lycee polyvalent e - Lycée Emiland Gauthey

LYCEE POLYVALENT E. GAUTHEY
23 place du Collège – BP 10113
71321 CHALON-SUR-SAONE CEDEX
FICHE INTENDANCE 2014 - 2015
NOM : ________________________________________ Prénom : ______________________________
Classe : _______________ (Prévue à la rentrée 2014)
Date de naissance : _______________
Sexe : ________________
Etablissement année scolaire précédente : _____________________________________________________________________
Foyer fiscal du responsable légal
RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
(1)
Le conjoint, le concubin, le beau père*, ou la belle mère*
NOM et Prénom : ___________________________________
Date Remariage* ou PACS : __________________________
Adresse : __________________________________________
NOM et Prénom : ___________________________________
__________________________________________________
Adresse : __________________________________________
Code Postal : ______________ Ville : ___________________
___________________________________________________
Tél domicile: ___________________________
Code Postal : ____________ Ville : _____________________
N° portable : _______________________________________
N° Portable : ________________________________________
Mail : _____________________________________________
Mail : _____________________________________________
Employeur : _______________________________________
Employeur : _______________________________________
Nombre total d’enfants à charge (au foyer fiscal) : ______
dont enfants scolarisés en Public (Collège/Lycée/Supérieur) : ______
L’autre parent de l’enfant si divorcé(e) ou séparé(e)
date du divorce ou de la séparation : ________________
NOM et Prénom : ____________________________________________________________________________________
Adresse complète : ___________________________________________________________________________________
Tél domicile : _________________________ Portable : ______________________________________________________
Mail : _______________________________________________________________________________________________
Employeur : __________________________________________________________________________________________
Je soussigné(e) M, Mme, Melle (Responsable légal) (1) ______________________________ souhaite
pouvoir bénéficier (si ma situation le permet) d’une réduction sur les frais d'internat ou de cantine
j’indique tous mes enfants scolarisés (excepté l’enfant ci-dessus) et à charge fiscalement au 01/09/2014
NOM Prénom
VEUILLEZ SVP TOURNER LA PAGE 
Etablissement à la rentrée 2014 (Nom et adresse précise)
Demi
pensionnaire
ou Interne
Ext
REGIME CHOISI
 Elève au repas (joindre le règlement de 41.40 € )
 Interne (internat du Lycée Mathias)
 Interne sections sportives (internat sportif)
 Externe (pas de carte, pas d’accès à la cantine)
La carte est gratuite pour les nouveaux inscrits au self.
Pas de changement de régime en cours de trimestre, sauf cas
exceptionnel qui fera donc obligatoirement l’objet d’une demande écrite
auprès du Chef d’Etablissement .
Le compte cantine des élèves « au repas » sera alimenté d’avance ( pas
d’accès si solde négatif )(4.14€ le repas pour l’année civile 2014) :
par chèque bancaire à l’ordre du Lycée Emiland GAUTHEY
er
en espèces en se présentant à l’Intendance ( 1 étage escalier B)
- Avez-vous déjà une carte ?
OUI - NON
par transfert du compte bourse au compte cantine, sur demande
expresse de la famille, ou de fait, si le compte de l’élève boursier est
négatif et lui interdit donc l’accès au self
- Carte à refaire (Perdue, abîmée) ?
OUI - NON
Le règlement des frais d’internat est possible :
(Si oui joindre 3,50 € par règlement séparé)
- par virement bancaire sur demande : [email protected]
er
- en espèces en se présentant à l’Intendance (1 étage escalier B)
Les cartes seront distribuées gratuitement le jour de la - par chèque bancaire libellé à l’ordre du Lycée Emiland GAUTHEY
rentrée aux nouveaux élèves "au repas" et "internes"
er
ainsi qu'aux anciens élèves(carte perdue ou abîmée)à Pour information, le 1 trimestre 14/15, s’élèvera (hors bourses) à :
condition que ces derniers se soient acquittés au
567.70 € pour l’internat « Mathias »
préalable de la somme de 3.50 € auprès des services
621.71 € pour l’internat des sections sportives
d'Intendance.
Possibilité de règlement échelonné ([email protected])
MON DOSSIER
Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus, atteste exactes les
informations communiquées et joins à mon dossier les pièces suivantes :
Relevé d’Identité Bancaire ou Postal (RIB ou RIP)
( pour payer les bourses ou vous rembourser un trop payé (solde en votre faveur en fin de scolarité au Lycée GAUTHEY)
1 Photo (obligatoire)
1 chèque de 41.40 € (Nom
et Prénom de l’élève au dos du chèque , ne concerne que les élèves au
repas et sera remis à l’encaissement à partir du 09 septembre 2014) Possibilité de règlement en
espèces à condition de se présenter auprès du service Intendance et contre remise du reçu correspondant ;
l’établissement décline toute responsabilité en cas de versement en espèces ayant été fait auprès de personnels
étrangers au service indiqué.
A ______________________ le ___________
Signature du responsable légal
20 ________
A ______________________ le ___________
20 _______
Signature de l’élève
JOINDRE OBLIGATOIREMENT ICI UN RIB DU RESPONSABLE LEGAL
(pas de RIB élève même pour les élèves majeurs)
(permet de vous payer les bourses ou de vous rembourser un trop payé)