Stratification du risque de la maladie coronarienne (<1Mo)

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Stratification du risque de la
maladie coronarienne
Micha T. Maeder 1 et Michael J. Zellweger 2
les conséquences pathophysiologiques de la
1
Cardiologue FMH, Baker IDI Heart and
coronaropathie (ischémie), alors que l’angio-
Diabetes Institute/Heart Center, Alfred
graphie coronarienne classique et sa variante
Hospital, PO Box 6492, St Kilda Road
non invasive par tomographie computérisée vi-
2
Central, Melbourne 8008 Victoria, Australia,
sualise le corollaire morphologique (sténose
[email protected].
coronarienne). De prime abord, les résultats de
Cardiologue FMH, Chef de Clinique et
ces deux approches peuvent paraître diver-
Directeur de la Division de Cardiologie
gents, notamment chez des patients asympto-
nucléaire, Kardiologische Klinik, Universi-
matiques; ainsi, la normalité d’un test non
tätspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel,
invasif à la recherche d’ischémie ne garantit
[email protected].
pas l’indemnité des coronaires, mais rend
probable l’absence d’une sténose hémodyna-
Résumé
miquement significative et, par voie de consé-
La maladie coronarienne fait partie des causes
quence, est de bon pronostic.
de décès majeures. La détection précoce de la
maladie et son traitement est dès lors primordiale. Chez les individus asymptomatiques,
une estimation du risque global faite à partir
des facteurs de risque cardio-vasculaire classiques est la base d’une stratification du risque
déterminant les mesures prophylactiques primaires. Exception faite de quelques situations
bien définies, des investigations complémentaires poussées ne sont pas préconisées pour
le collectif d’individus asymptomatiques faute
de méthodes simples, précises, économiques
et sans risques. Si un tel examen est effectué,
le choix se portera sur le procédé adapté à la
situation individuelle de manière optimale.
Il convient de se souvenir qu’une ergométrie
ou une imagerie sous stress met en évidence
Introduction
La maladie coronarienne est en tête de
liste des causes de décès dans le
monde entier. L’importance majeure de
la prévention, du dépistage et d’un traitement adéquat est incontestable; en
revanche, la mise en application pratique de telles mesures est difficile
faute de méthodes simples, précises,
économiques et sans risque, adaptées
à un screening à large échelle. Cette
revue se focalise sur l’estimation de la
probabilité d’une coronaropathie chez
des individus* asymptomatiques, sur
les tests complémentaires disponibles
et l’interprétation de leurs résultats.
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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La mise en évidence de calcifications
coronariennes (corrolaire anatomique)
est preuve d’une coronaropathie à un
stade indétectable par ergométrie
(documentation de conséquences pathophysiologiques). Conformément à
l’illustration 1, plusieurs tests sont
disponibles, basés sur des principes
différents, dont la valeur se positionne
toutefois de manière prépondérante
(Annotation à insérer:* par simplification, ce
manuscrit utilise exclusivement la forme masculine recouvrant les deux sexes)
Principe de la stratification du risque
chez des individus asymptomatiques
La symptomatologie d’angine de poitrine ne représente que la pointe de
l’iceberg de la «cascade ischémique»
(illustration 1).
Illustration 1: Principe de la «cascade ischémique»
Des altérations morphologiques précoces silencieuses précèdent l’ischémie symptomatique associée à des lésions plus avancées. Les méthodes d’investigation citées mettent en
évidence des stades variés de la maladie coronarienne; de ce fait et de prime abord, les
résultats peuvent paraître divergents.
CAC-Score: «Coronary artery calcium-Score», Coronarographie: Angiographie coronarienne,
CT: «Computerized tomography» coronarienne, Dysfonction VG: Dysfonction ventriculaire
gauche, Écho: Échocardiographie, IRM: Imagerie par résonance magnétique cardiaque,
SPM: Scintigraphie de perfusion du myocarde.
PATHOPHYSIOLOGIE
Anamnèse
Ergométrie
Angor
Écho, IRM, SPM
SPM, IRM, Écho
Coronarographie, CT
Sous-dénivellation ST
Dysfonction VG
Perfusion
Sténose coronarienne
CT (CAC-Score)
Calcification coronarienne
MORPHOLOGIE
ISCHÉMIE Ø
ISCHÉMIE
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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dans le domaine du diagnostic et/ou de
la stratification du risque de patients
symptomatiques, dont la probabilité
d’une coronaropathie sous-jacente est
moyenne à élevée.
Le but de la stratification du risque chez
l’individu asymptomatique est l’appréciation de la probabilité de survenue
d’une manifestation coronaropathique
dans le long terme permettant de déterminer la mise en application de mesures prophylactiques primaires adéquates. La stratification de risque s’appuie
principalement sur l’évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire classiques, en bonne partie modifiables
(nicotine, hypertension, cholestérol, diabète …). Le risque global individuel calculé sur la base de ces données déterminera la nature de la prophylaxie
primaire (mesures non médicamenteuses ou pharmacothérapie). Les scores
de Framingham, PROCAM ou AGLA
(AGLA-Kalkulator sur www.agla.ch) évaluent le risque eu égard à la survenue
d’une manifestation coronarienne à 10
ans. Ces différents scores s’appuient
sur un même principe tout en intégrant
certaines particularités géographiques
ou ethniques.
Un taux inférieur à 10% représente un
risque faible à 10 ans, un taux à 10-20%
un risque moyen et un taux supérieur à
20% un risque élevé.
A l’heure actuelle, toute investigation
allant au-delà d’une détermination simple du profil de risque est non préconisée pour une population asymptomatique, la prévalence d’une coronaropathie étant dans ce collectif clairement
inférieure à celle d’un collectif de patients symptomatiques (illustration 2);
de plus, les méthodes d’examen disponibles sont compliquées, onéreses et
insuffisamment précises pour un screening. Une attitude plus agressive face à
des individus asymptomatiques avec
risque cardio-vasculaire intermédiaire
est en discussion avec recours éventuel
à des tests tel le «coronary artery calcium (CAC) score»; suivant le résultat,
une catégorisation «haut risque» serait
possible ouvrant la voie à l’instauration
d’un traitement agressif d’hypertension
ou de dyslipidémie dans le but d’une réduction précoce du risque coronarien.
En revanche, des investigations complémentaires sont inutiles en cas d’une
appréciation «haut risque» d’un individu asymptomatique; en effet et selon
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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Illustration 2 Prévalence de la coronaropathie en fonction du sexe,
de l’âge et des symptômes.
1: Angor typique
2: angor atypique
3: Douleurs thoraciques non-cardiogènes
4: Absence de symptômes.
Illustration modifiée d’après : Diamond, G.A. and Forrester, J.S., Analysis of probability as an
ƃ
60
80
1
40
2
20
Prévalence de la coronaropathie
100%
aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease, N Engl J Med, 1979, 300, p. 1350-8
3
0
4
30
40
50
60
70
80
90
Ƃ
1
60
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0
Prévalence de la coronaropathie
100%
Agé
Agé
30
40
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60
70
80
90
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le théorème de Beyes, cette appréciation ne changera pas quelque soit le
résultat des examens complémentaires
(positif ou négatif ). Dans ce groupe de
patients, l’indication d’un traitement
prophylactique primaire selon les directives en vigueur est de toute façon donnée et cela indépendamment de toute
investigation complémentaire. Chez un
patient à haut risque même un examen
négatif ne rassure pas, tant en raison de
la nature de la maladie coronarienne
que des tests utilisés: d’une part, les
plaques non sténosantes échappent à
toute détection fiable par les méthodes
d’examens disponibles, tout en étant
source d’évènements coronariens aigus
sur rupture; d’autre part, la sensitivité
des tests disponibles ne permet pas un
diagnostic infaillible d’une maladie
coronarienne même significative.
Le cas des diabétiques est particulier en
ce sens que l’absence de symptômes
n’exclut pas la présence d’une ischémie
d’effort significative; compte tenu de
ceci, une stratégie plus libérale est proposée pour ce collectif bien défini, afin
d’identifier ceux susceptibles de bénéficier d’une investigation invasive.
Retenons qu’en cas d’absence de symptômes il n’y a que rarement indication
d’ un test non-invasif; en pratique pourtant, de tels examens sont souvent
effectués, engendrant en cas de fausse
positivité de nouvelles investigations
inutiles et onéreuses. Nous vous proposons ci-après une revue succincte des
différentes investigations cardiologiques
non-invasives et leur interprétation dans
le contexte clinique.
ECG à l’effort
La consommation d’oxygène augmente
à l’effort physique en parallèle à l’augmentation de la fréquence cardiaque
et de la tension artérielle. La présence
d’une sténose coronarienne limite l’accroissement du flux sanguin, provoquant une ischémie, qui peut se manifester par de l’angor et/ou des modifications ECG; toutefois, jusqu’à 60% des
épisodes ischémiques sont silencieux.
En présence d’un ECG normal (sous-dénivellation ST <0.1mV par rapport au
segment PQ) et d’une tolérance à l’effort suffisante, c’est l’ECG à l’effort qui
reste l’examen de premier choix. Une
augmentation de la fréquence cardiaque à au moins 85% de la fréquence
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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prédite est nécessaire pour valider un
test (la fréquence cardiaque prédite est
en fonction de l’âge: 220 – âge en années). Une sous-dénivellation horizontale ou descendante du segment ST
d’au moins 0.1 mV est considérée «positive», soit indicative d’une ischémie
myocardique induite par l’effort. Un segment ST abaissé ascendant est peu spécifique et n’est considéré positif qu’en
cas d’une ascension lente et d’une sousdénivellation d’au moins 0.15mV. De
plus, les éléments suivants sont à prendre en considération également:
1. En l’absence d’un effort suffisant
(augmentation de la fréquence cardiaque), le test n’est pas négatif
mais ininterprétable.
2. Une ischémie se développe lentement et persiste pour un certain
temps (sur le plan formel,
trois contractions du cœur sont exigées avec une ligne ST stable; des
modifications «fugaces» sont suspectes d’être d’une origine «faussement positive»).
3. Plus la sous-dénivellation ST est précoce et profonde, plus l’ischémie est
importante.
4.Les dérivations touchées par des sous-
dénivellations ST ne permettent pas la
localisation de l’ischémie; l’abaissement du segment ST est le plus prononcé dans les dérivations précordiales V5-V6 et cela indépendamment
de la localisation de l’ischémie.
5. En cas de sous-dénivellation ST préexistante de > 0.1mV, l’interprétation
d’un test d’effort sera incertaine. En
cas de bloc de branche gauche, de
préexcitation, d’un pace-maker ou de
la digitale, les modifications du segment ST sous effort sont ininterprétables et une ergométrie à but diagnostic est dès lors à proscrire à la faveur
d’un procédé par imagerie.
Une méta-analyse chiffre la sensitivité
de l’ergométrie à 68% et la spécificité à
77%; le test est moins sensitif et probablement moins spécifique chez les
femmes comparativement aux hommes.
En dehors des modifications du segment ST, l’ergométrie fournit d’autres
informations pronostiques utiles: Inadaptation à l’effort, incompétence chronotrope, récupération lente d’une fréquence cardiaque normale («heart rate
recovery») et adaptation tensionnelle
faible, éléments qui sont tous associés
à un pronostic défavorable.
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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Une ergométrie visant à apprécier une
probabilité de maladie coronarienne
n’est pas préconisée pour les individus
asym- ptomatiques non sélectionnés.
L’approche pour le collectif des diabétiques est régie par des indications
spéciales déterminées en fonction de
facteurs de risque supplémentaires et
/ou de co-morbidités. Une part significative de ces patients, étant incapables
de fournir une charge physique suffisante, doivent être investigués par imagerie médicale combinée à une charge
pharm- cologique (cf scintigraphie de
perfusion myocardique). L’ergométrie est
une moda- lité d’investigation adéquate
pour le groupe d’individus asymptomatiques présentant de multiples facteurs
de risque cardio-vasculaire ou au moins
une probabilité intermédiaire de coronaropathie ainsi que pour des hommes
> 45 ans ou des femmes > 55 ans, qui: a)
débutent à nouveau un entraînement
physique, b) exercent une profession
ayant une incidence significative sur la
sécurité d’autres personnes (p.ex. pilotes) ou c) présentent des co-morbidités associées à la coronaropathie (p.ex.
artériopathie obstructive périphérique).
Scintigraphie de perfusion
du myocarde (SPM)
La SPM documente le trouble de la perfusion dont le résultat sera l’ischémie.
La perfusion myocardique peut être mesurée au repos et à l’effort après injection d’un marqueur radioactif (p. ex.
Technetium ou Thallium) grâce à sa distribution myocardique proportionnelle
au flux sanguin coronarien. Un défaut
de perfusion à l’effort mais non pas au
repos est indicatif d’une ischémie. Un
défaut de perfusion présent tant au repos qu’à l’effort par contre, représente
une cicatrice. Contrairement à l’ergométrie, la SPM permet la détermination
tant de la localisation que de l’étendue
de l’ischémie/cicatrice. Dans la même
séance (sous réserve d’un rythme sinusal) il sera possible de mesurer les volumes ventriculaires gauches et la fraction d’éjection.
La sensitivité de la SPM est supérieure
(85-90%) à celle de l’ergométrie. Si toujours possible, la charge sera physique
en raison des informations supplémentaires sur l’adaptation à l’effort et les
données cliniques et électriques (angor, intervalle ST). En cas d’inadaptation à l’effort du patient, une charge
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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pharmacologique sera appliquée moyennant vasodilatation par Adénosine ou
Dipyridamole (induction d’un «coronary
steel») ou alors moyennant une augmentation de la fréquence cardiaque et
du besoin en oxygène myocardique par
Dobutamine. Les aspects positifs de la
SPM sont nombreux et comportent notamment: Informations diagnostiques
et pronostiques fiables indépendamment de l’état du patient et de ses antécédents (p. ex. aussi en présence de cicatrices étendues, fibrillation auriculaire ou bloc de branche); applicabilité
de toutes les modalités de stress disponibles lors d’une SPM; étant un procédé
bien standardisé et largement indépendant de l’examinateur, la SPM se prête
bien à une utilisation à large échelle en
tant que méthode de screening efficace
et économique à visée appréciative de
la maladie coronarienne. Les aspects
négatifs englobent son accès limité (infrastructure de médecine nucléaire),
ses frais et l’exposition à la radiation.
Il n’y pas d’indication claire eu égard
aux patients asymptomatiques. La SPM
est une option d’investigation raisonnable pour les patients (notamment les
diabétiques) connaissant des indica-
tions spéciales telles que mentionnées
dans le chapitre précédent dévolu à
l’ECG d’effort. Le pronostic des patients
sans cicatrice ni ischémie à la SPM est
excellent avec un taux d’évènements
myocardiques ou de décès < 1% et cela
même en présence d’une coronaropathie.
Echocardiographie de stress
L’échocardiographie de stress met en
évidence le trouble de la contractilité induit par l’ischémie. Le stress peut être
physique ou pharmacologique (Dobutamine, éventuellement avec Atropine
en plus).
Le stress provoque initialement une
augmentation de la contractilité de
toutes les parois du myocarde. Sous
charge croissante, les régions ischémiques présentent une contractilité diminuée (hypokinésie), absente (akinésie) ou paradoxale (dyskinésie). Tout
comme la SPM, l’échocardiographie de
stress permet également une localisation de l’ischémie ainsi que d’autres
constatations morphologiques (p. ex. hypertrophie ventriculaire gauche). A l’instar de l’ergométrie, l’échocardiographie
de stress ne nécessite que peu d’infrastructures et n’expose pas à des rayons.
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
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L’interprétation est difficile en cas de
fenêtre sonographique sous-optimale
(Obésité, COPD). L’interprétation est
fortement tributaire du savoir de l’examinateur et sera difficile en cas de bloc
de branche gauche, pacing et de troubles de la motilité pariétale préexistants. La sensitivité de l’échocardiographie de stress est légèrement inférieure
à celle de la SPM, sa spécificité en revanche est meilleure. Les deux modalités sont équivalentes pour beaucoup
de patients et le choix sera dicté par la
disponibilité et l’expertise du centre
d’investigations. En présence de patients asymptomatiques avec un risque
coronarien faible à intermédiaire, les
«guidelines» considère le recours à
l’échocardiographie de stress disproportionné; les résultats sont peu clairs
en l’absence de symptômes même en
cas d’un risque coronarien élevé.
CT coronarienne
La tomographie computérisée permet
une mesure du calcium coronaire (CACscore) d’une part, et d’autre part une
visualisation directe des coronaires (angiographie coronarienne non-invasive).
Le CAC-score est le témoin quantitatif
de la pathologie vasculaire, il a une
dimension pronostique et est dans une
large mesure un reflet de l’âge biologique de l’individu. Un CAC-score à 0
rend l’existence d’une sténose coronarienne significative très invraisemblable et se trouve associé à un bon pronostic pour un horizon de 2-5 ans. La
proposition a été faite qu’un CAC-score
très bas ou très élevé chez un individu
asymptomatique avec un taux intermédiaire dans la stratification du risque
coronarien puisse donner naissance à
un reclassement dans le groupe à bas
ou à haut risque respectivement.
L’imagerie coronarienne exacte par CTangiographie reste inférieure à l’examen par angiographie invasive et cela
malgré de gros progrès techniques.
Ainsi, plus la calcification des vaisseaux
est élevée, plus l’évaluation de la lumière coronarienne sera difficile. De
plus, l’exposition aux rayons X pour les
deux formes d’investigations est défavorable à l’approche par CT-angiographie lors d’utilisation d’un équipement
conventionnel. Un autre aspect négatif
sont les nombreux résultats douteux
possibles, nécessitant un enchaînement avec d’autres investigations complémentaires coûteuses et associées à
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
51
une exposition à rayons X et produit de
contraste (telles IRM cardiaque ou angiographie invasive); ces situations
sont: Résultat faussement positif (exclusion d’une coronaropathie au moyen
d’une angiographie invasive), résultat
réellement positif (angiographie invasive avant intervention) ou résultat
faussement négatif (levé du doute persistante moyennant des examens plus
poussés). Ainsi, la CT-angiographie coronarienne n’est réellement indiquée
qu’en cas d’une très faible probabilité
d’un résultat normal, évitant l’enchaînement d’une coronarographie conventionnelle, telle la situation par exemple
d’un individu asymptomatique avec
examen fonctionnel préalable (ergométrie etc.) douteux.
IRM cardiaque
L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) cardiaque fournit des images du
cœur d’excellente qualité et cela presque indépendamment de la constitution de l’individu; c’est pour cette raison que l’IRM cardiaque s’est profilée
comme étalon d’or de la quantification
des volumes et de la fonction ventriculaire gauche. De plus, ce procédé permet une visualisation non seulement
fonctionnelle de tissu fibrotique (en général cicatriciel) mais également morphologique en utilisant des séquences
retardées de 10-20 minutes par rapport
à l’application du produit de contraste
(«delayed enhancement imaging»).
Ainsi, l’IRM cardiaque est en mesure
d’identifier un infarctus myocardique
ancien, même petit et muet. La manière
d’intégration de ces données dans des
algorithmes d’investigation est pour
l’instant incertaine. La visualisation directe des coronaires reste une difficulté
pour l’IRM cardiaque, excepté la mise
en évidence d’un point de départ anormal du vaisseau.
D’une part et en analogie à l’échocardiographie de stress, la stress-IRM sous
Dobutamine permet une évaluation de
la motilité des parois myocardiques;
d’autre part et sous charge phamacologique par Adénosine, une visualisation
directe de la perfusion est obtenue
grâce au principe du «first pass». Après
application par voie veineuse, le produit de contraste contenant du Gadolinium peut être suivi lors de son passage du coeur droit vers le cœur gauche
et ensuite durant sa phase myocardique.
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
52
L’image myocardique est normalement
homogène, alors qu’en cas d’ischémie,
la visualisation par le produit de
contraste de la région concernée sera
retardée. Dans une petite étude préliminaire, la sensitivité et la spécificité de
l’IRM cardiaque sous perfusion semblent comparables à celles de la SPM;
toutefois, la fiabilité de l’exécution pratique de cet examen n’est pas encore
optimale.
Angiographie coronarienne
L’angiographie coronarienne reste l’étalon d’or dans le diagnostic de la coronaropathie grâce à une imagerie à haute
résolution de la lumière des coronaires
et cela jusqu’en périphérie. A l’heure
actuelle, elle est en règle générale pratiquée en ambulatoire. C’est un procédé invasif grevé d’un risque de complications faible, qui ne seront que
rarement sévères (hémorragie, AVC); il
requière l’utilisation de produits de
contraste en application intra-artérielle
potentiellement néphrotoxique et expose aux rayons X. Cet examen confirme
de manière définitive la présence d’une
coronaropathie, mais ne peut se prononcer avec certitude sur la pertinence
fonctionnelle d’une éventuelle sténose
(ischémie). En cas de doute, l’angiographie sera complétée par un examen
fonctionnel renseignant sur l’éventualité d’une ischémie induite.
La coronarographie est en principe indiquée en cas d’une probabilité élevée de
sténoses significatives nécessitant révascularisation pour des raisons de pronostic (sténose du tronc commun ou
maladie tritronculaire sévère). Cette
situation est réalisée lorsque des examens non-invasifs révèlent un risque
élevé d’ischémie sévère ou de mort cardiaque subite (tableau 1). Cette approche s’applique aussi à des patients
asymptomatiques et cela même en l’absence d’études pertinentes. Comme
déjà précisé, la recherche de telles situations à haut risque se limitera dans
le groupe des individus asymptomatiques à ceux présentant une haute prévalence de coronaropathie. Une indication incertaine quoique acceptée concerne le groupe limité de personnes
dont l’activité professionnelle est déterminante pour la sécurité d’autrui
(pilotes, conducteurs de locomotives)
présentant des tests non-invasifs anormaux, mais non suggestifs d’un haut
risque.
ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
53
Tableau 1
Constatations de haut risque
• Fonction ventriculaire gauche fortement limitée au repos
(«left ventricular ejection fraction» = LVEF <35%)
Constatations de
haut risque (Mortalité > 3% par an)
résultant de tests
non-invasifs
• Sous-dénivellation significative du segment ST et angor pour une faible charge avec inadaptation à
l’effort ergométrique
• Fonction ventriculaire gauche sévèrement limitée à l’effort (LVEF < 35%)
• Défaut de perfusion étendu sous stress (notamment de la paroi antérieure)
• Défauts de perfusion sous stress modérément étendus mais multiples
• Défaut de perfusion étendu fixe avec «transient ischemic dilatation» (TID) ou captation du marqueur
augmentée dans les poumons (arguments tous deux en faveur d’une dysfonction ventriculaire gauche
sévère à l’effort)
• Défaut de perfusion sous stress avec TID ou captation du marqueur augmentée dans les poumons
• Troubles de la motilité pariétale lors d’une échocardiographie de stress (> 2 segments) sous faible
dose de Dobutamine (< 10 mg/kg/min) ou associé à une fréquence cardiaque basse
(< 120 pulsations/min)
• Arguments en faveur d’ischémie étendue lors d’une échocardiographie de stress
En d’autres termes, une coronarographie n’est pas indiquée obligatoirement
pour tout patient présentant une anomalie dans un test non-invasif. Les décisions thérapeutiques (Aspirine, Statine) ne dépendent pas de l’angiographie et l’angiographie suivie d’une
éventuelle intervention ne modifiera
pas le pronostic.
Conflits d’intérêt
Aucun
Contribution financière
M. T. Maeder: Fond National Suisse
(Grant PBZHB-121007)
Littérature
De la littérature couvrant tous les aspects de cet article est disponible sur
demande auprès des auteurs
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