FICHE D`INSCRIPTION Ecole de musique Codolet

FICHE D’INSCRIPTION
Ecole de musique
Codolet/Chusclan
Année 2014/2015
Pôle Enfance, Jeunesse et Loisirs
Florence Tapella
04 66 39 65 50
[email protected]
Habitez vous la Communauté d’Agglomération * : Oui  Non 
*Aiguèze, Bagnols-sur-Cèze, Carsan, Cavillargues, Chusclan, Codolet, Connaux, Cornillon, Gaujac, Goudargues, Issirac, La-Roque-sur-Cèze,
Laudun, Laval Saint-Roman, Le Garn, Le Pin, Lirac, Montclus, Orsan, Pont-Saint-Esprit, Sabran, Salazac, Saint-Alexandre, Saint-André de
Roquepertuis, Saint-André d'Olérargues, Saint-Christols de Rodières, Saint-Etienne des Sorts, Saint-Génies de Comolas, Saint-Gervais, SaintJulien de Peyrolas, Saint-Laurent de Carnols, Saint-Marcel de Careiret, Saint-Michel d'Euzet, Saint-Nazaire, Saint-Paul les Fonts, Saint-Paulet
de Caisson, Saint-Pons La Calm, Saint-Victor la Coste, Tresques, Tavel, Vénéjan, Verfeuil
1er élève
Nom : ..................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................
Date de naissance : __ __ ____ (jj/mm/aaaa)
Cours individuel :
Partie réservée à
l’administration
Paiement :
A l’année ....................................
au trimestre .................................
Percussion  Piano  Guitare  Flûte traversière/à bec  Chant  Saxophone  Violon  ....................................................
Chèque  _ Espèce 
Ch ANCV/Ticket loisirs CAF 
Cours collectif :
Djembé/conga  Eveil/Formation musical 
2ème élève
Nom : ..................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................
Date de naissance : __ __ ____ (jj/mm/aaaa)
Cours individuel :
Partie réservée à
l’administration
Paiement :
A l’année ....................................
au trimestre .................................
Percussion  Piano  Guitare  Flûte traversière/à bec  Chant  Saxophone  Violon  ....................................................
Chèque  _ Espèce 
Ch ANCV/Ticket loisirs CAF 
Cours collectif :
Djembé/conga  Eveil/Formation musical 
3ème élève
Nom : ..................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................
Date de naissance : __ __ ____ (jj/mm/aaaa)
Cours individuel :
Partie réservée à
l’administration
Paiement :
A l’année ....................................
au trimestre .................................
Percussion  Piano  Guitare  Flûte traversière/à bec  Chant  Saxophone  Violon  ....................................................
Chèque  _ Espèce 
Cours collectif :
Ch ANCV/Ticket loisirs CAF 
Djembé/conga  Eveil/Formation musical 
4ème élève
Nom : ..................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................
Date de naissance : __ __ ____ (jj/mm/aaaa)
Cours individuel :
Partie réservée à
l’administration
Paiement :
A l’année ....................................
au trimestre .................................
Percussion  Piano  Guitare  Flûte traversière/à bec  Chant  Saxophone  Violon  ....................................................
Cours collectif :
Djembé/conga  Eveil/Formation musical 
Chèque  _ Espèce 
Ch ANCV/Ticket loisirs CAF 
Document obligatoire à fournir
 1 photo de l’élève
Coordonnée pour vous joindre
Nom Prénom : ......................................................................................................................................
Tél dom. : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___ Tél travail ___/___/___/___/___
Mail : ....................................................................................................................................................
Nom Prénom : ......................................................................................................................................
Tél dom. : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___ Tél travail ___/___/___/___/___
Mail : ....................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................
CP : _ _ _ _ _
Ville .....................................................................................
Droit à l’image
Je soussigné(e) .................................................................................
autorise par la présente la Communauté d’agglomération du Gard Rhodanien, représentée par son Président,
M. Jean Christian REY,
à diffuser la (les) photographie(s) et vidéo(s) prise(s) lors des activités à l’école de musique sur laquelle (lesquelles)
je figure ou sur lesquelles figure le(s) élève(s)
..............................................................................................................................................................
Cette autorisation est valable :
pour l’édition de documents de nature pédagogique,
pour des expositions relatives aux écoles de musique,
pour les journaux d’information locale,
pour la publication sur le site internet de la Communauté d’Agglomération et/ou de l’école de musique
Cette autorisation est valable pour une durée de 2 ans et pourra être révoquée à tout moment.
Le droit à l’image est incessible.
La présente autorisation est consentie sans aucune contrepartie financière
Fait à ................................. le ...........................
Signature :
Je soussigné(e) ................................................................................................................................
certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur des établissements d’enseignement artistique et
l’accepter,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Fait à ................................. le ...........................
Signature :