soci del Barça:............................................................
Signatura del nou soci/a
Enviar a: (Penya Barça de Luxembourg, 173, Cité Roger Schmitz L-7381 Bofferdange)
Per mail a: [email protected]
* Per l'opció familiar, necessitem un formulari d'alta per a cada soci
ORDRE DE VIREMENT
Mme/ Mlle/ Mr...........................................................................................................................................
Titulaire du compte n°: ..............................................................................................................................
Prie la banque ................................................................................................... à Luxembourg.
de débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 10 EUROS.
de débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 20 EUROS.
de débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 30 EUROS.
En faveur de la PENYA BARÇA DE LUXEMBOURG au compte de la BGL n° :
IBAN: LU96 0030 3301 6107 0000
Luxembourg, le ...................................................................................
Signature