cas clinique AFVAC sud est 2010 hormones diagnostiques et

Transcription

Stérilisés ou non ?
Hormones sexuelles : Intérêts et Limites
Diagnostic et Thérapeutique
1 mâle et 1 femelle sont amenés
« Mes chats sont ils castrés ? »
▪ Le chat n’a pas de testicule palpable dans le scrotum
▪ La chatte ne présente pas de comportement de chaleur
depuis l’adoption (au mois d’octobre dernier)
Xavier LEVY, DVM, ECAR dipl.
CRECS
Centre de Reproduction des Carnivores du Sud-Ouest
www.vetreproduction.com
Comment répondre ?
Recherche cicatrice
Echographie abdominale
Dosage testostérone, Oestrogènes, ...
CRECS
Male
Peau épaisse
Spicules péniens
Spicules péniens
Testostérone
Testostérone
Femelle
Femelle
Witness LH®
Witness LH®
▪ Taux bas ?
▪ Taux élevé ?
▪ Taux bas ?
▪ Taux élevé ?
< 1 ng/ml
> 1 ng/ml
< 1 ng/ml
Doser la testostérone, comment ?
Mâle
Peau épaisse
Testosterone = 0.05 - 3 ng/ml
Stimulation par hCG (250 UI IM) ou GnRH (25
µg IM)
> 1 ng/ml
Kitie, 3.5 ans
Absence d’anoestrus hivernal ou très court
Chaleurs « permanentes »
Absence de gestation
3.1-9 ng/ml (1 h post-hCG)
5-12 ng/ml (4 h post-GnRH)
Sécrétion saisonnière
Entre printemps et automne Blottner S, Jewgenow K,
(2007)
Saillie à plusieurs reprises
Saillie il y a 10 jours, toujours en chaleurs ?
Cycle anovulatoire
Kitie
40
35
60
30
50
30
50
60
10
70
5
20
Chaleurs
15
40
Chaleurs
10
40
ØQ
ØQ
20
Chaleurs
Chaleurs
0
Chaleurs
Chaleurs
25
20
10
30
0
-10
Oestrus persistent
0
10
20
30
40
50
60
Dioestrus
Progesterone
en ng/mL
40
60
40
60
35
35
50
30
Que faites vous ?
50
30
40
25
40
25
30
15
15
10
10
30
Chaleurs
Chaleurs
20
20
Intervalle
Variable
Dioestrus
20
20
10
10
0
5
5
0
0
0
-10
0
-10
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
70
70
CRECS
80
80
Ovulation
Examen complémentaire
Progesterone = 12 ng/ml (36 nmol/l)
Corps Jaunes ?
Frottis vaginal
70
0
80
Diagnotic
« Siska », berger belge, 5 ans
Traitement
Suspicion de kyste folliculaire en partie
lutéinisé
Ovariectomie unilatérale
7 chiots à 2 ans, puis depuis 3 saillies
non fécondantes avec 2 mâles
différents
Chaleur tous les 4,5 mois
Absence de suivi de chaleur
3 chatons aux chaleurs suivantes
Suivi de chaleur
Suivi de chaleur
Progestérone
J11 : 1 ng/ml
J 14 : 1,5 ng/ml
J 18 : 2,2 ng/ml
J 22 : 19 ng/ml
J 27 : 28 ng/ml
Progestérone
J11 : 1 ng/ml
J 14 : 1,5 ng/ml
J 18 : 2,2 ng/ml
J 22 : 19 ng/ml
J 27 : 28 ng/ml
Oestradiol
80 pmol/l
116 pmol/l
304 pmol/l
226 pmol/l
75 pmol/l
Evolution normale
J11 :
J13 :
J14 :
J16 :
J18 :
J20 :
Oestradiol
70 pmol/l
90 pmol/l
105 pmol/l
60 pmol/l
40 pmol/l
<20 pmol
Hypothèses diagnostiques ?
Progesterone
0.1 ng/ml
0.7 ng/ml
0.9 ng/ml
1.2 ng/ml
3.5 ng/ml
6.2 ng/ml
Absence d’anomalie
Kyste ovarien
Idiopathique
CRECS
Limites du dosage de l’oestradiol 17β
Que faire ?
Frottis vaginal et échographie ovarienne
Sécrétion pulsatile
Interférence plasmatique : > 40 pg/ml (X 3.5=pmol/l)
Dosage« free »
CRECS
Test de Stimulation : 50 UI/kg hCG ou 2.2 µg/kg
GnRH
▪ Absence de réponse quand les follicules sont petits
Kyste folliculaire partiellement lutéinisé
Echographie ovarienne
Traitement
01/03 : P4 = 10.3 ng/ml
26/02 : 4.2 ng/ml
CRECS
Kystectomie
Chienne Doberman de 6 ans
Ovariohystérectomie à 3
ans pour pyomètre
Depuis 2 ans : montée de
lait tous les 4 mois
Traitement efficace à la
cabergoline en 5-7 jours.
Frottis anoestrus
Echographie
CRECS
P4 = 0.8 ng/ml
E2 < 20 pmol/l
Rémanence ovarienne
« Sissi » Bulldog anglais de 4.5 ans primipare
Amenée aux urgences le 22/01
pour mise bas ?
suite à une modification du
comportement depuis 24
heures (tourne en rond, fait sa
niche).
La chienne présente une
montée de lait depuis 7 à 10
jours.
Commémoratifs
Chienne inséminée le 29/11 (Pg = 16.83 ng/ml)
et le 01/12.
La chienne était à 3.26 ng/ml le 26/11.
La chienne est connue pour des lactations de
pseudo-gestations.
Absence de pertes
vulvaires
Echo : FC fœtus > 210
bpm (les 6).
Pg = 1.6 ng/mL
Que faire ?
A terme ?
CRECS
La chienne doit mettre bas au plus tôt le
29/01.
Conduite à tenir ?
Supplémentation en progestérone:
Utrogestan® : 1 capsule à 100 mg 3X/j
jusqu’au 27/01.
Contrôle Pg 7 heures après dernière
administration + écho dans 2 jours.
CRECS
Suivi
24/01 : Pg > 60 ng/ml
La chienne a repris un
comportement normal depuis
le 23/01.
Le 28/01 : une césarienne
programmée est réalisée
Chez la chatte ?
CRECS
« Roxane »
chatte persane de 4 ans
Saillie il y a 65 jours
Absence de signe de mise bas ?
Chatons vivants sans souffrance (FC
>200 bpm)
Que faire ?
A terme ?
CRECS
P4 = 4.2 ng/ml ?
La chatte est prête à mettre bas : P4 < 5 ng/ml
Chez la chatte
“Zahra”
60
40
50
“Zahra”, caniche de 7 ans
Pertes de sang à la vulve
depuis 3 mois
Absence de chaleur
depuis 1 an
60
35
40
30
Chaleurs
50
25
20
15
30
40
GESTATION
20
30
10
20
0
10
10
5-10
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
0
-10
Ovulation
80 -
Mise-Bas
Examen clinique
“Cul de singe”
Peau apparente
Peau fine,
comédons et
télengectasie
CRECS
Syndrome de Cushing
Kyste ovarien
Tumeur ovarienne
Tumeur vaginale ou utérine
Métrorragie
…
Examens complémentaires
CRECS
Oestradiol
Oestradiol 17β = 25 pg/ml (81 pmol/l)
Frottis vaginal
Coloration Harris-Schorr
Coloration Diff-Quick
Progestérone
P4 = 0.137 ng/ml
Echographie génitale
Traitement
Chatte de 1 an
Premières chaleurs il y a 3
semaines
Apparition d’une masse
mammaire
P4 = 48 ng/ml
Que faire ?
Comment traiter ?
CRECS
Epidémiologie
JEUNE chatte, lors du premier oestrus : 3 mois
à 2 ans, en moyenne.
Au cours d’une gestation ou peudo-gestation
(présence d’un CJ).
Chats et chattes stérilisés ou non, traités avec
des progestagènes : MPA ou MGA.
Cas inexpliqués ? : chatte impubère, chat mâle
castré.
Régression spontanée
en 1 à 3 mois après
lutéolyse
Ovariectomie
Aglépristone (Alizine
ND) : 20 mg/kg 1 fois
par semaine jusqu’à
disparition de la masse
Etiopathogénie ?
Incertaine
Progestérone
Progestagène
“Naomie”, future maman ?
GH
IGF-1
IGFBPs
(tissu mammaire)
+
+
Chienne de 3 ans,
saillie le 12 novembre
PRL, … ?
Est elle gestante ?
Progestérone
récepteur
X
Oestrogène
+
Croissances des c. épithéliales
Croissance des acini mammaires
Prolifération du système canaliculaire
Et du stroma
Quand et Comment ?
Relaxine
ELISA (ReproCHECKTM )
Absence de faux négatifs à partir de 25 jours post-
ovulation
Absence de faux positifs
Chromatographie (Witness® Relaxin)
Faux négatifs entre 20 et 33 jours post-ovulation
Relaxine
Naomie
Historique de « Wolf »
Test négatif
Berger allemand
Mais, …
8 ans
Adopté à 3 ans
Chien castré
Absence d’antécédent pathologique
Motif de consultation
Abattement / dysorexie
récente
Examen clinique
T = 39.8 °C
Muqueuses pâles, TRC < 2
sec.
Palpation abdominale
caudale tendue
Dépilation des flancs,
encolure, postérieurs
Dysurie / Strangurie /
Pollakiurie
Mictions difficiles
Dépilation depuis
quelques semaines
Analyse urinaire
Hypothèses ?
Pyurie
Microscopie
Leucocyte +++, Nitrites ++
Examens ?
Hématurie
CRECS
Diagnostic
Hématologie
Hématies : 4,9 millions/mm3
Hémoglobine: 9,5 g/100ml
Hématocrite: 28,8 %
VGM 66,36 - TGMH 21,8 - CCMH 32,9
Réticulocytes: 0%
Thrombocytes: 158 000
Cellules nucléées: 7 200/ mm3
GB = 5600
Leucocyte 88%
Lymphocytes 8%
Monocytes 4%
Echographie abdominale
Prostate taille normale
Hétérogène
Liquide péri-capsulaire
Présence d’une petite masse
rétro-pyélique
?
Dosages hormonaux
Oestérogène basale
Dosages hormonaux
Oestérogène basale = 14 pg/ml
Oestrogéne élevé dans 30% des cas
Frottis prépucial
Diagnostic
CRECS
Sertolinome
Métaplasie squameuse
Métaplasie malpighienne (dégénérescence épithéliale)
Passage d’un épithélium unistratifié à un épithélium
pluristratifié
Kératinisation des cellules = cellules squameuses
Kystes de rétention par obstruction des canaux
Rencontrée dans le syndrome de féminisation lors de la
présence d’une tumeur testiculaire sécrétante d’oestrogènes
sertolinome > Leydigome > séminome?
Symptômes
+ Syndrome prostatique :
Testostérone, Thyroïde et LH ?
Syndrome de féminisation :
abdomen distendu,
fourreau pendulaire,
gynécomastie,
attirance des mâles,
alopécie bilatérale,
symétrique hyper
pigmentation cutanée.
CRECS
Intérêt du dosage de LH
Limites de la LH
Insuffisance ovarienne: LH doit être élevée (=
FSH)
Doit être dosé quasi-quotidiennement
Ovulation: 48 h après le pic de LH (10-22 ng/ml)
Ne garantie pas l’ovulation
Pic pesiste environ 24-36 h
Guérin et al., 1997
Witness® LH (Synbiotics)
Evaluation de la Testosterone
Incidence de l’hypothyroïdie sur l’infertilité
Concentration testiculaire > 50-100 X concentration plasmatique
Normogonadisme
Chiens fertiles : [T] > 0.4 ng/ml
Après hCG stimulation *
▪
[T] > 30 nmol / l (9 ng/ml)
Hericher 2004 :
102 chiens hypofertiles ou infertiles de 5 races (dogue allemand, dogue
de bordeaux, mastiffs, léonbergs, golden retriever
Suspicion d’hypogonadisme
[T] < 0.4 ng/ml
Après hCG stimulation *
▪
[T] < 20 nmol / l (5.71 ng/ml): confirmation d’hypogonadisme
* hCG stimulation en pratique :
30-50 UI/kg IM [T] 24h
30-50 UI/kg IV [T] 1h30
82% (84/102) ont :
▪ Total T4 concentration normale (> 15 nmol/L)
▪ TSH concentration normale : < 0.5 ng/mL
Uniquement 3 chiens ont montré un faible taux de T4 et une
concentration élevée en TSH
GnRH peut aussi être utilisée: 0.1-1 g/kg IV [T] 1-2h
Feldman EC, Nelson RW (2004) Canine and Feline Endocrinology and reproduction. Third ed. WB Saunders ed
Philadelphia, 1089
Aucun animal ne présentait des lésions dermatologiques
Interruption des chaleurs
Melatonin implant
Chatte de 3 ans destinée à la reproduction
Melovine 18 mg (CEVA)
En chaleur entre avril et octobre
Prolonged interestrus interval
« Yimi » en chaleurs en aout mais va être avec
un mâle
2 to 4 months vs 6 d (control group)
More efficient in interestrus implantation
Gimenez F, Theriogenology 2009
Peut on empêcher ses chaleurs ?
Urane, Dogue allemande 3 ans
Anoestrus prolongé: 13 mois
Statut hormonal OK:
Thyroïde (T4/TSH): OK
Induction des chaleurs
progestérone: basale
Que faites vous ? Quels risques ?
CRECS
Antagonistes prolactine
Dopamine agonistes
Cabergoline
Bromocryptine
Antisérotoninergiques
Métergoline
Stade de l’anoestrus
Importance du stade
Effet moins rapide si traitement en anoestrus précoce
Moyenne de réponse selon stade : 27.4, 17.6 or 5
jours
Verstegen et al. 1998, Gobello et al. 2004
En pratique
Cabergoline
5 µg/kg un jour sur deux (Verstegen, personnal communication)
0.6 µg/kg/j (Dostinex®) (Cirit et al.2007)
▪ Q en 4 à 48 jours (moyenne 24.4 j)
après
▪ chez 81.5 % chiennes traitées
▪ 78.6% (11/14) gestantes
avant
▪ Pas de différence avec la posologie classique (5µg/kg/j)
Gobello et al. 2003
Effets secondaires
Changement de couleur du pelage
Gobello et al.
2003
Hypothèse:
▪ Tonique suppression de la sécrétion de MSH
▪ SSI traitement > 2 semaines
Vomissement
3-25 % chiennes
Métoclopramide (0.5 mg/kg) n’altère pas efficacité du
traitement
GnRH agonistes
Implantation pendant l’anoestrus ou
quand P4 < 5 ng/ml
Où ?
« Teddy », yorkshire 2 ans
Consultation il y a 7 mois
pour saignement du pénis
intermittent depuis 15
jours
Traité au Tardak©
Oestrus en 4-8 jours Trigg, 2001, Fontaine
2009
Vulve
Ombilic
Quand le retirer ?
Arrêt des saignements
Avant ovulation
pendant 6 mois puis reprise
Pendant ou après ovulation Fontaine, 2009
Effets secondaires ?
Faut il suivre la gestation ?
Reprise des saignements 7
mois après
Echographie
Prostate saine
Vessie saine
?
CRECS
Yorkshire terrier, 2 ans
Chienne du voisin en chaleur depuis 10 jours !
Kirsch et al. 2002
Quelques rappels
Hormono-dépendant
TESTOSTERONE plasmatique
Réduction du volume prostatique
Cellule de la prostate
Rô le
aromatase
Récepteur Inactif
E2
+
Membrane plasmique
5-α
α réductase
DHT (DIHYDROTESTOSTERONE)
Autres facteurs
protéiques
Rôle +++
Fixation au Récepteur
Translocation du complexe
dans le noyau de la cellule prostatique
Cytosol
CRECS
Membrane nucléaire
ADN
Synthèse de matériel cellulaire:
augmentation du volume de la
prostate
Castration chirurgicale
Réduction du volume prostatique
Castration chirurgicale
Hormonothérapie
Pendant longtemps, efficacité la plus rapide
Réduction du volume : 50% en 3 semaines
75% en 9 semaines,
↓ [DHT] > 98% après la chirurgie
Mais :
Irréversible
Risque de complications locales postopératoire
Hormonothérapie « à éviter »
Progestagènes :
Acétate de mégestrol
Acétate de médroxyprogestérone.
Disparition symptômes 80% des cas en 15 jours
Mais :
Réduction marquée de la prostate que dans 50% des cas à 4
ou 6 semaines.
Nombreux effets secondaires : diabète sucré transitoire,
suppression partielle de l’axe corticotrope (25 à 30%), apathie,
prise de poids, polyphagie et polyuro-polydipsie
Hormonothérapie traditionnelle »
Progestagènes à activité anti-androgénique :
Acétate de delmadinone (Tardak ND) : 1-2 mg/kg SC, 2
injections à 1 mois d’intervalle
Acétate de cyprotérone (Androcur ND) : 1,25-2,5
mg/kg/j pendant 15 jours
Mais :
Réduction du volume partielle (60%)
Retour au volume initial dans 80% des cas dès 5 mois
Effets indésirables des progestagènes
Hormonothérapie traditionnelle »
O
CH3
CH3
O
O
CH3
CH3
H
O
H
Inhibiteur de l’enzyme 5a-réductase
H
O
Finastéride (Chibroproscar ND) 0.1-0.5 mg/kg/j PO
Cl
pendant au moins 2 mois, 4 mois préféré.
Chien reproducteur, diabétique ou obèse
Ypozane ®
Mais :
Délai d’au moins 4-5 semaines avant réel diminution du
Acétate d’osatérone (21C)
volume prostatique.
0.25 – 0.5 mg/kg/j pdt 7 jours
Diminution de 20% du diamètre et de 53% du volume
après 16 semaines de traitement.
Retour au volume d’origine 12 semaines après l’arrêt du
traitement.
CRECS
Ypozane® : acétate d’Osatérone
Cellule de la prostate
Ypozane ® : efficacité
TESTOSTERONE plasmatique
Volume prostatique
1- inhibe le transport de la testostérone
plasmatique au sein de la cellule prostatique
Réduction la plus rapide :
▪ J14 : 38% de réduction du volume / 27,6% Tardak ® p=0,002
⇒ diminue la concentration en androgènes
(testostérone et DHT) dans la cellule prostatique
Membrane plasmique
Récepteur Inactif
Réduction + prolongée / Tardak
5-α
α réductase
® à 6 mois
(p=0,0078)
DHT (DIHYDROTESTOSTERONE)
2- antagoniste compétitif qui se fixe facilement sur les
récepteurs aux androgènes
Autres facteurs
protéiques
Ypozane®
⇒ pas de translocation de la DHT dans le noyau de la
cellule prostatique ⇒ pas de synthèse de matériel
cellulaire ⇒ réduction du volume de la prostate
Cytosol
ADN
Membrane nucléaire
Takezawa Y. 1995
Tsutsui T 2000 et 2001
Murakoshi M. 1992
Albouy 2006
Ypozane ® : efficacité clinique
Ypozane ® et Reproduction
0
-10
Volume et score
clinique
12 00
J0
J14
J60
J120
J180
10 00
-20
8 00
Concentration
du sperme
(M/ml)
-30
-40
-38,02
-50
-38,56
-45,13
-46,01
Ré duction du volume
prostatique (%)
Ré duction du score
clinique (%)
(m +/- SD)
6 00
4 00
2 00
0
-60
-1 5
0
15
30
45
60
75
T e m p s (J o u rs )
-70
-80
90
1 05
1 20
135
90
-76,72
80
-90
-85,81
-86,23
-90,05
-100
70
Mobilité
immédiate du
sperme (%)
60
50
40
30
20
(m +/- SD)
10
0
-15
0
Efficacité prolongée
15
30
45
60
75
90
10 5
1 20
135
T e m p s (jo u r s )
70
60
50
Formes
anormales
dans le
sperme (%)
Albouy 2006
Mimouni 2006
(m +/- SD)
40
30
20
10
0
-15
0
15
30
45
60
75
Temps (jours)
90
105
120
135
Ypozane ® et effets 2dres
Absence effet central sur l’axe hypothalamohypophysaire
Pas de modification de la glycémie
Effet progestagène minime
Suprelorin®
Acétate de desloreline
Aucune contre-indication, mais
précautions :
4,7 mg
CRECS
▪ hypocorticisme, affections hépatiques
Mode d’action
Agoniste GnRH
Effet antagoniste
après quelques
jours
Efficacité
Cerveau
50% réduction de volume à 6 semaines
Maintien pendant 44 semaines : 11 mois
Retour volume initial à 48 semaines : 1 an.
Hypothalamus / Hypophyse
Action du Suprelorin
®
Implant
/ rétrocontrôle –
Gobello 2006
Romagnoli 2006
Arrêt sécrétion
Testostérone
Junaidi 2003
Limites
Avenir
Testostérone basale après 4-6 semaines
Diagnostique précoce et précis de l’HBP
Pas un traitement d’urgence
Standardisation d’un suivi thérapeutique
Absence d’AMM pour cette indication
A « conseiller » en traitement de fond si
castration chirurgicale non souhaitée ?
A quand un marqueur de l’HBP (CPSE, ...) ???
Le traitement médical
De nos jours :
Echographes et antiprogestérones sont disponibles
Traitement du pyomètre
Ovariohysterectomie:
Perte de la capacité de reproduction
Risque d’incontinence urinaire
Prise de poids et modification du poil
Anesthésie à risque
CRECS
Très important
Traitement médical
Vérifier que les ovaires sont normaux
Absence de kyste ou tumeur !
Traitement inefficace seul :
antibiotiques
Molécules possibles :
prostaglandines F2 alpha
antiprogestérones:
▪ mifépristone
▪ aglépristone
antiprolactines
Protocoles
Traitement associé
A adapter à l‘état général et à la NFS :
IV fluidothérapie (Ringer lactate / Glucose 5%)
Nombreux protocoles existent :
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 *
J15 *
J22 *
Si shocke : 60 à 90ml/kg colloïdes
Maintenance : 2ml/kg
Si IR : attention au potassium
J28 *
H2-antagoniste : métoclopramidé (si vomissement)
AINS
Héparine ? : 10UI/kg
Aglépristone 10 mg/kg
Cloprosténol (Estrumate®) 1µg/kg tous les jours IM ou SC /
PGF2α naturelle Dinoprost (Dinolytic®): 20-50 µg/kg IM ou SC 2-3 fois par jour
* : Suivi échographique
Pour réduire le risque de CIVD
Taux de guérison
Fieni et al. 2004:
association antiprogestins + prostaglandins F2α:
Guérison : 84% en 90 jours
contre 63% si aglépristone seule
Gobello et al. 2003:
Evaluation de la guérison
▪ Résultats : 100%
Pendant le traitement
Gobello C.et al. Theriogenology,
Theriogenology, 2003.
Romagnoli et al. 2006:
Aglépristone + Misoprostol (PGE1):Misodex 200®
Guérison : 75% à J 29
CRECS
PGF2α
α
Alizine et PGF2α
PGF2α toutes les 48 heures
Récidive après traitement
Trasch et al. 2003
18.9% (7 sur 37) après un an
Gobello et al 2003
Fieni 2006
29% (3 sur 15)
19% (4 sur 21) après 24 mois
Rôle de la gestation pour limiter les ré
récidives (Johnston
al. 2001)
Fertilité
Trasch et al. 2003
5 gestations sur 6 saillies
Gobello et al 2003
1/1 gestation
Fieni 2006
1 gestation sur 2 saillies
Merci de votre attention !

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