Rapport Général Revue PEV CI 2006 final

REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
Union - Discipline - Travail
MINISTERE DE LA SANTE
ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
--------------DIRECTION DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE
--------------DIRECTION DE COORDINATION
DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION
Revue externe 2006 du
Programme Elargi de Vaccination
Rapport final
Agence de
Médecine Préventive
Comité de rédaction
APLOGAN A., BOUKALO K., KANDOLO P., KONDJI KONDJI D., OUATTARA SIGUIFOTA C.,
SATOULOU A., SAWADOGO A., YAO K., ZIAO A. M. C.
Abidjan, décembre 2006
Remerciements
L'équipe de coordination de la revue externe du PEV de 2006 composée des Docteurs
APLOGAN Aristide et OUATTARA SIGUIFOTA Coulibaly Germaine, exprime sa gratitude à
Monsieur le Docteur ALLAH KOUADIO Rémi, Ministre de la Santé et de l'Hygiène Publique de
Côte d'Ivoire, pour les facilités accordées dans la mise en œuvre de cette revue.
L’équipe de coordination de la revue présente ses sincères remerciements aux :
•
Institutions partenaires du PEV en Côte d'Ivoire pour leurs appuis techniques et
financiers à la revue notamment :
•
o
l’Agence de Médecine Préventive (AMP)
o
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
o
le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF)
Personnes qui ont facilité les travaux de la revue par leur disponibilité et leur appui
administratif, en particulier :
o
Dr BLEDI TROUIN Félix, Directeur de Cabinet Adjoint,
o
Dr DRAME Kandjoura, Conseiller PEV OMS Côte d’Ivoire
o
Dr VANDENENT Maya, Conseiller PEV UNICEF Côte d’Ivoire.
•
Directeurs et responsables PEV des régions et districts sanitaires pour leur collaboration
•
Experts internationaux et nationaux de la revue pour la qualité de leur travail
•
Superviseurs et enquêteurs de la revue pour leur dévouement
•
Personnes qui ont accepté de répondre aux questions de la revue
ii
Liste des sigles et abréviations
AMP
ANR
ASC
AVS
BCG
BGE
BS
CAP
CCIA
CFC
CHR
CHU
CI
CICR
CIP
CNO
COGES
CPD
CPEV
CS
CSE
CSR
CSU
DAF
DC PEV
DC PNN
DDS
DEPS
DGS
DIEM
DIPE
DPHP
DPM
DS
DSC
DRS
DTC-Hep B
ECD
GAVI
GIVS
GTV
HG
IC
ICP
IEC
IgM
INHP
INSP
IPCI
JNV
LCR
LNSP
MAPI
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Agence de Médecine Préventive
Autorité Nationale de Réglementation
Agent de Santé Communautaire
Activités Supplémentaires de Vaccination
Bacille Calmette Guérin
Budget général de l’Etat
Boîte de Sécurité
Connaissance Attitude et Pratique
Comité de Coordination Inter-Agence
Chlorofluorocarbone
Centre Hospitalier Régional
Centre Hospitalier Universitaire
Côte d’Ivoire
Comité International de la Croix Rouge
Communication Inter Personnelle
Centre Nord Ouest
Comité de Gestion de Santé
Communication Pour le Développement
Chargé du PEV
Centre de Santé
Chargé de la Surveillance Epidémiologique
Centre de Santé Rural
Centre de Santé Urbain
Direction des Affaires Financières
Direction de Coordination du PEV
Direction de Coordination du Programme National de Nutrition
Direction Départementale de la Santé
Direction des Etudes et de la Planification Sanitaire
Direction Générale de la Santé
Direction des Infrastructures, des Equipements et de la Maintenance
Direction de l’Information, de la Planification et de l’Evaluation
Direction de la Prévention et de l’Hygiène Publique
Direction de la Pharmacie et des Médicaments
District Sanitaire
Direction de la Santé Communautaire
Direction Régionale de la Santé
Diphtérie Tétanos Coqueluche Hépatite B
Equipe Cadre de District
Global Alliance for Vaccines and Immunization
Global Immunisation Vision and Strategy
Groupe Thématique Vaccination
Hôpital Général
Intervalle de Confiance
Inter Country Program
Information Education Communication
Immunoglobuline M
Institut National de d’Hygiène Publique
Institut National de Santé Publique
Institut Pasteur de Côte d’Ivoire
Journées Nationales de Vaccination
Liquide Céphalo Rachidien
Laboratoire National de Santé Publique
Manifestation Adverse Post Immunisation
iii
MEF
MICS
MLM
MLS
MSHP
ND
NS
OMS
ONG
PCV
PEV
PFA
PNDS
PNLP
PNN
PPAC
PSP
PVF
RCSE
SAB
SIDA
TAG
TMN
TV
UNICEF
US
USAID
VAA
VAR
VAT
VIH
VPO
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Ministère de l’Economie et des Finances
Enquête à Indicateurs Multiples
Mid Level Management
Ministère de la Lutte contre le Sida
Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique
Non Disponible
Non Significatif
Organisation Mondiale de la Santé
Organisation Non Gouvernementale
Pastille de Contrôle du Vaccin
Programme Elargi de Vaccination
Paralysie Flasque Aiguë
Programme National de Développement Sanitaire
Programme National de Lutte contre le Paludisme
Programme National de Nutrition
Plan Pluri Annuel Complet
Pharmacie de la Santé Publique
Plan de Viabilité Financière
Responsable Chargé de la Surveillance Epidémiologique
Seringue Auto Bloquante
Syndrome d’Immuno Déficience Acquise
Technical Advisory Group
Tétanos Maternel et Néonatal
Télévision
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
United States
United States Agency for International Development
Vaccin Anti Amaril
Vaccin Anti Rougeoleux
Vaccin Anti Tétanique
Virus d’Immunodéficience Humaine
Vaccin Polio Oral
iv
Comités de la revue
COMITE DE COORDINATION DE LA REVUE
1. APLOGAN Aristide
2. OUATTARA SIGUIFOTA Coulibaly
AMP
DC PEV
Coordonnateur
Coordonnateur Adjoint
COMITE TECHNIQUE DE LA REVUE
1. APLOGAN Aristide
2. ATTEMENE Godiskine
3. BLEDI Trouin Félix
4. BOHOUSSOU Philibert
5. BONGBRI Amian Barthélémy
6. BOUKALO Kouassi
7. COULIBALY Eric Richard
8. DENOMAN Kouamé Jean
9. DJEREHE CADJO Catherine
10. DRAME Kandjoura
11. GUESSAN Bi Goussan Bernard
12. JAILLARD Philippe
13. KANDOLO Pierre
14. KONAN Diby
15. KONDJI KONDJI Dominique
16. KOUACOU Epa
17. KOUAKOU Paulin
18. KROMAN SAVANE Sita
19. NIANGUE Joseph
20. OUATTARA SIGUIFOTA Coulibaly
21. SATOULOU Alexis
22. SAWADOGO Adama
23. SORO Zoumana
24. SOUMAHORO Assata
25. VANDENENT Maya
26. YAO Kossia
27. YAO N’GUESSAN Honoré
28. YESSOH Bogui Théodule
29. YOH Marina
30. ZIAO Antoine Marie Cyrille
COMITE DE REDACTION DU RAPPORT
1. APLOGAN Aristide
2. BOUKALO Kouassi
3. KANDOLO Pierre
4. KONDJI KONDJI Dominique
5. SATOULOU Alexis
6. SAWADOGO Adama
7. YAO Kossia
8. ZIAO Antoine Marie Cyrille
AMP
OMS CI
MSHP, Cabinet
Président
DC PEV
DC PEV
INHP
PSP
MSHP, DG
DC PEV
OMS CI
DIPE
AMP
OMS, ICP PEV
INSP
UNICEF, Consultant
UNICEF CI
DIPE
AMP CI
MSHP, DSC
DC PEV
Secrétaire
OMS ICP PEV
OMS ICP PEV
DIEM
MEF
UNICEF CI
DC PEV
DC PEV
DC PEV
MSHP, DAF
DC PEV
COMITE DE REVISION DU RAPPORT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ATTEMENE Godiskine
DJEREHE CADJO Catherine
DRAME Kandjoura
KOUACOU Epa
OUATTARA SIGUIFOTA Coulibaly
VANDENENT Maya
YESSOH Bogui Théodule
v
Résumé
Introduction
En vue de l’élaboration de son plan pluri annuel complet 2007-2011 du Programme Elargi de
Vaccination (PEV), le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique (MSHP) de Côte d’Ivoire a
décidé de réaliser une revue externe portant sur les performances, la gestion opérationnelle, la
logistique, la communication, le plaidoyer, la mobilisation sociale, les aspects institutionnels et
financiers du PEV.
Les objectifs de cette revue sont de :
• estimer la couverture vaccinale des enfants (12-23 mois) et des mères d’enfants de 0-11 mois
• identifier les raisons de non vaccination des enfants de 0 à 11 mois
• déterminer l’accessibilité au PEV, la qualité des services et de la logistique du PEV
• analyser les aspects de communication, de plaidoyer et de mobilisation sociale pour le PEV
• analyser la cohérence institutionnelle, les mécanismes financiers et de pérennisation du PEV
Matériel et méthodes
Les méthodes d’échantillonnage utilisées sont pour les performances du PEV, le sondage en
grappes à 2 degrés, à raison de 30 grappes de 7 enfants et de 7 mères. Pour la gestion
opérationnelle, la logistique, la communication et la mobilisation sociale, l’échantillonnage est
raisonné pour la direction de coordination du PEV (DC PEV), l’institut national d’hygiène
publique (INHP), la pharmacie de santé publique (PSP), le fonds des nations unies pour
l’enfance (UNICEF), l’organisation mondiale de la santé (OMS) et aléatoire simple pour les
directions départementales de la santé (20% des DDS) et les centres de santé (15% des CS).
En ce qui concerne les aspects institutionnels et financiers, l’échantillonnage est raisonné pour
le MSHP, le ministère de l’économie et des finances (MEF), les partenaires et aléatoire simple
pour les directions régionales de la santé (DRS) et les DDS.
Les techniques utilisées lors de la revue sont l’entretien individuel, l’entretien de groupe,
l’observation non participative, l’inventaire des équipements et matériels et la revue
documentaire. La collecte des données qui a eu lieu du 1er au 11 août 2006 a été précédée par
la formation des enquêteurs et la pré-enquête les 26, 27 et 28 juillet 2006. Le traitement et
l’analyse des données sont réalisés du 16 au 31 août 2006 à l’aide des logiciels Cosas, Epi
Data, Epi Info et Excel.
Résultats et recommandations sur les performances du PEV
Les résultats sur les performances du PEV concernent 207 enfants de 12 à 23 mois et 217 mères
d’enfants de 0 à 11 mois. Les indicateurs de performance du PEV ne sont pas satisfaisants car :
•
71% des enfants ne sont pas complètement et correctement vaccinés
•
12% d’enfants n’ont jamais été vaccinés
•
10% des doses de DTCHepB1, DTCHepB3 et VAR administrées ne sont pas valides
•
20% de taux d’abandon sont observés entre BCG et VAR et entre DTCHepB1 et DTCHepB3
•
50% des enfants vaccinés par le BCG n’ont pas la cicatrice vaccinale.
•
20% des mères n’ont reçu aucune dose de VAT
•
40% des mères ne sont pas protégées contre le tétanos
•
49% des enfants ne sont pas protégés contre le tétanos à la naissance
•
18% de taux d’abandon est observé entre VAT1 et VAT2.
Les principales raisons de non vaccination ou de vaccination incomplète évoquées sont :
•
le manque d’information (ignorance, peur, idées erronées) dans 36% des cas,
•
le manque de motivation (négligence, report, voyage, occupation) dans 32% des cas
•
les obstacles dus au PEV (éloignement, absence, rupture, coût, refus) dans 21% des cas.
vi
Les principales recommandations pour améliorer les performances du PEV sont :
•
améliorer la compétence des vaccinateurs par la formation et la supervision
•
renforcer l’approche « Atteindre Chaque District » dans tout le pays
•
mettre en œuvre une véritable communication de proximité et de mobilisation sociale
•
assurer la gratuité effective de la vaccination des populations cibles du PEV
•
réaliser une étude sur la faible proportion de cicatrice de BCG observée.
Résultats et recommandations sur la gestion opérationnelle et logistique
Pour la gestion opérationnelle du PEV au niveau DDS, il existe un plan d’action intégré PEV
(85%), une carte sanitaire (95%), un comité de gestion de santé ou COGES (55%), un COGES
fonctionnel (45%). La majorité des vaccinateurs (75%) est formée pour le PEV.
Des insuffisances sont observées dans :
• l’estimation des besoins en vaccins, la gestion des stocks ;
• la distribution et le suivi des stocks de vaccins. Ceci se caractérise par le non respect des
plans de livraison des vaccins aux antennes INHP, le non respect des calendriers
d’approvisionnement des DDS et la non uniformité du système suivi des stocks de vaccins
au niveau des DDS ;
• la gestion de la chaîne du froid et la conservation des vaccins notamment l’absence
d’enregistrement continu de température, l’absence de thermomètre dans 10% des DDS et
20% des CS et le rangement inadéquat des vaccins dans 15% des CS ;
• la documentation des taux de perte de vaccins car il n’est pas calculé systématiquement
dans 20% des DDS et 40% des CS. Par ailleurs, il n’existe pas de profil des taux de perte
de vaccins au niveau central ;
• l’offre des services de vaccination et les raisons d’interruption des services de vaccination
sont la rupture des stocks de vaccins, la panne des réfrigérateurs et le manque de moyens
de transport ;
• la connaissance des vaccinateurs sur les conditions de conservation des vaccins, la
politique du flacon entamé et les maladies cibles sous surveillance ;
• la supervision en termes de calendrier, guide, rétro-information et de taux d’exécution ;
• le monitorage en termes de suivi de la couverture vaccinale par graphique et de fixation des
objectifs de couverture vaccinale.
Durant les 6 mois précédant l’enquête, des ruptures de stocks vaccins et consommables sont
observées dans 75% des CS, 85% des DDS et au niveau central pour le BCG et le VAA.
En matière de sécurité des injections vaccinales, 96% des CS utilisent des seringues auto
bloquantes (SAB) et les boîtes de sécurité (BS). L’incinération des BS est faite dans 45% CS.
Les recommandations faites à la DC PEV pour améliorer la gestion opérationnelle et logistique
du PEV sont les suivantes :
•
faire le plaidoyer auprès du MSHP et du Ministre de l’Economie et des finances (MEF) pour
garantir un approvisionnement adéquat en vaccins & consommables
•
renforcer les aspects de gestion des vaccins notamment l’estimation des besoins, la gestion
des stocks, le contrôle des pertes par la formation des chargés du PEV et des vaccinateurs
•
assurer la diffusion large des directives techniques sur le PEV, des définitions standards et
profanes de cas des maladies cibles du PEV
•
renforcer la supervision par la diffusion du guide de supervision, l’élaboration de calendrier
de supervision, la formalisation de la rétro information écrite
•
doter les CS en moyens de transport
Les recommandations faites aux DDS pour améliorer la gestion opérationnelle et logistique du
PEV sont les suivantes :
•
assurer le plaidoyer auprès des partenaires locaux (conseils généraux, mairie, ONG…) pour
un appui au PEV
vii
•
•
•
•
renforcer la supervision par l’élaboration systématique de calendrier de supervision, la rétro
information écrite et la diffusion du guide de supervision PEV à tous les membres des
équipes cadres de district (ECD)
relancer les activités des stratégies avancées et mobiles
diffuser les fiches techniques et définitions standards des maladies cibles du PEV aux CS
former les vaccinateurs en gestion PEV
Résultats et recommandations sur la communication et la mobilisation sociale
Les principaux résultats sur le cadre institutionnel de la communication et de la mobilisation
sociale en faveur du PEV sont :
•
le document de politique nationale d’IEC en santé de 1997 nécessite une actualisation ;
•
l’organisation et le cadre institutionnel de la communication des programmes au MSHP ne
sont pas propices à son expression optimale ;
•
l’absence d’une véritable coordination des activités de communication pour le PEV ;
•
la non harmonisation des relations fonctionnelles entre la direction de la prévention et de
l’hygiène publique (DPHP), le service de communication et des relations publiques du
MSHP et le service de communication de la DC PEV ;
•
l’organisation actuelle du service de communication de la DCPEV ne peut pas répondre
efficacement aux exigences du management de la communication pour le développement ;
•
l’absence de points focaux aux niveaux régional et départemental ne favorise pas le suivi de
la mise en œuvre des activités de communication sur le terrain.
•
l’absence de représentant du Ministère de la communication et de représentant des médias
au CCIA PEV ;
Pour le management de la communication et de la mobilisation sociale en faveur du PEV, les
principaux résultats sont :
•
la nécessité d’actualiser le plan stratégique intégré de communication 2006-2008 par
rapport à la nouvelle vision de la vaccination dans le monde ;
•
l’absence d’un système managérial organisé de la communication dans la mesure où les
niveaux régional et départemental n’élaborent pas de plans intégrés de communication ;
•
la supervision, le monitorage et l’évaluation des activités de communication ne sont faites
que lors des activités de vaccination supplémentaire (AVS) contre la poliomyélite
•
la recherche et la documentation des expériences restent les parents pauvres de la
communication
•
l’absence d’organisation rationnelle de la communication de proximité caractérisée par
l’absence de cahier de charge, de plan de mise en œuvre, d’indicateurs de suivi/évaluation
lors de la sensibilisation des populations ;
•
l’absence de collaboration formelle avec les médias pour une sensibilisation continue en
faveur de la vaccination ;
•
l’absence de supports éducatifs sur la vaccination de routine pourtant réclamés par les
parents notamment les affiches, les dépliants et les prospectus ;
•
la faible utilisation des canaux traditionnels et de la communication communautaire ;
•
la faible capitalisation en faveur du PEV de routine, des acquis de la communication et de la
mobilisation sociale des campagnes de vaccination contre la poliomyélite ;
•
la perception négative des populations vis à vis des services de vaccination en rapport avec
le mauvais accueil, le manque de respect, les rendez-vous non respectés et surtout
l’irrégularité des séances de vaccination dans les centres de santé ;
•
l’insuffisance de connaissances des parents sur les maladies cibles et le calendrier du PEV.
•
l’insuffisance d’informations données aux parents sur les effets secondaires liés à la
vaccination et la conduite à tenir.
Pour le financement de la communication et de la mobilisation sociale en faveur du PEV, les
principaux résultats sont :
•
le faible taux d’exécution des plans de communication pour cause de financement insuffisant
•
l’apport insuffisant du budget de l’Etat au profit de la communication en faveur du PEV ;
viii
•
•
•
l’appui financier des partenaires traditionnels du PEV est mobilisé en faveur des activités de
communication des AVS
la faible contribution des fonds GAVI à la mise en œuvre des plans de communication
l’absence de plaidoyer visant à obtenir l’adhésion permanente des autorités, des partenaires
locaux et des célébrités nationales pour toutes les activités du PEV
Les recommandations sur le cadre institutionnel de la communication sont :
mettre en place un cadre de coordination des actions de communication
•
appliquer le modèle de communication pour le développement en Côte d’Ivoire
•
former les acteurs et les partenaires sociaux en communication pour le développement
•
réviser le document de politique nationale d’information, éducation et communication (IEC)
par rapport à la problématique de la communication pour le développement (CPD);
•
harmoniser les relations fonctionnelles entre les différentes structures de communication du
MSHP, la DSC et les services de communication des programmes.
•
mettre en place une commission centrale chargée de valider les messages et d’autres
productions devant être diffusés dans les médias.
•
procéder à une définition claire des missions du service de communication de la DC PEV
ainsi qu’à une description précise des postes de travail et de responsabilité aux niveaux
central et décentralisé (points focaux)
•
renforcer les compétences du personnel devant assurer la gestion de la communication
•
veiller à ce que tous les messages éducatifs ou promotionnels émanant des structures du
MSHP et destinés à être diffusés par les médias soient validés par le service central chargé
de la coordination des activités de communication
•
Intégrer au CCIA, le ministère de la communication et un représentant de la coalition des
ONG nationales afin de les intéresser davantage à la promotion de la vaccination.
•
Les recommandations sur le management de la communication sont :
• actualiser le plan stratégique intégré de communication PEV en prenant en compte les
éléments de la vision stratégique mondiale pour la vaccination (GIVS 2006-2015) ;
• élaborer chaque année un plan intégré de communication PEV au niveau district en
respectant le principe de la planification de la base au sommet ;
• veiller à ce que toutes les activités de communication du PEV soient supervisées, suivies,
évaluées et documentées ;
• recourir à la sous-traitance des tâches spécialisées telles que la recherche, la conception
des supports, la formation en matière de communication
• mettre en place une véritable communication de proximité en faveur du PEV
élaborer avec la participation des partenaires un paquet minimum d’activités intégrées
de communication en faveur du PEV
élaborer des cahiers de charge sur l’organisation et la mise en œuvre des activités de
communication de proximité avec une définition précise des tâches et des indicateurs
de suivi et d’évaluation.
développer et expérimenter une approche de communication visant à promouvoir la
responsabilisation et l’appropriation par les communautés et la société civile des actions
de promotion de la vaccination.
renforcer les structures communautaires de communication de proximité (formation et
dotation en matériels de communication (supports, mégaphones);
organiser une compétition entre départements sur « les enfants les mieux protégés par la
vaccination » avec une prime aux départements les plus performants ;
encadrer, suivre, évaluer et documenter la mise en œuvre de l’approche ;
sensibiliser les responsables sanitaires et les partenaires en organisant un atelier
national d’orientation sur l’approche de responsabilisation des communautés en matière
de vaccination
• mettre en place un cadre de collaboration avec les médias d’Etat à travers le Ministère de la
communication et l’appui des partenaires et les médias privés.
• formaliser la collaboration avec MEDIAVAC en veillant à ce que privilège en matière de
production et de diffusion des supports et programmes en faveur du PEV soient réservés
aux organes de presse ayant signé des protocoles de partenariat avec le MSHP
ix
•
•
•
•
élaborer et diffuser sur le plan national, des spots et microprogrammes radio et TV conjoints
INHP et PEV en français et dans les langues locales les plus usitées.
concevoir et produire des messages et des supports pour la vaccination de routine sur la
base des résultats de l’enquête CAP réalisée au cours de la présente revue du PEV.
documenter les acquis de la communication polio, en définissant les contenus et les
processus de mise en œuvre, de suivi/évaluation pour en faire un paquet à mettre en
œuvre dans un certain nombre de districts dans le cadre d’une expérience pilote.
désigner au niveau de la DC PEV, un point focal chargé de suivre et de documenter les
expériences de communication mises en œuvre dans la zone de convergence de l’UNICEF.
Les recommandations sur le financement de la communication sont :
• faire un plaidoyer ciblé pour l’augmentation du budget de l’Etat en vue du financement des
activités de communication de proximité
• intéresser au PEV de routine, les opérateurs économiques, les municipalités et les élites
nationales en leur proposant par exemple le parrainage des districts et communes en
matière de vaccination ;
• veiller à ce que les fonds GAVI contribuent de manière significative à la mise en œuvre des
activités de communication dans le cadre de l’approche Atteindre Chaque District ;
• promouvoir l’intégration des activités de communication au niveau du district pour plus
d’efficience dans la gestion des ressources.
Résultats et recommandations sur les aspects institutionnels et financiers
Les résultats sur les aspects institutionnels et financiers du PEV sont les suivants :
•
engagement politique en faveur du PEV à travers le document de politique de santé (PNDS
1996-2005)
•
lisibilité du positionnement de la DC PEV qui est rattachée à la direction de la santé
communautaire (DSC)
•
difficulté de lisibilité du rôle de la DC PEV dans le MSHP (textes multiples)
• plans d’action du PEV validés par le comité de coordination inter agence (CCIA) alors qu’aux
niveaux régions et départements, il n’y a pas de document d’orientation pour servir de guide à la
planification des activités du PEV
• réunions trimestrielles organisées par le niveau central pour le suivi de la surveillance
épidémiologique et de la gestion du PEV routine alors qu’au niveau décentralisé il n’y a pas de
cadre formel de suivi des activités du PEV
•
existence d’un CCIA fonctionnel mais dont les textes de création sont à revoir du fait de
l’absence des autres ministères et du secteur privé
•
existence de trois instances de coordination inopérantes à savoir le comité national du PEV, le
groupe thématique élargi et le groupe d’études et de réflexions
•
insuffisance de ressources humaines au niveau régional (globalement) et au niveau central pour
la logistique
•
relations non formalisées entre la DC PEV et les autres institutions
INHP : mécanisme informel de concertation pour la commande et la gestion des vaccins
DIPE : pas de texte formalisant le cadre de concertation sur la surveillance épidémiologique
DPM : examen d’appels d’offre pour achat vaccins et suivi des MAPI post injections
DIEM : relation non fonctionnelle
PSP : commande des vaccins
PNLP & PNN : intégration des activités
INHP, PSP, DPM : gestion des vaccins mal coordonnée avec ruptures fréquentes des stocks
•
difficultés dans l’exécution du budget de l’État et faible taux d’absorption des fonds GAVI
•
faible taux d’exécution du budget des partenaires :
Les recommandations sur les aspects institutionnels sont les suivantes :
•
réviser les nombreux textes définissant le rôle du PEV dans le MSHP
•
réviser le texte créant le CCIA en intégrant les autres acteurs clés du PEV
x
•
•
•
•
•
•
•
•
mettre en place un cadre de planification intégrée avec les délais et les types d’appuis à apporter
aux régions et districts sanitaires
mettre en place un cadre de monitorage à différents niveaux du système de santé
formaliser par un texte le cadre de concertation et coordination de la surveillance des maladies
cibles du PEV entre la DIPE, la DC PEV, l’IPCI et l’INHP
renforcer les capacités de la DIPE pour lui permettre de jouer son rôle de coordination du
système d’information sanitaire et de la surveillance épidémiologique
renforcer les capacités de la DIEM pour assurer la maintenance des équipements et matériels
du PEV
alléger la procédure de gestion du budget pour l’approvisionnement en vaccins, en transférant le
budget achat des vaccins sur le compte de la PSP pour le compte de la DC PEV ou en créant
directement une ligne achat de vaccins et matériels de vaccination pour le compte du MSHP.
réviser les textes de gestion des fonds GAVI en créant soit un compte en Régie placé sous la
tutelle du MSHP ou soit en transférant les ressources dans le compte d’une banque
commerciale avec double signature
réduire le nombre des signataires des chèques des fonds GAVI de quatre à deux.
xi
Sommaire
1. GENERALITES SUR LA COTE D’IVOIRE ................................................................ 13
1.1. Données géographiques..................................................................................... 14
1.2. Données administratives et politiques................................................................. 14
1.3. Données socio sanitaires.................................................................................... 14
1.4. Présentation du Programme Elargi de Vaccination (PEV) .................................. 15
1.5. Données de couverture vaccinale....................................................................... 17
1.6. Données de surveillance des maladies prioritaires du PEV................................ 21
2. TERMES DE REFERENCE DE LA REVUE .............................................................. 22
2.1. Contexte et justification de la revue .................................................................... 23
2.2. Objectifs de la revue ........................................................................................... 23
2.3. Résultats attendus de la revue ........................................................................... 24
2.4. Méthodologie de la revue.................................................................................... 25
3. PERFORMANCES DU PEV ET RAISONS DE NON VACCINATION ....................... 27
3.1. Introduction ......................................................................................................... 28
3.2. Méthodes de l’enquête de couverture vaccinale................................................. 28
3.3. Couverture vaccinale chez les enfants de 12 à 23 mois ..................................... 30
3.4. Couverture vaccinale antitétanique des mères ................................................... 33
3.5. Comparaison des résultats à d’autres sources de données ............................... 34
3.6. Conclusions et recommandations sur la couverture vaccinale ........................... 39
4. GESTION OPERATIONNELLE ET LOGISTIQUE DU PEV ...................................... 41
4.1. Introduction pour la gestion opérationnelle et logistique du PEV ........................ 42
4.2. Méthodes pour la gestion opérationnelle et logistique du PEV ........................... 42
4.3. Résultats et recommandations sur la gestion opérationnelle du PEV................. 43
4.4. Résultats et recommandations sur la gestion logistique du PEV ........................ 53
4.5. Résultats et recommandations sur la surveillance des maladies du PEV........... 67
5. COMMUNICATION, MOBILISATION SOCIALE ET PLAIDOYER POUR LE PEV.... 70
5.1. Introduction pour le volet Communication, mobilisation et plaidoyer .................. 71
5.2. Méthodes pour le volet Communication, mobilisation et plaidoyer ..................... 71
5.3. Résultats du volet Communication, mobilisation et plaidoyer ............................. 73
5.4. Conclusions sur la communication, la mobilisation et le plaidoyer...................... 85
5.5. Recommandations sur la communication, la mobilisation et le plaidoyer ........... 89
6. ASPECTS INSTITUTIONNELS ET FINANCIERS..................................................... 93
6.1. Introduction ......................................................................................................... 94
6.2. Méthodologie de travail et déroulement de la mission ........................................ 95
6.3. Résultats et recommandations sur aspects institutionnels et financiers ............. 96
xii
1. GENERALITES SUR LA COTE D’IVOIRE
13
1.1.
Données géographiques
La Côte d’Ivoire est située en Afrique de l’Ouest entre le 10ème degré de latitude Nord, le 4ème et
le 8ème degré de longitude Ouest. Elle s’étend sur une superficie de 322 462 Km² et est limitée
au nord par le Mali et le Burkina Faso ; au sud par l’0céan Atlantique, à l’est par le Ghana, et à
l’ouest par la Guinée et le Liberia.
La Côte d’Ivoire jouit d’un climat de type équatorial au sud (forêt dense) et d’un climat de type
tropical au nord (savane et forêt claire). Le réseau hydrographique Nord-Sud est assez
important. Le relief est constitué de plateaux cristallins ou schisteux qui se relèvent au NordOuest (1752 mètres au Mont Nimba) et s’abaissent vers la plaine côtière bordée de lagunes.
La population totale de la Côte d’Ivoire en 2006 est estimée à 19 924 269 habitants dont :
587 766 enfants de 0 à 11 mois
02,95%
3 464 830 enfants de 0 à 5 ans
17,39%
3 006 572 enfants de 6 à 59 mois
15,09%
9 141 255 enfants de 0 à 14 ans
45,88%
996 213 femmes enceintes
05,00%
4 702 127 femmes en âge de reproduction
23,60%
Le taux moyen de croissance annuelle est de 3,3% et le taux d’urbanisation est estimé à 45%
en 2004.
En Côte d’Ivoire, les principales ethnies sont les Agni, les Baoulé, les Krou, les Lobi, les
Malinké, les Sénoufo et les religions les plus pratiquées sont l’animisme, le christianisme et
l’islam. En 2004, le taux d’alphabétisation (personnes âgées de 15 ans et plus sachant lire et
écrire) était estimé à 48% (60% pour les hommes et 38% pour les femmes).
1.2.
Données administratives et politiques
Au plan administratif, le pays est divisé en 19 régions, 68 départements, 2 districts autonomes,
56 conseils généraux, 333 sous préfectures, 718 communes et plus de 14 000 villages.
La situation socio politique que vit la Côte d’Ivoire depuis le 19 septembre 2002 a pour
conséquence la partition du pays en deux zones : zone ex-assiégée et zone libre. La
persistance de cette situation continue de perturber l’ensemble des activités sanitaires au
niveau national et en particulier dans les zones nord et ouest.
La faible immunisation des enfants et des femmes contre les maladies évitables par la
vaccination prend de l’ampleur depuis le début de la crise. Cette situation mérite que des efforts
soutenus, des stratégies de communication et des ressources appropriées soient mis à profit
pour maîtrise les épidémies qui pourraient survenir.
Depuis 2004, des efforts notables de sortie de crise sont observés. Le pays se trouve dans une
phase de réconciliation nationale malgré les difficultés dans la mise en œuvre du processus de
désarmement, de démobilisation et de réinsertion. La volonté des acteurs politiques et de la
communauté internationale d’aboutir à la réunification du pays constitue une opportunité pour la
relance des activités de santé en général et du PEV en particulier.
1.3.
Données socio sanitaires
La pyramide sanitaire nationale comprend trois niveaux. Le premier niveau est celui de premier
contact et est constitué d’une gamme variée d’établissements offrant des prestations de base
(formation sanitaire urbaine, centre de protection maternelle et infantile, centre de santé urbain,
14
dispensaire urbain, maternité urbaine, centre de santé rural, dispensaire rural, maternité rurale).
Le niveau secondaire est celui de premier recours ou de première référence et comprend les
hôpitaux généraux et les centres hospitaliers régionaux. Le niveau tertiaire comprend les
centres hospitaliers universitaires et les centres et instituts spécialisés
Les niveaux de déconcentration administrative et technique sont représentés par 19 directions
régionales de la santé (DRS) et 79 directions départementales de la santé (DDS) ou districts
sanitaires (DS) couvrant environ 8 538 localités dont 123 de plus de 10 000 habitants.
Le pays compte environ 1 560 formations sanitaires avec 1 420 centres vaccinateurs.
Cependant il existe un grand déséquilibre entre les districts sanitaires. Ainsi les régions des
Lagunes 1 et 2 réunissent environ 40% des centres de santé urbains, 65% des maternités
urbaines et compte près de 20% de la population cible du PEV.
Le tableau ci-dessous présente quelques indicateurs de santé de base de la Côte d’Ivoire
en 2004 (Sources : Situation des enfants dans le monde, 2006, UNICEF et Rapport d’enquête
sur les indicateurs du SIDA en RCI, 2005, MLS)
Tableau I : Quelques indicateurs de santé de la Côte d’Ivoire
Indicateurs
Mortalité spécifique
(2004)
Infantile
Infanto juvénile
Maternelle
Ratio Personnel de Santé : Population* Médecin
(2004)
Sage femme
Infirmier
Soins Santé Primaires
Taux de fréquentation
(2000 & 2002)
Accès à l’eau potable
Couverture Santé de la Reproduction
Couverture prénatale
(2004)
Accouchement assisté
Utilisation contraception
Séroprévalence VIH*
VIH Population générale
(2005)
VIH Femme
Malnutrition
Valeurs
117 p. 1 000
194 p. 2 000
690 p. 100 000 naiss. viv.
1 : 8 333 habitants
1 : 2 080 femmes 15-49 ans
1 : 1 667 habitants
21% (2000)
84% (2002)
88%
68%
15%
4,7%
6,4%
Hypotrophie néonatale
Anémie infanto juvénile
17% (2004)
2,8% (2000)
* Enquête sur les indicateurs du SIDA en RCI 2005, MLS
1.4.
Présentation du Programme Elargi de Vaccination (PEV)
Lancé en 1978 sous la responsabilité de l’Institut d’Hygiène, le PEV en Côte d’Ivoire a connu
une évolution rapide. Démarré à titre pilote d’abord à Abengourou, le PEV a été mis en œuvre
progressivement dans le reste du pays. En 1986, les 28 Bases de santé rurale existantes
avaient été couvertes par le PEV avant la campagne d’accélération du PEV en 1987.
En 1990, des actions visant la protection antitétanique des femmes en âge de procréer, la
mobilisation sociale et le démarrage de la stratégie avancée ont été menées avec le soutien des
partenaires au développement pour accroître la couverture vaccinale. Un plan d’accélération du
PEV a également été mis en œuvre. En 1991 une enquête de couverture vaccinale avait mis en
évidence des faibles taux de couverture vaccinale et une stagnation des performances malgré
les actions entreprises.
De 1991 à 1995, le PEV avait été placé sous l’entière responsabilité de l’Institut National
d’Hygiène Publique qui assurait la coordination, le suivi des activités et la surveillance
épidémiologique des maladies cibles du PEV.
15
C’est en 1993, à la suite d’une mission d’évaluation du PEV effectuée par une équipe de l’OMS
que l’idée d’un renforcement et d’une restructuration du PEV a été évoquée, au moment même
où des réflexions étaient en cours pour la mise en place des districts sanitaires en Côte d’Ivoire.
Entre 1994 et 1995, les Districts sanitaires ont été créés et mis en place.
C’est l’arrêté n° 175 MSPAS/CAB du 27 mars 1995 pri s au moment de la restructuration du PEV
qui définit le Programme et l’organise. Le PEV a été réorganisé et sa gestion confiée à une
Direction Exécutive rattachée au cabinet du Ministre de la santé, comme l’ensemble des autres
programmes de santé, quelques semaines avant le lancement du programme d’éradication de
la poliomyélite en Côte d’Ivoire. Cette Direction exécutive avait pour tâche immédiate, la relance
des activités du PEV, l’intégration des activités du programme au niveau des districts sanitaires
et le suivi.
Un autre arrêté n° 277/MSP/CAB du 25 avril 1997 org anise et indique les modalités de
fonctionnement de la Direction Exécutive du PEV.
C’est le décret n° 2000-542 du 02 août 2000 qui a c réé en lieu et place de la Direction Exécutive
du PEV, la Direction de Coordination du PEV. Cette disposition a été entérinée par le Décret n°
2001-12 du 03 janvier 2001.
La Direction de Coordination du PEV (DC-PEV) reçoit un appui de l’Institut National d’Hygiène
Publique (INHP) pour la gestion des vaccins, la Pharmacie de la Santé Publique (PSP), la
Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) pour les approvisionnements en vaccins et
en matériels d’injection et le contrôle de la qualité, de la Direction des Équipements et du
Matériel (DIEM) pour les équipements et la maintenance.
Les partenaires du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, pour le PEV, se concertent
au sein du Groupe Thématique Vaccination Restreint ou Comité de Coordination Inter Agences
(CCIA) qui est fonctionnel depuis 2001.
Les services d’immunisation en charge de l’application du PEV se retrouvent à tous les niveaux
du système de santé ivoirien, primaire (centre de santé urbain ou CSU, centre de santé rural ou
CSR), secondaire (centre hospitalier régional ou CHR, hôpital général ou HG) et tertiaire (institut
national d’hygiène publique ou INHP, institut national de santé publique ou INSP, centre
hospitalier universitaire ou CHU). Sa gestion au niveau intermédiaire et périphérique est
assurée par les directions régionales de la santé (DRS) et les directions départementales de la
santé (DDS) ou districts. Au niveau du district, la gestion du PEV relève du médecin chef. Il est
assisté d’une équipe cadre au sein de laquelle on trouve entre autres, un infirmier
Coordonnateur Chargé du PEV (CPEV) et un infirmier Responsable Chargé de la Surveillance
Epidémiologique (RCSE). Au niveau des établissements sanitaires de premier contact tels que
les centres de santé ruraux (CSR) et les centres de santé urbains (CSU), la gestion du PEV est
assurée par l’agent de santé responsable du centre. Il transmet ses données mensuelles de
vaccination au district sanitaire.
Les forces et les opportunités pour le PEV sont :
• la phase de réconciliation et le début de la mise en œuvre du processus de désarmement,
de démobilisation et de réinsertion,
• la volonté des acteurs politiques et de la communauté internationale pour la réunification
• l’engagement politique en faveur de la vaccination qui se traduit par un engagement
financier de l’Etat pour la pérennisation du PEV
• la mise en œuvre de l’approche « Atteindre Chaque District »
• l’appui technique et financier des partenaires du PEV (OMS, Unicef)
• l’existence de relais communautaires et d’ONG pouvant contribuer à la mobilisation sociale
Il existe des faiblesses au niveau du PEV notamment :
• l’irrégularité des stratégies avancées et mobiles dans la plupart des districts
16
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’insuffisance dans l’utilisation des canaux traditionnels de communication à tous les niveaux
pour la communication en faveur du PEV
les insuffisances dans la gestion des données du PEV
l’insuffisance et le vieillissement du matériel roulant
l’absence de matériel informatique dans certains nouveaux districts
l’insuffisance de supervision des activités du PEV à tous les niveaux
les insuffisances dans la maintenance des matériels et équipements du PEV
la faible coordination de l’intervention des partenaires notamment depuis le début de la crise
l’implication insuffisante des COGES dans les activités du PEV
les insuffisances dans la micro planification et le monitorage du PEV au niveau des districts
l’absence de budget général de l’Etat (BGE) dans les zones centre, nord et sud du pays
la faible implication du niveau central dans le suivi des activités de routine
la présence non permanente des médecins chefs de district dans leurs sites de travail
l’insuffisance de personnel qualifié dans les centres vaccinateurs de la majorité des districts.
Le PEV rencontre un certain nombre de contraintes à savoir :
• le départ massif du personnel qualifié des zones Centre, Nord et Sud du pays
• l’exécution des activités du PEV par du personnel non qualifié dans ces zones du pays
• le retard ou l’absence d’allocation de certaines ressources
• la mobilité des agents de santé ayant reçu une formation
• la difficulté dans la maîtrise de la population cible du PEV surtout depuis les mouvements
massifs des populations.
Les menaces pour le PEV sont essentiellement :
• l’instabilité de la situation socio politique
• la réforme abusive et prématurée du matériel roulant (auto, moto) du PEV
• le départ de certains CSE après leur qualification
• la rupture de stocks persistante de certains vaccins et matériels d’injection.
1.5.
Données de couverture vaccinale
Dans le cadre de l’immunisation universelle des enfants, une campagne a été organisée en
1987 qui a permis d’atteindre une couverture vaccinale de plus de 70%.
Cette couverture vaccinale élevée n’a pas pu être maintenue après 1990 comme le montre les
données du tableau II. La restructuration du PEV en 1995 avec la création d’une Direction
Exécutive, a contribué à relever le niveau des couvertures vaccinales jusqu’en 1999. L’instabilité
socio politique depuis 1999 a entraîné la diminution des couvertures vaccinales.
Tableau II : Couverture Vaccinale administrative de 1994 à 2005 (en %)
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
BCG
44
49
68
73
71
77
74
72
66
DTC3
41
41
60
70
65
60
61
56
Hep B3
2004
2005
61
51
61
54
47
50
56
47
47
50
56
VAR
47
57
65
68
66
59
60
57
56
47
49
50
VAA
38
44
53
59
57
50
53
53
51
46
47
51
VAT2+
19
22
23
25
49
69
55
60
41
45
40
34
Données de routine, DCPEV
17
Dans le plan stratégique pluriannuel PEV (2001-2005), les objectifs suivants sont fixés :
•
•
•
•
80% de taux de promptitude des rapports du PEV
90% de taux de complétude des rapports du PEV
80% de couverture vaccinale pour chaque antigène
10% de taux d’abandon pour DTCHepB1-DTCHepB3 et BCG-VAR
Le calcul des couvertures vaccinales de routine est fait en appliquant un taux de 3,95% à la
population totale pour déterminer le nombre d’enfants cibles du PEV (0 à 11 mois). Par lettre
n°2545/MSHP/CAB/DC PEV du 26 mai 2006, le MSHP a ra mené ce taux à 2,95% avec effet
rétroactif à partir de janvier 2006.
L’analyse qui suit, est basée sur les indicateurs de performance des districts sanitaires, pour
l’année 2005 et le premier semestre de 2006. Les indicateurs utilisés pour cette analyse sont :
•
•
•
•
les taux de complétude et de promptitude des rapports du PEV
la couverture vaccinale brute par antigène chez les enfants de 0 à 11 mois
les taux d’abandon DTCHepB1 - DTCHepB3 et BCG - VAR
la couverture vaccinale antitétanique (VAT2+) chez les femmes enceintes
1.5.1. Données vaccinales de routine de 2005
Les données du PEV de routine de 2005 disponibles à la DC PEV et en provenance des districts
sanitaires montrent qu’au niveau national :
• la complétude des rapports du PEV est bonne puisqu’elle est de 97% ;
• la promptitude des rapports du PEV n’est pas satisfaisante car elle est de 32% ;
• les couvertures vaccinales brutes sont inférieures aux objectifs fixés dans le plan stratégique
2001-2005 du PEV à savoir 80% pour chaque antigène. Ces couvertures vaccinales sont de
61% pour le BCG, 71% pour le DTCHepB1, 56% pour le DTCHepB3, 52% pour le VAA, 50%
pour le VAR et 35% pour le VAT2+ ;
• le taux moyen d’abandon DTCHepB1-DTCHepB3 est de 22% ; il est de 14% pour BCG-VAR ;
Selon les données présentées dans les tableaux III et IV, il s’avère que :
•
92% des districts ont une complétude ≥ 90% donc ont atteint l’objectif fixé par le PEV ;
•
1% des districts ont une promptitude ≥ 80% qui est l’objectif visé par le PEV. Il faut préciser
que 76% des districts ont eu une promptitude < 50%, ce qui est une mauvaise performance ;
•
les proportions de districts ayant eu une couverture vaccinale ≥ 80% sont respectivement de
20% pour le BCG, 37% pour le DTCHepB1, 9% pour le DTCHepB3, 8% pour le VAA, 5%
pour le VAR et 1% pour le VAT2+ ;
•
les proportions de districts ayant eu une couverture vaccinale < 50% sont respectivement de
37% pour le BCG, 19% pour le DTCHepB1, 39% pour le DTCHepB3, 47% pour le VAA,
47% pour le VAR et 87% pour le VAT2+ ;
•
un taux d’abandon inférieur à 10% qui est l’objectif fixé par le PEV, est observé dans 18%
des districts en ce qui concerne DTCHepB1-DTCHepB3 et dans 29% des districts pour
BCG-VAR.
18
Tableau III : Proportion des 79 districts de Côte d’Ivoire selon le niveau des couvertures vaccinales en 2005 et au 1er semestre 2006
Couverture vaccinale (CV) au 1er semestre 2006
Couverture vaccinale en 2005
Proportion de
districts en %
< 50%
50-79%
≥ 80%
< 50%
50-79%
≥ 80%
BCG
37
43
20
14
32
54
DTCHepB1
19
44
37
1
20
79
DTCHepB3
39
52
9
15
43
42
VAR
47
48
5
14
42
44
VAA
47
45
8
18
48
34
VAT2+
87
12
1
95
5
0
Tableau IV : Proportion des 79 districts de Côte d’Ivoire selon le niveau des taux d’abandon en 2005 et au 1er semestre 2006
Taux d’abandon en 2005
Taux d’abandon au 1er semestre 2006
Proportion de districts en %
< 10%
≥ 10%
< 10%
≥ 10%
DTCHepB1 / DTCHepB3
18
82
81
19
BCG / VAR
29
71
46
54
19
1.5.2. Données vaccinales de routine du 1er semestre 2006
Par lettre n°2545/MSHP/CAB/DC PEV du 26 mai 2006, l a proportion d’enfants de 0 à 11 mois est
passée de 3,95% à 2,95% et ce à partir de janvier 2006. Ce changement intervenu au niveau du
dénominateur (diminution du nombre d’enfants cibles) fera augmenter les couvertures vaccinales de
routine de façon sensible.
Les données du PEV de routine du premier semestre 2006 disponibles à la DC PEV et en
provenance des districts sanitaires montrent qu’au niveau national :
• la complétude des rapports du PEV est bonne puisqu’elle est de 100% ;
• la promptitude des rapports du PEV n’est pas satisfaisante car elle est de 57% ;
• les couvertures vaccinales brutes sont inférieures aux objectifs fixés dans le plan stratégique
2001-2005 du PEV à savoir 80% pour chaque antigène. Ces couvertures vaccinales sont de 78%
pour le BCG, 91% pour le DTCHepB1, 72% pour le DTCHepB3, 67% pour le VAA, 73% pour le
VAR et 21% pour le VAT2+ ;
• le taux moyen d’abandon DTCHepB1-DTCHepB3 est de 26% ; il est de 6% pour le BCG-VAR ;
Selon les données présentées dans les tableaux III et IV, il s’avère que :
•
100% des districts ont une complétude ≥ 90% donc ont atteint l’objectif fixé par le PEV ;
•
43% des districts ont une promptitude ≥ 80% qui est l’objectif visé par le PEV. Il faut préciser que
35% des districts ont eu une promptitude < 50%, ce qui est une mauvaise performance ;
•
les proportions de districts ayant eu une couverture vaccinale ≥ 80% sont respectivement de 54%
pour le BCG, 79% pour le DTCHepB1, 42% pour le DTCHepB3, 34% pour le VAA, 44% pour le
VAR et 0% pour le VAT2+ ;
•
les proportions de districts ayant eu une couverture vaccinale < 50% sont respectivement de 14%
pour le BCG, 1% pour le DTCHepB1, 15% pour le DTCHepB3, 18% pour le VAA, 14% pour le
VAR et 95% pour le VAT2+ ;
•
un taux d’abandon inférieur à 10% qui est l’objectif fixé par le PEV, est observé dans 81% des
districts en ce qui concerne DTCHepB1-DTCHepB3 et dans 46% des districts pour le BCG-VAR.
Du fait de la diminution du dénominateur (nombre d’enfants cibles) sans modification du numérateur,
plusieurs districts sanitaires ont présenté des couvertures vaccinales infantiles aberrantes. En effet,
des couvertures vaccinales supérieures à 100% sont enregistrées dans 27% des districts pour le
BCG, 39% des districts pour le DTCHepB1, 13% des districts pour le DTCHepB3, 9% des districts
pour le VAR et 6% des districts pour le VAA.
Par ailleurs, des taux d’abandon négatifs sont enregistrés dans 73% des districts pour le DTCHepB1DTCHepB3 et dans 35% des districts pour le BCG-VAR.
1.5.3. Comparaison des données de routine de 2005 et du 1er semestre 2006
La complétude des 948 rapports PEV attendus en 2005 est moins élevée que celle des 474 rapports
attendus au 1er semestre 2006 (97% versus 100%, p<2.10-4). Il en est de même pour la promptitude de
ces rapports (32% versus 57%, p<10-6).
Aucune conclusion valide ne peut être tirée sur l’évolution des couvertures vaccinales infantiles entre
2005 et le 1er semestre 2006, du fait de la diminution du dénominateur sans modification du numérateur.
20
Aucune différence significative n’a été mise en évidence en ce qui concerne la proportion de districts
ayant une couverture vaccinale VAT2+ inférieure à 50% entre 2005 et le 1er semestre 2006 (87% versus
95%, p= 0,09).
La proportion de districts ayant un taux d’abandon DTCHepB1-DTCHepB3 inférieur à 10% en 2005 est
moins élevée que celle du 1er semestre 2006 (18% versus 81%, p<10-6). Il en est de même pour le taux
d’abandon BCG-VAR (29% versus 46%, p<0,03). Il faut rappeler ici que pour le 1er semestre 2006,
plusieurs districts ont présenté des taux d’abandon négatifs.
1.6.
Données de surveillance des maladies prioritaires du PEV
La situation sur les maladies prioritaires du PEV de 1995 à 2005 est la suivante (tableau VII). Depuis le
début de la crise on note une réémergence de certaines maladies avec 17 cas de poliovirus sauvages en
2004, plus de 6 cas de fièvre jaune depuis 2002 et 31 cas de tétanos néonatal en 2005.
Tableau VII : Nombre de cas des maladies prioritaires du PEV déclarés par an de 1995 à 2005
Rougeole
TNN
PFA
1995
1996
1997
1998
45 878
20 858
9 665
12 289
356
363
241
95
81
117
67
11
73
3
13
Polio
ND
2
confirmé
FJ
suspect
FJ
confirmé
Données de routine, DCPEV
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
4 775 5 729
5 842
7 633
5 113
3 993
4 731
30
19
20
12
8
31
135
130
200
241
116
161
290
9
1
0
0
1
17
0
ND
ND
280
158
76
116
126
ND
ND
30
5
1
0
0
Durant l’année 2005 :
• 290 cas de PFA sont notifiés avec 0 cas de poliovirus sauvage. Le taux de PFA non polio est à 3,2
pour 100 000 (cible >2) et la proportion de cas de PFA avec 2 échantillons de selles collectés dans
les 14 jours est de 80% (cible 100%).
• 4 729 cas suspects de rougeole ont été notifiés ; Sur les 211 prélèvements de sang collectés, 117
sont positifs à IgM confirmant ainsi la rougeole.
• 126 cas suspects de fièvre jaune sont notifiés par 40 districts soit 51 % (cible : 80%). Les 126
échantillons de sérum prélevés, pour la confirmation par le laboratoire de référence (Institut Pasteur
de Côte d’Ivoire) se sont avérés négatifs (IgM virus amaril négatif).
• 31 cas de tétanos néonatal sont déclarés par 14 districts ; 3 cas sont investigués et la riposte
vaccinale est effectuée pour 2 cas.
• 528 cas de méningite à Haemophilus influenzae b sont notifiés avec 97% de ponction lombaire
(cible 80%). La proportion d'échantillons de LCR purulent avec une croissance bactérienne est de
50 % (cible 20%). La proportion d’isolats avec un Haemophilus influenzae b est de 20% (cible 20%).
La proportion de LCR dont les résultats de laboratoire figurent sur la base de données est de 99%
(cible 90%). La promptitude (entre le 1er et le 7 de chaque mois) de notification mensuelle des
données au MSHP et à l’OMS est de 100% (cible 80%).
21
2. TERMES DE REFERENCE DE LA REVUE
22
2.1.
Contexte et justification de la revue
La dernière revue externe du PEV en Côte d’Ivoire remonte à juillet 2001. Cette revue a révélé des
insuffisances dans tous les domaines programmatiques du PEV notamment sur les aspects :
• institutionnels
• de prestation des services de vaccination
• de communication, plaidoyer et mobilisation pour le PEV
• de supervision, suivi et évaluation des activités de vaccination
Cette revue avait recommandé la formalisation, de manière périodique, des revues internes et
externes. Suite à cette revue, des actions ont été entreprises dans les sens du renforcement des
différents domaines du programme.
La situation socio politique de la Côte d’Ivoire a connu de « grands bouleversements » depuis 2002
avec des répercussions négatives sur le système socio sanitaire du pays. Le dernier plan stratégique
pluri annuel du PEV est arrivé à terme en décembre 2005 et la Côte d’Ivoire prévoit d’élaborer un plan
pluri annuel complet (PPAC) pour la période 2007-2011.
Le PPAC est le premier critère pour la soumission des requêtes à l’Alliance Mondiale pour les Vaccins
et la Vaccination (GAVI). Or la Côte d’Ivoire souhaite soumettre des requêtes à GAVI en 2006
notamment pour :
•
la fourniture de vaccins contre la fièvre jaune
•
la sécurité des injections
•
l’introduction du vaccin contre Haemophilius Influenzae b
•
le renforcement du système de santé
Pour une meilleure efficacité du PEV et pour l’élaboration du plan pluri annuel complet 2007-2011, il
est important de réaliser une revue externe en vue de déterminer la situation réelle et de disposer
d’informations récentes sur le programme.
Le rapport de la revue sera un document de référence pour le PEV dans la conduite des activités et la
détermination des objectifs à atteindre. Il permettra enfin de réorienter le plan d’action 2006.
La présente revue externe va évaluer les domaines suivants :
• La couverture vaccinale
• Gestion opérationnelle et logistique
• Communication, plaidoyer et mobilisation sociale pour le PEV
• Aspects institutionnels et financiers du PEV
2.2.
Objectifs de la revue
2.2.1. Objectif général de la revue
L’objectif général de la revue est de faire le diagnostic de la situation du PEV en Côte d’Ivoire en ce qui
concerne sa gestion et ses performances.
2.2.2. Objectifs spécifiques de la revue
Les objectifs spécifiques retenus pour la revue du PEV en Côte d’Ivoire sont de :
Estimer la couverture vaccinale des enfants (12-23 mois) et des mères d’enfants de 0-11 mois
Identifier les raisons de non vaccination des enfants de 0 à 11 mois
Déterminer l’accessibilité au PEV, la qualité des services et de la logistique du PEV
Analyser les aspects de communication, de plaidoyer et de mobilisation sociale pour le PEV
Analyser la cohérence institutionnelle, les mécanismes financiers et de pérennisation du PEV
•
•
•
•
•
23
2.3.
Résultats attendus de la revue
2.3.1. Résultats en matière de couverture vaccinale
Les résultats attendus en matière de couverture vaccinale pour l’ensemble du pays sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois et à l’âge de 1 an
Proportion de mères d’enfants de 0 à 11 mois protégés contre le tétanos
Proportion d’enfants protégés à la naissance contre le tétanos néo-natal
Taux de détention des cartes de vaccination
Couverture du programme (Toutes doses valides à 1 an)
Utilisation du programme (Couverture brute de BCG : carte + histoire)
Continuité du programme (Taux d’abandon)
Respect du calendrier vaccinal (Proportion de doses invalides)
Capacité du programme à atteindre les enfants de moins d’1 an (Proportion VAR valide à 1 an)
Répartition des raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois
2.3.2. Résultats en matière de gestion opérationnelle et logistique du PEV
Les résultats attendus en matière de gestion opérationnelle et logistique du PEV sont :
•
•
•
•
Qualification, formation et supervision des agents vaccinateurs
Gestion des vaccins, de la chaîne du froid et du parc auto moto du PEV
Sécurité vaccinale (conservation des vaccins, sécurité des injections et gestion des déchets)
Système de gestion des données du PEV
2.3.3. Résultats en matière de communication, plaidoyer et mobilisation sociale pour le PEV
Les résultats attendus en matière de communication, plaidoyer et mobilisation sociale sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Structure, planification, coordination, financement
Comportements des vaccinateurs par rapport au PEV
Canaux d’information pour les activités du PEV
Matériels et supports éducatifs utilisés et leur production et distribution
CAP de la communauté par rapport à la vaccination
Perception des services de vaccination y compris la qualité des injections par la population
Participation effective de la communauté y compris des leaders et groupes organisés
CAP des prestataires de service dans le domaine de la communication avec les mères
Capitalisation des acquis de la mobilisation sociale JNV pour le PEV de routine
Raisons de non vaccination des enfants de 0 à 11 mois
2.3.4. Résultats sur les aspects institutionnels et financiers du PEV
Les résultats attendus sur les aspects institutionnels et financiers du PEV sont :
•
•
Structure, fonctionnement, mécanisme de coordination du PEV y compris le CCIA
Structure, fonctionnement, liens institutionnels des autres structures qui interviennent dans le PEV
et recommandations pour son amélioration
• Mécanismes et sources de financement du PEV
• Evaluation de la mise en œuvre du plan de viabilité financière du PEV de 2002
• Plan Budgétisé Pluriannuel 2007-2011.
24
2.4.
Méthodologie de la revue
La revue consistera à réaliser une étude documentaire et une enquête sur la couverture vaccinale,
les aspects institutionnels, financiers, opérationnels, logistique, de communication, de plaidoyer et
de mobilisation sociale.
2.4.1. Méthodologie pour la couverture vaccinale
Une étude documentaire basée sur les données de routine du PEV de l’année 2005 et du premier
semestre 2006 sera réalisée pour chaque région sanitaire. Les informations obtenues à partir des
données brutes de vaccination des enfants de 0 à 11 mois et des femmes enceintes seront
synthétisées et analysées. Cette étude documentaire sera réalisée par le groupe thématique
« Couverture vaccinale » du Comité Technique de la Revue.
Une enquête de couverture vaccinale de type OMS (sondage en grappes à 2 degrés) sera réalisée
sur l’ensemble du pays avec comme cibles les enfants de 12 à 23 mois et les mères d’enfants de 0 à
11 mois. La collecte des données sera assurée par 3 équipes de 3 enquêteurs et 3 superviseurs,
pendant 10 jours et concernera :
• 30 grappes de 7 enfants de 12 à 23 mois sur tout le pays
• 30 grappes de 7 mères d’enfants de 0 à 11 mois sur tout le pays
Le choix de ces méthodes est guidée par le fait qu’une enquête à indicateurs multiples (MICS) de
type l’Unicef est actuellement en cours en Côte d’Ivoire. Cette enquête MICS dont les résultats
seront disponibles en décembre 2006, estimera les couvertures vaccinales des enfants de 12 à 23
mois et des mères d’enfants de 0 à 11 mois pour le milieu rural et milieu urbain de chacune des 10
anciennes régions du pays.
2.4.2. Méthodologie pour la gestion opérationnelle et logistique du PEV
Les informations sur la gestion opérationnelle et logistique du PEV seront collectées par :
• l’interview directe structurée pour les aspects opérationnels et les CAP des vaccinateurs
• l’observation non participative pour les causeries, les vaccinations et l’inventaire
La collecte des données sera assurée par 5 équipes de 2 enquêteurs et 2 superviseurs, pendant 10
jours et concernera :
• les antennes locales INHP des districts retenus et l’antenne nationale de l’INHP
• 20% des directions départementales de la santé (16) tirées au sort parmi les 79 DDS
• 15% des centres fixes de vaccination (50), tirés au sort parmi les 287 centres fixes de
vaccination des 16 DDS retenues pour la revue par tirage aléatoire simple
2.4.3. Méthodologie pour la communication et la mobilisation sociale pour le PEV
Les connaissances attitudes pratiques (CAP) des parents d’enfants de 0 à 23 mois en matière de
vaccination et les raisons de non vaccination seront collectées par des interviews structurées dans les
30 grappes de l’enquête de couverture vaccinale. Ces données seront collectées par les agents
chargés de l’enquête de couverture vaccinale.
Les autres aspects du volet « Communication & Mobilisation Sociale » se dérouleront dans les
districts sanitaires retenus pour le volet Gestion Logistique de la revue, où un certain nombre de
localités seront tirées au sort.
25
La collecte des données par Focus Group concerne les pères et les mères d’enfants de 0 à 23 mois.
Le choix des parents pour les Focus Group, sera raisonné. Quatre cibles sont prévues :
• Pères d’enfants complètement vaccinés
• Pères d’enfants non vaccinés ou partiellement vaccinés
• Mères d’enfants complètement vaccinés
• Mères d’enfants non vaccinés ou partiellement vaccinés
Dans les mêmes districts sanitaires, des informations sur la communication, la mobilisation sociale et
le plaidoyer seront collectées par interview directe, auprès des :
• directeurs régionaux et départementaux de la santé
• leaders administratifs et religieux
• responsables locaux des institutions partenaires du PEV
La collecte des données sera assurée par 5 équipes de 2 enquêteurs et 2 superviseurs durant 10
jours.
2.4.4. Aspects institutionnels et financiers du PEV
Les informations sur les aspects institutionnels et financiers du PEV seront collectées par les experts
internationaux et nationaux par :
• la revue documentaire (documents techniques, administratifs, comptables et financiers)
• des interviews directes semi structurées
Ces informations seront collectées auprès des acteurs du PEV que sont :
• le ministère de la santé et de l’hygiène publique (Cabinet, DC-PEV, INHP, PSP, DIEM, Direction
Régionale, District Sanitaire)
• le ministère du plan
• le ministère de l’économie et des finances
• le ministère de la femme et des affaires sociales
• les partenaires de la coopération bi et multilatérale
• les organisations non gouvernementales
• les structures décentralisées de l’administration
• les communautés locales
26
3. PERFORMANCES DU PEV ET RAISONS DE NON VACCINATION
27
3.1.
Introduction
L’enquête nationale de couverture vaccinale de la présente revue externe du PEV est une nécessité
compte tenu du fait que la précédente remonte à 2001 et que la crise socio politique que traverse la
Côte d’Ivoire depuis 2002, a eu des répercussions négatives sur le système socio sanitaire du pays.
Il est donc important d’avoir la situation réelle de la performance du PEV en termes de couverture
vaccinale en vue de l’élaboration du plan pluri annuel complet 2007-2011.
Il s’agit pour ce volet de la revue externe du PEV de :
• estimer la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois révolus
• estimer la couverture vaccinale antitétanique des mères d’enfants de 0 à 11 mois révolus
• identifier les raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois révolus
• comparer les couvertures vaccinales des revues externes du PEV de 2001 et de 2006
• comparer les couvertures vaccinales de la revue de 2006 à celles des données de routine.
3.2.
Méthodes de l’enquête de couverture vaccinale
Dans le cadre de la présente revue, nous avons réalisé une enquête nationale portant sur 30
grappes de 7 enfants de 12 à 23 mois et 30 grappes de 7 mères d’enfants de 0 à 11 mois.
Ce choix est guidé par le fait qu’une enquête à indicateurs multiples (MICS) de type Unicef, est
actuellement en cours en Côte d’Ivoire. Cette enquête MICS dont les résultats seront disponibles en
décembre 2006, estimera les couvertures vaccinales des enfants de 12 à 23 mois et des mères
d’enfants de 0 à 11 mois pour le milieu rural et le milieu urbain de chacune des 10 anciennes
régions.
3.2.1. Echantillonnage et populations cibles
La couverture vaccinale est estimée au niveau national selon la méthode classique de l’OMS à savoir
le sondage en grappe à 2 degrés. Cette estimation est faite à 10% près avec un intervalle de
confiance à 95%.
Conformément à la méthode de sondage OMS, les grappes sont sélectionnées pour tout le pays à
partir de la liste des villages, proportionnellement à la taille de leurs populations. La base de sondage
(liste des villages avec leurs populations) utilisée est celle qui a été actualisée en 2005 à partir des
données du dernier recensement général de la population et de l’habitat de 1998.
Les cibles de l’enquête de couverture vaccinale sont les :
• enfants de 12 à 23 mois, donc nés entre le 1er août 2004 et le 1er août 2005
• mères d’enfants de 0 à 11 mois, donc nés entre le 1er août 2005 et le 1er août 2006.
La taille des échantillons au niveau national, est de 30 grappes de 7 enfants de 12 à 23 mois (210
enfants) et 30 grappes de 7 mères d’enfants de 0 à 11 mois (210 mères).
3.2.2. Collecte des données
L’enquête de couverture vaccinale a collecté les informations d’une part sur les vaccins reçus par les
enfants contre les 8 maladies cibles du PEV et d’autre part sur les doses de vaccin antitétanique
reçues par les mères ayant accouché durant l’année précédant l’enquête.
La collecte des données a été précédée d’une formation des enquêteurs et superviseurs, qui s’est
déroulée à la salle de réunion de la DC PEV (Abidjan), du 26 au 28 juillet 2006. Elle a permis aux
28
enquêteurs et aux superviseurs de se familiariser avec la technique de sélection des foyers et avec
celle du remplissage des fiches d’enquête. Elle a comporté une pré enquête réalisée le 27 juillet
2006 dans la ville d’Abidjan qui a permis de tester les fiches d’enquête, les enquêteurs et les
superviseurs.
Trois équipes de trois enquêteurs et d’un superviseur ont collecté des données avec l’appui de trente
guides, soit un guide par grappe.
La collecte des données a eu lieu du 1er au 10 août 2006, à raison d’une grappe par équipe et par
jour. Un véhicule est attribué à chaque équipe.
Les outils utilisés pour la collecte des données ont été élaborés selon les modèles proposés par
l’OMS en l’occurrence :
• une fiche pour la vaccination des enfants de 12 à 23 mois révolus
• une fiche pour les raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois révolus
• une fiche pour la vaccination antitétanique des mères d’enfants de 0 à 11 mois révolus.
Ces fiches prennent en compte aussi bien les actes vaccinaux enregistrés dans les documents de
vaccination, que ceux déclarés par la mère.
Un guide a été mis à la disposition des équipes de collecte des données pour les aider à accomplir
correctement les tâches suivantes :
• la sélection du foyer de départ et des foyers suivants pour compléter la grappe
• l’identification des enfants de la tranche d’âge retenue
• le remplissage des fiches d’enquête.
3.2.3. Saisie et analyse des données
Nous avons saisi et analysé les données de couverture vaccinale avec le logiciel WinCosas 1.5.5 et
celles des raisons de non vaccination avec le logiciel Epi Data 3.1 et Epi Info 6.04d fr.
Trois types de couverture vaccinale sont pris en compte dans cette enquête :
• la couverture valide obtenue à partir des doses valides sur carte
• la couverture brute obtenue à partir des doses brutes sur carte
• la couverture brute obtenue à partir des doses brutes sur carte ou histoire en l’absence de carte
Les indicateurs calculés pour tout le pays sont les suivants :
•
couverture vaccinale (brute et valide) des enfants par antigène et à l’âge d’un an
•
couverture du programme : proportion enfants complètement vaccinés (brute, valide, à 1 an)
•
respect du calendrier vaccinal : proportion de doses non valides
•
accès au programme : couverture BCG et DTC1, non vacciné
•
continuité du programme : taux d’abandon BCG-VAR, DTC1-VAR, BCG-DTC3, DTC1-DTC3
•
capacité du programme à atteindre les enfants de moins d’1 an : proportion VAR valide à 1 an
•
technique vaccinale : proportion d’enfants avec cicatrice chez les vaccinés au BCG
•
taux de détention des cartes de vaccination : proportion d’enfants vaccinés avec une carte
•
intégration des vaccins sous utilisés : différence entre VAR et VAA
•
répartition des raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois
•
proportion de mères d’enfants de 0 à 11 mois ayant reçu au moins 2 doses de VAT
•
proportion de mères d’enfants de 0 à 11 mois protégés contre le tétanos
•
proportion d’enfants protégés à la naissance contre le tétanos néo-natal
•
fréquence des principales catégories de raison de non vaccination des enfants
•
fréquence des raisons spécifiques de non vaccination des enfants.
29
3.3.
Couverture vaccinale chez les enfants de 12 à 23 mois
Sur les 214 enfants de 12 à 23 mois inclus dans l’enquête, les informations sont exploitables chez
207 enfants. Six enfants sont hors cibles et pour 1 enfant, les données sur les actes vaccinaux sont
incohérentes donc inexploitables.
3.3.1. Couverture vaccinale infantile par antigène
Les couvertures vaccinales brutes et valides par antigène chez les enfants de 12 à 23 mois sont
présentées dans le tableau VIII.
Les couvertures valides varient selon les antigènes de 43,0% pour le VAR à 71,5% pour le BCG. Elle
est de 47,3% pour le DTC-HepB3. Pour les couvertures valides à 1 an, ces chiffres varient de 35,3%
pour le VAR à 65,2% pour le BCG avec 44,9% pour le DTC-HepB3.
Les couvertures brutes basées sur la carte uniquement varient selon les antigènes de 52,2% pour le
VAA à 71,5% pour le BCG. Elle est de 58,9% pour le DTC-HepB3. Si on associe l’histoire aux
données brutes sur carte, ces chiffres varient de 56,5% pour le VAR à 74,4% pour le BCG avec
63,3% pour le DTC-HepB3.
En d’autres termes, si toutes les doses de vaccins administrées étaient valides, la proportion
d’enfants correctement vaccinés par antigène serait augmentée d’au moins 10 points.
Tableau VIII : Couvertures vaccinales (en %) par antigène chez les enfants de 12 à 23 mois en CI
selon l’enquête de 2006 (n = 207)
BCG
Couverture brute Couverture brute
(Carte ou Histoire)
(Carte)
74,4
71,5
Couverture valide
(Carte)
71,5
Polio 1
81,2
72,5
64,3
Polio 2
73,4
66,2
54,6
Polio 3
62,8
58,0
46,4
DTC-Hep B 1
80,2
72,5
64,3
DTC-Hep B 2
73,0
67,2
56,0
DTC-Hep B 3
63,3
58,9
47,3
VAR
60,9
55,6
43,0
VAA
56,5
52,2
52,2
Couverture valide
à 1 an (Carte)
65,2
[56,7 – 75,8]
63,8
[54,1 – 73,4]
53,1
[43,9 – 62,3]
44,0
[35,4 – 52,6]
63,8
[53,8 – 73,7]
54,1
[44,4 – 63,8]
44,9
[35,7 – 54,1]
35,3
[27,9 – 42,7]
43,5
[34,1 - 52,8]
30
3.3.2. Indicateurs de performance du PEV chez les enfants
Les indicateurs de performance du PEV chez les enfants sont présentés dans le tableau IX.
Tableau IX :
Indicateurs de performance du PEV (en %) chez les enfants de 12 à 23 mois selon
l’enquête de 2006 en CI
Couverture du programme (couverture vaccinale)
Complètement vacciné à 1 an (dose valide)
Complètement vacciné (dose valide)
Complètement vacciné (carte ou histoire)
Respect du calendrier vaccinal (doses non valides)
VAR (carte)
DTC-Hep B1 (carte)
DTC-Hep B3 (carte)
Accès au programme de vaccination
BCG (carte ou histoire)
DTC-Hep B1 (carte ou histoire)
Non vacciné (carte ou histoire)
Continuité du programme de vaccination
Taux d’abandon BCG-VAR (carte ou histoire)
Taux d’abandon DTCHepB1-VAR (carte ou histoire)
Taux d’abandon BCG-DTCHepB3 (carte ou histoire)
Taux d’abandon DTCHepB1-DTCHepB3 (carte ou histoire)
Capacité à atteindre les moins d’1 an
Enfant ayant reçu 1 dose valide de VAR avant 1 an
Présence de cicatrice chez les vaccinés au BCG
(carte ou histoire)
Présence de cartes de vaccination
Enfant ayant reçu au moins 1 vaccin avec 1 carte
Intégration des vaccins sous utilisés
Différence entre VAR et VAA (carte ou histoire)
Proportion
(n = 207)
IC à 95%
25,1
29,0
49,8
[18,5 - 31,7]
[21,7 - 36,3]
[38,8 - 60,8]
12,6
08,2
11,6
74,0
80,2
12,1
[65,0 - 83,8]
[72,8 - 87,6]
[06,0 - 18,2]
18,2
24,1
14,9
21,1
82,0
50,2
97,3
[91,2 - 103,4]
07,1
La proportion d’enfants complètement et correctement vaccinés est de 29%. Cette proportion à un an
est de 25,1%. Si on tient compte des doses brutes par carte ou l’histoire, la proportion d’enfants
complètement vaccinés est de 49,8%.
La proportion de doses non valides est d’environ 10% (DTC-Hep B1=8,2% ; DTC-Hep B3=11,6% ;
VAR= 12,6%).
L’accès au PEV ou taux d’utilisation du PEV mesuré par la couverture vaccinale brute du DTC-Hep B1
est de 80,2%. Ce taux passe à 74% si on utilise la couverture du BCG. Il est important de signaler
12,1% d’enfants n’ont jamais été vaccinés.
Le taux d’abandon des vaccinations est d’environ 20% (BCG-VAR= 18,2% ; DTCHepB1-VAR= 24,1% ;
DTCHepB1-DTCHepB3= 21,1%).
La capacité du PEV à atteindre les enfants de moins d’un an est de 82%. Le taux de détention des
supports de vaccination est de 97,3%.
31
La cicatrice de BCG est présente chez 50,2% des enfants. La technique vaccinale n’est correcte que
chez la moitié des enfants vaccinés ou alors le BCG n’est pas assez réactogène. Il faut signaler que
depuis 2003, le vaccin BCG d’Aventis est remplacé par celui du Serum Institute of India Ltd.
3.3.3. Raisons de non vaccination des enfants
Les principales raisons évoquées par les mères des 109 enfants de 12 à 23 mois non vaccinés ou
partiellement vaccinés (tableau X) sont surtout le manque d’information (36%) et le manque de
motivation (32%). Les obstacles liés aux services de vaccination sont évoqués dans 21% des cas
(24% des enfants partiellement vaccinés et 14% des enfants non vaccinés).
Tableau X :
Principales catégories de raisons de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois
selon leurs parents au cours de l’enquête de 2006 en CI (en %)
Manque d’information
Manque de motivation
Obstacles
Autres
Non
vaccinés
(n = 29)
38
38
14
10
Partiellement
vaccinés
(n = 80)
35
30
24
11
Partiellement &
non vaccinés
(n = 109)
36
32
21
11
De façon plus spécifique, les raisons de non vaccination les plus fréquemment évoquées (tableau XI)
sont l’ignorance de la nécessité de vacciner (20%), la négligence des parents (18%) et l’ignorance de
la nécessité de revenir (11%). Quant aux obstacles liés aux services de vaccination, le coût élevé
(8%) et la non disponibilité des vaccins (7%) sont les raisons les plus souvent citées.
Tableau XI :
Raisons spécifiques de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois selon leurs
parents au cours de l’enquête de 2006 en CI (en %)
Manque d’information
Ignore la nécessité de la vaccination
Ignore la nécessité de revenir
Ignore le lieu et l’heure des séances
A peur des réactions secondaires
Idées erronées sur contre indications
Enfant malade non amené
Manque de motivation
Reporté à une date ultérieure
Ne fait pas confiance à la vaccination
Négligence des parents
Mère trop occupée
Parents absents ou en voyage
Obstacles
Lieu de vaccination trop éloigné
Vaccinateur absent ou a dit de revenir
Vaccins non disponibles
Enfant malade amené mais non vacciné
Coût élevé
Non
vaccinés
(n = 29)
Partiellement
vaccinés
(n = 80)
Partiellement &
non vaccinés
(n = 109)
35
03
-
15
15
01
01
01
01
20
11
01
02
01
01
03
03
28
03
04
15
05
06
04
01
18
04
06
03
10
03
03
10
03
08
03
02
07
02
08
32
3.4.
Couverture vaccinale antitétanique des mères
Sur les 217 mères d’enfants de 0 à 11 mois enquêtées, 2 sont exclues de l’analyse parce que leurs
enfants sont en dehors de la cible.
3.4.1. Couverture vaccinale antitétanique des mères par dose
Les couvertures antitétaniques valides sont de 75,8% pour VAT1, 59,5% pour VAT2 et 24,7% pour
VAT3. La proportion des doses non valides étant faible les couvertures brutes par carte et par carte ou
histoire sont similaires aux couvertures valides (tableau XII).
Tableau XII : Couverture vaccinale antitétanique par dose en CI selon l’enquête de 2006 (n = 215)
VAT 1
Couverture brute
(Carte ou Histoire)
80,5
Couverture brute
(Carte)
75,8
Couverture valide
(Carte)
75,8
VAT 2
66,0
62,3
59,5
VAT 3
29,8
27,4
24,7
VAT 4
20,9
19,1
16,7
VAT 5
09,8
09,3
08,4
3.4.2. Indicateurs de performance du PEV chez les mères d’enfants
Les indicateurs de performance du PEV chez les mères (tableau XIII) sont :
• proportion de mères n’ayant reçu aucune dose de VAT=
• proportion de mères avec au moins 2 doses de VAT =
• proportion de mères protégées contre le tétanos =
• proportion d’enfants protégés à la naissance contre le tétanos =
• proportion de doses non valides de VAT2 et VAT3 ≈
• taux d’abandon entre VAT1 et VAT2 =
• taux de détention de carte de vaccination =
19,5%
59,5%
42,3%
50,7%
03,0%
17,9%
91,6%
Tableau XIII : Indicateurs de performance du PEV (en %) pour la vaccination antitétanique des mères
d’enfants de moins d’1 an en CI selon l’enquête de 2006 (n = 215)
Couverture vaccinale antitétanique
Mères avec au moins deux doses de VAT
Mères protégées contre le tétanos (carte)
Enfants protégés à la naissance (carte)
Respect du calendrier (doses non valides)
Mères avec 1 dose non valide de VAT2 (carte)
Mères avec 1 dose non valide de VAT3 (carte)
Accès au programme de vaccination
Mères ayant reçu 1 dose VAT1 (carte ou histoire)
Mères non vaccinées par le VAT (carte ou histoire)
Continuité du programme de vaccination
Taux d’abandon VAT1-VAT2 (carte ou histoire)
Taux d’abandon VAT2-VAT3 (carte ou histoire)
Taux d’abandon VAT1-VAT3 (carte ou histoire)
Présence de cartes de vaccination
Mère ayant reçu au moins 1 VAT avec 1 carte
Proportion
IC à 95%
59,5
42,3
50,7
[33,8 - 50,9]
[41,9 - 59,6]
2,8
2,3
80,5
19,5
[73,0 - 88,0]
[12,0 - 27,0]
17,9
45,1
63,0
91,6
[84,6 - 98,6]
33
3.5.
Comparaison des résultats à d’autres sources de données
L’enquête de couverture vaccinale de 2001 a été réalisée comme celle de 2006 par sondage en
grappes à 2 degrés de type OMS. L’enquête de 2001 a concerné 3 157 enfants de 12 à 23 mois
(dont 1 398 non vaccinés ou partiellement vaccinés) et 3 204 mères d’enfants de 0 à 11 mois.
La comparaison des résultats des deux enquêtes, permet de mesurer l’évolution des indicateurs de
performance du PEV.
3.5.1. Comparaison de la couverture vaccinale infantile entre 2001 et 2006
En considérant les données brutes (tableau XIV) et les données valides (tableau XV), le constat est
que, quel que soit l’antigène, les couvertures vaccinales ont diminué d’environ 10 points.
Tableau XIV : Comparaison des couvertures vaccinales brutes par antigène entre 2001 et 2006 (en %)
Couverture brute (Carte ou Histoire)
2001
(n= 3157)
87
2006
(n= 207)
74,4
Polio 1
87
Polio 2
p
Couverture brute (Carte)
0,000000
2001
(n= 3157)
81
2006
(n= 207)
71,5
0,0008
81,2
0,01
82
72,5
0,0006
80
73,4
0,02
75
66,2
0,004
Polio 3
70
62,8
0,02
66
58,0
0,01
DTC-Hep B 1
87
80,2
0,005
82
72,5
0,0006
DTC-Hep B 2
80
73,0
0,01
75
67,2
0,01
DTC-Hep B 3
70
63,3
0,04
66
58,9
0,03
VAR
69
60,9
0,01
66
55,6
0,002
VAA
63
56,5
0,06
61
52,2
0,01
BCG
p
Tableau XV : Comparaison des couvertures vaccinales valides par antigène entre 2001 et 2006 (en %)
Couverture valide (Carte)
2001
(n= 3157)
81
2006
(n= 207)
71,5
0,000000
2001
(n= 3157)
81
2006
(n= 207)
65,2
0,0008
Polio 1
77
64,3
0,01
75
63,8
0,0006
Polio 2
67
54,6
0,02
64
53,1
0,004
Polio 3
57
46,4
0,02
54
44,0
0,01
DTC-Hep B 1
77
64,3
0,005
75
63,8
0,0006
DTC-Hep B 2
67
56,0
0,01
64
54,1
0,01
DTC-Hep B 3
57
47,3
0,04
54
44,9
0,03
VAR
55
43,0
0,01
43
35,3
0,002
VAA
60
52,2
0,06
48
43,5
0,01
BCG
p
Couverture valide à 1 an (Carte)
p
34
3.5.2. Comparaison des indicateurs du PEV chez les enfants entre 2001 et 2006
Selon les données du tableau XVI, entre les revues de 2001 et 2006 :
• les proportions d’enfants complètement vaccinés ont diminué de 10 points pour les doses valides
(39% vs 29%, p= 4.10-3) et les doses brutes (58% vs 49,8%, p= 2.10-2)
• la couverture vaccinale à 1 an n’a pas changé
• les proportions de doses non valides de VAR et de DTC1 n’ont pas changé
• la proportion de doses non valides de DTC3 a augmenté (3% vs 11,6%, p= 10-7)
• l’accès au PEV a diminué pour BCG (87% vs 74%, p= 10-7) et DTC1 (87% vs 80,2%, p= 5.10-3)
• la proportion d’enfants non vaccinés n’a pas changé
• les taux d’abandon BCG-VAR (26% vs 18,2%, p= 10-2) et BCG-DTC3 (24% vs 14,9%, p= 2.10-3)
ont diminué
• les taux d’abandon DTC1-VAR et DTC1-DTC3 n’ont pas changé
• la capacité à atteindre les enfants de moins d’un an a augmenté (76% vs 82%, p= 4.10-2)
• la proportion d’enfants vaccinés ayant une cicatrice de BCG a diminué (84% vs 50,2%, p= 10-7)
• la proportion d’enfants ayant reçu au moins un vaccin et ayant sa carte n’a pas changé
• la différence entre les couvertures de VAR et VAA n’a pas changé.
Tableau XVI : Comparaison des indicateurs du PEV chez les enfants entre 2001 et 2006 (en %)
Couverture du programme (couverture vaccinale)
Complètement vacciné à 1 an (dose valide)
Complètement vacciné (dose valide)
Complètement vacciné (carte ou histoire)
Respect du calendrier vaccinal (doses non valides)
VAR (carte)
DTC1 (carte)
DTC3 (carte)
Accès au programme de vaccination
BCG (carte ou histoire)
DTC1 (carte ou histoire)
Non vacciné (carte ou histoire)
Continuité du programme de vaccination
Taux d’abandon BCG-VAR (carte ou histoire)
Taux d’abandon DTC1-VAR (carte ou histoire)
Taux d’abandon BCG-DTC3 (carte ou histoire)
Taux d’abandon DTC1-DTC3 (carte ou histoire)
Capacité à atteindre les moins d’1 an
Enfant ayant reçu 1 dose valide de VAR avant 1 an
Présence de cicatrice chez les vaccinés au BCG
(carte ou histoire)
Présence de cartes de vaccination
Enfant ayant reçu au moins 1 vaccin avec 1 carte
Intégration des vaccins sous utilisés
Différence entre VAR et VAA (carte ou histoire)
2001
(n= 3157)
2006
(n= 207)
p
31
39
58
25,1
29,0
49,8
NS
0,004
0,02
16
08
03
12,6
08,2
11,6
NS
NS
0,0000001
87
87
13
74,0
80,2
12,1
0,0000001
0,005
NS
26
26
24
21
18,2
24,1
14,9
21,1
0,01
NS
0,002
NS
76
82,0
0,04
84
50,2
0,0000001
98
97,3
NS
09
07,1
NS
35
3.5.3. Comparaison des raisons de non vaccination des enfants entre 2001 et 2006
Entre 2001 et 2006 et selon les données du tableau XVII, les raisons de non vaccination par :
•
manque d’information sont plus fréquentes (18% versus 35%, p= 10-5)
•
manque de motivation et obstacles liés aux services de vaccination n’ont pas changé.
Tableau XVII : Comparaison des principales catégories de raisons de non vaccination des enfants
de 12 à 23 mois entre 2001 et 2006 en CI (en %)
Manque d’information
Manque de motivation
Obstacles
Autres
2001
(n = 1398)
18
39
24
19
2006
(n = 109)
35
32
22
11
p
0,00001
NS
NS
0,03
Plus spécifiquement entre 2001 et 2006 (tableau XVIII) :
• pour le manque d’information
les fréquences de l’ignorance de la nécessité de la vaccination (5% versus 20%, p= 10-6) et de
revenir pour les autres vaccins (7% versus 11%, p= 7.10-3) ont augmenté
les fréquences des autres éléments du manque d’information n’ont pas changé
• pour le manque de motivation
les fréquences des différents éléments n’ont pas changé
• pour les obstacles liés aux services de vaccination
la fréquence de l’éloignement du lieu de vaccination a diminué (12% versus 3%, p= 3.10-3)
la fréquence de coût élevé a augmenté (1% versus 8%, p= 10-7)
les fréquence des autres éléments n’ont pas changé
Tableau XVIII : Comparaison des raisons spécifiques de non vaccination des enfants de 12 à 23 mois
entre 2001 et 2006 en CI (en %)
2001
(n = 1398)
2006
(n = 109)
p
Manque d’information
Ignore la nécessité de la vaccination
Ignore la nécessité de revenir
Ignore le lieu et l’heure des séances
A peur des réactions secondaires
Idées erronées sur contre indications
Enfant malade non amené
07
05
04
02
01
03
20
11
01
02
01
01
0,000001
0,007
NS
NS
NS
NS
Manque de motivation
Reporté à une date ultérieure
Ne fait pas confiance à la vaccination
Négligence des parents
Mère trop occupée
Parents absents ou en voyage
02
20
07
10
04
01
18
04
06
NS
NS
NS
NS
NS
Obstacles
Lieu de vaccination trop éloigné
Vaccinateur absent ou a dit de revenir
Vaccins non disponibles
Enfant malade amené mais non vacciné
Coût élevé
12
04
04
01
01
03
02
07
02
08
0,003
NS
NS
NS
0,0000001
36
3.5.4. Comparaison des couvertures vaccinales antitétaniques entre 2001 et 2006
En considérant les données brutes et les données valides (tableau XIX), le constat est que, pour VAT1
et VAT2 les couvertures vaccinales ont diminué d’environ 10 points.
Les couvertures brutes de VAT3 et VAT5 sont plus faibles en 2006 qu’en 2001.
Pour les couvertures valides de VAT3, VAT4 et VAT5 aucune différence n’est observée.
Tableau XIX : Comparaison de la couverture vaccinale antitétanique des mères entre 2001
et 2006 en CI (en %)
Couverture brute (Carte ou Histoire)
Couverture valide (Carte)
2006
p
2006
p
2001
2001
(n= 3204)
(n = 215)
(n= 3204)
(n = 215)
VAT 1
91
80,5
0,000000
82
75,8
0,02
VAT 2
80
66,0
0,000001
70
59,5
0,001
VAT 3
37
29,8
0,03
29
24,7
NS
VAT 4
25
20,9
NS
18
16,7
NS
VAT 5
15
09,8
0,03
10
08,4
NS
3.5.5. Comparaison des indicateurs du PEV chez les mères entre 2001 et 2006
La comparaison des indicateurs du PEV pour la vaccination antitétanique des mères entre 2001 et 2006
sont présentées dans le tableau XX.
Tableau XX : Comparaison des indicateurs du PEV pour la vaccination antitétanique des mères
entre 2001 et 2006 en CI (en %)
2001
(n = 3204)
2006
(n = 215)
p
Couverture vaccinale antitétanique
Mères ayant reçu au moins VAT2 valide (carte)
Mères protégées contre le tétanos (carte)
Enfants protégés à la naissance (carte)
Respect du calendrier (doses non valides)
Mères avec 1 dose non valide de VAT2 (carte)
Mères avec 1 dose non valide de VAT3 (carte)
70
70
57
59,5
59,5
50,7
0,001
0,000000
NS
3,1
2,9
2,8
2,3
NS
NS
Accès au programme de vaccination
Mères ayant reçu 1 dose VAT1 (carte ou histoire)
Mères non vaccinées par le VAT (carte ou histoire)
91
10
80,5
19,5
0,000000
0,00001
12
48
60
17,9
45,1
63,0
0,01
NS
NS
89
91,6
NS
Continuité du programme de vaccination
Taux d’abandon VAT1-VAT2 (carte ou histoire)
Taux d’abandon VAT2-VAT3 (carte ou histoire)
Taux d’abandon VAT1-VAT3 (carte ou histoire)
Présence de cartes de vaccination
Enfant ayant reçu au moins 1 VAT avec 1 carte
37
Selon les données du tableau XXI, entre les revues de 2001 et 2006 :
• la proportion de mères ayant reçu au moins VAT2 valide a diminué (70% vs 59,5%, p= 10-3)
• la proportion de mères protégées contre le tétanos a diminué (70% vs 42,3%, p= 10-7)
• la proportion d’enfants protégés à la naissance contre le tétanos n’a pas changé
• les proportions de doses non valides de VAT2 et VAT3 n’ont pas changé
• l’accès au PEV a diminué pour VAT1 (91% vs 80,5%, p= 10-7)
• la proportion de mères non vaccinées contre le tétanos a augmenté (10% vs 19,5%, p= 10-5)
• le taux d’abandon VAT1-VAT2 a augmenté (12% vs 17,9%, p= 10-2)
• les taux d’abandon VAT2-VAT3 et VAT1-VAT3 n’ont pas changé
• la proportion de mères ayant reçu VAT1 et ayant sa carte n’a pas changé
3.5.6. Comparaison des résultats de l’enquête aux données de routine
L’enquête de couverture vaccinale a concerné les enfants de 12 à 23 mois c’est-à-dire nés entre le 1er
août 2004 et le 1er août 2005. Leurs couvertures vaccinales sont estimées à 10% près.
La cible du PEV étant les enfants de 0 à 11 mois révolus, les vaccinations des enfants nés entre le 1er
août 2004 et le 1er août 2005 figurent dans les rapports de vaccination de routine de la période
correspondante. Or les statistiques du PEV sont présentées par année civile. Afin de faciliter la
comparaison des données de l’enquête aux données de routine, nous faisons l’hypothèse que la
situation du PEV entre août 2004 et décembre 2004 est similaire à celle du PEV entre août 2005 et
décembre 2005. Ainsi nous pourrons comparer les résultats de l’enquête à ceux des données de
routine de l’année 2005.
Les couvertures vaccinales brutes par carte de l’enquête concordent avec celles obtenues par la
méthode administrative de routine quel que soit l’antigène (tableau XXII).
Tableau XXII : Comparaison des couvertures vaccinales par antigène de l’enquête de 2006 à
celles des données de routine de 2005 en CI (en %)
Couverture par enquête sur carte
(n= 207)
71,5% ± 10
Couverture par données de routine
(n= 761 867)
61,0
Polio 1
72,5% ± 10
71,0
Polio 2
66,2% ± 10
60,0
Polio 3
58,0% ± 10
56,0
DTC-Hep B 1
72,5% ± 10
71,0
DTC-Hep B 2
67,2% ± 10
60,0
DTC-Hep B 3
58,9% ± 10
56,0
VAR
55,6% ± 10
50,0
VAA
52,2% ± 10
52,0
BCG
Il en est de même pour la couverture VAT2 et plus des mères d’enfants (59,5% ± 10 vs 70%). Les taux
d’abandon obtenus lors de l’enquête concordent avec ceux de la méthode administrative de routine ;
BCG-VAR (18,2% vs 14%) et DTCHepB1-DTCHepB3 (21,1% vs 22%).
38
3.6.
Conclusions et recommandations sur la couverture vaccinale
3.6.1. Conclusions sur la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois
Selon les résultats de l’enquête chez les enfants de 12 à 23 mois, les indicateurs de performance du
PEV ne sont pas satisfaisants et les objectifs du PEV ivoirien ne sont pas atteints. En effet :
•
71% des enfants ne sont pas complètement et correctement vaccinés
•
12% d’enfants n’ont jamais été vaccinés
•
10% des doses de DTCHepB1, DTCHepB3 et VAR administrées ne sont pas valides
•
20% de taux d’abandon sont observés entre BCG et VAR et entre DTCHepB1 et DTCHepB3
•
50% des enfants vaccinés par le BCG n’ont pas la cicatrice vaccinale.
Les principales raisons de non vaccination des enfants sont dues à l’insuffisance de la qualité des
services notamment le manque d’information (36%) et les obstacles liés aux services (21%).
Par rapport aux résultats de l’enquête de 2001, la plupart des indicateurs de performance du PEV a
connu une évolution défavorable notamment :
• la proportion d’enfants complètement et correctement vaccinés
• la proportion de doses non valides de DTCHepB3
• la proportion d’enfants vaccinés par le BCG ou le DTCHepB1
• la proportion d’enfants vaccinés par le BCG et présentant la cicatrice vaccinale.
Les résultats de l’enquête de 2006 concordent avec les données de routine notamment en ce qui
concerne les couvertures vaccinales brutes par antigène et les taux d’abandon BCG-VAR et
DTCHepB1-DTCHepB3.
3.6.2. Conclusions sur la couverture vaccinale antitétanique des mères
Selon les résultats de l’enquête chez les mères d’enfants de 0 à 11 mois, les indicateurs de
performance du PEV ne sont pas satisfaisants et les objectifs du PEV ivoirien ne sont pas atteints. En
effet :
• 20% des mères n’ont reçu aucune dose de VAT
• 40% des mères ne sont pas protégées contre le tétanos
• 49% des enfants ne sont pas protégés contre le tétanos à la naissance
• 18% de taux d’abandon est observé entre VAT1 et VAT2.
Par rapport aux résultats de l’enquête de 2001, la plupart des indicateurs de performance du PEV a
connu une évolution défavorable notamment :
• la proportion de mères ayant reçu au moins VAT2
• la proportion de mères protégées contre le tétanos
• la proportion de mères ayant reçu VAT1
• la proportion de mères jamais vaccinées contre le tétanos
• le taux d’abandon VAT1-VAT2.
3.6.3. Recommandations pour la couverture vaccinale
Compte tenu des conclusions qui précèdent, nous suggérons les recommandations suivantes pour
accroître la couverture vaccinale :
•
Améliorer la compétence de tous les agents vaccinateurs par la formation ou le recyclage et la
supervision, en mettant l’accent sur le respect du calendrier vaccinal et la réduction des taux
d’abandon et des occasions manquées
39
•
Mettre en œuvre ou renforcer les composantes de l’approche « Atteindre Chaque District » sur
toute l’étendue du territoire national
•
Mettre en œuvre un véritable programme de communication de proximité et de mobilisation
sociale en faveur du PEV sur toute l’étendue du territoire national
•
Prendre les dispositions administratives et réglementaires pour assurer la gratuité effective des
prestations de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois et les femmes enceintes.
•
Réaliser une étude pour expliquer la faible proportion de cicatrice de BCG observée dans
l’enquête (mauvaise technique vaccinale ou vaccin moins réactogène).
40
4. GESTION OPERATIONNELLE ET LOGISTIQUE DU PEV
41
4.1.
Introduction pour la gestion opérationnelle et logistique du PEV
Les éléments de la gestion opérationnelle et logistique du PEV sont essentiels pour l’élaboration du
PPAC et les requêtes que la Côte d’Ivoire souhaite soumettre à GAVI en 2006 à savoir la fourniture de
vaccins contre la fièvre jaune, la sécurité des injections, l’introduction du vaccin contre Haemophilus
Influenzae b et le renforcement du système de santé.
Il s’agit pour le volet gestion opérationnelle et logistique de la revue, de déterminer l’accessibilité au
PEV, la qualité des prestations de service de vaccination et la qualité de la logistique du PEV.
Les résultats attendus en matière de gestion opérationnelle et logistique du PEV portent sur :
• la planification, la coordination des activités et la prestation des services de vaccination
• la qualification, la formation en PEV et la compétence des vaccinateurs
• la supervision et le monitorage des activités de vaccination
• la surveillance des maladies-cibles du PEV
• la gestion des vaccins, de la chaîne du froid et du parc auto moto du PEV
• la sécurité vaccinale (conservation des vaccins, sécurité des injections et gestion des déchets)
4.2.
Méthodes pour la gestion opérationnelle et logistique du PEV
4.2.1. Populations cibles et échantillonnage
Les cibles du volet gestion et logistique du PEV sont au niveau central : la DC PEV, la direction de
l’INHP, la pharmacie de santé publique (PSP), la direction de la pharmacie et du médicament (DPM),
l’UNICEF et l’OMS. Aux niveaux intermédiaire et périphérique il s’agit des antennes régionales de
l’INHP, des DDS et des centres de vaccination.
L’échantillonnage est de type raisonné au niveau central. A la périphérie, 20% des 79 DDS sont tirés au
sort. Dans ces DDS sélectionnées, 15% des 287 centres de vaccination sont tirés au sort.
4.2.2. Collecte et analyse des données
Avant la collecte des données, les enquêteurs et les superviseurs ont été formés à l’Institut National
de Santé Publique (Abidjan), du 26 au 28 juillet 2006. La formation a permis aux enquêteurs et aux
superviseurs de se familiariser avec les techniques de recueil des données et a comporté une préenquête réalisée le 28 juillet 2006 à Abidjan.
Les informations sur la gestion opérationnelle et logistique du PEV ont été collectées par :
• l’interview directe structurée pour les aspects opérationnels et les CAP des vaccinateurs
• l’observation non participative des causeries éducatives et des séances vaccinations
• l’inventaire des équipements et matériels de vaccination.
Les outils de collecte des données sont les suivants : un guide d’entretien approfondi pour les cibles
du niveau central, un questionnaire pour les centres de vaccination et un questionnaire pour les
districts et antennes régionales de l’INHP.
La collecte des données qui a eu lieu du 02 au 12 août 2006 (10 jours), a été réalisée par :
• 5 équipes de 2 personnes, déployées aux niveaux intermédiaire et périphérique. Chaque équipe
est encadrée par 1 superviseur
• 1 consultant international au niveau central
Les données ont été saisies et analysées avec les logiciels Epi Data 3.1 et Epi Info 6.04d fr.
42
4.3.
Résultats et recommandations sur la gestion opérationnelle du PEV
Dans ce chapitre sont abordés les constats et les recommandations en matière de gestion
opérationnelle du PEV dans les domaines suivants :
• Planification, coordination et prestation des activités de vaccination
• Qualification, formation et compétence du personnel vaccinateur
• Monitorage et supervision des activités de vaccination
• Surveillance des maladies-cibles du PEV
4.3.1. Résultats sur la planification et la coordination des activités de vaccination
Des plans d’action intégrant le PEV sont disponibles dans 85% des 20 districts visités et des plans
d’actions spécifiques PEV dans 60% des districts. La majorité des districts (95%) dispose d’une
carte sanitaire.
Pour le PEV de routine, un district sur 47 (2%) bénéficie de l’appui de partenaire et ONG. Cet appui
est essentiellement une contribution financière. Pour les journées nationales de vaccination (JNV
Polio) contre la poliomyélite, les ONG et partenaires apportent une contribution aux districts sous
forme de don de matériels (55% des districts), de ressources humaines (50% des districts) et de
ressources financières (25% des districts).
Un comité de gestion santé (COGES) existe dans 55% des 47 centres vaccinateurs. Depuis le début
de l’année 2006, la moitié des COGES n’a jamais tenu de réunion; 31% ont tenu une à deux
réunions et 19% ont tenu six à huit réunions. Par ailleurs, 73% des COGES fonctionnels n’ont jamais
évoqué le thème de la vaccination au cours de leurs réunions.
Pour le PEV de routine, la participation communautaire a été sous forme de don en nature (2% des
centres), de ressources humaines (15% des centres) et de ressources financières (4% des centres).
Pour les JNV Polio, la participation communautaire est sous forme de don en nature (6% des
centres), de ressources humaines (34%) et de ressources financières (4%).
Les effectifs des populations cibles du PEV sont connus par les responsables des centres ou leurs
remplaçants dans les proportions suivantes :
• enfants de 0 à 11 mois
= 79%
• enfants de 0 à 5 ans
= 53%
• femmes enceintes
= 79 %
• femmes de 15 à 49 ans
= 55%
Les fiches techniques relatives au PEV sont disponibles dans les centres vaccinateurs dans les
proportions suivantes :
• pratiques de la vaccination
= 38%
• surveillances des maladies
= 53%
• sécurité des vaccinations
= 55%
• gestion de déchets
= 40%
• maintenance de la chaîne du froid
= 17%
• IEC
= 19%
Un centre vaccinateur (2%) n’utilise aucun support pour enregistrer les vaccinations effectuées. Pour
les 46 autres centres vaccinateurs, les supports utilisés sont :
• carte/carnet de vaccination
= 40%
• registre
= 94%
• cahier/fiche pointage
= 82%
En conclusion, les principaux constats dans le domaine de la planification et de la coordination des
activités de vaccination au niveau opérationnel sont :
43
•
•
•
•
•
•
•
•
la planification des activités du PEV est faite dans la majorité (85%) des districts
les activités du PEV sont intégrées dans les plans d’action annuels du district
certains éléments de base pour une planification ne sont pas pris en compte notamment les
objectifs de couverture vaccinale, qui ne sont pas fixés dans 32% des centres vaccinateurs
près de la moitié (45%) des centres vaccinateurs n’a pas de COGES
l’appui des partenaires locaux dans le PEV de routine est faible
les fiches techniques sur le PEV sont insuffisamment diffusées au niveau périphérique,
la majorité des agents (98%) utilise un ou plusieurs supports pour enregistrer les vaccinations
effectuées
21% des responsables des centres ne connaissent pas leurs populations cible pour le PEV de
routine (enfants de 0 à 11 mois et femmes enceintes)
4.3.2. Résultats sur la prestation des services de vaccination
Dans 70% des 20 districts visités, il existe des équipes qui font la stratégie mobile. En 2006, 80% des
districts n’ont réalisé aucune sortie de vaccination en stratégie mobile. Les principales raisons pour
lesquelles la stratégie mobile n’a pas été exécutée sont les suivantes :
• manque de moyen de transport
= 63%
• manque de carburant
= 25 %
• manque de personnel
= 13%
• manque de moyen financier
= 13%
• activité non planifiée
= 12%
Pour la stratégie fixe, la fréquence des séances de vaccination organisées par les centres est :
• 5 séances par semaine (20 séance par mois)
= 11% des centres
• ≥ 1 séance par semaine (4 à 12 séances par mois)
= 62% des centres
• 1 séance par semaine (20 séance par mois)
= 49% des centres
• < 1 séance par semaine (1 à 3 séances par mois)
= 19% des centres
• 0 séance par semaine (pas de vaccination fixe)
= 2% des centres
Pour la stratégie avancée, la fréquence des sorties de vaccination organisées par les centres est :
• 4 à 12 séances par mois
= 19% des centres
• 1 à 3 séances par mois
= 40% des centres
• 0 séance par mois (pas de stratégie avancée)
= 21% des centres
Tous les antigènes sont administrés durant les séances de vaccination en stratégie fixe par 62% des
centres vaccinateurs et en stratégie avancée par 43% des centres. Les principales raisons pour
lesquelles tous les antigènes ne sont pas administrés lors d’une séance de vaccination sont :
• le souci de réduire les pertes de vaccin
= 50%
• la rupture du stock de vaccin
= 30%
• la non maîtrise de la technique vaccinale du BCG
= 10%
• le manque de temps (évoqué par un CHR)
= 5%
• aucune raison
= 5%
Les activités de vaccination en stratégie fixe ont été interrompues au cours des 6 mois précédant
l’enquête dans 26% des centres vaccinateurs pour les raisons suivantes :
• le manque de gaz
= 17%
• la rupture de stock de vaccin
= 33%
• le manque de matériel d’injection
= 8%
• la panne de réfrigérateur
= 25%
• la coupure d’électricité
= 8%
• le manque de personnel
= 25%
44
Les activités de vaccination en stratégie avancée ont été interrompues au cours des 6 mois ayant
précédé l’enquête dans 45% des centres vaccinateurs pour les principales raisons suivantes :
•
•
•
•
•
le manque de moyen de transport
le manque de carburant
la rupture de stock de vaccin
le manque de personnel
autres raisons
= 57%
= 29%
= 14%
= 38%
= 29%
Pour l’application de la politique du flacon entamé, 81% des centres vaccinateurs déclarent réutiliser
pendant plusieurs jours des flacons entamés de vaccins. Les antigènes pour lesquels cette politique
est appliquée sont les suivants :
• DTC-HepB
= 97% des centres
• VPO
= 84% des centres
• VAT
= 92% des centres
• VAR
= 3% des centres
Si pour le BCG et le VAA la politique du flacon entamé est bien appliquée, ce n’est pas le cas pour le
DTC-HepB, le VPO, le VAT et le VAR.
Les principales conclusions en matière de prestation des services de vaccination au niveau
opérationnel sont les suivantes :
• l’offre des services de vaccination est insuffisante pour toutes les stratégies car :
30% des districts ne disposent pas d’équipe mobile de vaccination
la stratégie mobile de vaccination n’a été effectuée que dans 20% des districts en 2006
la vaccination en stratégie fixe a été interrompue dans 26% des centres durant les 6 mois
précédant l’enquête et dans 45% des centres en ce qui concerne la stratégie avancée
tous les antigènes ne sont pas administrés lors des séances de vaccination dans 38% des
centres pour la stratégie fixe et dans 57% des centres pour la stratégie avancée
• la politique du flacon entamé est encore mal appliquée dans certains centres vaccinateurs
• les principales raisons d’interruption ou de non réalisation des vaccinations sont :
le manque de moyen de transport (63%) et de carburant (25%) pour la stratégie mobile
la rupture de stock de vaccin (33%), la panne de réfrigérateur (25%) et le manque de personnel
(25%) pour la stratégie fixe
le manque de moyen de transport (57%), le manque de personnel (38%) et le manque de
carburant (29%) pour la stratégie avancée
• les principales raisons évoquées pour la non administration de tous les antigènes lors des
vaccinations sont la réduction des taux de perte (50%) et la rupture des vaccins (30%).
4.3.3. Résultats sur la qualification du personnel impliqué dans la vaccination
La qualification professionnelle du personnel vaccinateur est présentée dans le tableau XXIII
Sur les 542 agents de santé des 47 centres vaccinateurs, 34% sont impliqués dans les activités de
vaccination. Cette proportion est de 65% pour les 246 agents de santé des 20 districts sanitaires
visités.
Sur les 186 vaccinateurs des centres de vaccination, 31% sont du personnel qualifié, 37% sont des
filles ou garçons de salle et 10% des aides soignants (es). Au niveau des districts, sur les 160
vaccinateurs, 48% sont du personnel qualifié et 21% sont des filles ou garçons de salle.
45
Tableau XXIII : Proportion du personnel de santé impliqué dans les activités de vaccination par
catégorie professionnelle
47 Centres vaccinateurs
20 Districts sanitaires
Effectif
agents
43
Proportion
vaccinateurs
16%
Effectif
agents
19
Proportion
vaccinateurs
95%
Sage femme
65
38%
5
100%
Infirmier (ère)
96
26%
63
86%
Technicien Assainissement
4
25%
18
28%
Accoucheuse traditionnelle
59
41%
0
-
Aide soignant (e)
65
29%
4
75%
Assistant (e) social (e)
26
42%
5
80%
Fille / garçon de salle
128
54%
57
60%
Manœuvre
39
10%
18
11%
Chauffeur
17
6%
23
87%
Autre
0
-
34
44%
Total
542
34%
246
65%
Médecin
Les responsables des 47 centres vaccinateurs sont du personnel qualifié (infirmier, sage femme,
médecin) dans 89% des cas et des filles ou garçons de salle dans 11% des cas.
4.3.4. Résultats sur la formation en PEV du personnel impliqué dans la vaccination
Sur les 47 vaccinateurs responsables des centres interrogés à l’aide du questionnaire « Agent
vaccinateur », 47% sont infirmiers, 19% sages femmes, 17% filles ou garçons de salle, 15% aides
soignants et 2% des assistants sociaux.
Environ 75% de ces vaccinateurs responsables des centres ont reçu une formation formelle en PEV,
dont la plus récente date de moins d’un an et la plus ancienne de 8 ans.
Les vaccinateurs formés le sont dans tous les domaines clés du PEV à l’exception du monitorage des
activités du PEV (40% formés), de la surveillance des maladies-cibles et des MAPI (75% formés).
Parmi les agents formés en PEV dans les districts, 85% disposaient de l’outil de formation dans les
domaines concernés.
46
Tableau XXIV : Formation en PEV des vaccinateurs des centres et des districts en Côte d’Ivoire
Formation formelle en PEV
Formés
Non formés
Années depuis dernière formation PEV
Non formés
< 1 an
1 - 4 ans
> 4 ans
Domaines de la formation PEV
Gestion de vaccins et matériels
Conservation et manipulation vaccins
Logistique et entretien chaîne du froid
Surveillance des maladies-cibles
Sécurité des injections
MAPI
IEC et mobilisation sociale
Monitorage du PEV
Techniques de vaccination
Gestion des déchets
Vaccinateurs des
centres (n = 47)
Vaccinateurs des
districts (n = 20)
75%
25%
100%
-
25%
21%
43%
11%
60%
30%
10%
68%
72%
68%
68%
72%
72%
60%
34%
72%
77%
100%
95%
90%
75%
85%
75%
85%
40%
85%
4.3.5. Résultats sur la connaissance en PEV des responsables des centres vaccinateurs
Les éléments clés pour la gestion des activités de vaccination ne sont pas connus par tous les 47
responsables des centres de vaccination (Tableau XXV). En effet :
• 11% n’ont pas cité les enfants de 0 à 11 mois et 17% n’ont pas cité les femmes enceintes
• 32% ne connaissent pas le mode de calcul de la couverture vaccinale administrative et 21% celui
de l’estimation des besoins en vaccins
• 30% font l’estimation des besoins en vaccins sur la base de la consommation antérieure
• 6% ne connaissent pas le calendrier vaccinal de tous les antigènes infantiles
• 53% n’ont pas pu citer toutes les maladies cibles du PEV
• 40% n’ont pas pu citer toutes les maladies du PEV à déclaration obligatoire
Les vaccins du PEV ne sont pas bien connus par tous les 47 responsables des centres de
vaccination (Tableau XXVI) car :
• 13% des vaccinateurs ignorent que le BCG est un vaccin lyophilisé ; 2% pour le VAR
• 19% ignorent que le VPO est réutilisable ; cette proportion est de 5% pour le DTC-HepB et 6%
pour le VAT
• 11% ignorent que le DTC-HepB est sensible à la congélation et 13% l’ignorent pour le VAT
• 11% à 34% (selon les antigènes), ignorent que les vaccins sont altérés par la chaleur
• 57% ignorent que le BCG est sensible à la lumière et 47% l’ignorent pour le VAR
• 6% à 15% (selon les antigènes) ignorent que la péremption peut altérer l’efficacité des vaccins.
47
Tableau XXV : Connaissance en PEV des responsables des 47 centres de vaccination
Proportion en %
Populations cibles du PEV citées
Enfant de 0 à 11 mois
Femmes enceintes
Femmes de 15 à 49 ans
Modes de calcul connus
Couverture administrative
Besoins en vaccins
Modes d’estimation des besoins
Consommation antérieure
Population cible
Calendrier vaccinal infantile connu
BCG
DTC-HepB, VPO, VAA
VAR
Connu pour tous les antigènes infantiles
Calendrier vaccinal antitétanique connu
Intervalle VAT1 - VAT2
Intervalle VAT2 - VAT3
Maladies cibles du PEV citées
Tuberculose
Diphtérie
Coqueluche
Tétanos, Rougeole, Fièvre jaune
Poliomyélite
Hépatite B
8 maladies citées
Maladies à Déclaration Obligatoire citées
Tétanos néonatal
Poliomyélite
Rougeole
Fièvre jaune
4 maladies citées
89
83
47
68
79
30
70
98
96
100
94
98
83
83
89
87
100
96
72
47
68
85
92
87
60
48
Tableau XXVI : Connaissance des vaccins par les responsables des 47 centres de vaccination
Proportion en %
Vaccins lyophilisés
BCG
VAR
VAA
Vaccins entamés réutilisables
VPO
DTC-HepB
VAT
Vaccins altérés par la congélation
DTC-Hep B
VAT
Vaccins altérés par la chaleur
BCG
VPO
DTC-HepB
VAR
VAT
VAA
Vaccins altérés par la lumière
BCG
VAR
Vaccins altérés par la péremption
BCG
VPO
DTC-HepB
VAR
VAT
87
98
100
81
95
94
89
87
89
81
66
89
66
75
43
53
89
87
85
94
87
Au vu de ces résultats nous pouvons conclure ce qui suit :
•
le niveau de connaissance des responsables des centres de vaccination ou leurs remplaçants en
matière de PEV est insuffisant pour garantir une prestation optimale et assurer une vaccination
sûre et efficace.
•
la mauvaise connaissance des conditions de conservation des vaccins et la méconnaissance de la
politique du flacon entamé sont autant d’éléments qui augmentent les pertes en vaccin. Ceci a un
impact négatif sur la qualité et donc sur l’efficacité du vaccin.
•
les insuffisances dans l’estimation des besoins en vaccins et la gestion des stocks sont sources
de rupture de stocks de vaccins ou de sur-stockage dans les centres de santé.
•
la méconnaissance des maladies sous surveillance ne garantit pas les performances de leur
surveillance.
49
4.3.6. Résultats sur la supervision des activités de vaccination des centres
La supervision des activités de vaccination dans les 47 centres est insuffisante car en 2006 :
• 36% des centres n’ont pas été supervisés
• 57% des centres ont reçu 1 à 4 supervisions
• 2 % des centres ont reçu plus de 5 supervisions
• 4% des centres sont incapables de dire le nombre de supervisions reçues.
Les délais écoulés depuis la dernière supervision des centres de vaccination varie de moins d’un mois
à 15 mois avec la répartition suivante :
•
< 1mois
= 30%
•
1-3 mois
= 27%
•
≥ 4 mois
= 32%
•
ne sait pas
= 11%
La dernière supervision reçue dans les 47 centres de vaccination a porté sur :
• la gestion des stocks des seringues
= 57%
• la gestion des stocks des vaccins
= 78%
• les conditions de stockage des vaccins
= 78%
• le fonctionnement des réfrigérateurs
= 80%
• le fonctionnement des moyens de transport
= 22%
• le déroulement d’une séance de vaccination
= 30%
La rétro information de ces supervisions a été faite dans 57% des cas. Elle était sous forme de :
• rétro information orale immédiate
= 85%
• rétro information écrite (rapport de supervision)
= 39%
• note dans le cahier ou registre
= 12%
• rétro information lors d’une réunion
= 0%
Pour le suivi des recommandations issues des supervisions, les outils utilisés par les districts sont :
• registre ou cahier
= 30%
• fiche de supervision
= 50%
• autres
= 20%
La supervision des activités du PEV dans les centres de vaccination est assurée par :
• les coordonnateurs PEV du district
= 54%
• les membres de l’équipe cadre du district
= 48%
• le médecin chef de district
= 52%
• le médecin chef du centre de santé urbain
= 4%
Dans 80% des districts, les superviseurs des activités de vaccination sont formés en technique de
supervision et dans 70% des districts visités, il existe un guide de supervision.
Un calendrier de supervision des activités de vaccination des centres de santé existe dans 65% des
districts. Mais ce calendrier n’a été complètement exécuté que dans 31% des 13 districts qui ont une
planification des supervisions. Les raisons évoquées par les 9 districts qui n’ont pas exécuté
complètement leur calendrier de supervision :
• le manque de carburant
= 5 districts sur 9
• le manque de moyen de transport
= 5 districts sur 9
• le manque de superviseur
= 5 districts sur 9
• le manque d’argent pour la collation des superviseurs = 3 districts sur 9
50
4.3.7. Résultats sur la supervision des activités de vaccination dans les districts
La supervision des activités de vaccination des 20 districts est insuffisante car en 2006 :
• 65% des districts n’ont pas été supervisés
• 20% des districts ont reçu 1 à 4 supervisions
• 5% des districts ont reçu plus de 5 supervisions
• 10% des districts sont incapables de dire le nombre de supervisions reçues.
Les délais écoulés depuis la dernière supervision reçue par les districts varie de 0 à 12 mois avec la
répartition suivante :
• < 1 mois
= 25%
• 1-3 mois
= 15%
• ≥ 4 mois
= 5%
• ne sait pas
= 55%
La dernière supervision reçue dans les 20 districts a porté sur :
• la gestion des stocks des seringues
= 35%
• la gestion des stocks des vaccins
= 35%
• les conditions de stockage des vaccins
= 35%
• le fonctionnement des réfrigérateurs
= 35%
• le fonctionnement des moyens de transport
= 30%
• le déroulement d’une séance de vaccination
= 25%
• le rapport d’activités PEV
= 35%
La rétro information des dernières supervisions a été faite pour 30% des districts. Dans les 6 districts
où il y a eu une rétro information, celle-ci était sous forme de :
• rétro information orale immédiate
= 83%
• rétro information écrite (rapport de supervision)
= 33%
• rétro information lors d’une réunion
= 17%
• note dans le cahier ou registre
= 0%
Les supervisions des activités PEV des districts, réalisées en 2006 ont été assurées par :
• la direction régionale de la santé
= 25%
• les partenaires du PEV
= 25%
• la direction de coordination du PEV
= 10%
• l’Institut National d’Hygiène Publique
= 0%
4.3.8. Résultats sur le monitorage des activités du PEV
Les outils pour le monitorage des activités du PEV sont disponibles dans la majorité des centres. Un
seul centre de vaccination ne dispose d’aucun support pour l’enregistrement des activités de
vaccination. La disponibilité des supports pour les activités du PEV est la suivante :
• registre
= 94% des centres
• cahier et fiches de pointage
= 82% des centres
• carte de vaccination et carnet de santé
= 40% des centres
• support de transmission des données du PEV
= 98% des centres
• support pour retrouver les cas d’abandon
= 68% des centres
• support pour la situation des vaccins
= 92% des centres
La couverture vaccinale par antigène est calculée dans 87% des 47 centres de vaccination visités.
Les responsables des centres qui ne calculent pas la couverture vaccinale, n’évoquent aucune
raison particulière pour expliquer cette situation.
51
La réalisation de graphique pour le suivi de couverture vaccinale par antigène est faite dans 55% des
centres de vaccination. Il faut signaler que seulement 68% des centres ont fixé des objectifs de
couverture vaccinale à atteindre.
En conclusion, la supervision des activités du PEV a été insuffisante car :
• 65% des districts et 36% des centres de vaccination n’ont pas été supervisés en 2006
• la supervision n’a pas couvert systématiquement tous les aspects clés du PEV
• 65% des districts ont un calendrier de supervision dont 69% ne sont pas totalement exécutés ; le
manque de moyen de transport, de carburant et d’argent pour la collation, sont les raisons
évoquées pour la non exécution des supervisions
• 20% des districts ont des superviseurs non formés en technique de supervision et 30% des districts
non pas de guide de supervision.
• la rétro information des supervisions n’a pas été faite pour 43% des centres de vaccination et pour
70% des districts.
• la rétro information post supervision quand elle est faite est immédiate et surtout orale.
4.3.9. Recommandations sur la gestion opérationnelle du PEV
4.3.9.1. Au Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique et à la DC PEV
•
•
•
•
Assurer la disponibilité permanente des vaccins et consommables de vaccination
Elaborer et diffuser largement les directives techniques sur le PEV et sur le monitorage
Diffuser largement les définitions de cas standards et profanes des maladies-cibles du PEV
Renforcer la supervision par :
l’élaboration systématique de calendrier de supervision
la formalisation de la rétro information écrite post supervision
la diffusion large du guide de supervision PEV
la mise à disposition des districts des moyens matériels et financiers pour la supervision
Doter la totalité des formations sanitaires en moyens de transports roulants pour la mise en
œuvre des activités du PEV
Mettre à disposition des districts, les moyens pour former et recycler les vaccinateurs sur la
politique des flacons entamés et la surveillance des maladies et des MAPI.
•
•
4.3.9.2. Aux Directions Régionales de la Santé
•
Assurer la supervision des districts dans la mise en œuvre des activités du PEV
4.3.9.3. Aux Districts Sanitaires
•
•
•
•
•
•
Faire un plaidoyer auprès des partenaires locaux (conseils généraux, mairie, ONG…) pour un
appui au PEV
Elaborer systématiquement un plan d’action pour les activités du PEV
Renforcer la supervision par :
l’élaboration systématique de calendrier de supervision
la formalisation de la rétro information écrite post supervision
la diffusion du guide de supervision PEV à tous les membres des équipes de supervision
la réalisation effective et régulière des activités de supervision
Relancer/renforcer les activités des stratégies avancée et mobile par :
la mise à disposition du carburant aux agents de santé
la maintenance régulière du parc automobile
Diffuser les fiches techniques et définitions standards des maladies aux centres de santé
Former et recycler les vaccinateurs en gestion du PEV notamment sur la politique des flacons
entamés et la surveillance des maladies et des MAPI
52
4.4.
Résultats et recommandations sur la gestion logistique du PEV
4.4.1. Résultats sur la disponibilité adéquate en vaccins et consommables
Une disponibilité adéquate en vaccins et consommables est essentielle pour la mise en œuvre d’un
programme de vaccination car sans vaccins et consommables il n’y a pas de vaccination.
La disponibilité adéquate en vaccins et consommables est analysée aux regards de la qualité de
l’estimation des besoins, de l’adéquation de l’approvisionnement en vaccins et consommables par
rapport aux besoins.
Au niveau central, l’estimation des besoins annuels par antigène et intrants au plan national et par
district est faite en utilisant la méthode de la population cible c'est-à-dire utilisant pour chaque
antigène les paramètres suivants : la population cible du PEV, l’objectif de couverture vaccinale, le
nombre de contacts dans le calendrier vaccinal, le taux de perte et le stock de réserve de 25%.
C’est au cours du dernier trimestre de l’année en cours (septembre-octobre) qu’un comité restreint de
membres de l’INHP, de la DC PEV et appuyé par l’UNICEF et l’OMS, fait l’estimation des besoins de
l’année à venir, dégage les besoins à commander en tenant compte des stocks existants et soumet
pour validation aux directions du PEV et de l’INHP.
Au niveau des districts les estimations des besoins sont également basées sur la méthode de la
population cible mais des différences significatives sont généralement constatées entre les
estimations faites au niveau des districts et celles établies au niveau central. Les résultats de la revue
montrent en effet que seulement 45% des DDS (n= 20) avaient une estimation correcte de leurs
besoins en DTC-HepB pour 2006.
Le processus d’approvisionnement du pays en vaccins et consommables est différent selon la source
du financement de l’achat des vaccins et consommables pour le PEV.
Vaccins et consommables dont l’achat est financé par l’Etat
Les besoins à commander sont transmis à la PSP par l’INHP. La PSP en collaboration avec la
direction des marchés publics (DMP) et la DPM organisent un appel d’offre pour la commande des
besoins reçus de l’INHP. L’INHP et la DC PEV participent à la commission d’analyse technique des
offres de fournisseurs des vaccins et ils s’assurent que des vaccins qui figurent sur la liste à jour des
vaccins pré qualifiés par l’OMS et munis de pastille de contrôle du vaccin (PCV) soient retenus.
Vaccins & consommables dont l’achat est financé par les Partenaires (GAVI, UNICEF, OMS)
Ce sont les vaccins et consommables fournis dans le cadre de l’appui de GAVI à l’introduction
d’antigènes spécifiques dans le PEV (DTC-HepB) ou dans le cadre des campagnes de vaccination
de masse (polio, rougeole) ou dans le cadre d’appuis directs de l’UNICEF ou de l’OMS à certains
districts du pays.
Les besoins à commander sont transmis à l’UNICEF pays qui utilise le circuit d’approvisionnement du
Système des Nations Unies pour garantir au pays un approvisionnement en vaccins de qualité.
Rapports de Réception des vaccins (RRV)
Que ce soit les vaccins acquis sur fonds publics de l’Etat ou sur financement des partenaires, c’est à
l’INHP que ces vaccins sont livrés. Un rapport de réception des vaccins (RRV) est établi par l’INHP.
Le problème majeur porte sur la maîtrise des périodes de livraison ; l’INHP n’a pas une maîtrise des
dates de livraison des vaccins et consommables acquis sur fonds publics La commande définitive
des vaccins acquis sur financement de l’Etat n’est envoyée aux fournisseurs qu’après la mise en
53
place du budget de l’Etat. Généralement en place au cours du premier trimestre de chaque année, la
mise en place de ce budget connaît depuis la crise de 2002 d’énormes retards qui perturbent ainsi
les commandes et les livraisons de vaccins.
Ci dessous sont présentées les quantités de vaccins commandées en 2005 dans le cadre de la routine
et les proportions reçues ; les sources de financement pour l’acquisition de ces vaccins sont indiquées.
Tableau XXVII : Quantités de vaccins commandées et reçues en 2005 avec la source de financement
BCG
DTC-HepB
VAR
VAA
VAT
SAB
Seringue dilution
Boîte de sécurité
Quantité
commandée
Quantité
reçue
Quantité reçue /
Quantité commandée
1 416 620
1 120 000
700 000
700 000
1 700 000
4 847 976
238 727
6 000
630 000
1 114 500
309 000
304 000
0
2 000 000
0
0
44,5%
99,5%
44,1%
43,4%
0%
41,2%
0%
0%
Source de
Financement
Budget national
GAVI
Budget national
Budget national
Budget national
Budget national
Budget national
Budget national
Il ressort qu’en dehors du DTC-HepB acquis sur financement GAVI, la réception des autres
commandes de vaccins a été problématique en 2005. En 2006 la situation entre janvier et juillet ne
se présente pas mieux car aucun vaccin n’a été acquis sur financement de l’Etat. Le PEV de routine
fonctionne sur les stocks reliquats d’approvisionnements antérieurs (campagnes de vaccination de
masse notamment) et sur les stocks provenant des dons de partenaires (GAVI, UNICEF et OMS)
Cette problématique de l’approvisionnement en vaccins du PEV de routine a fait l’objet d’un atelier
sur l’approvisionnement en vaccins en Côte d’Ivoire tenu au mois d’avril 2006 et un certain nombre
de pistes pour améliorer la situation ont été dégagées. Il convient d’exploiter et de mettre en œuvre
ces pistes de solutions notamment un fort plaidoyer auprès des Autorités du Ministère de la Santé et
du Ministère de l’Economie et des Finances est recommandé pour trouver les voies et moyens pour
assurer au PEV un approvisionnement adéquat en vaccins et consommables et mettre cet
approvisionnement à l’abri des perturbations.
Avec toutes ces perturbations que connaît l’approvisionnement en vaccins, la disponibilité des
vaccins et consommables du PEV n’a pas été satisfaisante et cela à tous les niveaux.
Au niveau central, des ruptures ont été constatées en 2005 pour le VAT (11 mois) et en 2006 pour le
BCG (5 mois), VAA (8 mois) et le VAT (8 mois). La durée des ruptures constatées pour certains
antigènes (VAT, VAA) dépasse la période maximum de 6 mois prévue pour un réapprovisionnement
du niveau central.
Au niveau des districts, la disponibilité des vaccins et consommables a également été précaire. On
note que 84% des districts ont connu des ruptures en 2005 et déjà au cours du premier semestre de
2006, la même proportion a connu une rupture de vaccins. La durée de rupture varie selon les
antigènes ; elle va de quelques jours (4-6 jours) à plusieurs mois (4-5 mois) pour le VAT et le BCG.
Tous les antigènes ont été concernés par les ruptures. Les raisons évoquées vont de la non
disponibilité prolongée de vaccins (rupture de stocks) au niveau central qui a eu des répercussions au
niveau de tout le système, aux retards de distribution quand bien même le vaccin est disponible.
Au niveau des centres de santé, la disponibilité des vaccins n’était pas adéquate en 2005. Sur les 47
centres de vaccination enquêtés, 75% ont connu une rupture de vaccins. Cette situation s’est aggravée au
cours du premier semestre 2006 ; la proportion des centres de vaccination qui a connu des ruptures de
vaccins au cours de cette période est déjà de 85%.
54
Dans ce décor de non disponibilité de vaccins assez généralisée, les résultats de la revue montrent que
lorsque du vaccin lyophilisé est livré, 95% des 20 districts déclarent recevoir une quantité identique de
diluant correspondant à ce vaccin ; il y a donc une adéquation entre les quantités de vaccins lyophilisés
et les diluants distribués.
En conclusion, la disponibilité adéquate en vaccins et consommables pour le PEV de routine n’est pas
assurée ; elle s’est traduite en 2005 et en 2006 (premier semestre) par des ruptures de vaccins à tous
les niveaux.
4.4.2. Résultats sur le système de distribution des vaccins et consommables
L’efficacité du système de distribution des vaccins et consommables est analysée aux regards de :
• l’existence d’un plan de distribution élaboré et suivi,
• la maîtrise du principe « 1er à expirer -1er à sortir »
• l’utilisation d’outils de gestion de la distribution.
Au niveau national, il existe un plan de distribution établi ; ce plan prévoit que le niveau central
approvisionne les antennes régionales de l’INHP tous les 3 mois (système push), que les districts
viennent s’approvisionner en vaccins au niveau des antennes de l’INHP tous les mois et que les centres
de santé s’approvisionnent au niveau des dépôts de districts tous les mois (système pull).
En pratique, la situation est loin de suivre ce plan de distribution établi ; depuis 2005, le niveau central ne
se déplace que pour ravitailler en réalité 3 des 9 antennes régionales de l’INHP. Les 3 antennes
(Bouaké, Man et Korhogo) sont situées dans les zones dites de convergence appuyées par l’UNICEF et
l’OMS et couvrent au total 26 districts sur les 79 que compte le pays. La disponibilité régulière de
vaccins pour ces zones et la mise à disposition régulière de carburant ainsi que le perdiem pour ces
déplacements expliquent ce « privilège ».
Pour les autres antennes, ce sont leurs chefs qui en venant chercher au niveau central les vaccins hors
PEV profitent de l’occasion pour s’approvisionner en vaccins PEV si disponibles.
La distribution mise en œuvre au niveau central respecte le principe de « 1er à expirer-dommage1er à
sortir » ; le gestionnaire du dépôt central sait également interpréter l’état de la PCV et sait utiliser le statut
de la PCV (stade 2) pour faire une exception à cette règle.
Pour assurer la gestion de la distribution, des bons de commande et d’accusé de réception sont utilisés
comme support manuel de gestion, en plus de l’enregistrement sur support informatique des opérations.
Un rapport mensuel de gestion des stocks est établi et partagé avec la DCPEV, qui depuis seulement le
début de l’année 2006 gère les stocks de vaccins avec l’INHP.
Au niveau District, le calendrier établi des approvisionnements n’est pas respecté. Les niveaux de stock
mini et stock maxi pour chaque antigène ne sont pas toujours connus pour permettre un suivi de
l’adéquation de l’approvisionnement des dépôts de districts.
L’existence de niveaux de stocks critiques, le respect du principe de distribution « 1er à expirer -1er à
sortir », l’utilisation des outils de gestion, sont mis en œuvre dans les proportions ci-dessous des districts
enquêtés.
Tableau XXVIII : Eléments de gestion des vaccins dans les districts enquêtés
Stocks minimal et maximal établis
Plan de réception/distribution établis et suivis
Principe « 1er expiré – 1er sorti » en vigueur
Bons de commande/réception utilisés
Rapport de distribution de vaccins institué
Districts (n= 20)
30% IC 95% [12-54]
13% IC 95% [41-85]
70% IC 95% [46-88]
55% IC 95% [32-77]
85% IC 95% [62-97]
55
4.4.3. Résultats sur le système de suivi de stocks de vaccins et consommables
Le suivi et le contrôle des stocks des vaccins et consommables sont essentiels pour la qualité des
services de vaccination. La qualité de ce suivi repose d’abord sur la :
• définition d’un ensemble d’informations clés pour le suivi de l’état des vaccins et consommables ainsi
que des mouvements de leurs stocks
• mise en place d’un système fiable d’enregistrement de ces informations
• mise en place et suivi de dispositifs adéquats de contrôle de la qualité de leur conservation.
Au niveau central, les données à rapporter sur les supports de suivi portent sur la désignation du vaccin
ou du consommable, les numéros des différents lots, les dates de péremption, les différents
mouvements de stocks.
Les supports pour assurer le suivi des stocks des vaccins et consommables sont constitués d’un
système informatisé de gestion des données mais également des registres de stocks, des fiches de
stocks, des bons de commande.
La DCPEV a récemment mis en place un système informatisé pour suivre avec l’INHP la gestion des
stocks ; cet effort de suivi et de collaboration devra être renforcé par une identification des outils
informatiques utilisés et une formation plus approfondie sur ces outils de tout le personnel utilisateur
Des inventaires mensuels des stocks de vaccins et consommables sont régulièrement faits au niveau
de l’INHP et les rapports sont discutés avec la DCPEV.
La visite des chambres froides a toutefois montré l’existence de flacons de vaccins en vrac provenant
du terrain (reliquats de campagne de vaccination de masse contre la polio notamment) non encore
inventoriés. Ces vaccins risquaient de périmer ou de virer car certains lots de VPO devaient expirer
dans 2 mois (octobre 2006) tandis que d’autres avaient une PCV au stade 2. Un inventaire exhaustif
est à faire rapidement et des dispositions à prendre pour ne pas perdre ces vaccins.
Au niveau des districts, les supports de gestion utilisés sont les registres de stocks, les fiches de
stocks et les bons de commandes. Il ressort toutefois de la revue que les outils de gestion utilisés ne
sont pas uniformisés pour l’ensemble des districts. Sur les 20 districts visités les supports utilisés sont :
les registres de stocks (50% des cas), les fiches de stocks (70% des cas) et les bons de commande
(55% des cas).
Au niveau des centres de santé, les supports utilisés pour le suivi de l’utilisation des stocks sont des
registres de stock, des fiches de stocks, et des bons de commandes. Sur les 47 centres de santé,
85% utilisent des fiches de stocks, 8% des registres et 38% des bons de commandes.
L’enregistrement des informations sur les outils de gestion n’est pas systématique. Les proportions de
districts et de centres de santé dont les supports ont les informations à jour sont indiquées ci-après.
Tableau XXIX : Proportions de districts et de centres de santé avec inventaires et rapports réguliers de
gestion de stocks de vaccins.
Situation des mouvements de stocks à jour dans
le support de gestion pour tous les vaccins,
diluants et matériel d’injection
Numéros de lot enregistrés
Dates de péremption enregistrées
Inventaires physiques mensuels réguliers
Rapports mensuels réguliers de gestion des
vaccins et des consommables
Districts
(n= 20)
90% [68-99]
Centres de santé
(n= 47)
66% [51-79]
85% [62-97]
80% [56-94]
70% [46-88]
85% [62-97]
66% [51-79]
60% [44-74]
-
56
4.4.4. Résultats sur le système de suivi des taux des pertes de vaccins
Selon les résultats de l’enquête la majorité des centres de santé et des districts déclare savoir calculer
les taux de pertes de vaccins.
Tableau XXX : Eléments de suivi des taux de perte des vaccins dans les districts et centres de santé
Taux de perte calculé mensuellement pour tous
les antigènes
Connaissance de la formule de calcul des taux
de perte
Taux de perte discuté au moins une fois au
cours des réunions mensuelles avec les CS
Districts
(n= 20)
Centres de Santé
(n= 47)
80% [56-94]
60% [51-79]
-
77% [62-88]
47% [24-71]
-
L’examen des formulaires de la fiche de coche ainsi que celui du rapport mensuel de district montre
que ces outils récemment révisés renferment les informations nécessaires au suivi des taux de perte
des différents antigènes des niveaux opérationnel et national. Il demeure que la complétude et la
promptitude des rapports transmis doivent être améliorées afin de permettre au niveau hiérarchique
supérieur de dégager les profils de taux de perte par antigène. La politique des flacons entamée est
mise en œuvre mais cette mise en œuvre devra être renforcée sur le terrain.
En conclusion, au niveau national, il n’y a pas encore une maîtrise des taux de perte et le programme
n’est donc pas capable de donner un profil national de taux de perte par antigène découlant de son
expérience terrain. Les taux de perte utilisés jusque là pour l’estimation des besoins en vaccins et
consommables sont les taux standard suggérés par l’OMS et GAVI pour différents antigènes et leur
conditionnement lorsqu’il n’y a aucune maîtrise des taux.
Les formulaires de collecte des informations nécessaires au suivi des taux de perte sont disponibles ; il
reste à mettre un accent sur leur utilisation adéquate (guide d’utilisation) la complétude et la promptitude
de leur transmission.
4.4.5. Résultats sur la gestion de la chaîne du froid
4.4.5.1. Flexibilité de la chaîne du froid pour tous les vaccins
Elle mesure la disponibilité en capacité de stockage à tous les niveaux et l’aptitude du gestionnaire à
utiliser de façon optimale les capacités existantes.
La flexibilité est analysée dans ce qui suit aux regards de la qualité en terme de conformité aux
normes OMS-UNICEF des caractéristiques des équipements mis en place pour le stockage, de la
suffisance des capacités de stockage disponibles pour les besoins, de l’existence de chaîne du froid
alternative en cas de besoin.
La conformité des équipements aux normes OMS-UNICEF
Pour le niveau central et les antennes du niveau régional, l’INHP dispose au total de 12 chambres
froides positives et 10 chambres froides négatives pour le stockage des vaccins du PEV et des vaccins
hors PEV.
Deux chambres froides positives (niveau central) sont de « type construction en dur » ; elles sont
vieilles (construites depuis 1992) mais sont encore fonctionnelles. Les autres chambres froides
positives comme négatives sont de « types préfabriqués et montés sur site » (ex type HURRE).
Quelques unes sont installées en 2005.
57
Toutes les chambres froides sont équipées chacune de 2 unités frigorifiques mais seules les unités
frigorifiques des nouvelles chambres installées en 2005 fonctionnent sans chlorofluorocarbone (CFC).
Elles sont les seules à être dotées d’enregistreurs continus de température fonctionnelles quoique non
exploitées par les utilisateurs par manque de papier enregistreur. Toutes les autres chambres ont des
unités frigorifiques qui fonctionnent avec du réfrigérant contenant du CFC.
Au niveau des districts et des centres de santé, le nombre exact et l’état actuel des équipements de
chaîne du froid dans plusieurs régions ne sont pas connus car aucun inventaire exhaustif récent n’est
disponible. L’analyse se fonde sur les résultats de l’enquête et ceux de l’inventaire général de 2001 et
de l’état des lieux de la chaîne du froid fait en 2004 par l’UNICEF dans les régions de la vallée du
Bandama, des Savanes, des Lacs, du Nzi Comoé, du Zanzan et du Denguelé.
Les résultats de l’enquête et de l’état des lieux fait en 2004 par l’UNICEF montrent que les
équipements chaîne de froid au niveau de tous les districts fonctionnent à l’électricité ; au niveau des
centres de santé par contre les équipements fonctionnent soit à l’électricité soit au gaz. Le parc
d’équipements est en majorité constitué de modèles d’équipements rencontrant les normes OMSUNICEF ; il s’agit surtout d’appareils Electrolux (modèles TCW1990, RCW50, TCW1151, TCW1152).
L’étude de l’état des lieux faite en 2004 par l’UNICEF montre que des modèles homologués d’autres
marques comme le MK144, le MF214 de Westfrost sont également sur le terrain mais des
équipements non homologués (équipements domestiques) sont aussi en utilisation dans plusieurs
centres de santé.
La capacité de stockage est elle suffisante à tous les niveaux
Le tableau ci-dessous présente un résumé des capacités de stockage disponibles aux niveaux
central et régional.
Tableau XXXI : Capacités de stockage disponibles aux niveaux central et régional
Capacité Chambre froide
positive en m3
Capacité Chambre froide
négative en m3
40
20
20
20
20
-
40
12
8
8
8
8
8
8
12
8
20
20
20
20
20
20
20
20
-
Dépôt central INHP Abidjan
Antennes régionales INHP
Yamoussokro
Daloa
Man
Odienne
Korhogo
Bouaké
Bondoukou
Abengourou
San Pedro
Gagnoa
La chambre froide positive de 40 m3 et deux chambres froides négatives de 20 m3 sont réservées
pour la conservation exclusive des vaccins du PEV. La deuxième chambre froide positive (20 m3) est
réservée aux vaccins hors PEV. La troisième chambre froide positive de 20 m3 (HURRE) est en
phase d’installation.
Au niveau des régions, l’INHP dispose de 9 antennes régionales équipées de chambres froides pour
le stockage des vaccins PEV et hors PEV et une nouvelle antenne sera ouverte à Gagnoa avec
l’installation d’une chambre froide positive.
58
L’analyse des implications d’une introduction du pentavalent
La capacité de stockage disponible en ce moment est suffisante pour le stockage des besoins pour
vacciner la population cible actuelle selon le calendrier vaccinal en vigueur en ce moment.
L’introduction du pentavalent dans le calendrier ainsi que l’actualisation de la population cible pour
les 5 ans à venir vont créer des besoins supplémentaires de stockage des vaccins et consommables
et il convient de cerner dès maintenant ces implications en vue de prendre les dispositions de
renforcement nécessaire.
Avec l’introduction du pentavalent le nombre de contacts est: BCG= 1 ; VPO= 3 ; VAR = 1 ; VAA=1 ;
DTC-HepB + Hib= 3 ; VAT=2.
L’introduction du pentavalent dans le programme PEV peut être envisagée sous sa forme de
pentavalent en 10 doses ou de pentavalent en 2 doses :
• pentavalent en 10 doses : (DTC-HepB liquide en flacons de 10 doses et Hib lyophilisé en flacons
de 10 doses à reconstituer)
• pentavalent en 2 doses : (DTC-HepB liquide en flacons de 2 doses et Hib lyophilisé en flacons de 2
doses à reconstituer)
La stratégie d’introduction peut également être envisagée sous la forme d’une introduction simultanée
dans l’ensemble du pays ou sous forme d’une introduction qui va s’étaler à l’ensemble du pays de
manière progressive.
L’une ou l’autre des situations (présentation des flacons, stratégie d’introduction) aura des implications
qui sont analysées ci-dessous :
Disponibilité et coûts
En ce moment les sources consultées ne montrent pas de problèmes de disponibilité de DTC-HepB en
flacons de 10 doses, de Hib lyophilisé en flacons de 10 doses ; de même la disponibilité de DTC-HepB
en flacons de 2 doses et de Hib lyophilisé en flacons de 2 doses ne serait pas un problème. Toutefois
la situation de l’offre mondiale est à suivre.
En ce qui concerne les niveaux de coûts, le coût de la dose de pentavalent en 2 doses est estimé à
3,654 USD (source : UNICEF forecasts 2006).
Le coût de la dose de pentavalent en 10 doses n’est pas indiqué mais on peut estimer qu’il revienne
quelque peu moins cher.
Implication sur les taux de perte
Le risque de faire des taux de perte plus élevés est plus grand avec le conditionnement en flacons de
10 doses qu’avec le conditionnement en flacons 2 doses.
En effet, l’application de la politique des flacons entamés impose de jeter le restant de doses de
vaccins reconstitué après la session ou après 6 heures.
Toutefois on devrait s’attendre à un niveau de taux de perte au plus égal à celui de la rougeole (VAR
de 10 doses) ; malheureusement, le PEV au stade actuel ne maîtrise même pas le taux de perte du
VAR pour permettre de se faire une bonne idée de ce niveau de perte.
Implication sur la chaîne du froid
Sans l’introduction du pentavalent, les capacités de stockage au niveau central comme au niveau
des antennes sont suffisantes pour la population cible actuelle.
59
Cependant en prenant en compte une population cible actualisée pour les 5 prochaines années, la
capacité de stockage positif actuelle dédiée aux vaccins du PEV au niveau central aura besoin d’un
renforcement d’au moins 20 m3 ou d’un réaménagement du rythme d’approvisionnement (exemple :
réduire la période d’approvisionnement de 6 mois à 4 mois).
L’introduction du pentavalent va se traduire par un accroissement du volume net de stockage requis
pour un enfant complètement vacciné.
Comparé à celui requis pour un enfant complètement vacciné dans le calendrier actuel
l’accroissement se présente comme indiqué dans le tableau ci-dessous.
Tableau : XXXII : Capacités de stockage requises pour l’introduction du pentavalent dans le PEV
Volume net de stockage
requis avec le calendrier
actuel
Stockage vaccins en
entrepôt positif à 5°C
Stockage
vaccins en
entrepôt négatif à -20°C
Stockage
au niveau
Centre de santé
Stockage en entrepôt
sec pour diluant &
matériel d’injection
Accroissement du volume net de stockage
requis dû à l’introduction du pentavalent
59 cm3
10 doses
0%
2 doses
10%
18 cm3
0%
0%
80 cm3
0%
7%
590 cm3
4%
19%
C’est l’introduction du pentavalent en 2 doses qui requiert un besoin de renforcement/réaménagement
plus important de la chaîne du froid.
D’autres implications logistiques sont à prendre en compte ; ainsi dans le cas d’une introduction
simultanée généralisée, une introduction du pentavalent en 2 doses impliquera que des dispositions
soient prises pour assurer que le stock de tétravalent (DTC-HepB) sur le terrain soit totalement
consommé ou alors que tout stock restant soit retiré du terrain.
Dans le cas d’une introduction progressive, une introduction du pentavalent en 2 doses peut commencer
dans les districts où les stocks de tétravalent sont consommés et s’étaler progressivement à l’ensemble
du pays.
Quelque soit la forme de pentavalent introduit, une révision des supports de gestion ainsi que la
formation à leur utilisation constitueront également des volets à appréhender sérieusement
L’existence de chaîne du froid alternative
Au niveau central comme au niveau des districts, il existe des possibilités de chaîne de froid alternative
pour le stockage des vaccins. Au niveau central la PSP, l’aéroport possèdent des chambres froides qui
peuvent être sollicités pour un stockage en cas d’urgence. Au niveau districts, l’enquête montre que
71% des districts possède une solution alternative ; dans tous les districts enquêtés, tous les
gestionnaires de vaccins connaissent la conduite à tenir en cas de rupture de la chaîne du froid et dans
35% des districts enquêtés, des directives existent en cas de rupture de la chaîne du froid.
En conclusion : La flexibilité de la chaîne du froid est satisfaisante ; la nécessité d’un inventaire exhaustif
et une planification des capacités des dépôts aux différents niveaux permettra de dégager les besoins de
renforcement de capacité en terme d’acquisition de nouveaux équipements pour augmenter la capacité
ou simplement en terme de renouvellement de l’existant pour cause d’âge ou de non fonctionnement.
60
L’introduction du pentavalent en 2 doses, présente plus de contraintes de mise en œuvre (coût, chaîne
du froid, gestion de reliquats de stocks de DTC-HepB 10 doses sur le terrain) que celle du pentavalent
en 10 doses ; toutefois l’introduction du pentavalent 10 doses présente un risque réel de taux de perte
élevés puisque le Programme ne maîtrise pas encore ces taux de perte. Ceci constitue un gros souci qui
annule le bénéfice de son introduction au stade actuel du Programme.
4.4.5.2. Fiabilité de la chaîne du froid
Elle caractérise la qualité de la chaîne du froid c'est-à-dire l’aptitude de la chaîne du froid, sa mise en
condition pour maintenir à tout moment des températures adéquates de conservation des vaccins.
La fiabilité est analysée dans ce qui suit aux regards de la qualité des températures de stockage, du
suivi de la qualité de conservation par l’utilisation de moniteurs de chaîne du froid, l’existence de
source d’énergie de secours, la qualité de maintenance de la chaîne du froid.
Au niveau central, le relevé de températures fait 2 fois par jour montre que au cours des 3 derniers
mois la température de stockage des vaccins dans les chambres positives est demeurée entre +2°C
et +8°C. Dans les chambres froides négatives les températures relevées sont demeurées en dessous
de -15°C. Les relevés de température n’ont pas tou jours été faits les jours non ouvrables ; un effort de
prise en charge du personnel chargé d’assurer que ces relevés de températures soient faits pendant
les jours non ouvrables est amorcé et mérite d’être renforcé. Les sondes de températures devraient
faire l’objet de calibrage périodique, au moins une fois tous les 6 mois pour augmenter le degré de
fiabilité des températures indiquées.
Toutes les chambres froides ne sont pas équipées d’enregistreurs continus de température, et d’alarme ;
seules les nouvelles chambres froides (HURRE) en sont équipées. Les enregistrements continus ne sont
pas exploités car le papier enregistreur n’a jamais été renouvelé. Aucun indicateur de congélation n’est
disponible dans les chambres froides positives. Seuls quelques moniteurs de chaîne du froid (3M) sont
disponibles.
L’enquête montre que les outils simples de monitorage de la température que sont les thermomètres
ne sont pas toujours disponibles au niveau des districts et des centres de santé. La disponibilité d’un
thermomètre dans les réfrigérateurs est de 90% IC 95% [68-99] pour les districts et de 80% IC 95%
[65-90] pour les centres de santé. Dans ces conditions, il y a lieu de craindre qu’il n’y ait pas de suivi
régulier de température de stockage dans plusieurs districts et centres de santé du pays.
La présence d’une source alternative d’alimentation électrique pour les chambres froides augmente
le critère de fiabilité de la chaîne du froid. A ce sujet, même si les coupures d’électricité rares et sont
de courte durée dans la zone où sont situées les chambres froides centrales de l’INHP, un groupe
électrogène de secours à démarrage automatique est disponible pour prendre en charge
l’alimentation électrique des chambres froides en cas de rupture de la fourniture électrique.
Au niveau des districts l’enquête montre qu’une source alternative d’alimentation électrique est
disponible dans seulement 10% des 20 districts visités et l’existence en réserve d’au moins une
bouteille de gaz remplie dans seulement 2% des 47 centres de santé visités.
Une maintenance régulière assure la fonctionnalité de la chaîne du froid et renforce sa fiabilité. Au
niveau central, l’INHP dispose de 2 techniciens de maintenance régulièrement en charge de la
maintenance préventive (hebdomadaire et mensuelle) sur les chambres froides et le groupe
électrogène de secours. Ils interviennent également pour les réparations et si nécessaire une société
privée est appelée et les interventions sont immédiates.
61
Tableau XXXIII : Fonctionnalité de la chaîne du froid dans les districts et les centres de santé
Districts
(n= 20)
100%
Centres de Santé
(n= 47)
85% [72-94]
50% [27-73]
83% [79-99]
Présence de givre dans le compartiment
réfrigération
Système de réfrigération empoussiéré
35% [15-59]
32% [19-47]
30% [12-54]
17% [8-31]
Nombre de fois la chaîne du froid est tombée en
panne dans les 6 derniers mois
Existence de pièces de rechange
1
1
5% [0.1-25]
2% [0.1-11]
Un responsable chargé de la maintenance de la
chaîne du froid existe
Le responsable est formé
Au niveau des districts et des centres de santé, l’analyse aux regards de quelques indicateurs de
maintenance montre des résultats peu brillants.
Les réparations au niveau des équipements du district sont faites par un technicien du secteur privé
dans 75% des districts.
Bien que l’enquête révèle que tous les 20 districts visités sont équipés d’appareil Electrolux/Dometic, on
note que la dernière visite de maintenance préventive de la SODETAP au cours des 6 derniers mois n’a
été effective que dans seulement 4 districts.
La réparation d’appareils Electrolux tombés en panne au cours des 6 derniers mois n’a été assurée
par la SODETAP que dans 10% des districts concernés.
Le délai d’attente avant réparation est en moyenne de 7 jours ; les réparations de l’équipement de
chaîne du froid en panne est faite par un technicien du secteur privé pour la majorité des 47 centres
de santé visités.
Bien que 94% des centres de santé soient équipés d’appareils Electrolux/Dometic, la dernière visite
de maintenance préventive de la SODETAP, au cours des 6 derniers mois, n’a été effective que
dans 16% de ces centres de santé (n= 44).
Plusieurs éléments doivent être améliorés pour augmenter la fiabilité de la chaîne du froid :
•
doter les chambres froides d’enregistreurs continus de température, d’alarme et de dispositifs
d’indication de congélation (dans les chambres froides positives) ;
•
calibrer au moins une fois tous les 6 mois les sondes de température des chambres froides ;
•
s’assurer que le relevé bi quotidien des températures soit fait tous les jours sans exception ;
•
doter les dépôts des districts de thermomètres et d’indicateurs de congélation ;
•
doter les centres de santé de thermomètres ;
•
s’assurer que chaque centre de santé dispose d’une dotation suffisante en gaz.
En ce qui concerne les aspects maintenance, une planification du renforcement de la chaîne du froid
prenant en compte le souci de standardisation des équipements, la disponibilité de pièces de
rechange et la mise en place d’une maintenance effective mérite d’être élaborée en collaboration
avec des partenaires institutionnels de la DCPEV sur ces questions.
62
4.4.6. Résultats sur la sécurité de la vaccination
4.4.6.1. Qualité du vaccin
Il n’y a pas de contrôle aléatoire de vaccins réceptionnés par un laboratoire.
L’assurance qualité du vaccin est un souci qui est pris en compte, d’une part, en associant la DPM
qui assure le rôle d’Autorité Nationale de Réglementation (ANR), pour l’analyse et la vérification des
certificats de libération des lots et d’enregistrement des lots, d’autre part, en ne commandant que du
vaccin pré qualifié par l’OMS, puis en faisant le contrôle physique du vaccin à l’arrivée. Le
remplissage systématique par lot d’un rapport de réception de vaccin qui consigne les constats et qui
servira de base de réclamation le cas échéant pour toute anomalie identifiée.
4.4.6.2. Qualité de la conservation des vaccins
Sur la base des inventaires disponibles, l’âge moyen des équipements de chaîne de froid est de 6
ans ; le système de maintenance n’est pas fiable.
Les résultats de la revue montrent que la température est relevée 2 fois par jour dans 75 % des
districts et elle se situe dans la bonne plage entre 2 et 8°C. La température de conservation des
vaccins est donc insuffisamment suivie dans plusieurs centres de santé. L’enquête révèle que 10%
des districts et 20% des centres de santé ne sont pas pourvus de thermomètres et aucun dépôt de
vaccins n’utilise d’indicateur de congélation.
Le rangement des vaccins dans les équipements de chaîne du froid est jugé satisfaisant dans 85%
des centres. Le suivi des dates de péremption est effectif dans seulement 80% des districts et 60%
des centres de santé (CS).
Tableau XXXIV : Anomalies relevées dans les équipements de chaîne du froid des districts et des
centres de santé
Flacons de vaccin sans étiquette
Flacons entamés de BCG
Flacons de VPO sans PCV
Flacons de VPO avec PCV virée
Flacons de vaccins périmés
Aliments dans le réfrigérateur
Districts
(n= 20)
15% [3-38]
5% [0.1-25]
5% [0.1-25]
10% [1-32]
10% [1-32]
4% [0.5-15]
Centres de Santé
(n= 47)
18% [8-32]
9% [3-21]
16% [7-30]
4% [0.5-15]
4% [0.5-15]
18% [8-32]
Les responsables de centres de santé déclarent que durant les séances de vaccination les vaccins
sont posés sur un accumulateur de froid (91%), sur mousse de la partie supérieure du porte vaccin
(7%) et dans un bol de glace (2%).
Tous ces constats montrent qu’il y a une faiblesse dans le contrôle de la qualité des vaccins au
niveau opérationnel.
4.4.6.3. Qualité des injections vaccinales et du traitement des déchets
L’utilisation de seringues autobloquantes pour la vaccination doit être la norme exclusive selon le
document de politique sur la sécurité des injections vaccinales.
Pourtant les résultats de la revue indiquent que ce n’est pas le cas et les proportions sont
inquiétantes : il ressort des déclarations des responsables de centres de santé (n=47) que en centre
63
fixe, 96% avec IC95% [86-100] des centres de santé utilisent des seringues autobloquantes alors
qu’en stratégie avancée seulement 66% avec IC95% [51-79] l’utilisent.
Pour la préparation des injections 91% des 47 centres de santé utilisent une table/plateau propre;
82% utilisent un diluant à une température correcte (entre 2 et 8°C). Des piqûres accidentelles
d’aiguilles sont notifiées dans 13% des centres de santé au cours des 6 derniers mois. C’est au cours
du déballage des aiguilles et du remplissage des seringues que sont survenus les cas de piqûres
accidentelles.
Après l’injection, les seringues usagées sont récupérées dans des boîtes de sécurité ; elles sont
généralement bien montées (96% des CS), remplies correctement aux ¾ et fermées correctement
(89% des CS). La destruction des boîtes de sécurité remplies de seringues usagées est faite en
utilisant un incinérateur (45% des CS) et d’autres méthodes (brûlage, fosses …)
4.4.6.4. Manifestations Adverses Post- Immunisation (MAPI)
Un système de notification des MAPI existe. Au cours des 6 derniers mois, des MAPI sont observées
dans 6% des CS. Un enregistrement régulier des cas de MAPI est fait dans 47% des CS ; un rapport
est établi régulièrement sur les MAPI par 60% des CS.
La disponibilité des fiches de notification est problématique au niveau des CS visités ; seulement 11%
des CS ont déclaré disposer de fiches de notification.
4.4.7. Résultats sur la gestion des moyens de transport
L’INHP au niveau central possède 4 camions frigorifiques pour le transport des vaccins du niveau
central aux antennes ; 3 camions sont à ce jour en état de fonctionnement. Ces camions ont 7 ans
d’âge (1999) et la consommation moyenne est de 30 litres / 100 kms.
Des pannes ont souvent immobilisé ces camions ; ils ne possèdent pas de carnet de bord ; les
interventions préventives et les réparations sont cependant enregistrées sur un support informatique.
Les conducteurs sont formés à l’entretien préventif qui est fait régulièrement. Les déplacements sont
surtout planifiés pour livrer les vaccins du PEV et hors PEV ainsi que certains intrants.
En raison de la vétusté de ces camions et des distances et l’état actuel de certains axes routiers que
ces camions doivent emprunter, il faut planifier le renouvellement de parc automobile afin de diminuer
le risque de panne au cours du transport de vaccins
Ces moyens sont utilisés pour divers déplacements planifiés en intégrant les volets : mise en œuvre
de la stratégie de vaccination, la supervision l’approvisionnement en vaccins etc…
Tableau XXXV : Proportions de districts et de centres de santé intégrant les activités suivante dans la
planification des déplacements
District (n=20)
Stratégie mobile
Supervision
Approvisionnements en vaccins
Distribution des intrants
Autres activités
Proportion
55% [32-77]
65% [41-85]
40% [19-64]
20% [06-47]
35% [15-59]
Centre de santé (n=47)
Stratégie avancée
Autres activités
Proportion
30% [17-45]
11% [04-23]
64
L’utilisation des outils de gestion et la situation de la maintenance dans les districts et centres de
santé sont rapportées ci-dessous en termes de proportion de districts et de centres de santé
Suivi des véhicules et moto au niveau district
Tableau XXXVI : Eléments de suivi des véhicules et motos au niveau des districts
Enregistrement des interventions
Existence carnet de bord sur chaque véhicule
Documents (livres /cahier) de bord à jour
Conducteurs formés à l’utilisation
Entretien préventif régulier
Panne ayant immobilisé pour plus de 24h
Districts (n= 20)
Véhicules
45% [23-69]
40% [19-64]
15% [3-38]
30% [12-54]
75% [51-91]
60% [36-81]
Districts (n= 20)
Motos
45% [23-69]
10% [1-32]
0%
10% [1-32]
70% [46-88]
55% [32-77]
Suivi des véhicules et moto au niveau centre de santé
Dans beaucoup de centres de santé, le suivi des moyens roulants n’est pas fait ; les proportions de
centres de santé qui déclarent faire l’enregistrement des interventions et l’entretien préventif de leur
véhicule et moto est faible.
Tableau XXXVII : Eléments de suivi des véhicules et motos au niveau des centres de santé
Enregistrement des interventions
Entretien préventif régulier
Centre de santé
Véhicules (n= 47)
11% [4-23]
17% [7-31]
Centre de santé
Moto (n= 47)
17% [7-31]
23% [12-38]
4.4.8. Recommandations sur la gestion logistique du PEV
La DC PEV doit renforcer la formation des coordonnateurs PEV, des gestionnaires PEV et des
vaccinateurs dans tous les aspects de mise en œuvre du programme élargi de vaccination.
4.4.8.1. Recommandations sur la gestion des vaccins et consommables (DC PEV et INHP)
Pour la gestion des vaccins et consommables, la DCPEV et l’INHP doivent :
•
renforcer les aspects suivants liés à la gestion des vaccins : estimation des besoins, gestion des
stocks à tous les niveaux et contrôle des pertes de vaccins.
•
mener (en collaboration avec les Partenaires du PEV) un fort Plaidoyer auprès des Autorités du
Ministère de la Santé et du Ministère de l’Economie et des Finances pour trouver les voies et
moyens pour assurer au PEV un approvisionnement adéquat en vaccins et consommables et
mettre cet approvisionnement à l’abri des perturbations
•
susciter la collaboration de l’UNICEF et l’OMS dans l’établissement d’une liste valide des vaccins
pré qualifiés pour servir de source d’informations lors de l’analyse de l’appel d’offre des
fournisseurs de vaccins à laquelle participent la DC-PEV et l’INHP
•
partager avec la DPM les rapports de réception des vaccins & consommables (RRV) pour un
enregistrement par la DPM des lots de tous les vaccins qui seront mis en circulation dans le
cadre du PEV
65
•
harmoniser par niveau les types d’outils ainsi que leur contenu pour le suivi correct des stocks de
vaccins et consommables à tous les niveaux
•
élaborer et diffuser un guide de remplissage et d’utilisation des outils de gestion des stocks
(fiches et registre/cahier de stock, fiche de rapport mensuel…) pour meilleur suivi des stocks et
des pertes
4.4.8.2. Recommandations sur la chaîne du froid (DC PEV et INHP)
En matière de chaîne du froid, la DC-PEV et l’INHP doivent :
•
mettre aux normes les équipements de chambres froides (appareils d’enregistrement continu
de température, alarme et type de réfrigérant (réfrigérant sans CFC), calibration périodique
des sondes de température (au moins 2 fois par an)
•
équiper tous les dépôts de vaccins de dispositifs adéquats de monitorage de température de
stockage
•
assurer que les relevés manuels de température soient faits tous les jours même les jours non
ouvrables et à tous les niveaux
•
réaliser un inventaire de la chaîne du froid à tous les niveaux
•
élaborer un plan de renforcement de la chaîne du froid prenant en compte le souci de
standardisation des équipements, la disponibilité de pièces de rechange.
•
élaborer en collaboration avec les partenaires institutionnelles de la DCPEV (DIEM et/ou
Sociétés contractuelles) un plan de maintenance des équipements chaîne du froid
•
assurer le plaidoyer pour que le MSHP équipe le Laboratoire National de la Santé Publique
(LNSP) pour le contrôle de la qualité des vaccins
4.4.8.3. Recommandations sur la sécurité de la vaccination / gestion des MAPI (INHP et DC PEV)
Pour la sécurité vaccinale et la gestion des MAPI, l’INHP et la DC PEV doivent :
•
•
•
•
•
assurer la disponibilité adéquate de matériels autobloquants d’injection
renforcer le cadre de concertation DCPEV/INHP/DIPE pour la surveillance des MAPI
veiller à la diffusion large des directives sur la sécurité des injections
renforcer la gestion des déchets issus des injections vaccinales par :
l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan de construction des incinérateurs
la formation du personnel
la supervision régulière
assurer la disponibilité adéquate de fiches de notification des MAPI
4.4.8.4. Recommandations sur la gestion du transport (DC PEV et INHP)
En matière de gestion du transport, la DC PEV et l’INHP doivent :
•
consolider les inventaires des moyens roulants à tous les niveaux et élaborer un plan de
renouvellement.
•
élaborer en collaboration avec des partenaires institutionnelles de la DCPEV (DIEM et/ou
Sociétés contractuelles) un plan de maintenance des équipements de transport.
66
4.5.
Résultats et recommandations sur la surveillance des maladies du PEV
4.5.1. Organisation de la surveillance des maladies cibles du PEV
La surveillance épidémiologique des maladies à potentiel épidémique est effectuée par le service de
surveillance épidémiologique de l’INHP, qui a mis en place un système d’alerte précoce.
La notification des maladies cibles du PEV se fait mensuellement par un rapport de morbidité produit
au niveau des centres de santé, collecté et compilé au niveau du district par le responsable du centre
de surveillance épidémiologique (RCSE), puis transmis à la DC-PEV.
Dans le cadre de l’initiative d’éradication de la poliomyélite, le système de surveillance des paralysies
flasques aiguës (PFA) a été mis en place depuis 1997 sur l’ensemble du territoire. Cette surveillance
est conduite au niveau district par les RCSE et les coordonnateurs PEV (CPEV) sous la supervision
du médecin chef de district.
Ceux-ci effectuent aussi la recherche des cas, de tétanos maternel et néo-natal (TMN) dans le cadre
de la surveillance intégrée des maladies.
Un appui logistique en kits de prélèvement (PFA, cas suspects de rougeole et de fièvre), en fiches de
notification et en carburant pour la recherche active et l'investigation des cas, est apporté par l’OMS à
ces acteurs de la surveillance.
Pour le suivi des activités de surveillance, des réunions trimestrielles sont organisées à l’intention des
chargés de surveillance du niveau régional et district.
4.5.2. Fonctionnement actuel de la surveillance des maladies cibles du PEV
4.5.2.1. Complétude et promptitude des rapports du PEV
La majorité des centres vaccinateurs (85%), des DDS et des DRS (85%) établissent régulièrement
des rapports sur les maladies cibles du PEV.
En 2006, au niveau des centres vaccinateurs la complétude des rapports transmis est de 99,8% avec
une promptitude à 92% (rapports transmis à temps). Au niveau des districts et régions la complétude
des rapports transmis à la hiérarchie supérieure est de 97% avec une promptitude de 77%.
En 2006, la complétude des rapports reçus au niveau des districts et régions en provenance des
centres de vaccination est de 94% avec une promptitude de 77%. Cette complétude des rapports
reçus au niveau central en provenance des districts et régions est de 99% avec une promptitude
de 58%.
Il existe une légère différence entre la complétude et la promptitude des rapports transmis et des
rapports reçus par le niveau hiérarchique supérieur. Ceci pourrait être dû à un problème d’archivage
des rapports transmis ou des rapports reçus.
4.5.2.2. Transmission des rapports du PEV
Ces rapports sont transmis tous les mois par 90% des centres vaccinateurs et 71% des districts et
régions.
Une transmission hebdomadaire de ces rapports est signalée par 20% des centres vaccinateurs
et 69% des districts et régions.
67
Les moyens utilisés par les centres de vaccination pour la transmission des rapports PEV sont le
personnel de santé (85%), le transport en commun (40%) et le messager (10%). Aucun centre de
vaccination n’utilise la télécopie pour la transmission des rapports du PEV.
Au niveau des districts et régions, les moyens utilisés pour la transmission des rapports PEV sont le
personnel de santé, le transport en commun, le messager et la télécopie.
Sur les 20 districts, 45% déclarent avoir des difficultés pour la transmission de ces rapports.
Sur les 40 centres qui transmettent les rapports, 43% déclarent avoir des difficultés pour la
transmission de ces rapports.
4.5.2.3. Surveillance des maladies-cibles du PEV à déclaration obligatoire
Les responsables des centres de santé déclarent qu’il existe des définitions de cas standards pour la
paralysie flasque aiguë (62%), la rougeole (45%), la fièvre jaune (45%) et le tétanos néonatal (36%).
Peu d’entre eux déclarent qu’il existe des définitions de cas communautaires pour ces maladies ;
paralysie flasque aiguë (2%), la rougeole (2%), la fièvre jaune (2%) et le tétanos néonatal (4%).
Les responsables des centres de santé déclarent qu’il existe des personnes dans la communauté
chargées de reporter les cas de paralysie flasque aiguë (54%), de rougeole (53%), la fièvre jaune
(47%) et le tétanos néonatal (47%). Ce sont les ASC (49%), tradipraticiens (2%) et autres (14%).
Les responsables des districts et régions déclarent qu’il existe des définitions de cas standards pour
la paralysie flasque aiguë (80%), la rougeole (75%), la fièvre jaune (75%) et le tétanos néonatal
(75%). Peu d’entre eux déclarent qu’il existe des définitions de cas communautaires pour ces
maladies ; paralysie flasque aiguë (30%), la rougeole (25%), la fièvre jaune (25%) et le tétanos
néonatal (25%).
Les responsables des districts et régions déclarent qu’il existe des personnes dans la communauté
chargées de reporter les cas de paralysie flasque aiguë (65%), de rougeole (65%), la fièvre jaune
(65%) et le tétanos néonatal (65%). Ce sont les ASC (87%), tradipraticiens (20%) et autres (47%).
Selon leurs responsables peu de centres disposent de fiche d’enquête/notification paralysie flasque
aiguë (29%), rougeole/fièvre jaune (26%), tétanos néonatal (28%). Les fiches de rapport PEV sont
disponibles dans 51% des centres vaccinateurs.
Au niveau des districts et régions la disponibilité des formulaires est la suivante : fiche
d’enquête/notification paralysie flasque aiguë (50%), rougeole/fièvre jaune (45%), tétanos néonatal
(45%). Les fiches de rapport PEV sont disponibles dans 45% des districts et régions.
En 2005, il y a eu des épidémies de rougeole dans 35% des districts avec une riposte vaccinale dans
86% des cas, Fièvre jaune dans 5% des districts sans riposte vaccinale. Il n’y a pas de rapport sur la
riposte vaccinale faite pour la rougeole.
4.5.3. Conclusion sur la surveillance des maladies-cibles du PEV
Dans la plupart des centres vaccinateurs, les rapports sur les maladies cibles du PEV sont
régulièrement établis. Néanmoins il existe quelques centres qui ne les établissent pas.
La transmission des rapports est mensuelle et quelque fois hebdomadaire. Mais il convient de noter
qu’il pourrait y avoir confusion entre les rapports hebdomadaires transmis à l’INHP et les rapports
d’activités de surveillance transmis à la DCPEV.
La plupart des rapports sont transmis au niveau supérieur avec une bonne complétude (99%) et une
bonne promptitude (92%).
68
Ces rapports sont transmis par l’agent de santé (85%) et parfois par le transport en commun (40%).
Près de la moitié des centres (42%) estiment avoir des difficultés de transmission de ces rapports.
Ces difficultés sont d’ordre :
Peu de centres de santé déclarent qu’il existe des définitions des cas standards pour la PFA, la
rougeole, la fièvre jaune et le tétanos néonatal. Aucun centre ne déclare l’existence de définitions de
cas communautaires pour ces maladies.
Dans la moitié des centres vaccinateurs, il existe des personnes chargées de reporter les 4 maladies
sous surveillance du PEV ; il s’agit surtout des ASC.
La moitié des centres vaccinateurs dispose des fiches de rapport PEV alors que moins du tiers des
centres disposent de formulaires d’enquête / notification de PFA, tétanos néonatal et rougeole / fièvre
jaune.
4.5.4. Recommandations sur la surveillance des maladies cibles du PEV
•
Mettre à la disposition de tous les centres de santé, districts et régions, les directives sur la
surveillance des maladies cibles du PEV et les définitions standards des cas.
•
Mettre en place au niveau des régions et districts les canaux modernes (Fax, Internet) pour
faciliter la transmission des rapports PEV.
•
Elaborer et diffuser des affiches et prospectus sur les définitions profanes des maladies cibles du
PEV pour la communauté.
•
Rendre disponible les formulaires de notification des cas de maladies au niveau districts et de
tous les centres de santé.
•
Former les relais communautaires à la surveillance des maladies cibles du PEV
•
Mettre en œuvre dans tous les districts la surveillance à base communautaire en mettant à
contribution les relais communautaires et les autorités traditionnelles pour la sensibilisation et la
recherche actives des cas de maladies.
69
5. COMMUNICATION, MOBILISATION SOCIALE ET PLAIDOYER POUR LE PEV
70
5.1.
Introduction pour le volet Communication, mobilisation et plaidoyer
La nécessité d’avoir la situation réelle en matière de communication, de mobilisation Sociale et de
plaidoyer en faveur du PEV est d’autant plus importante que :
• lors de la revue de 2001, ce volet présentait déjà de nombreuses insuffisances
• la crise socio politique a eu un impact négatif sur le système socio sanitaire du pays.
Il s’agit pour ce volet de la revue externe du PEV, d’analyser les aspects de communication, de
mobilisation sociale et de plaidoyer en faveur du PEV.
Les résultats attendus portent sur :
• le cadre institutionnel, le management et le financement de la communication
• l’engagement des décideurs et l’implication des partenaires sociaux
• l’organisation de la communication de proximité
• les canaux de communication et les supports éducatifs
• la participation effective des communautés aux activités de vaccination
• la capitalisation des acquis de la communication Polio en faveur du PEV systématique
• le comportement des vaccinateurs
• la perception des services de vaccination par les parents
• les connaissances, attitudes et pratiques des parents en matière de vaccination
• les raisons de non vaccination des enfants
• la responsabilisation et l’appropriation par les communautés des activités de communication
• les principaux problèmes qui entravent l’efficacité de la communication pour le PEV
• les principales suggestions visant à renforcer le volet communication pour le PEV.
5.2.
Méthodes pour le volet Communication, mobilisation et plaidoyer
Le volet Communication, Plaidoyer et Mobilisation sociale pour le PEV avait pour cadre de référence
sur les plans normatifs et méthodologiques :
• le modèle conceptuel de la Communication Pour le Développement (CPD) adopté pour le PEV
par l’UNICEF, l’OMS, BASICS et le ROTARY (en 2003) qui est contenu dans le guide de
communication pour l’éradication de la poliomyélite et le PEV systématique1
2
• la méthodologie de la communication pour la santé développée par BASICS et l’USAID
3
• les principes directeurs de la « Vaccination dans le monde pour 2006-2015: vision et stratégie »
ème
approuvée lors de la 58
Assemblée Mondiale de la Santé en avril 2005 (voir doc 58/12 Add.1).
5.2.1. Populations cibles et échantillonnage
Les cibles du volet Communication sont :
• au niveau central
o Directeur Coordinateur du PEV, Chargés de la communication à la DC PEV
o Directeur de la Santé Communautaire
o Chef du Service de communication et des relations publiques au MSHP
o Partenaires en communication (UNICEF, OMS, ROTARY, Croix Rouge, Médiavac)
• aux niveaux intermédiaire et périphérique
o Directeurs régionaux et départementaux de la santé et Chefs de centre de santé
o Autorités administrative, traditionnelle, religieuse, municipale, représentant d’association
o Parents (de sexe masculin et féminin) d’enfants de 0 à 23 mois.
1
UNICEF, OMS, BASICS, ROTARY (2003). Guide de communication pour l’éradication de la poliomyélite et le PEV de routine ; 2003
BASICS (HEALTHCOM) : Méthodologie de la communication pour la santé ; boite à outils.
3
Initiative commune de l’OMS et de l’UNICEF
2
71
L’échantillonnage est de type raisonné au niveau central et aléatoire simple aux niveaux
intermédiaire et périphérique. Pour le volet Communication, il s’agit des mêmes régions, districts et
centres de santé que ceux retenus pour le volet « Gestion et Logistique ».
Au niveau de ces régions, districts et centres de santé tous les DRS, DDS et Chefs de centre de
santé présents sont interviewés.
Dans les localités de ces districts et centres de santé, le choix est raisonné pour les :
• parents d’enfants de 0 à 23 mois destinés aux discussions de groupe
o pères d’enfants complètement vaccinés
o pères d’enfants non vaccinés ou partiellement vaccinés
o mères d’enfants complètement vaccinés
o mères d’enfants non vaccinés ou partiellement vaccinés
• autorités administrative, traditionnelle, religieuse, municipale, représentant d’association
• aléatoire simple pour les régions, districts et centres de santé.
L’échantillonnage est de type aléatoire pour l’enquête sur les connaissances attitudes et pratiques
des parents d’enfants de 0 à 23 mois en matière de vaccination. Cette enquête est réalisée dans les
30 grappes de l’enquête de couverture vaccinale. Dans chaque grappe, les parents présents le jour
de la collecte des données sont inclus dans l’échantillon.
5.2.2. Collecte et analyse des données
Avant la collecte des données, nous avons fait la formation des enquêteurs et superviseurs, qui s’est
déroulée à la salle de réunion de l’UNICEF et à l’Institut National de Santé Publique (Abidjan), du 26
au 28 juillet 2006. La formation a permis aux enquêteurs et aux superviseurs de se familiariser avec
les techniques de :
•
•
•
•
la conduite des entretiens approfondis
l’animation des discussions de groupe
la prise des notes
l’utilisation des grilles d’analyse et des grilles de synthèse des données.
La formation a comporté une pré enquête réalisée le 28 juillet 2006 à Abidjan centre qui a permis de
tester les outils d’enquête, les enquêteurs et les superviseurs.
Pour le volet Communication nous avons eu recours aux méthodes quantitative et qualitative de
recherche notamment :
•
•
•
•
la revue documentaire
les entretiens individuels approfondis
les entretiens individuels structurés
les discussions de groupe ou focus group.
Nous avons utilisé des outils testés lors de la pré-enquête notamment les :
• guides de discussion de groupe (parents d’enfants de 0 à 23 mois révolus)
• guides d’entretien approfondi pour les :
o directeurs et chargés de communication du niveau central
o DRS, DDS et chefs de centre de santé
o autorités administrative, religieuse, municipale et représentants d’association locale)
o partenaires du PEV impliqués dans la communication
• questionnaires pour
o l’enquête CAP des parents d’enfants de 0 à 23 mois révolus
o les données des centres de santé et des districts en matière de communication.
Chaque équipe d’enquêteurs est dotée d’un dictaphone avec des cassettes audio pour enregistrer les
entretiens et discussions de groupe afin de compléter la prise de notes.
72
La collecte des données qui a eu lieu du 02 au 12 août 2006 (10 jours), est réalisée par :
• 5 équipes de 2 personnes déployées aux niveaux intermédiaire et périphérique. Ces équipes sont
encadrées par 3 consultants (2 nationaux, 1 international) et 2 superviseurs
• le consultant international en communication au niveau central
Nous avons compilé les données collectées dans les grilles de synthèse aux niveaux communal,
départemental et régional. Nous avons procédé à une analyse / confrontation des données issues
des entretiens et des discussions de groupe, pour disposer des résultats au niveau de chaque région.
Nous avons ensuite fait une synthèse nationale par groupe de cible à partir des données du niveau
central (revue documentaire et entretiens approfondis) et des synthèses régionales.
Pour l’enquête CAP des parents, nous avons saisi et analysé les données avec les logiciels Epi Data
3.1 et Epi Info 6.04d fr.
5.3.
Résultats du volet Communication, mobilisation et plaidoyer
La taille des échantillons pour les cibles du volet Communication sont :
• au niveau central
o 3 pour la DC PEV (Directeur Coordonnateur et 2 chargés de communication)
o 1 pour la DSC (Directeur)
o 1 pour le service communication et relations publiques au MSHP (Chef service)
o 3 pour l’UNICEF (Officier PEV et chargés de communication)
o 2 pour l’OMS (chargé du PEV et Chargé Promotion Santé et Communication)
o 1 pour le Rotary
o 1 pour la Croix Rouge
o 1 pour Médiavac.
•
aux niveaux régional et départemental
o 3 directeurs régionaux de la santé
o 14 directeurs départementaux de la santé
o 31 chefs de centres de santé
o 16 autorités administratives
o 12 maires
o 16 autorités traditionnelles
o 13 autorités religieuses
o 10 responsables d’ONG
o 8 présidents de COGES
o 9 présidents d’association
•
au niveau communal
o 66 groupes de discussion ayant réuni 323 pères et 373 mères d’enfants de 0-23 mois.
•
au niveau des ménages
o 178 parents d’enfants de 0 à 23 mois pour l’enquête CAP
5.3.1. Synthèse de la revue documentaire
5.3.1.1. Cadre institutionnel de la communication PEV
Il existe un document de politique nationale d’IEC pour la santé, élaboré en 1996 /1997 qui nécessite
d’être actualisé.
Il n’existe pas de structure de coordination des activités de communication des programmes au
niveau de la DSC (Direction chargée de la coordination des programmes) ; par contre il y a une
S/Direction de la communication au niveau de la Direction de la Prévention et de l’Hygiène publique
73
et un service de communication et de relations publiques au Cabinet qui n’ont pas de liens
fonctionnels directs avec la DCPEV.
Il existe au sein de la DCPEV, un service de communication, mobilisation sociale et IEC directement
rattaché au Directeur au même titre que les autres services4
Il existe depuis 2001, un Groupe Thématique Vaccination5 (instance consultative, plate-forme de
dialogue) ; il est composé de trois structures à savoir : le Groupe Thématique Elargi, le Groupe
Thématique Restreint ou Comité de Coordination inter Agences (CCIA) et le Groupe Etudes et
Réflexions. Aucune de ces trois structures ne compte en son sein un représentant du Ministère de la
Communication ni des médias.
5.3.1.2. Management de la communication PEV
Le PEV a élaboré en 2006, un plan stratégique intégré de communication 2006-20086 avec un plan
opérationnel. La supervision de la communication est faite seulement lors des JNV polio. Les activités
de communication sont évaluées lors des JNV polio (évaluation rapide). Les activités de
communication ne sont pas documentées. Il n’y a pas de recherches menées sur le plan de la
communication.
5.3.1.3. Financement de la communication PEV
Il existe une ligne intitulée : « Communiqués radio TV et frais de publicité » dans le budget de l’Etat
alloué au PEV7. Le PEV bénéficie du financement des partenaires tels que l’UNICEF, l’OMS, GAVI et le
Rotary dont une part est allouée aux activités de communication.
Il est rapporté dans la documentation, un faible taux de réalisation des activités des plans de
communication (validés par le CCIA) du fait d’une insuffisante de ressources financières allouées à
cette composante.
5.3.1.4. Mobilisation sociale, Partenariat et Multisectorialité
Le PNDS de Côte d’Ivoire 1996-2005 avait défini les orientations stratégiques en matière de
partenariat et de multisectorialité ; son objectif général était d’« améliorer l’état de santé et le bien
être de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l’offre des
prestations sanitaires et les besoins essentiels de la population ».
Cet objectif général postulait déjà la fin de la primauté de l’offre sur la demande et l’annonce d’une
politique résolument tournée vers la satisfaction de la demande en prestations sanitaires de base.
Parmi les mutations que devait connaître le système de santé sur le plan stratégique figurait :
« Promouvoir la multisectorialité et le partenariat avec les autres acteurs »
5.3.1.5. Responsabilisation et appropriation8 par les communautés et la société civile des
actions de promotion de la vaccination
Poursuivant l’énoncé de ses orientations stratégiques visant un partage de responsabilités entre le
secteur sanitaire et d’autres acteurs, le PNDS 1996-2005 précise ce qui suit : « Il est opportun de
promouvoir l’engagement de la société civile par la voie des ONG dans le développement de la
politique sanitaire ; la promotion de la participation de la communauté à la gestion et au financement
de la santé ; la Côte d’Ivoire s’acheminera ainsi vers un nouveau schéma de partage des
responsabilités, basé sur un partenariat entre l’Etat, les communautés et les organisations qui
représentent leurs intérêts et l’ensemble des professionnels de la santé tous agissant dans le cadre
du système sanitaire national ».
4
Ref : Projet d’organigramme de la DCPEV
Arreté N°106/MSP/CAB du 22 Mars 2001 portant créat ion et fonctionnement du Groupe thématique Vaccination en Cote d’Ivoire.
6
Ref : Plan Intégré de communication pour le Programme Elargi de vaccination Côte d’Ivoire 2006-2008 ; Ministère de la Santé.
7
Ref : Budget PEV (financement de l’Etat)
8
Participation directe et engagement des individus, des communautés et des institutions au niveau local, au point de devenir eux-mêmes (et
non des groupes extérieurs), l’élément moteur du changement.
5
74
5.3.1.6. Mise en œuvre des recommandations de la revue de 2001
Le plan stratégique de communication a été élaboré et adopté ; il n’est pas encore mis en œuvre.
450 agents de santé communautaires et 50 assistants sociaux ont été formés en communication inter
personnelle (CIP) en 2002. Deux cadres de la DCPEV sont formés en communication (11e Cours
régional de communication pour la promotion de la santé, à l’Institut Régional de Santé Publique de
Ouidah). Des affiches pour le PEV de routine ont été conçues et produites en 2002 par la DCPEV.
Quelques ONG ont été impliquées dans les AVS polio en 2005 ; les radios communautaires et les
médias traditionnels ont contribué à la sensibilisation pendant les AVS polio seulement. Par contre,
l’étude qualitative rapide pour approfondir l’influence des tabous et rumeurs sur la vaccination des
enfants n’a pas été menée.
5.3.2. Résultats des entretiens menés au niveau central
5.3.2.1. Responsables de la DCPEV et du MSHP
Organisation structurelle de la communication à la DCPEV
Il existe un service Communication, Mobilisation sociale et IEC à la DCPEV ; il a une relation
hiérarchique directe avec le Directeur Coordinateur du PEV ; il nécessite d’être renforcé en
ressources humaines (il ne dispose que de deux personnels permanents formés en communication),
mieux structuré et équipé avec des termes de référence bien définis. Au niveau régional et
départemental, il n’y a pas de points focaux communication PEV.
Coordination des activités de communication des programmes de santé
Des entretiens menés avec les responsables rencontrés, il n’existe pas une structure de
communication au niveau de la DSC ; le service de communication et des relations publiques situé au
Cabinet est chargé de la communication institutionnelle du ministère et de la coordination des activités
de communication des directions générales de l’hygiène publique et de la santé. A ce titre, elle devrait
suivre les activités de communication des programmes ; ce qui n’est pas le cas tout au moins pour
l’instant. Pour le PEV, il existe une sous commission communication/mobilisation sociale (émanation du
CCIA) qui fonctionne beaucoup plus dans le cadre des AVS polio.
Apport de la communication dans la performance du PEV
La performance globale du volet communication n’est pas satisfaisante ; les plans de communication
validés par le CCIA ne sont pas financés d’une année à l’autre ; la communication pourrait mieux
faire si elle bénéficiait de ressources suffisantes pour la mise en œuvre. Toutefois, sa contribution en
faveur des AVS est très positivement appréciée par les responsables du programme.
Planification et gestion des activités de communication
Il existe un plan stratégique de communication élaboré et adopté en 2006 qui intègre toutes les
composantes du PEV ainsi qu’un plan opérationnel national ; mais des plans de communication ne sont
pas élaborés aux niveaux régional et départemental. Il n’y a de supervision de la communication que lors
des AVS polio. Il n y a pas un système d’évaluation des activités de communication. Il n y a pas de
recherche en communication
Financement des activités de communication
Il existe une ligne « communiqués radios, TV et frais de publicité» dans les différents budgets de l’Etat
alloué au PEV dont la provision est de 30.000.000 FCFA.
75
L’UNICEF, l’OMS, GAVI et le ROTARY apportent un appui aux activités de communication ; cet appui
reste insuffisant pour assurer la mise en œuvre des plans de communication.
Des opérateurs économiques (SOLIBRA, MTN, ORANGE) ont apporté un appui financier lors de la
campagne rougeole.
Plaidoyer et mobilisation sociale
Les décideurs administratifs et politiques s’impliquent généralement dans les AVS polio quand elles
sont sollicitées ; il est question de les responsabiliser et les intéresser au PEV de routine. Une action
réelle n’a pas encore été engagée auprès de célébrités nationales ; seuls deux artistes musiciens
(JOSS KEZO et ISMAEL ISAAC) s’impliquent lorsqu’ils sont sollicités. La société civile nationale n’est
pas représentée au sein du CCIA ; un secteur connexe important comme la Communication n’y est
non plus représenté ; Il n’existe pas de partenariat formel entre le PEV et les ONG/Associations
pourtant les ONG s’impliquent quand elles sont sollicitées surtout lors des JNV. Par ailleurs, il existe
une ligne budgétaire pour les ONG à la DSC. Seul l’UNICEF utilise les ONG pour la communication
intégrée dans ses zones de convergence.
Medias et supports éducatifs
La contribution des médias n’est pas jugée satisfaisante ; ils interviennent occasionnellement à la
demande et coûtent très cher ; pourtant la radio est l’un des canaux qui informe le plus les parents
sur la vaccination ; il n’y a pas de partenariat formel entre le PEV et les Médias. La collaboration
entretenue avec MEDIAVAC est récente et n’est pas encore formalisée. Quant aux médias
traditionnels (ASC, crieurs et autres relais), leur travail n’est pas évalué. Les supports éducatifs les
plus utilisés sont : l’affiche, la boîte à images et les dépliants.
Capitalisation des acquis
Les principaux acquis de la communication pour la polio sont : la sensibilisation par les radios
communautaires, l’implication des ONG dans certains districts (UNICEF), la collaboration de certains
secteurs connexes (ANADER), l’implication des autorités administratives et traditionnelles, le monitorage
communautaire. Certains de ces acquis sont capitalisés en faveur du PEV systématique (l’action des ASC
et d’autres relais communautaires, les radios communautaires dans certains districts)
Responsabilisation et appropriation par les communautés et la société civile des actions de
promotion de la vaccination
Les responsables du PEV interrogés sont tout à fait d’accord pour reconnaître que le transfert de
compétences aux communautés et la société civile ainsi que leur responsabilisation en matière de
communication de proximité est de nature à favoriser une augmentation durable de la demande
vaccinale et partant une meilleure utilisation des services de vaccination. Ils se disent prêts à
promouvoir ce transfert dans le système PEV de Côte d’Ivoire. Cette dynamique du partage de
responsabilité entre le Ministère de la Santé et les partenaires sociaux et communautaires serait déjà
amorcée au niveau de la DSC.
Suggestions des responsables du PEV
Renforcer les ressources humaines au niveau du service de communication
Equiper ce service en matériels technique ;
Mobiliser des financements internes et externes de manière à ce que la communication dispose d’un
budget consolidé chaque année.
76
5.3.2.2. Partenaires au développement du niveau central
Types ou domaines d’appui à la communication PEV
L’appui technique et financier de la plupart des partenaires au développement porte sur la production
des supports et les médias ; seul, l’UNICEF et dans une moindre mesure l’OMS apportent un appui
en matière de planification, supervision et de renforcement des capacités en communication
Stratégies ou composantes bénéficiaires de l’appui
L’appui des partenaires porte surtout sur les campagnes de vaccination ; seul l’UNICEF mène des
activités de communication dans ses zones de convergence (38 districts de santé) qui bénéficient de
l’appui des consultants en communication.
Appréciation de l’organisation de la communication au niveau de la DCPEV
Pour les partenaires l’organisation de la communication dans la structure du PEV n’est pas propre à
garantir son efficacité opérationnelle pour les raisons suivantes : le service existe mais sa
fonctionnalité est faible du fait de l’insuffisance quantitative et qualitative en personnel, absence d’un
chef de service devant donner l’impulsion et prendre des initiatives, l’insuffisance du financement des
plans de communication pourtant validés par le CCIA
Appréciation de la contribution du volet communication dans la performance globale du PEV
La contribution du volet communication est bonne en ce qui concerne l’appui aux campagnes de
vaccination ; elle est faible pour la vaccination de routine.
Existence d’une structure de coordination des activités de communication impliquant la
société civile
Il existe une sous commission mobilisation sociale qui fonctionne beaucoup plus dans le cadre des
campagnes polio et non pour le PEV de routine ; cette structure n’a pas en son sein des ONG
nationales opérationnelles.
Appréciation de l’engagement des décideurs et leaders nationaux
Les partenaires notent un engouement de la part des autorités administratives et traditionnelles à
l’occasion des campagnes de vaccination lorsque leur appui est sollicité ; l’engagement des religieux,
des opérateurs économiques restent faible même pendant les campagnes ; il est marginal en ce qui
concerne les célébrités nationales.
D’une manière générale, il manque une impulsion en matière de plaidoyer au niveau central du PEV.
Appréciation de l’implication des ONG/associations et groupes organisés (PEV de routine)
L’apport des ONG dans la promotion de la vaccination est indéniable ; mais leur implication dans
l’ensemble reste faible et occasionnelle du fait de l’absence d’un cadre organisationnel de
partenariat approprié ; la plupart d’entre elles ont leurs bases à Abidjan et n’ont qu’une connaissance
sinon nulle du moins limitée des réalités des districts de santé auxquels elles devraient apporter un
appui en communication ; l’expérience de mise à contribution des ONG lors du premier tour des AVS
polio de 2005 par l’OMS en dépit des problèmes subséquents a globalement été positive.
De l’expérience de l’UNICEF sur l’évaluation des capacités des partenaires sociaux en Côte d’Ivoire, il
ressort que trois ONG nationales ont un potentiel et un apport significatif sur le terrain ; il s’agit de ARK
au Nord, ODAFEM à l’Ouest et ASAPSU au Sud et au Centre Sud.
Les associations de femmes sont des structures sur lesquelles le PEV peut compter et parmi les
secteurs connexes, l’ANADER est un partenaire à fidéliser.
77
Appréciation de la contribution des medias
La contribution des médias est limitée aux campagnes de vaccination et à certains événements
spéciaux du programme ; elle est insignifiante en ce qui concerne la vaccination de routine ; seules
les radios communautaires diffusent sporadiquement des messages sur la vaccination de routine ;
les actions de l’Association Mediavac bien que positivement appréciées doivent s’inscrire dans la
logique de la continuité et sous tendues par une collaboration formelle avec des actions planifiées de
concert avec le programme, suivies, supervisées et évaluées ;
Les productions médiatiques et leur diffusion ont un coût très élevé qu’aucun programme ne saurait
supporter à moyen ou long terme ; il importe que le PEV envisage de négocier des protocoles de
partenariat avec les médias d’Etat et privé afin de minimiser les coûts.
Capitalisation des acquis la communication Polio en faveur de la routine
Les acquis des JNV Polio ne sont pas suffisamment capitalisés en faveur de la vaccination de routine ;
en dehors des actions visibles COGES, des ASC et des radios rurales dans la sensibilisation en faveur
du PEV, il importe qu’une évaluation de ces acquis soit faite afin d’en maîtriser les processus et de
promouvoir leur capitalisation à grande échelle.
Pour l’instant, seul l’UNICEF expérimente cette capitalisation dans ses zones de convergence (38
districts de santé)
Responsabilisation et appropriation communautaire
Tous les partenaires s’accordent sur le fait qu’un transfert de compétences aux communautés et la
société civile ainsi que leur responsabilisation en matière de communication est de nature à favoriser
une augmentation durable de la demande vaccinale et partant une amélioration d l’utilisation des
services de vaccination. Ils considèrent cette approche comme incontournable pour la pérennisation de
la vaccination.
Ils se disent tous prêts à promouvoir ce transfert à travers le PEV ; cependant il est nécessaire que
les responsables et les équipes de santé soient bien formés et conditionnés pour adhérer à cette
approche novatrice.
Problèmes majeurs entravant efficacité de la communication PEV
Insuffisance d’acteurs qualifiés, faible financement interne et externe, Absence d’orientations
politiques claires et valides sur la communication pour la santé, problèmes structurels, non
fidélisation des relais, Valorisation insuffisante de la communication qui est pourtant l’une des cinq
composantes opérationnelles du PEV.
Suggestions
Rendre la vaccination totalement gratuite pour les parents ;
Mettre en place un cadre de coordination des actions de communication, appliquer rigoureusement le
modèle de communication pour le développement en Côte d’Ivoire ;
Former les acteurs et les partenaires sociaux nationaux en communication pour le développement ;
La DCPEV doit prendre le leadership, valoriser la communication en son sein, impulser la démarche
à suivre et solliciter l’appui technique des partenaires.
78
5.3.3. Résultats des entretiens et focus group des niveaux décentralisés
5.3.3.1. DRS, DDS et Chefs de centre de santé
Importance de la communication pour le PEV
Les responsables sanitaires à tous les niveaux sont unanimes sur le fait que la communication est
une composante importante qui contribue à l’augmentation de la couverture vaccinale.
Plaidoyer (soutien des autorités)
Les autorités soutiennent le PEV mais uniquement pendant les JNV ; on note par exemple que 56%
des personnes interviewées reconnaissent le soutien de l’autorité administrative, 71% celui des
autorités traditionnelles et 65% celui des autorités religieuses.
Organisation de la communication et de la mobilisation sociale
Points focaux : Sur le plan formel, il n’existe pas de points focaux de mobilisation sociale PEV dans
65% des cas ; cependant dans certains districts, les agents de l’INHP jouent ce rôle.
Implication des ONG/Associations : 54% des districts disposent soit d’ONG soit d’autres groupes
organisés qui s’impliquent dans la sensibilisation lors des campagnes, 46% des districts visités ne
disposent ni d’ONG ni d’autres organisations qui les appuient dans les activités de sensibilisation.
Médias (couverture et diffusion des messages sur la vaccination)
La plupart des régions et départements sont couverts en totalement ou partiellement par des radios
de proximité ;
Plus de la moitié des districts sanitaires visités ( 54%) disposent de radios communautaires.
Plus des ¾ des districts qui disposent de radio communautaire (76%) diffusent des informations ou
messages sur la vaccination.
Néanmoins les responsables sanitaires n’ont pas de relation de collaboration formelle avec ces
radios communautaires.
Communication de proximité
Existence et activités des relais communautaires
Dans la quasi totalité des départements sanitaires, il y a des relais communautaires ; il existe en
moyenne 20 relais communautaires dans les districts visités. La sensibilisation de proximité est
réalisée dans 81% des cas par ces relais qui manquent de formation, de moyens de motivation et de
déplacement.
Capitalisation des acquis des JNV en faveur du PEV de routine
Les acquis des JNV sont moyennement capitalisés en faveur de la vaccination de routine notamment
dans 69% des cas; on peut tout de même citer la sensibilisation continue par les agents de santé
communautaires (ASC).
Problèmes et contraintes liés à la communication PEV
-
Financement insuffisant pour la mise en œuvre des activités de communication
Manque de formation des ASC
Non responsabilisation des chefs traditionnels de manière continue pour le PEV de routine
Relations parfois conflictuelles entre personnel de santé et communauté.
Rumeurs
79
Responsabilisation/appropriation communautaire
La plupart des responsables sanitaires (88%) affirment qu’un transfert de compétences aux
communautés et à la société civile et leur responsabilisation sont de nature à contribuer à une
augmentation durable e la couverture vaccinale. Ils se disent tous prêts à faire ce transfert si les
communautés sont disposées à assumer ces responsabilités.
5.3.3.2. Autorités administrative, traditionnelle, religieuse, maire et représentant d’ONG
Connaissance de l’existence du PEV en Côte d’Ivoire
La plupart des autorités, maires, responsables d’ONG et autres leaders locaux (81%) sont informés
sur l’existence d’un programme de vaccination en Côte d’ivoire. Les principaux canaux par lesquels
ils sont informés sont : les agents de santé (81%), les médias avec la radio (38%) suivie de la
télévision (36%) et la presse écrite (28%).
Connaissance des maladies contre lesquelles l’enfant doit être vacciné ;
Les partenaires locaux ont une connaissance insuffisante des maladies contre lesquelles l’enfant
doit recevoir des vaccins ; dans la plupart des cas seul la poliomyélite (75%) et la rougeole (54%) et à
un moindre degré la fièvre Jaune (38%) sont énumérées. La plupart confondent le PEV et les
vaccinations de l’INHP. Très souvent, ils parlent de méningite, de typhoïde et de varicelle
Implication dans les activités du PEV
La plupart des partenaires locaux (74%) s’impliquent dans le PEV notamment dans les activités de
mobilisation sociale (92%).
Ceux qui ne s’impliquent pas (26%) le justifient par le fait qu’ils ne sont pas souvent sollicités par les
agents de santé.
Participation à la prise de décision dans le cadre de la mobilisation sociale PEV
Environ 51% des partenaires disent être impliqués dans la prise de décision dans le cadre de la
mobilisation sociale en faveur du PEV. Et cela se fait dans 72% des cas dans le cadre d’un comité de
mobilisation sociale. Par contre 49% des partenaires ne s’impliquent pas dans les activités du PEV et
ils l’expliquent par le fait que les agents de santé ne les y convient pas et considèrent qu’il s’agit là d’un
domaine technique qui ne relève pas de leurs compétences. En vue d’améliorer leur participation les
partenaires suggèrent que des moyens tels que des mégaphones, les supports éducatifs et les moyens
de déplacement soient mis à leur disposition.
Soutien spécifique apporté à la mobilisation sociale pour la vaccination
Le soutien apporté par les partenaires locaux est d’ordre matériel (25%), et parfois financier (13%) et
technique (14%). Par contre dans environ 30% des cas, les partenaires locaux avouent n’apporter
aucun appui.
Participation à la mobilisation de ressources pour la vaccination en 2006
50% des partenaires participent à la mobilisation des groupes organisés, notamment les groupes
religieux (54%), les associations de femmes (48%) et les ONG (30%); par contre 59% des leaders
déclarent participer à la mobilisation des ressources au niveau local.
Existence des populations difficiles d’accès sur le plan géographique
Généralement en zone rurale, il y a des populations d’accès difficile sur le plan géographique dans
61% des cas du fait du mauvais état des pistes et de l’enclavement de certaines zones.
80
Suggestions pour atteindre les populations difficiles d’accès
Doter les services déconcentrés en moyens roulants adaptés (véhicules 4X4 et motos).
Existence des populations difficiles à convaincre
En dehors d’un certain nombre d’intellectuels, des groupes religieux bien spécifiques et d’étrangers
(les Libanais en l’occurrence), il n’existe pas de populations difficiles à convaincre pour la vaccination
dans 48% des cas.
Suggestions pour convaincre ces populations
Il s’agit d’intensifier la communication interpersonnelle ciblant les leaders de ces groupes.
Suggestions pour renforcer la mobilisation sociale en faveur du PEV
Garantir la gratuité de la vaccination des enfants et des femmes telle que déclarée par l’Etat ;
Impliquer et responsabiliser les autorités locales.
Mettre à leur disposition des moyens nécessaires pour faire de la mobilisation sociale
Appropriation/Responsabilisation des partenaires en faveur du PEV
La quasi-totalité des partenaires (96.7%) sont disposés à prendre des responsabilités et de
s’approprier les activités de communication en faveur du PEV ; plus spécifiquement, les autorités
administratives et traditionnelles estiment que cela constitue un de leurs rôles d’information, de
sensibilisation et d’encadrement des communautés.
5.3.3.3. Résultats des focus groups avec les parents d’enfants de 0 à 23 mois.
Importance de la vaccination et raisons de non vaccination ou de vaccination incomplète
Les parents des deux sexes reconnaissent l’importance de la vaccination comme moyen de
protection des enfants contre les maladies. Les principales raisons de non vaccination et de la
vaccination incomplète des enfants sont : le manque d’information sur les vaccinations et le
programme, la négligence des parents, le manque de moyens financiers, l’influence de certains
groupes religieux, l’état morbide des enfants (non vaccination des enfants malades), le manque de
temps dû aux travaux champêtres et le refus des maris vis à vis de la vaccination.
Plaidoyer et mobilisation sociale
Les parents déclarent que les différentes autorités et les partenaires locaux leur annoncent la
vaccination et surtout les JNV mais ne les exhortent pas en tant que tel à faire vacciner leurs enfants
d’une manière continue.
Moyens de sensibilisation (canaux d’information des parents)
Les principaux moyens de sensibilisation des parents sont : les agents de santé, griots, la radio, les
chefs de villages, la télévision et les lettres. Les parents ont déplorés dans certaines communes,
l’absence de supports de sensibilisation tels que les affiches et les dépliants.
Appréciation de l’offre de service de vaccination
D’une manière générale, l’accessibilité géographique aux services de vaccination ne semble pas
constituer un problème majeur pour les parents quel que soit le sexe .; par contre, l’irrégularité des
séances de vaccination, les ruptures de vaccins, le paiement des actes vaccinaux et parfois les
rendez-vous manqués ont été décriés.
81
Relation entre personnel de santé et population
Qualité de la relation : les parents ne sont pas satisfaits des prestations des services de vaccination à
cause des attitudes discourtoises du personnel (surtout les sages femmes) de santé à l’égard des
mères d’enfants. Ces attitudes se caractérisent par un mauvais accueil, un manque de respect de
leurs personnes.
Suggestions pour améliorer cette relation : améliorer l’accueil des parents, organiser les séances de
vaccination selon un calendrier à respecter, diminuer le coût de la vaccination.
Participation à la mobilisation sociale et appropriation/responsabilisation
Une large majorité des parents se disent disposés à contribuer à la sensibilisation des autres parents
en faveur de la vaccination complète des enfants et même à prendre des responsabilités dans
l’organisation des séances de vaccination des leurs localités ; certains ont souhaité que cela se
fasse dans le cadre de comité de mobilisation sociale au sein desquels il pourrait avoir une
mobilisation de ressources (exemple des cotisations)
Disposition à faire recevoir de nouveaux vaccins du PEV aux enfants
A l’unanimité, les parents se disent disposés à faire recevoir à leurs enfants de nouveaux vaccins que
l’Etat PEV pourra introduire dans le Programme Elargi de Vaccination ; cependant, certains parents
de sexe masculin ont suggéré que le Ministère rassure les parents sur la gratuité, la qualité et
l’innocuité de ces vaccins.
Participation aux frais de vaccination
Dans tous les focus groups, parents ont déclaré qu’ils participent aux frais de vaccination de leurs
enfants dans les centres de vaccination (la vaccination n’est pas totalement gratuite) ; ces frais payés
varient de 100 CFA à 1000 FCFA.
Raisons du paiement (charge supportée par ce coût) : les raisons suivantes ont été citées : coût de la
seringue, coût du carnet, coût du timbre, collation de l’agent vaccinateur ; Certains ne savent pas
toujours à quoi servent ces sommes payées.
5.3.4. Résultats des entretiens et observation dans les centres de santé
5.3.4.1. Structures et activités de communication, mobilisation sociale et plaidoyer
Les résultats présentés ici sont collectés dans les 47 centres de santé tirés au sort pour le volet
« Gestion et logistique du PEV » de la revue.
Environ ¼ des centres de santé (23%) ont un comité de mobilisation sociale pour la vaccination.
En 2006, les centres de santé ont mené des activités de communication à type de causerie et IEC
(77% des centres) et de sensibilisation à domicile ou au village (47% des centres). Sur les 320
causeries mensuelles faites par les 47 centres, 67% sont consacrées à la vaccination.
Durant les causeries, 17% des centres n’utilisent aucun matériel éducatif, 45% utilisent les affiches et
3% les boîtes à images.
Les centres de santé ont bénéficié pour leurs activités de vaccination du soutien des leaders religieux
(53% des centres), des leaders communautaires (51% des centres) et des autorités administratives et
politiques (17% des centres).
82
Pour la sensibilisation, les centres de santé ont reçu l’appui des groupes organisés comme les
confessions religieuses (60% des centres), les leaders d’opinion (45% des centres), les groupements
de femmes (30% des centres) et les ONG (15% des centres).
La communication de proximité sur le PEV en dehors du centre de santé est assurée par les relais
communautaires (53% des centres), les groupes religieux (36% des centres), les ONG et associations
locales (36% des centres) et les COGES (26%).
Il faut préciser que les 47 centres de santé ont au total 282 agents de santé communautaire, matrones,
accoucheuses traditionnelles actifs.
Les moyens et canaux de communication les plus utilisés pour la mobilisation sociale au niveau des
centres de santé sont : les crieurs publics et griots (72%), les leaders communautaires et religieux
(51%), les affiches et posters (47%) et la radio (13%).
5.3.4.2. Obstacles à la vaccination
Sur les 47 centres de santé, 58% déclarent avoir des populations difficiles d’accès sur le plan
géographique et la proportion moyenne de cette population est de 17% avec IC95% [10 - 25].
Par ailleurs, 45% des centres de santé déclarent avoir des populations difficiles à convaincre pour la
vaccination et ils estiment leur proportion moyenne à 8% avec IC95% [3 - 13].
Pour ces populations difficiles à convaincre, il s’agit de certaines ethnies (40%), nationalités (30%),
confessions religieuses (30%) et certains groupes ayant eu des rumeurs (30%).
5.3.4.3. Observation d’une causerie éducative
Huit centres de santé sur 47 ont réalisé une séance de causerie qui a pu être observée.
Le thème de la vaccination, est développé dans sept des huit séances de causerie observées.
Le cadre est adéquat pour la causerie car le lieu est bien aéré, bien ventilé, propre (à l’exception d’un
centre), calme, avec suffisamment de sièges qui sont disposés de façon à ce que l’auditoire puisse voir
l’animateur.
Dans sept centres sur huit, l’animateur a salué l’auditoire, il est facile à comprendre, il est entendu par
tout l’auditoire, le langage utilisé est approprié et les informations données sont correctes.
Durant les causeries, la vérification des connaissances, l’incitation des participants à poser des
questions, les félicitations aux participants qui répondent bien, les remerciements aux participants à la fin
de la séance et l’annonce de la date de la prochaine causerie ne sont observés que dans deux centres
de santé sur huit.
Dans les centres, la méthode d’animation utilisée est l’exposé - discussion à l’exception d’un centre où la
méthode démonstrative est utilisée.
5.3.5. Résultats de l’enquête CAP des parents d’enfants de 12 à 23 mois.
L’enquête CAP a permis d’interroger 136 mères et 42 pères d’enfants de 0 à 23 mois soit au total
178 parents dont 79% se déclarent mariés. Environ 39% des parents sont sans instruction et 34%
aurait un niveau d’instruction primaire. Ils sont chrétiens à 50%, musulmans à 26% et animiste à
21%. Ils sont le plus souvent sans emploi (41%), cultivateur (30%) ou commerçant (16%). La plupart
des répondants vit en milieu rural (55%).
83
5.3.5.1. Connaissances des parents en matière de vaccination des enfants
Maladies contre lesquelles l’enfant doit être vacciné
Environ 34% des parents déclarent ne pas savoir les maladies contre lesquelles l’enfant doit être
vacciné. Les maladies les plus citées par les parents sont la poliomyélite (48%), la rougeole (32%), la
fièvre jaune (23%) et le tétanos (11%).
Nombres de fois qu’on doit se présenter à la vaccination
Deux tiers des parents (66%) déclarent ne pas savoir le nombre de fois qu’un enfant doit se rendre à
la vaccination pour qu’il soit complètement vacciné. Seulement 14% des parents savent que l’enfant
doit se rendre 5 fois à la vaccination pour être complètement vacciné.
Environ 60% des parents ne savent pas le nombre de fois qu’une femme en âge de reproduction (1549 ans) doit se rendre à la vaccination pour être complètement vacciné contre le tétanos. Seulement
13% des parents savent qu’il faut qu’il faut qu’elle se rende 5 fois à la vaccination pour être
complètement protégée contre le tétanos.
Ages d’administration des doses de vaccin chez les enfants
Un quart des parents (23%) déclarent ne pas savoir l’âge auquel l’enfant doit recevoir la première
dose de vaccin. Toutefois, 58% des parents déclarent que l’enfant doit recevoir sa première dose de
vaccin à la naissance.
Environ ¾ des parents (71%) ne savent pas à quel âge l’enfant doit avoir reçu toutes les doses
requises pour être complètement vacciné. Seulement 9% des parents savent qu’à 9 mois l’enfant doit
avoir reçu toutes les doses de vaccin pour être complètement vacciné.
Effets secondaires possibles post vaccination chez l’enfant
Environ un tiers des parents (31%) déclarent ne pas savoir les effets secondaires qui peuvent
survenir après une vaccination. Les effets secondaires post vaccination les plus cités par les parents
sont la fièvre (62%), la douleur au point d’injection (17%), les abcès (17%) et la plaie (9%). Certains
parents ont néanmoins cité la diarrhée (5%) et les vomissements (3%).
En cas d’effet secondaire post vaccination, les parents déclarent ne rien faire (37%), donner de
l’aspirine (33%) et amener l’enfant au centre de santé (22%).
Canal / moyen d’information des parents sur la vaccination
Les principaux moyens ou canaux par lesquels les parents sont le plus souvent informés sur la
vaccination sont : le chef traditionnel (40%), la télévision (33%), la radio (15%), le centre de santé
(15%), les églises/mosquées (10%), le COGES (9%) et la presse écrite (6%).
JNV peuvent-elles remplacer la vaccination au quotidien ?
Plus des ¾ des parents (78%) déclarent que les JNV ne peuvent pas remplacer les vaccinations de
routine.
5.3.5.2. Attitudes et pratiques des parents en matière de vaccination des enfants
Importance de la vaccination de l’enfant
La décision de faire vacciner l’enfant incombe à la mère dans 53% des cas, au père dans 28% des
cas et aux deux parents dans 16% des cas.
84
La plupart des parents (96%) déclare être convaincu que la vaccination est le moyen de protection le
plus sûr contre les maladies des enfants évitables par la vaccination. Par ailleurs, 78% des parents
déclarent discuter de la vaccination de leurs enfants avec leur conjoint.
La majorité des parents (98%) est disposée à faire recevoir toutes les doses de vaccins requises à
leurs enfants
Existence de croyance, de tabou et de rumeur limitant la vaccination de l’enfant
La majorité des parents (95%) estime qu’il n’y a pas ni croyance, ni tabou qui les empêche de faire
vacciner leurs enfants. En revanche, 12% des parents déclarent qu’il y a des rumeurs sur la
vaccination qui limitent la vaccination de leurs enfants.
Qualité de l’accueil et des séances de vaccination
Environ 90% des parents déclarent bénéficier d’un bon accueil durant les séances de vaccination ;
toutefois 7% des parents trouvent moyen ou mauvais l’accueil qui leur est réservé lors des séances
de vaccination. Par ailleurs, 97% des parents jugent satisfaisants la qualité des séances de
vaccination dont bénéficient leurs enfants.
Pratiques vis-à-vis de la vaccination des enfants
Dans la majorité des cas, c’est la mère seule (88%) qui emmène l’enfant se faire vacciner versus 3%
pour le père seul et 7% pour les 2 parents.
Les frais de vaccination sont payés surtout par le père (75%) versus 16% pour la mère et 4% pour les
deux parents.
Les documents de vaccination des enfants sont gardés surtout par la mère (65%) versus 29% par le
père et 5% par les deux parents.
5.4.
Conclusions sur la communication, la mobilisation et le plaidoyer
5.4.1. Conclusions sur le cadre institutionnel, le management et le financement
5.4.1.1. Conclusions sur le cadre institutionnel
Bien qu’il existe un service de communication dans l’organigramme (encore informel)l de la DCPEV,
son organisation structurelle et le cadre institutionnel général de la communication de programmes
de santé au sein du ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique ne sont pas propices à son
expression optimale.
En effet, il existe un document de politique nationale d’IEC pour la santé élaboré en 1996/97 qui
nécessite d’être revisité et actualisé compte tenu de sa désuétude.
L’absence d’une coordination centrale effective des activités de communication des programmes peut
donner lieu au développement d’une communication pour la santé manquant de contrôle de qualité ; à
titre d’exemple, la promotion à travers les médias audiovisuels de la vaccination payante que propose
l’INHP, a créé une confusion dans l’esprit des populations qui s’accommodent au monnayage des
vaccinations du PEV à un coût moindre.
Une harmonisation des relations fonctionnelles entre la Direction de la Prévention et de l’hygiène
Publique (DPHP) qui a une S/direction de la communication, la DSC, le service de communication
et des relations publiques du Cabinet et le Service de communication de la DCPEV est nécessaire.
L’unicité de la source des messages de santé à diffuser dans les médias est une condition de qualité
de la communication.
85
Au stade actuel de son organisation (structuration et ressources humaines insuffisantes), le service
de communication de la DCPEV ne peut pas répondre efficacement aux exigences du management
de la communication pour le développement.
L’absence de points focaux aux niveaux régional et départemental ne favorise pas le suivi de la mise
en œuvre des activités sur le terrain.
Il existe depuis 2001 un Groupe Thématique Vaccination9 (instance consultative, plate-forme de
dialogue) ; il est composé de trois structures à savoir : le Groupe Thématique Elargi, le Groupe
Thématique Restreint ou Comité de Coordination inter Agences (CCIA) et le Groupe Etudes et
Réflexions. Aucune de ces trois structures ne compte en son sein un représentant du Ministère de la
Communication ni un représentant des médias.
5.4.1.2. Conclusions sur le management de la communication PEV
La DCPEV a le mérite de disposer d’un plan stratégique intégré de communication 2006-2008 qui
nécessite d’être actualisé ; cependant, elle ne dispose pas d’un système managérial de la
communication organisé dans la mesure où les niveaux régional et départemental n’élaborent pas de
plans intégrés de communication, la supervision, le monitorage et l’évaluation des activités de
communication ne sont faites que lors des AVS polio et la recherche et la documentation des
expériences restent les parents pauvres de la communication.
5.4.1.3. Conclusions sur le financement des activités de communication
Les plans de communication élaborés et adoptés par le CCIA connaissent un faible taux d’exécution
du fait d’une insuffisance de ressources financières allouées à cette composante ; l’apport du budget
de l’Etat au profit de la communication PEV se limite à une ligne budgétaire destinée à supporter en
partie les coûts des activités médiatiques ( communiqués radios, TV et frais de publicité» pour une
provision de 30 000 000 FCFA.
En général, l’appui financier des partenaires traditionnels du PEV est mobilisé en faveur des activités
de communication des AVS (OMS, ROTARY). L’UNICEF appuie les activités de communication du
PEV de routine dans ses zones de convergence. La contribution des Fonds GAVI à la mise en œuvre
des plans de communication est peu significative.
Les ressources diverses mobilisées au niveau local par les communautés et d’autres partenaires
locaux ne sont pas souvent évaluées et prises en compte.
Des opérateurs économiques tels que SOLIBRA, MTN et ORANGE ont apporté un appui financier
lors de la campagne rougeole. Cette initiative mérite d’être poursuivie et étendue à d’autres
opérateurs notamment pour les vaccinations au quotidien.
5.4.2. Conclusions sur l’engagement des décideurs et implication des partenaires
Le fait que les décideurs et autres leaders ivoiriens sont disposés à soutenir la vaccination quand ils
sont sollicités, constitue une opportunité à capitaliser par un plaidoyer actif et une responsabilisation.
Une démarche de plaidoyer visant à obtenir leur adhésion permanente ainsi que celle des célébrités
nationales pour toutes les activités du PEV n’est pas encore entreprise.
En ce qui concerne les partenaires sociaux, malgré des orientations stratégiques précises en faveur de
la promotion du partenariat et de la multisectorialité prescrites dans le Plan national de Développement
Sanitaire 1996-2006, le PEV dont la performance dépend en grande partie de la demande
communautaire, n’a pas jusqu’ici mis en place un cadre approprié à cet effet. Il ne dispose d’aucun
partenaire avec lequel il est lié par un protocole de collaboration ou une convention de partenariat.
Pourtant l’expérience du partenariat avec les ONG menée par l’UNICEF dans ses zones de
convergence devrait être évaluée pour en apprécier l’efficacité, documentée et capitalisée et par le
PEV.
9
Arrêté N°106/MSP/CAB du 22 Mars 2001 portant créat ion et fonctionnement du Groupe thématique Vaccination en Cote d’Ivoire.
86
La société civile nationale n’est pas représentée au sein du CCIA ; un secteur connexe important
comme la Communication n’y est non plus représenté.
5.4.3. Conclusions sur l’organisation de la communication de proximité
La communication de proximité n’est pas rationnellement organisée ; la sensibilisation des
populations sur la vaccination est faite par les Comités de Gestion (COGES), les ASC, les radios
communautaires lors de AVS mais aussi dans le cadre de la vaccination de routine (dans une
moindre mesure) sans cahier de charges, ni plan de mise en œuvre, ni plan média avec des
indicateurs permettant de suivre et d’évaluer leurs interventions.
5.4.4. Conclusions sur les canaux de communication et les supports éducatifs
La plupart des parents sont informés sur la vaccination par les agents de santé et par les médias, ce
qui dénote de la faible efficacité des relais communautaires et la place que continue d’occuper le
centre de santé dans les Soins de Santé Primaires (SSP) au détriment des activités à base
communautaire.
La contribution des médias aux événements spéciaux et aux campagnes de vaccination est
appréciable; par contre, elle est très insuffisante en ce qui concerne la vaccination de routine ; seules
les radios communautaires diffusent sporadiquement des messages sur la vaccination de routine ;
les actions de MEDIAVAC bien que positivement appréciées par les acteurs et partenaires centraux
doivent s’inscrire dans la logique de la continuité et doivent être sous tendues par une collaboration
formelle avec des termes de référence consensuelle ment adoptés, suivis, supervisé et évalués.
Les productions médiatiques et leur diffusion ont un coût très élevé qu’aucun programme ne saurait
supporter à moyen ou long terme ; il importe que le PEV envisage de négocier des protocoles de
partenariat avec les médias d’Etat et privés afin de minimiser les coûts.
L’absence de supports éducatifs tels que les affiches, les dépliants et les prospectus sur la
vaccination de routine, décriée par les parents au cours des focus group confirme l’inconsistance du
processus de communication en milieu communautaire.
5.4.5. Conclusions sur la participation effective des communautés
Les communautés participent aux activités de vaccination comme bénéficiaires des services de
vaccination et non comme acteurs ou participants suffisamment conscientisés, sensibilisés et motivés
pour y adhérer et prendre une part active dans l’organisation et la mise en œuvre. Il est nécessaire
que la DCPEV engage les communautés dans un processus d’habilitation devant mener vers
l’appropriation.
5.4.6. Conclusions sur la capitalisation des acquis des JNV Polio pour le PEV de routine
Il existe des acquis importants de la communication pour l’éradication de la poliomyélite qui ne sont
pas suffisamment capitalisés en faveur de la vaccination de routine. Il importe que ces acquis soient
recensés, documentés, mieux organisés, formellement institutionnalisés et intégrés dans les plans
opérationnels pour leur mise en œuvre effective. Au nombre de ces acquis, on pourrait citer :
l’implication des médias dans la sensibilisation en faveur de la vaccination, l’engagement des
autorités et quelques opérateurs économiques, l’implication des ONG/Associations et d’autres
groupes organisés, la micro planification des activités à la base du système, le monitorage, la
supervision et l’évaluation des activités etc...
87
L’expérience menée par l’UNICEF dans ses zones de convergence n’est pas rigoureusement suivie
par la DCPEV pour en tirer les leçons, s’en approprier et l’étendre dans l’ensemble du système
national de santé après évaluation.
5.4.7. Conclusions sur les comportements des vaccinateurs et la perception des services de
vaccination par les parents
La perception des populations vis à vis des services de vaccination est globalement négative ; il est
reproché aux vaccinateurs le mauvais accueil des parents (surtout les mères), le manque de respect
pour leurs personnes, les rendez-vous non respectés et même l’irrégularité des séances de
vaccination dans les centres.
Cette perception négative des services de vaccination par les parents constitue un des facteurs qui
influenceraient leur utilisation et pourraient justifier en partie les taux d’abandon élevés dans
certaines zones. Il s’agit ici de comportements organisationnels qui influencent la qualité de l’offre de
service de vaccination.
5.4.8. Conclusions sur les CAP des parents et les raisons de non vaccination
L’enquête CAP réalisée auprès des parents dans les ménages, les focus group avec les parents et
les entretiens approfondis avec les partenaires locaux du programme ont révélé des connaissances
insuffisantes sur les maladies cibles et le calendrier du PEV.
On note une sous information sur la vaccination des enfants et des femmes notamment en ce qui
concerne, les maladies pour lesquelles on vaccine, l’âge des premiers vaccins à administrer, le
nombre de doses pour qu’un enfant soit complètement vacciné et surtout l’âge requis pour avoir une
vaccination complète.
Les effets secondaires liés à la vaccination et la conduite à tenir ne sont pas suffisamment expliquer
aux parents et ceci pourrait être un des facteurs qui limitent la vaccination des enfants
Les parents jugent la vaccination comme un moyen efficace de prévention des maladies mais ne
communiquent pas souvent sur la vaccination de leurs enfants.
La plupart des mères ont pour la plupart du temps la responsabilité de la vaccination des
enfants mais on note aussi que les mères n’ont pas toujours le pouvoir de décision quant à faire
vacciner les enfants et doivent se référer dans la plupart des cas au maris. Les pères interviennent le
plus souvent au niveau des frais de vaccination. Ce qui montre encore une fois que les parents ne
sont pas informés de la gratuité des vaccinations PEV.
5.4.9. Conclusions sur la responsabilisation et l’appropriation par la communauté des
activités de communication en faveur du PEV
A l’unanimité toutes les parties interrogées à tous les niveaux du système de santé au cours de la
présente revue sont convaincues qu’un transfert de compétences aux communautés et aux
organisations de la société civile ainsi que leur responsabilisation en matière de communication de
proximité est de nature à augmenter de manière durable la demande vaccinale et partant d’améliorer
l’utilisation des services de vaccination.
Les responsables en charge du programme à tous les niveaux ainsi que les partenaires se disent
prêts à promouvoir ce transfert ; les communautés aussi se disent prêtes à assumer ces
responsabilités pourvu que le processus soit suivi de mesures d’accompagnement.
88
5.4.10. Conclusions sur les principaux problèmes qui entravent l’efficacité de la
communication PEV
Les principaux problèmes qui entravent l’efficacité de la communication sont liés : aux aspects
institutionnels, organisationnels, financiers, mais aussi au développement du partenariat et la
multisectorialité, au développement des capacités en communication chez les acteurs et partenaires,
au marketing du PEV en tant qu’enjeu social et à l’habilitation10 des communautés en matière de
vaccination.
Plus spécifiquement les acteurs et partenaires ont cité : Insuffisance d’acteurs qualifiés, faible
financement interne et externe, Absence d’orientations politiques claires et valides sur la
communication pour la santé, problèmes structurels, non fidélisation des relais, monnayage de la
vaccination, et valorisation insuffisante de la communication qui est pourtant l’une des cinq
composantes opérationnelles du PEV.
5.4.11. Conclusions sur les principales suggestions visant à renforcer le volet
communication du PEV
Rendre la vaccination totalement gratuite
Mettre en place un cadre de coordination des actions de communication
Appliquer rigoureusement le modèle de communication pour le développement en Côte d’Ivoire
Former les acteurs et les partenaires sociaux nationaux en communication pour le développement
La DCPEV doit prendre le leadership, valoriser la communication en son sein, impulser la démarche
à suivre et solliciter l’appui technique des partenaires
5.5.
Recommandations sur la communication, la mobilisation et le plaidoyer
5.5.1. Recommandations sur le cadre institutionnel
Compte tenu de l’évolution qu’a connu la communication depuis 1998 notamment avec
l’avènement du concept de Communication Pour le Développement (CPD), il y aurait lieu de
revisiter le document de politique nationale d’IEC élaboré en 1996 pour l’adapter à la nouvelle
donne communicationnelle afin qu’il constitue le modèle de référence nationale et la
boussole de toutes les actions de communication des programmes de santé y compris le
PEV.
Harmoniser les relations fonctionnelles entre les structures de communication au niveau du
MSHP et clarifier leurs liens sur le plan technique avec le service de communication de la
DCPEV de manière à ce que ce service bénéficie d’un suivi et d’un encadrement lui
permettant d’améliorer ses performances.
Procéder à une définition claire des missions du service de communication de la DCPEV ainsi
qu’à une description précise des postes de travail et de responsabilité aux niveaux central et
décentralisé (points focaux) et renforcer les compétences des personnels appelés à en
assurer la
gestion en management de la communication (formation de type MLM
communication PEV).
Veiller à ce que tous les messages éducatifs ou promotionnels émanant des structures du
Ministère de la santé et de l’Hygiène Publique et destinés à être diffusés par les médias soient
10
Processus de facilitation qui permet aux communautés d’acquérir les compétences, les connaissances et la confiance nécessaires pour
opérer des choix responsables et les concrétiser ; il permet de créer un environnement favorable à l’autonomie.
89
validés par le service central chargé de la coordination des activités de communication
appuyé par une commission de validation.
Compte tenu de l’importance de la communication de masse dans le PEV, l’intégration du
Ministère de la communication au CCIA serait un atout stratégique pour faciliter l’accès aux
médias d’Etat à moindre coût. Y intégrer aussi un représentant de la coalition des ONG
nationales/locales afin de les intéresser/motiver davantage en faveur de la promotion de la
vaccination.
5.5.2. Recommandations sur le management de la communication
Le plan stratégique intégré de communication PEV doit être actualisé, adapté à la nouvelle
vision stratégique mondiale sur la vaccination 2006-2015 et intégré dans le plan pluri annuel
PEV à élaborer. La planification de la communication doit se faire de la base au sommet ;
chaque district de santé doit élaborer son plan intégré de communication PEV chaque année ;
Il importe que toutes les activités de communication des différentes composantes du PEV
soient monitorées, supervisées, évaluées et documentées ; des plans et outils nécessaires à
cet effet doivent être élaborés, validés et utilisés.
La communication pour le développement est basée sur les résultats des études et enquêtes,
la recherche doit être une priorité
Procéder à un inventaire des travaux de recherche réalisés dans les instituts de formation sur
la vaccination pour en exploiter les résultats et promouvoir cette activité.
Elargir les termes de référence de la sous commission communication du CCIA à toutes les
composantes du PEV.
Compte tenu de l’insuffisance de ressources humaines et du niveau de compétence
spécifique que requièrent certaines activités, il y aurait lieu de recourir à la sous-traitance des
tâches spécialisées telles que la recherche, la conception des supports, la formation et en
assurer le suivi et le contrôle.
5.5.3. Recommandations sur le financement des activités de communication
Face au financement toujours insuffisant depuis des années, un Plaidoyer ciblé doit être fait
pour obtenir l’augmentation du budget actuel de l’Etat afin qu’il constitue la base du
financement des activités de communication de proximité car seule une combinaison des
canaux de communication (multimédia) peut produire des résultats durables en termes de
changement de comportement.
Négocier avec les opérateurs économiques pour les intéresser au PEV de routine en
proposant par exemple le parrainage des districts et communes en matière de vaccination et
engager le plaidoyer auprès d’autres partenaires tels que les municipalités et les élites
nationales à s’y impliquer.
Veiller à l’avenir à ce que les fonds GAVI contribuent de manière significative à la mise en
œuvre des activités de communication dans le cadre de l’approche Atteindre Chaque District
(ACD).
Promouvoir l’intégration des activités de communication au niveau du district de santé pour
plus d’efficience dans la gestion des ressources.
90
5.5.4. Recommandations sur le plaidoyer et la mobilisation sociale
Mener un plaidoyer auprès de la haute administration, des opérateurs économiques et des
célébrités nationales en vue de les intéresser à la promotion de la vaccination des enfants par
des actions de parrainage des districts sanitaires.
Développer le partenariat avec les ONG et Associations disposant de compétences
reconnues et avec une assise communautaire vérifiable.
Renforcer les compétences des ces ONG et associations en matière de PEV et de
communication pour le développement.
5.5.5. Recommandations sur les canaux de communication et les supports éducatifs
Mettre en place un cadre de collaboration (protocole, convention) avec les médias d’Etat à
travers le Ministère de la Communication et l’appui des partenaires au développement mais
aussi avec les médias privés.
Formaliser la collaboration avec MEDIAVAC sur la base des termes de références bien
spécifiques en veillant à ce que force et privilège en matière de production et de diffusion des
supports et programmes en faveur du PEV soient réservés aux organes de presse ayant
signé des protocoles de partenariat avec le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique.
En vue de donner à l’opinion publique la bonne information sur les vaccinations du Ministère
de la Santé et de l’Hygiène Publique, élaborer et faire diffuser sur le plan national, sous la
coordination du service de communication et des relations publiques, des spots et
microprogrammes radio et TV conjoints INHP et PEV en Français et dans les langues
locales les plus usitées.
Concevoir et produire des messages et des supports (affiches, des dépliants et un aide
mémoire du vaccinateur) pour la vaccination de routine sur la base des résultats de l’enquête
CAP réalisée au cours de la présente revue externe PEV.
5.5.6. Recommandations sur la capitalisation des acquis
Documenter les acquis de la communication polio, en définissant les contenus et les
processus de mise en œuvre, de suivi/évaluation pour en faire un paquet à mettre en œuvre
dans un certain nombre de districts dans le cadre d’une expérience pilote.
Désigner au niveau de la DCPEV, un point focal chargé de suivre et de documenter les
expériences de communication mises en œuvre dans la zone de convergence de l’UNICEF.
5.5.7. Recommandations sur l’organisation de la communication de proximité, l’appropriation
et la responsabilisation des communautés
Elaborer avec la participation des partenaires un paquet minimum d’activités intégrées de
communication en faveur du PEV (y compris d’autres interventions liées à la survie de
l’enfant) à tous les niveaux ;
Elaborer des cahiers de charge sur l’organisation et la mise en œuvre des activités de
communication de proximité avec une définition précise des tâches et des indicateurs de
suivi et d’évaluation applicables dans tous les départements sanitaires.
Développer et expérimenter dans les districts de santé ayant des performances peu
satisfaisantes, une approche de communication visant à promouvoir la responsabilisation et
l’appropriation par les communautés et la société civile des actions de promotion de la
vaccination.
91
Préparer et conditionner les responsables sanitaires et les partenaires au développement à cette
approche en organisant un atelier national d’orientation sur l’approche de responsabilisation des
communautés en matière de vaccination.
NB : La Vision stratégique de l’approche de responsabilisation des communautés dans la
promotion permanente de la vaccination pourrait être la suivante :
« Des communautés et une société civile nationale qui s’approprient sous la coordination des
responsables sanitaires l’organisation et la mise en œuvre pérenne des activités de communication
de proximité en faveur de la vaccination des enfants en Côte d’Ivoire en vue d’une augmentation
durable de la couverture vaccinale »
Implications de l’approche :
Entreprendre des actions de plaidoyer et de marketing visant à faire de la vaccination des
enfants, un enjeu social qui nécessite la contribution de tous et non une exclusivité du Ministère
de la Santé et de l’Hygiène Publique et ses partenaires au développement traditionnels. Le
résultat attendu sera le soutien et la mobilisation de ressources.
Eveiller la conscience et la fierté nationales au sein de l’élite ivoirienne pour la vaccination en vue
de susciter un engouement et une adhésion populaire.
Susciter le sens de la responsabilité et celui du devoir chez les professionnels de la santé, les
partenaires et les bénéficiaires secondaires du programme de vaccination.
Susciter une saine émulation au sein des équipes de santé et des communautés qui doivent
ensemble avoir un même objectif : « vacciner tous les enfants de 0-11 mois et toutes les femmes
en âge de procréer vivant dans leurs circonscriptions sanitaires.
Promouvoir la gestion participative des activités de vaccination en général et de communication
en particulier en veillant à ce que la coordination soit assurée par les responsables sanitaires
locaux et mise en œuvre par les structures communautaires bénéficiant des soutiens de
personnes et groupes de bonne volonté.
Processus d’opérationnalisation de l’approche
Encourager la mise en place ou le renforcement de structures locales de communication de
proximité du genre comités de mobilisation sociale ayant pour socle les structures de dialogue de
districts (COGES), les représentants des municipalités, des associations locales, des groupes
religieux sous la présidence d’une autorité administrative ou traditionnelle selon les usages
socioculturels du milieu.
Renforcer les capacités des structures locales constituées en matière de communication de
proximité en faveur du PEV (formation et dotation en matériels de communication tels que les
mégaphones et les supports éducatifs) en y intégrant d’autres interventions liées à la survie de
l’enfant ; les ONG crédibles peuvent appuyer cette activité..
Développer un système de parrainage des communes et départements disposant de structures
communautaires de communication par les municipalités, les opérateurs économiques engagés,
les députés et autres élites.
Organiser une compétition entre communes et entre départements sur « la circonscription sanitaire
aux enfants les mieux protégés par la vaccination »
Encadrer/coacher, suivre, superviser, évaluer et documenter la mise en œuvre des activités des
structures communautaires. (ONG et DCPEV).
Primer les communes et départements les plus performants (opération à markétiser).
92
6. ASPECTS INSTITUTIONNELS ET FINANCIERS
93
6.1.
Introduction
Dans le cadre de la revue externe du PEV de Côte d’Ivoire, le volet « Aspects institutionnels et
financiers a été confié à l’équipe composée des experts de l’OMS (bureau OMS/CI et Equipe inter
pays du bloc épidémiologique de l’Afrique de l’Ouest) et des cadres nationaux du Ministère de la
santé et de l’hygiène publique notamment de la Direction administrative et financière et de la
Direction de la coordination du PEV. (cf. Liste des membres de l’équipe en annexe).
6.1.1. Objectifs et des résultats attendus
6.1.1.1. Sur le plan institutionnel
L’objectif était d’évaluer les aspects ci-après :
•
le cadre politique notamment l’engagement politique du Gouvernement en faveur de la
vaccination
•
le cadre de planification, monitorage et évaluation du PEV
•
le cadre de gestion du PEV
•
le positionnement du PEV (organigramme dans le Ministère de la Santé)
•
les organes de gestion du PEV
•
les ressources humaines du PEV
•
la relation avec les autres institutions (Cabinet, DGS, DSC, INHP, PSP, DIEM, DPM)
•
la gestion des vaccins
•
le cadre du partenariat du PEV y compris le CCIA, GAVI
Il était attendu un rapport sur l’analyse du volet institutionnel concernant la structure, le
fonctionnement et le mécanisme de coordination du PEV avec des recommandations pour être
intégrées dans le rapport global de la revue.
6.1.1.2. Sur le plan financier
Les objectif consistaient à :
•
évaluer le financement du PEV notamment au travers des aspects ci-dessous :
- l’analyse du cadre macroéconomique et la situation des finances publiques
- l’évolution du financement du secteur de la santé
- l’évolution du financement du PEV par source de financement et par rubrique pour
l’année 2005
•
évaluer la mise en œuvre du plan de viabilité financière élaboré en 2002
•
analyser les difficultés et contraintes de financement du PEV en termes de programmation et
de procédures de mise à disposition au niveau central et décentralisé
•
estimer les coûts pour le prochain plan pluriannuel
•
déterminer les opportunités pour le financement futur du PEV
Un rapport sur l’analyse du volet financier en ce qui concerne notamment les mécanismes et sources
de financement du PEV, l’évaluation de la mise en œuvre du plan de viabilité financière était attendu
avec des recommandations pour être intégré dans le rapport global de la revue
6.1.1.3. Sur le plan de l’approvisionnement et de la gestion des stocks des vaccins
L’objectif était d’analyser le système d’approvisionnement, de gestion de stock et de distribution des
vaccins.
Un rapport sur le système d’approvisionnement, de gestion des stocks et de distribution des vaccins
était également attendu pour être intégré dans le rapport global de la revue.
94
6.2.
Méthodologie de travail et déroulement de la mission
6.2.1. Méthodologie de travail
La méthodologie de travail a consisté en une revue documentaire suivie d’une série d’entretiens
réalisés avec des responsables du Ministère de la Santé au niveau national, régional et
départemental ainsi qu’avec les responsables du volet santé des organisations et autres partenaires
impliqués dans l’organisation et le financement du secteur de la Santé en général et de la vaccination
en particulier en Cote d’Ivoire.
En ce qui concerne les entretiens, et la collecte des informations financières, un guide d’entretien et
un support de collecte des données pour les informations financières ont été élaborés.
Tableau XXXVIII : Déroulement des travaux sur les aspects institutionnels et finaciers
Résultats attendus
Guide d’entretien pour les 2 volets
Activités réalisées
Périodes
Elaboration et adoption des outils 24 et 26 juillet 2006
(guide d’entretien et fiche de
Support de collecte de données collecte de données financières)
pour les informations financières
ainsi que d’un plan de travail
Liste des documents à consulter Confection de la liste des 24 et 26 juillet 2006
pendant la phase de la revue documents à consulter11
documentaire
composition des équipes et des Définition de la composition des 24 et 26 juillet 2006
sites/personnes à visiter/rencontrer équipes
Constitution
d’une
base
de
données sur le niveau central,
régional et départemental
Identification
des
forces
et
faiblesses du Système de santé et
du Programme de vaccination
Draft du rapport sur les aspects
institutionnels et financiers
Discussion du Draft du rapport en
plénière
Rencontre
des
personnes 26 juillet au 03Aout
ressources au niveau central,
régional et départemental12
Analyse et interprétation des 04-11/08/2006
données récoltées
Elaboration du rapport préliminaire
12-25/08/2006
Présentation du Draft du rapport à A déterminer
la plénière de la coordination.
6.2.2. Déroulement de la mission
Trois équipes ont été constituées pour la visite des sites :
• La première équipe composée du Dr Pierre Kandolo, Epidémiologiste à l’équipe inter pays,
Monsieur Alexis Satoulou, Economiste à l’équipe inter-pays de l’OMS et du Dr Bogui Théodule
responsable de la formation à la Direction de la Coordination du PEV, avait pour mission de visiter
les institutions du niveau central, les partenaires (cf. Liste en annexe) et la région sanitaire de la
Lagunes 1.
• La deuxième équipe était composée du Dr Hilaire Bassakouaou, Epidémiologiste au bureau
de l’OMS en Côte d’Ivoire et Mme Yoh Marina, Economiste au Ministère de la Santé de Côte
d’Ivoire et avait pour mission de collecter les données dans la région sanitaire de Nzi Comoé
et le district de Daoukro.
11
12
La liste des documents consultés figure en annexe.
La liste des personnes rencontrées figure en annexe
95
•
La troisième équipe composée du Dr Souley Kalilou, Epidémiologiste au bureau de l’OMS en
Cote d’Ivoire et de Mr Kanga, Economiste à la DC PEV devait visiter la région sanitaire de
Worodougou avec ses districts de Séguéla et Mankono.
Il a été retenu que chaque équipe devait visiter deux districts et dans chaque district deux centres de
santé.
6.3.
Résultats et recommandations sur aspects institutionnels et financiers
Dans les lignes ci-après, sont repris les principaux résultats à l’issue de la revue documentaire et des
entretiens avec les principales parties intéressées au programme. Il s’agit de dégager les faiblesses,
les forces, les opportunités et les menaces avant de proposer des recommandations.
6.3.1. Résultats sur les aspects institutionnels
6.3.1.1. Engagement politique en matière de vaccination
De nombreux actes et documents de politique permettent de confirmer l’engagement politique du
gouvernement Ivoirien en faveur du PEV.
Le gouvernement Ivoirien a élaboré en 1996 un document de politique de santé pour une période de
10 ans (1996-2005) dont l’un des objectifs prioritaires est le renforcement du PEV13.
Les activités prévues dans le cadre de cet objectif devaient consister entre autres à :
poursuivre l’intégration des activités du PEV dans les SSP
étendre les activités de vaccination dans l’ensemble des formations sanitaires,
poursuivre la décentralisation des pouvoirs de décision en faveur des niveaux intermédiaires
et périphériques,
assurer le renouvellement du matériel de la chaîne de froid et de moyens roulants
renforcer la formation du personnel sur la gestion, la supervision, la chaîne de froid, les
techniques de vaccination, la surveillance des maladies,
renforcer la coordination au niveau central des activités entre la direction exécutive du PEV et
les autres institutions impliquées dans le PEV.
Dans le cadre de la mise en œuvre de la composante « PEV » du Plan de Développement Sanitaire
1996-2005, une revue externe du PEV a été réalisée en 2001.
Au niveau de l’analyse institutionnelle, la revue a fait mention de l’engagement constant du
gouvernement en faveur du PEV marqué par la transformation de la Direction exécutive du PEV en
Direction de coordination et la mise en place d’un Groupe thématique vaccination jouant le rôle de
Comité de Coordination Inter-Agence (CCIA) ; ce qui marque une avancée institutionnelle en terme
de clarification des rôles. Cependant la revue a observé que autant la transformation de la direction
exécutive en direction de coordination a été une avancée, autant certains changements intervenus
dans l’organisation du ministère de la santé publique au cours de la même période ont engendré une
certaine complexité des relations fonctionnelles entre des structures clés comme la direction de la
santé communautaire (DSC), la direction des études et de la planification sanitaire (DEPS), et
l’institut national d’hygiène publique (INHP).
La revue de 2001 a recommandé sur le plan institutionnel entre autres :
la poursuite de la réflexion sur le positionnement du PEV allant dans le sens de la recherche
d’un avantage comparatif entre le rattachement ou non du PEV à l’INHP,
la clarification des rôles respectifs du Groupe thématique Elargi et du Groupe restreint en
matière de gestion des ressources du PEV.
13
Plan National de Développement Sanitaire (1996-2005), Tome II page 10.
96
A l’issue de la revue, un plan stratégique portant sur la période 2001-2005, a été élaboré. Bien que
l’analyse de situation ait identifié comme point critique sur le plan institutionnel, la non clarification
des responsabilités entre la Direction exécutive du PEV, l’INHP et la PSP, aucune action n’a été
définie dans le cadre des objectifs prioritaires du Plan Stratégique pour résoudre ce problème.
Les objectifs assignés au plan stratégique 2001-2005 sont les suivants :
• poursuivre et améliorer les activités du PEV de routine afin d’atteindre au moins 80% de
couverture vaccinale chez les enfants de moins d’un an ;
• éradiquer la poliomyélite ;
• éliminer le tétanos néonatal ;
• contrôler la rougeole et les autres maladies cibles du PEV d’ici l’an 2005.
Les stratégies retenues dans ce plan se présentent comme suit :
• le renforcement du PEV de routine en utilisant la combinaison de la stratégie fixe et avancée.
La stratégie mobile étant réservée aux zones difficilement accessibles ;
• l‘organisation des activités supplémentaires de vaccination contre la poliomyélite
• l’introduction de nouveaux vaccins
• le renforcement des activités de soutien dont i) le renforcement de la logistique ii)
l’amélioration de la surveillance ; iii) le renforcement de la mobilisation sociale/plaidoyer/IEC et
iv) le renforcement des capacités gestionnaires (planification, suivi, supervision, ressources
humaines).
6.3.1.2. Positionnement du PEV dans le ministère de la santé et de l’hygiène publique
Avec le changement intervenu à la tête du ministère de la santé et de l’hygiène publique en
décembre 2005, la DC PEV et tous les autres programmes sont désormais rattachés à la direction de
la santé communautaire (DSC) depuis mars 2006.
Bien que le groupe n’ait pas pu entrer en possession du texte signé du nouveau Décret portant
organisation du MSHP, selon les textes de base de cette restructuration, la DSC est chargée de :
i.
réactiver et promouvoir la mise en œuvre de la stratégie nationale des soins de santé
primaire,
ii.
organiser et coordonner l’action humanitaire dans le domaine de la santé,
iii.
promouvoir l’approche multisectorielle dans la résolution des problèmes de santé,
iv.
assurer la coordination d’ensemble, le suivi et l’évaluation des activités des programmes
prioritaires de santé. La DSC est rattachée à la direction générale de la santé.
Sur cette base on devrait procéder à une révision des textes existants qui rendent difficile la lisibilité
de la place et du rôle du PEV dans le Ministère.
Il s’agit notamment de :
•
l’arrêté n° 175 MSPAS/CAB du 27 mars 1995 portant o rganisation du PEV. Selon son article
2, l’administration, l’animation et le contrôle du PEV sont assurés par i) un comité national du
PEV, ii) une direction nationale du PEV et des comités régionaux du PEV. Ces comités
avaient pour mission notamment de définir les objectifs et les stratégies du programme, de
valider les plans nationaux de vaccination à moyen et long terme, d’évaluer périodiquement
les activités du programme (comité national), de suivre et évaluer l’exécution du programme
(comité régional).
•
l’arrêté n° 381 du 17 décembre 2001 portant organis ation et fonctionnement du
programme (dont nous n’avons reçu copie);
•
Le décret n° 2000-542 du 2 août 2000 créant la dire ction de la coordination du PEV en lieu et
place de la direction exécutive du PEV ;
•
l’arrêté n° 106/MSP/CAB du 22 mars 2001 portant cré ation, attribution et fonctionnement du
Groupe Thématique Vaccination en Côte d’Ivoire (GTV). Le GTV est défini comme une plate
forme de dialogue sur le suivi de toutes les activités de vaccination au sein du ministère de la
santé et entre le ministère de la santé, les autres ministères concernés et les partenaires au
97
développement. C’est une instance consultative, de coordination interne et externe. Il est un
comité de validation des études. Il est composé de trois structures, à savoir le Groupe
Thématique Elargi (chargé de l’organisation et du fonctionnement des services de
vaccination), le Groupe Thématique Restreint au Comité Inter Agence (qui constitue le conseil
de gestion des ressources nationales et internationales destinées à la vaccination) et le
Groupe d’Etudes et Réflexions (en charge de préparer les projets et études). Dans sa
composition se retrouvent les principaux partenaires nationaux (INHP, PSP, DIEM, DSC,
DEPS) et externes. Le Groupe thématique Vaccination est rattaché au Secrétariat Technique
Permanent du PNDS.
Cette révision devrait permettre de clarifier définitivement les rôles de la DC PEV, de l’INHP, et de la
pharmacie de santé publique (PSP).
Dans la réalité des faits, la DC PEV est en charge de la coordination des opérations techniques du
programme. C’est la structure qui assure la planification stratégique, la planification annuelle et les
programmations trimestrielles ainsi que le suivi de l’exécution du plan stratégique. La planification
opérationnelle et la micro planification sont du ressort des régions, districts et centres de santé.
L’INHP assure la fonction de commande, de stockage et de distribution des vaccins en collaboration
avec la PSP. La délimitation des tâches des différentes structures notamment en ce qui concerne
l’INHP et la DC PEV est source de plusieurs confusions en ce sens que l’INHP pourtant en charge de
la distribution à l’intérieur du pays ne se sent pas responsable des pertes en vaccin.
6.3.1.3 Coordination interne et externe
En dehors du Groupe Thématique Restreint (CCIA) qui a fonctionné de façon satisfaisante au cours
de ces dernières années, les autres instances (le comité national du PEV, le Groupe Thématique
Elargi et le Groupe d’Etudes et de Réflexions) sont restées inopérantes durant les cinq dernières
années. Aucun compte rendu des réunions de ces structures n’a été rendu disponible.
Le texte portant création du CCIA mérite d’être revu à la lumière de la situation actuelle ou certains
membres ne sont plus sur le terrain en Cote d’Ivoire alors que d’autres acteurs qui sont arrivés en
faveur de la crise ne sont pas membres du CCIA.
6.3.1.4. Cadre de planification, de monitorage et d’évaluation du PEV
Les cinq dernières années ont été couvertes par le plan stratégique 2001-2005. Il s’agit d’une
émanation du PNDS couvrant la période 1996-2000.
Le processus est que la DC PEV élabore les plans annuels en collaboration avec les autres services
techniques du MSHP et les partenaires au développement. Le plan est examiné et adopté par le
Groupe Thématique Restreint ou Comité de Coordination Inter agences (CCIA).
L’implication du niveau décentralisé dans le processus ne semble pas claire car le groupe n’a eu
connaissance d’aucun document d’orientation pour l’élaboration des plans d’action au niveau
décentralisé.
Aussi, l’implication du comité national dont pourtant les textes officiels actuels reconnaissent la
mission notamment de définir les objectifs et les stratégies du programme, de valider les plans
nationaux de vaccination à moyen et long terme n’est pas effective.
En ce qui concerne le monitorage, le niveau central organise des réunions bimestrielles dans le cadre
de la surveillance des PFA. Ces réunions sont une opportunité pour assurer le suivi des activités de
vaccination également.
98
Selon les informations obtenues sur le terrain, certains districts sanitaires organisent des rencontres
périodiques, souvent mensuelles, au cours desquelles le suivi des activités de vaccination se fait .
Mais il n’existe pas un cadre formel de suivi.
Il serait donc souhaitable qu’un document d’orientation en matière de planification, monitorage et
évaluation soit mis à la disposition des structures décentralisées pour servir de Guide dans ces
domaines précis.
6.3.1.5. Ressources humaines
Au regard de la situation actuelle de la DC PEV, l’effectif du personnel actuel est suffisant pour
assurer une coordination efficace du programme. Cependant, un renforcement en ressources
humaines sera nécessaire dans le domaine de la logistique afin de permettre au programme d’avoir
le contrôle des aspects de gestion des vaccins.
Par contre les effectifs en personnel sont limités dans la plupart des directions régionales sanitaires.
L’on a noté par exemple que le Directeur régional de la santé de la Lagune 1 était tout seul, sans
secrétaire, ni chauffeur encore moins un cadre de direction.
Un besoin de renforcement est souhaitable étant donné leur mission de suivi et d’évaluation des
activités de vaccination dans leurs entités respectives.
6.3.1.6. Relation avec les autres institutions (Cabinet, DGS, INHP, PSP, DIEM, DPM, PSP)
•
Relation avec le cabinet et la DGS
Comme signalé plus haut, la DC PEV était directement rattachée au Cabinet du ministère de la santé
jusqu’en mars 2006.
Depuis le début de l’année 2006, une restructuration du ministère de la santé est en cours. A l’issue
de celle-ci, la DC PEV, en l’instar de tous les autres programmes, est désormais rattachée à la DSC
qui est chargée notamment d’assurer la coordination d’ensemble, le suivi et l’évaluation des activités
des programmes prioritaires de santé. Elle est rattachée elle-même à la direction générale de la
santé (DGS).
•
Relation avec l’INHP
L’INHP est institutionnellement chargé d’assurer la commande, le stockage et l’approvisionnement
des districts en vaccin. Mission dont la structure s’acquittait sans difficultés avant la crise
sociopolitique que connaît le pays depuis septembre 2002. Il semble qu’aucun problème ne se posait
au moment où le PEV était encore une composante de l’INHP.
Toutefois, depuis la séparation des deux structures, de nombreux problèmes ont été constatés ces
derniers mois (fréquentes ruptures de stock, non maîtrise des stocks réels au niveau des districts,
non maîtrise de taux de perte en vaccin).
Certes, il a été fait mention d’un mécanisme informel de concertation marqué par (i) la tenue des
réunions de concertation entre la DC PEV et l’INHP pour échanger les informations sur la gestion des
vaccins et (ii) l’obligation de visa de la DC PEV sur toutes les commandes des vaccins des districts
sanitaires avant la livraison par l’INHP. Mais ces arrangements qui ne sont pas régis par des textes
ne sauraient remplacer un mécanisme clairement établi qui définit la limite des responsabilités entre
les deux structures.
Il y’a donc nécessité urgente de revoir le rôle de l’INHP (délivrance des certificats internationaux de
vaccination, commande et gestion des stocks de recouvrement des coûts) en faisant la séparation
avec les fonctions désormais dévolues à la DC PEV.
99
•
Relation avec la DIPE
Les relations fonctionnelles entre la DC PEV et la direction de l’information, de la planification et de
l’évaluation (DIPE) concernent le système d’information sanitaire et de la surveillance
épidémiologique.
En effet, la DIPE est en charge notamment de la mise en place du système d’information sanitaire,
de l’élaboration et de la promotion du système d’évaluation épidémiologique. Des outils de collecte
des données ont été harmonisés avec la participation de différents services et programmes. Ces
outils seront bientôt mis à la disposition des régions dès leur adoption par l’autorité ministérielle.
En matière de surveillance épidémiologique, un cadre de concertation a été mis en place suite à la
réunion du groupe technique consultatif polio (TAG) tenue à Abidjan en juin 2005, avec la
participation de la DC-PEV, l’INHP, la DIPE, l’IPCI et l’OMS. Ce cadre permet d’harmoniser les
données de surveillance épidémiologique disponibles au niveau des services concernés. Cependant,
aucun texte officiel n’a été pris pour formaliser ce cadre.
En plus de la formalisation de ce cadre, il serait souhaitable à l’avenir que dans le cadre du
renforcement des services de santé que les besoins de la DIPE soient pris en compte pour mieux
s’acquitter de sa tâche.
•
Relation avec la DPM
La direction de la pharmacie et du médicament (DPM) est chargée de la conception et de
l’application de la réglementation en matière des médicaments en Côte d’Ivoire.
Dans ses relations fonctionnelles avec la DC PEV, elle est membre du comité chargé d’examiner les
appels d’offres pour l’achat des vaccins. Dans ce comité siègent aussi l’INHP, la PSP et la DC PEV.
Un cadre de concertation entre ces quatre services a été mis en place sous le leadership de l’INHP.
D’autre part, un délégué de la DPM participe avec ceux de la DC PEV et de l’INHP au suivi des
manifestations adverses post-immunisation (MAPI) principalement lors des activités supplémentaires
de vaccination.
•
Relation avec la DIEM
La direction de l’infrastructure, de l’équipement et de la maintenance (DIEM) dispose de compétence
pour la maintenant des équipements biomédicaux et des infrastructures. La DIEM dispose également
d’une équipe de maintenance (CREM) dans six régions du pays. Ces centres disposent d’un
personnel qualifié dans les domaines du froid, de la plomberie, de l’électricité et de la mécanique.
Il serait souhaitable que les moyens de la DIEM soient renforcés pour assurer la maintenance des
équipements du PEV.
•
Relation avec la PSP
La pharmacie de la santé publique (PSP) a des relations fonctionnelles avec la DC PEV dans la
commande des vaccins. A l’instar des autres médicaments, les commandes des vaccins sont
passées par la PSP au profit de l’INHP à qui sont livrés les vaccins pour le compte du PEV.
Au regard de ses statuts et ses missions, la PSP est plus indiquée pour commander les vaccins et
les mettre à la disposition de la DC PEV.
100
6.3.1.7. Système d’approvisionnement et de gestion des vaccins
Le système d’approvisionnement et de gestion des vaccins fait intervenir l’INHP, la PSP, la DC-PEV
et la DPM.
Les estimations des besoins en vaccins sont faites en général au dernier trimestre de l’année par
l’INHP et la DC-PEV avec la collaboration de l’UNICEF. Ensuite les commandes sont passées par la
PSP en collaboration avec la DPM.
Les livraisons sont faites à l’INHP qui par ailleurs en assure le stockage et l’approvisionnement aux
districts sanitaires. Un inventaire physique est fait tous les vendredis et un rapport mensuel sur la
distribution. Jusqu’à un passé récent, les districts venaient s’approvisionner à l’INHP à l’insu de la DC
PEV. Mais depuis quelques semaines, un mécanisme a été en mis place exigeant le visa de la DC
PEV à toute commande des vaccins provenant d’un district sanitaire avant que l’INHP ne procède à
la livraison des quantités demandées.
Au moment du déroulement de la collecte des informations, il se profilait une rupture en stock des
vaccins BCG, VAR, VAA et VAT au niveau national. Les dernières commandes des vaccins n’ont pas
été livrées par suite de non paiement des factures par l’INHP.
En ce qui concerne les vaccins fournis par GAVI (DTC-HepB), les approvisionnements sont assurés
par le canal de l’UNICEF.
Enfin, il nous été donné de constater que d’autres vaccins entrent en Côte d’Ivoire et sont distribués à
certains districts ( Mankono et Séguela) sans que la DC-PEV en soit tenue informée.
6.3.1.8. Système d’information sanitaire
Comme mentionné précédemment, c’est la DIPE qui est chargée de gérer le système d’information
sanitaire national. Dans ce système, les données de routine sont enregistrées au niveau des
établissements sanitaires puis elles sont compilées au niveau des districts sanitaires par les CSE.
Ces informations sont ensuite transmises à la Direction Régionale puis au niveau central.
Parallèlement à ce système, il existe au niveau de chaque district un système d’enregistrement des
données de vaccination avec production des rapports. Au niveau des districts, les coordonnateurs
PEV (CPEV) sont responsables de ces rapports qui sont transmis à la DC-PEV.
Un effort d’harmonisation et de coordination a été fait avec l’élaboration des outils de collecte
consensuels sous la direction de la DIPE et la participation des services concernés. Ces outils seront
diffusés une fois qu’ils sont validés par le ministère de la santé.
6.3.1.9. Système de surveillance épidémiologique
Trois services du MSHP sont institutionnellement chargés de gérer la surveillance épidémiologique, il
s’agit de la DC-PEV (en charge de la surveillance des maladies cibles du PEV), de l’INHP (en charge
des maladies à potentiel épidémique) et la DIPE (chargée d’élaborer la politique et les stratégies
dans le domaine de la surveillance).
Un cadre de coordination a été mis en place portant sur la tenue des rencontres régulières de tous
les services concernés par ce volet sous la coordination de la DIPE. Sa finalité est d’harmoniser les
données disponibles au niveau de chacun des structures.
6.3.1.10. Relation avec les autres programmes
Le groupe a eu à s’entretenir avec la direction du programme national de lutte contre le paludisme
(PNLP) et celle de la Direction de Coordination du programme national de nutrition (DC PNN).
101
Le PNLP s’est félicité de la réhabilitation de la DSC dans ses fonctions de coordination des
programmes de santé. En effet, tous les programmes se retrouvent au sein de cette direction
favorisant de ce fait l’intégration à ce niveau. Il a été aussi signaler quelques contacts entre le PNLP
et la DC PEV dans le cadre de la planification des activités de façon intégrée notamment dans le
cadre de la distribution de la moustiquaire imprégnée contre un enfant complètement vacciné.
La DC PNN a déploré le manque de concertation franche entre les deux programmes pourtant
hébergés dans les mêmes locaux. Toutefois depuis la récente réhabilitation de la DC PEV, la DC
PNN déclare avoir d’excellentes relations de collaboration notamment dans les activités d’intégration
de la vitamine A dans le PEV de routine.
6.3.1.11. Cadre du partenariat du PEV y compris le CCIA
L’unique cadre de partenariat opérationnel est constitué par le Groupe Thématique Restreint ou
Comité de Coordination Inter agence qui constitue aussi le conseil de gestion des ressources
nationales et internationales.
Ce CCIA est constitué des représentants des services du ministère de la santé impliqués dans le
PEV ainsi que des partenaires au développement.
Cependant, il sied de faire remarquer que les autres ministères, le secteur privé et les autres
partenaires internationaux au développement ne sont pas représentés dans ce comité.
6.3.1.12. Menaces.
Le risque de la persistance de la crise politique et militaire reste la principale menace aux
perspectives nouvelles et porteuses d’espoir manifestées à travers la restructuration du ministère de
la santé et de l’Hygiène Publique.
6.3.2. Recommandations sur les aspects institutionnels
Au terme de ces résultats les recommandations suivantes sont faites.
En vue de permettre à la DCPEV de fonctionner sur des bases saines avec des objectifs clairement
définis, réviser les textes existants qui rendent difficile la lisibilité de la place et du rôle de la DC PEV
dans le MSHP.
En vue de prendre en compte la situation actuelle de crise caractérisée par l’arrivée de nouveaux
partenaires et le départ de certains, procéder à la révision du texte portant création du CCIA en
intégrant de nouveaux acteurs comme le CICR et autres.
En vue d’améliorer la performance du Programme tant au niveau central que décentralisé, mettre en
place un cadre de planification avec les délais et les types d’appuis à apporter aux régions et districts
sanitaires et mettre en place un cadre de monitorage à différents niveaux du système de santé.
En vue de permettre à la DC PEV de jouer pleinement son rôle de coordination technique,
planification, suivi et évaluation, placer la commande et la gestion des stocks de vaccins désormais
directement sous la responsabilité de la Direction du PEV en renforçant les capacités en logisticiens
pour la gestion de la chambre froide. Cela pourra se faire en deux étapes. A court et moyen termes, il
s’agirait de placer le personnel chargé de la gestion des vaccins sous la responsabilité de la DC PEV,
les vaccins étant stockés dans la chaîne de froid disponible à l’INHP. A long terme, il faudra doter la
DC PEV en matériel de la chaîne de froid.
En vue d’alléger les procédures d’acquisition des vaccins et de faciliter la commande des vaccins en
diminuant les délais relatifs à la procédure actuelle, confier la commande des vaccins directement à
102
la PSP après l’estimation des besoins faite par la DC PEV. Il y a nécessité d’étudier la filière de
l’UNICEF.
En vue de pérenniser le cadre de concertation créé par le nouvel organigramme, formaliser par un
texte le cadre de concertation et coordination de la surveillance épidémiologique entre la DIPE, la
DC-PEV et l’INHP.
En vue de permettre aux autres structures d’appui de renforcer le PEV dans les autres domaines, il
est nécessaire
de renforcer les capacités de la DIPE pour lui permettre de jouer son rôle de coordination du
système d’information sanitaire et de la surveillance épidémiologique;
d’utiliser l’expertise de la DIEM pour la maintenance des matériels ;
de profiter de la disponibilité des autres programmes de nutrition pour planifier des activités
de façon intégrée.
6.3.3. Résultats sur les aspects financiers
6.3.3.1. Contexte
Le Gouvernement de Côte d’Ivoire dans le cadre la mise en œuvre du Plan National de
Développement Sanitaire 1996-2000, a élaboré à la suite du Plan Stratégique 2001-2005, un Plan de
Viabilité Financière (PVF) couvrant la période 2003-2008.
L’objectif de ce plan était d’analyser les coûts du Programme de vaccination au regard des ambitions
et d’évaluer ressources nécessaires à la mise en œuvre des objectifs du Programme.
Sur le plan financier, les objectifs suivants ont été retenus au regard des objectifs :
i.
Augmentation et d’extension de la couverture vaccinale à tous les Districts y compris les zones
d’accès difficiles
ii.
Introduction progressive du vaccin pentavalent (Hépatite B, DTC et Haemophilus influenzae b),
iii.
Amélioration de la sécurité des injections (construction des incinérateurs, introduction des
seringues autobloquantes.
Tableau XXXIX : Financement projeté de la vaccination de 2003 à 2006 en US dollars (US $)
2003
Coût total du Programme
10 807
072,87
Financement assuré
5 717 358,32
dont
2 115 529,75
Financement de l’Etat
20,08%
Autres financement
3 601 828,57
Financement à rechercher
5 089 714,55
48%
Source : Plan de Viabilité Financière.
2004
10 643
747,48
4 621 012,34
2 270 698,05
23,65%
2 305 314,29
6 022 735,14
56%
2005
10 317
304,15
4 694 862,18
2 344 547,89
25,52%
2 350 314, 29
5 622 441,97
54%
2006
10 898 065,71
4 534 663,97
2 420 243,91
25 %
2 114 420
6 363 401,74
58%
En vue de faire face non seulement à ce déficit de financement mais aussi à l’accroissement des
engagements de l’Etat, le Gouvernement avait misé sur la croissance économique et l’allègement de
la Dette extérieure.
6.3.3.2. Evolution de l’économie ivoirienne de 2003 à 2006 et son impact sur la mise en œuvre
du plan de viabilité financière.
L’économie ivoirienne subit les conséquences de la crise militaro-politique qui secoue le pays depuis
2002 et qui ne permet pas une exploitation rationnelle et une utilisation judicieuse des ressources
du Pays.
103
Ainsi alors que le pays semblait avoir retrouvé une certaine stabilité en 2001, illustrée par un
raffermissement de l’Economie dont le taux de croissance était passé de (2,3%) en 2000 à (0,1%) en
2001 avec une prévision de (3%) en 2002, la situation s’est plutôt détériorée avec la persistance de la
crise.
Au lieu d’un taux de croissance moyen positif de 1,6% comme le prévoyait le cadrage macroéconomique 2001-2005, on a observé plutôt une mauvaise performance de l’Economie sur la période
marquée par une croissance négative moyenne de (-1,5%.)14 .
Cette situation a eu comme conséquence, une chute de la contribution de l’Etat aux dépenses de
santé qui est passé de 8 % en ce qui concerne les dépenses courantes (hors intérêt de la dette) à
6% sur la période 2002-2005.
Pendant ce temps les dépenses de vaccination se sont maintenues à un niveau correspondant à
4, 5% en moyenne des dépenses de santé sur la période.
Certes GAVI a honoré ses engagements en matière de fourniture des vaccins tétravalents dont le
Groupe n’a pas pu obtenir les montants décaissés chaque année auprès de l’UNICEF qui est
l’agence d’exécution. Cependant en raison de la crise Militaro-politique que traverse la Cote d’Ivoire
depuis 2002, le pays n’à plus d’accord avec le Fonds Monétaire International ; ce qui pourrait ouvrir la
voie à des appuis budgétaires ou à des possibilités d’allègement de la Dette.
En plus de ces facteurs externes, l’évolution de l’Economie de l’ivoirienne a eu également un impact
négatif sur le plan du financement de la Santé sur la période de 2003 à 2006.
Tableau XXXX : Evolution des principaux indicateurs macro-économiques de la CI de 2002 à 2005.
(Milliards de FCFA)
2002
2003
2004
2005
Recettes totales y compris Dons
1496,2
1401,4
1514,1
1582,4
Recettes domestiques
1467,8
1352
1438,2
1509,5
Dépenses totales
1566,5
1601,9
1654,3
1593
Dépenses courantes (hors intérêt
dettes)
Dépenses de Santé
68,247
70.109,0
72.966
67.805
6,63%
6%
6%
5,44%
Dépenses de santé en % des
dépenses courantes (hors intérêts
dettes)
Dépenses de vaccination :
3,492
2,961
2,733
4,233
5,11%
4,22%
3,74%
6,24%
Dépenses de vaccination en %
dépenses de santé
Source : Direction du Budget du Ministère des Finances, DAAF/Santé, Bulletin de l’UEMOA.
Il convient de noter cependant que ces données masquent de nombreux problèmes qui sont liés
surtout aux questions de procédures budgétaires tant au niveau du budget de l’Etat que du
financement des partenaires.
6.3.3.3. Programmation et exécution du Budget de l’Etat.
Le financement de la Santé d’une manière générale et de la vaccination en particulier en Cote
d’Ivoire est assuré par trois sources dont l’Etat, les partenaires et les communautés.
En ce qui concerne le Budget de l’Etat, l’attribution des enveloppes budgétaires est basée chaque
année sur les paramètres suivants :
i.
le cadrage macroéconomique qui prend en compte l’évolution des recettes de l’Etat et la
nécessité de contenir les Dépenses,
14
Indicateurs économiques de l’UEMOA
104
ii.
les priorités du Gouvernement notamment l’importance accordée aux secteurs dits prioritaires.
Pour l’année 2005 par exemple, les secteurs prioritaires étaient par ordre d’importance les
suivants : l'éducation nationale, l’Economie et les Finances, la Défense, la Santé, l’enseignement
supérieur, et la sécurité.
En ce qui concerne la vaccination, il convient de noter que la Cote d’Ivoire est l’un des premiers pays
de l’Afrique de l’Ouest a avoir expérimenté l’Initiative pour l’Indépendance Vaccinale en mettant en
place dans le budget national une ligne budgétaire consacrée à l’achat des vaccins et consommables
du PEV. Cette initiative qui a démarré à la fin des 90 avec le soutien financier de la Commission de
l’Union Européenne au travers des Fonds de contrepartie dans le cadre de l’Appui à l’Ajustement
structurel s’est poursuivie au-delà de l’an 2000 avec la prise en charge des dépenses d’achat des
vaccins sur les ressources propres de l’Etat. A ce titre, l’Etat ivoirien consacre depuis l’an 2000
chaque année environ 1, 3 milliards de FCFA pour l’achat des vaccins.
Toutefois Il y a lieu de noter que ce facteur positif est souvent mis à mal par la confusion qui règne
autour de la non définition des limites de responsabilité entre la DC/PEV, l’INHP et la PSP.
En effet, alors que la DC PEV est l’institution supposée disposer de la maîtrise de la population cible,
de la fixation des objectifs de couverture vaccinale et du suivi des taux de perte sur le terrain,
l’estimation des besoins continue d’être faite par l’INHP en collaboration avec la DC PEV et ce, en
tenant compte des populations cibles, semble-t-il, basées sur la consommation de l’année
précédente. Ce qui comporte d’importants risques de biais en termes de sous-estimation ou de
surestimation.
En termes de procédure, les ressources pour l’achat des vaccins sont inscrites sur le budget de
l’INHP.
L’INHP soumet ses besoins à la PSP qui prépare le dossier d’appel d’offres en collaboration avec la
DPM (autorité de régulation nationale).
La PSP lance l’avis d’appel d’offres auprès des fournisseurs, et une fois le marché attribué, le
fournisseur est préfinancé par la PSP qui fait livrer les vaccins à l’INHP et se fait rembourser.
Le délai minimum pour faire aboutir toute la procédure est de 6 mois, ce qui pourrait être réduit si on
confiait directement la commande soit à la PSP ou la DCP/PEV via l’UNICEF étant donné que les
vaccins achetés sur les ressources de GAVI sont commandées par le circuit de l’UNICEF.
Au cours des deux dernières années, l’INHP n’ayant pas honoré ses engagements vis-à-vis de la
PSP qui elle aussi ne pouvait honorer ses engagements vis des fournisseurs, il s’est posé des
problèmes d’approvisionnement qui ont entraîné des ruptures de certains antigènes en 2006.
6.3.3.4. Programmation et exécution du budget des partenaires.
La situation de crise en Cote d’Ivoire depuis 2002, a entraîné le départ de nombreux partenaires avec
comme conséquence la suspension de l’aide.
Ainsi des partenaires comme la Coopération Technique Allemande (KFW), l’Union Européenne, et la
Banque Mondiale ont suspendu leur appui financier à la Cote d’Ivoire depuis le début de l’année
2000.
Les appuis extérieurs actuels proviennent essentiellement de l’OMS, de l’UNICEF de GAVI et de
certaines ONG comme Rotary, la Croix Rouge international et HKI (nutrition).
La commission de l’Union Européenne a certes suspendu officiellement son aide à la Côte d’Ivoire
mais continue d’appuyer certains secteurs d’activités dans le cadre de programme d’urgence (PUR)
En ce qui concerne le secteur de la Santé par exemple, l’UNICEF est l’agence d’exécution de ce
programme.
105
La programmation des dépenses est faite en concertation avec le Ministère de la Santé qui assure la
coordination de l’Aide extérieure en ce qui concerne les autres partenaires mais pour ce qui est du
Programme d’urgence de la Commission de l’Union Européenne, le choix des secteurs de
concentration est réalisé par la primature qui joue le rôle d’ordonnateur national.
La principale contrainte en matière de gestion des ressources provenant de l’aide est la transparence
qui constitue un véritable facteur de blocage.
A titre d’exemple dans le cadre du Programme d’urgence, la Commission de l’Union Européenne a
dû annuler l’achat des glacières pour le programme PEV en 2004 pour raison de surfacturation (plus
de 40%).
Il existe une volonté d’appuyer la restructuration de la PSP pour lui permettre de jouer pleinement
son rôle de centrale d’achat des médicaments mais cela demande que son statut soit bien clarifié.
Le plus grave problème de gestion des ressources extérieures concerne la gestion des Fonds GAVI.
En effet les fonds GAVI (Renforcement des services de Vaccination) sont des fonds catalyseurs
dotés d’une certaine flexibilité dans leur allocation pour permettre aux Gouvernements de les utiliser
plus facilement pour améliorer les services de vaccination. A ce titre, il est laissé la latitude au
gouvernement de chaque pays de s’organiser avec les partenaires membres du Comité de
Coordination Inter Agences pour mettre en place un mécanisme de financement alliant efficacité et
transparence. La Côte d’Ivoire par souci de rigueur dans la gestion a mis en place un mécanisme qui
est devenu désormais une contrainte majeure pour l’utilisation des ressources. En effet les
ressources de GAVI sont logées au Trésor public. Le Ministère des Finances a nommé un Comptable
qui gère le compte.
La procédure est que les paiements ne sont effectués qu’après service fait ; ce qui conduit à
l’utilisation de ces ressources uniquement pour l’acquisition du matériel au détriment des activités
opérationnelles de terrain (supervision, monitorage, formation).
En effet il est impossible de demander à des Districts sanitaires de mener ce genre d’activités sur des
ressources supposées ne pas exister avant d’être remboursés. Cet état de chose a comme
conséquence une très faible consommation des ressources GAVI (57%) en quatre ans soit de 2002 à
2005.
L’ensemble des partenaires réunis dans le cadre d’un Comité de Coordination Inter Agence en date
du 24 Avril 2006, a reconnu la nécessité de revoir les procédures de gestion de ces ressources pour
qu’elles puissent servir effectivement au renforcement des services de vaccination.
Deux solutions sont envisagées :
1) Les fonds demeurent au Trésor Public mais sont gérés en Régie ; ce qui signifie qu’après
approbation du Programme d’activités et du Budget par le CCIA, les Fonds sont mis à la Disposition
des structures (DC/PEV et Districts sanitaires) qui mettent en œuvre les activités et apportent les
justificatifs des dépenses. Cette mesure suppose l’élaboration et la mise à disposition des Districts
d’un manuel de procédures pour que la justification des dépenses ne puisse pas connaître de
problèmes majeurs.
2) Les Fonds sont désormais logés dans un compte à double signature (un représentant du Ministère
de la Santé, et un représentant des partenaires) d’une Banque commerciale avec un Gestionnaire
nommé par le Ministère des Finances et travaillant sous la responsabilité du Ministère de la Santé
(Direction Administrative et Financière). Cette solution a le mérite de la souplesse. Une des mesures
importantes à perdre est la réduction du nombre de signataires du chèque. Deux signataires (dont un
représentant du Ministère de la Santé et un représentant des partenaires) suffisent au lieu de quatre
comme actuellement.
106
6.3.3.5. Financement communautaire
En Côte d’ivoire les ménages participent au financement de coûts de Santé au travers du
recouvrement des coûts des actes et des médicaments. La réglementation en vigueur en ce qui
concerne l’utilisation des ressources provenant du recouvrement
établit la clé de répartition
suivante.
En ce qui concerne les centres de santé urbains, 65 % des ressources générées sont reversées à la
structure sanitaire, 20% sont versés au Trésor Public et 15 % au Fonds d’action Sanitaire.
En ce qui concerne les centres de santé ruraux, 90% des fonds recouvrés sont reversés à la
structure sanitaire et 10% au Fonds d’Action Sanitaire (FAS)
Le Groupe n’a pas pu entrer en possession du texte portant création et fonctionnement du Fonds
d’action Sanitaire pour connaître l’utilisation qui est faite des ressources du Recouvrement des Coûts.
L’un des problèmes majeurs est de savoir comment est faite la comptabilité des ressources
provenant du recouvrement des coûts dans le cadre du financement du secteur de la santé par l’Etat.
On ne connaît pas le poids de ces ressources dans l’enveloppe que l’Etat accorde chaque année au
secteur de la Santé. Cela pouvait constituer un bon facteur motivant pour le recouvrement des coûts
si au moins on rendait compte aux utilisateurs des services de Santé de leur contribution au
financement des services de Santé par le biais du recouvrement des coûts.
6.3.4. Recommandations sur les aspects financiers
Au regard de toute situation décrite ci-dessus et de certaines contraintes évoquées, les
recommandations suivantes s’avèrent nécessaires.
Pour le Budget de l’Etat, réaliser dans les meilleurs délais une revue des dépenses publiques du
secteur de la santé, en vue d’une meilleure lisibilité et de mieux suivre la traçabilité des dépenses.
En ce qui concerne le financement de l’approvisionnement en vaccins, alléger la procédure de
gestion du budget en transférant le Budget consacré à l’achat des vaccins sur le compte de la PSP
pour le compte de la DC/PEV s’il n’est pas possible de créer directement une ligne achat de vaccins
et matériels de vaccination pour le compte du Ministère de la Santé.
En ce qui concerne l’approvisionnement, compte tenu du marché particulier des vaccins, envisager
d’utiliser la filière de l’UNICEF pour des gains d’économie d’échelle et le contrôle de la qualité.
Pour le financement extérieur notamment les fonds GAVI, deux mesures sont nécessaires :
procéder à la révision des textes en créant soit un compte en Régie placé sous la tutelle du
Ministère de la Santé ou au transfert des ressources dans le compte d’une Banque
commerciale avec double signature.
Réduire le nombre des signataires des chèques de quatre à deux.
107
Liste des personnes rencontrées
Noms et prénoms
Dr BLEDI Félix
Dr DENOMAN Jean
Pr. AKE Michèle
Dr AHIMON Hérodias
Pr. ODEHOURI Koudou Paul
Dr DAGNAN N’CHO Simplice
Dr EKRA Kouadio Daniel
Dr GUESSAN-Bi Gouzan
Bernard
Dr DAMEY Florence
Dr TUHO Z. Moise
Dr KOUAME Ignace
Mr BAH Ezéchiel
Mme Soumahoro Aïssata
Dr M’BENGUE Antoinette
Dr SAN Koffi Moise
Dr ADJE Edouard
Mr ASSANDE Assandé
Dr TRA BI Yrié Denis
Dr NIANGUE Joseph
Mr COULIBALY Abou
Dr OUATTARA SIGUIFOTA
Coulibaly Germaine
Dr COULIBALY Soltié
Dr KOUAKOU Affoué Elisabeth
Dr DIARRA Souleymane
Dr N’GUESSAN Yao
Dr COULIBALY Seydou
Dr POE Pascal
Dr LADJI Nazaguehi Patrice
Dr BROU Tanoh Adjoba
Dr NDRI Siméon
Fonctions
Directeur de Cabinet Adjoint
Directeur Général Adjoint de la santé
Directrice de la Pharmacie et du Médicament
(DPM)
Chef de service à la DPM
Directeur de l’INHP
Sous Directeur Vaccination à l’INHP
Sous Directeur à l’INHP
Direction de l’Information de la Planification et de
l’évaluation
Direction de l’Information de la Planification et de
l’évaluation
Direction de l’Information de la Planification et de
l’évaluation
Direction de l’Information de la Planification et de
l’évaluation
Directeur du Budget
Chargé du secteur Santé à la Direction du Budget
Directrice du Programme National de Nutrition
Directeur Coordonnateur National du Programme
de Paludisme
Directeur Régional de la Lagune1
Sous Directeur à la DIEMM
Directeur de la Direction des Infrastructures et de
la Maintenance
Directeur de la santé communautaire
Chargé de commande à la PSP
Directeur coordonnateur du PEV
Directeur du district sanitaire d’Abidjan Ouest
Directeur du district sanitaire d’Abidjan Centre
Directeur Régional du N’ZI Comoé
Directeur du district sanitaire de M’Bahiakro
Directeur du district sanitaire de Séguela
Directeur du district sanitaire de Mankono
Directeur du district sanitaire de Daoukro
Représentant résident
Responsable de Programme
Institutions
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère des Finances
Ministère des Finances
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Mme MALAGUTI Francesca
Chargé de Programmes (secteurs sociaux)
Mme Richmond Ahoua Hélene
Présidente du Rotary
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
HKI Cote d’Ivoire
Coopération Technique
Belge
Délégation Commission
Européenne en CI
Rotary Côte d’Ivoire
Mr DAIPO Guy
Dr BROALET
Dr BENDID ABDELHAK
Dr EPA Kouacou
Dr VANDENENT Maya
Dr DRAME Kandjoura
Vice-Président du Rotary
Chargé de Programme
Administrateur Santé
Administrateur PEV
Conseiller PEV
Conseiller PEV / Représentant ai
Rotary Côte d’Ivoire
CICR
UNICEF
UNICEF
UNICEF
OMS
108
Liste de la documentation consultée
1. Plan National de Développement Sanitaire 1996-2005
2. Draft de Cadre de Cadre Stratégique de Réduction de la Pauvreté (05/09/02
3. Rapport de la Revue Externe du PEV (Décembre 2001)
4. Plan Stratégique 2001-2005
5. Plan de Viabilité Financière 2002-2010
6. Plan d’action 2006-08-25
7. Rapport de l’atelier sur l’approvisionnement en vaccins en Cote d’ivoire (19-20 Avril 2006,
Bassam)
8. Draft de Décret n° 2006-33 portant organisation du Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique
9. Arrêté N° 175/MSP/CAB du 27/03/1995 portant Orga nisation du Programme Elargi de
Vaccination
10. Arrêté N° 277 /MSP/CAB du 25/04/1997 portant or ganisation et fonctionnement de la Direction
Exécutive du Programme Elargi de Vaccination,
11. Arrêté N° 172/MSP/CAB du 21 Août 2000 portant r attachement de la Direction exécutive du PEV
à l’institut National d’Hygiène Publique (INHP)
12. Arrêté N° 909/MSP/CAB portant rattachement de la Direction de la Coordination du PEV au
Cabinet du Ministre de la Santé.
13. Arrêté N° 381 du 17/12/2001 portant organisatio n et fonctionnement du Programme Elargi de
Vaccination.
14. Arrêté N° 106 /MSP/CAB du 22/03/2001 portant cr éation, attribution et fonctionnement du groupe
thématique de vaccination
.
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