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Coordonnées de l’opérateur de formation en alternance
Dénomination (Service IFAPME CEFA): …………………………………………………………………………………………
N° d’identification de l’opérateur : ………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Formulaire P1 : demande de prime destinée à l’indépendant pour un premier contrat d’alternance.
Le décret du Parlement wallon du 20/07/2016 prévoit des primes pour les entreprises qui se lancent
dans l’accueil et la formation d’un premier apprenant 1pour compenser le surcoût administratif de
ces démarches. Ce formulaire vous permet de solliciter la prime de 750 € si vous n’employez
aucun salarié et que vous concluez un premier contrat d’alternance avec un apprenant.
L’opérateur vous fait signer ce formulaire de demande pré complété à la date de la signature du
premier contrat d’alternance conclu avec un apprenant.
L’opérateur de formation introduit pour vous la demande de prime à l’OFFA par mail (copie scannée
avec signature) [email protected]. La prime vous sera versée après vérification des
conditions et une fois votre entreprise agréée définitivement.
1.1. Partie entreprise
o
Coordonnées complètes de l’entreprise :
-
o
Nom et prénom du chef d’entreprise : ………………………………………………………………
Dénomination de l’entreprise: …………………………………………………………………………….
Numéro BCE : ………………………………………………………………………………………………….
Numéro de compte bancaire IBAN: BE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° tél : …………………………………………………………………………………..
N° GSM :……………………………………………………….
Courriel : ……………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées de l’apprenant :
- Nom et prénom de l’apprenant : ………………………………………………………………………….
- N° NISS : …………………………………………………………………………………………………………….
Je sollicite la prime à la date du premier jour du contrat, à savoir le ………………………………………… .
Je confirme et déclare sur l’honneur que :
-
je respecte les dispositions légales (sociales, fiscales et environnementales) ;
l’entreprise n’emploie aucun travailleur ;
je conclus un premier contrat d’alternance 2 ;
mes déclarations sont sincères et véritables.
1
Dans le nouveau régime de contrat d’alternance ou dans l’ancien
En cas de revirement ou de renoncement, l’indépendant en informe immédiatement l’opérateur de formation
et celui-ci annule la demande auprès de l’OFFA.
2
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Formulaire P1 : prime indépendant– 1 contrat / OFFA version 4 - 31 août 2016
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Dans le cas contraire, je m’engage à rembourser les montants indûment perçus.
Date et signature du chef d’entreprise (signature en bleu) :
1.2. Partie opérateur : référent
- Nom et prénom du référent : ……………………………………………………………….
- Mail : ……………………………………………………………………………………………………
- GSM : …………………………………………………………………………………………………….
Je confirme que le dossier est complet.
Nom, prénom du référent / coordonnateur / directeur 3 date et signature (signature en bleu) :
1.3. Partie OFFA
 Numéro d’agrément donné par l’OFFA : ……………………………………………………………………….
 Formulaire reçu le : ………………………………………………………………………………………………………..
 Accusé de réception transmis à l’opérateur le : …………………………………………………………….
o L’OFFA valide la demande de prime
0
o L’OFFA ne valide pas la demande de prime
0
o L’OFFA vérifie l’agrément
0
Motif de la non validation de la prime: ………………………………………………………………………
Décision transmise à l’indépendant, à l’opérateur et à la DGO6 – SPW le : ……………….
Date et signature du responsable (signature en bleu) :
1.4 Partie DGO6 - SPW
 Décision transmise à l’indépendant, l’opérateur le : ……………………………………………………….
 La DGO6
o Liquide la prime à l’indépendant et en informe l’OFFA
04
o Ne liquide pas la prime à l’indépendant et en informe l’OFFA 0 5
- Motif de la non liquidation : ………………………………………………………………………….
Date et signature du responsable (signature en bleu) :
Document transmis à l’OFFA et à l’opérateur le : ……………………………………………………………………
3
Barrer la mention inutile
L’OFFA relaie l’information auprès de l’indépendant et de l’opérateur
5
Ibid
4
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Formulaire P1 : prime indépendant– 1 contrat / OFFA version 4 - 31 août 2016