Case Management Helsana – Assurance qualité

Case Management Helsana – Assurance qualité
Sommaire
FAQ (Foire aux questions)
Détails
Questions récurrentes sur le Case Management CM
Quelle est la signification du Case Management en tant qu'offre de prestations pour Helsana?
Le CM est conçu comme une offre de soutien pour les preneurs d'assurance et les assurés. Il
apporte une aide dans la stabilisation médicale et sociale et soutient la réinsertion professionnelle.
Dans le sillage de la hausse des coûts de la santé et de la charge croissante que représente le
processus de travail, le Case Management est devenu une prestation importante pour les
employeurs et les assureurs.
À qui s'adresse l'offre de Case Management?
L'offre CM est en principe accessible à tous les assurés d'Helsana, quelle que soit la loi. Une
problématique multiple nécessitant une coordination est toutefois requise. Il n’existe aucun droit au
Case Management. Cette prestation est gratuite pour le client.
N'importe quel client d'Helsana peut-il solliciter un Case Management?
Il n'existe aucun droit légal au Case Management. La décision d'opter pour un Case Management est
prise sur la base de différents facteurs et avec l'aide d'un logiciel de tri valide (TREE). La décision
finale d'admission est cependant toujours validée par un case manager. L'accent est mis sur la
personne, son besoin de soutien et de coordination effectif, sa volonté de s'en sortir et les ressources
disponibles.
La méthodologie du Case Management est-elle identique dans tous les domaines légaux?
Initialement, le Case Management (CM) est né du besoin dans les affaires de santé et sociales
d'assurer un traitement de bout en bout, quels que soient les secteurs, les domaines spécialisés et
les compétences professionnelles. Le CM puise ses origines dans le système de santé américain.
Aujourd'hui, le CM est reconnu par les fournisseurs de prestations, les assurances sociales et les
assurances complémentaires dans l'accompagnement des personnes malades et accidentées et la
coordination des prestations d'assurance en vue d'une réinsertion professionnelle rapide et durable.
Auteur: LNC
Version: 01/13.01.2014
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Comment peut-on décrire succinctement la méthodologie du Case Management?
Le case management est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes
relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et
coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’atteindre
de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert une
coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des clients et évite de
gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien.
(Source: Réseau Case Management Suisse)
Auteur: LNC
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Quelles tâches incombent au case manager?
La mission du case manager est extrêmement variée. Il est à la fois accompagnateur, partenaire,
réseauteur et coordinateur. Son travail peut être subdivisé en cinq phases.
La phase I (analyse) consiste à dresser un bilan exhaustif de la situation. La situation personnelle du
client est évaluée. Une analyse de ses atouts et de ses ressources, ainsi qu'une auto-évaluation et
une évaluation par un tiers complètent le tableau. On obtient ainsi une première idée de l'aide
nécessaire. Des mesures de soutien peuvent être planifiées.
Au cours de la phase II (planification), le client et le case manager élaborent ensemble des objectifs
pour chaque aspect de la vie concerné. La nouvelle vue d'ensemble permet ensuite d'en tirer
l'objectif global. Les objectifs doivent constituer une étape exigeante et motivante afin de retrouver un
quotidien sur les plans personnel et professionnel.
La phase III (mise en œuvre) consiste à identifier à l'aide des objectifs définis où des mesures sont
encore nécessaires et comment celles-ci peuvent être concrétisées. Des instances professionnelles
externes sont au besoin impliquées dans le processus avec un mandat concret.
Phase IV (monitoring): pour que le CM puisse mener à bien le mandat de gestion active du cas, il
doit régulièrement contrôler les mesures et le résultat à l'aune des prescriptions, tant pour ce qui est
des contenus que des délais, et, le cas échéant, apporter des corrections. Parallèlement aux
requêtes téléphoniques, les rapports, visites et conférences (table ronde) destinés à favoriser
l'entente avec toutes les parties prenantes sont au programme.
La phase V (évaluation) consiste à évaluer les résultats et la réussite. Si nécessaire, une décision est
prise quant aux mesures à long terme et les possibilités dans d'autres activités professionnelles sont
évaluées. Si les objectifs sont atteints, le programme est terminé après 6 à 12 mois (assurancemaladie et accidents) ou plus tard (assurance obligatoire des soins).
maladie et accidents) ou plus tard (assurance obligatoire des soins).
Comment la qualité du travail du Case Management est-elle assurée?
La qualité commence par la formation de base du case manager dans une haute école spécialisée
reconnue. Cette formation doit être sanctionnée par un certificat. Des formations continues internes
et externes, notamment concernant l'identification des ressources et des déficits selon la
Classification internationale de la fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), contribuent à la
qualité technique des case managers.
Auteur: LNC
Version: 01/13.01.2014
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Des discussions et analyses de cas avec des case managers et des supérieurs ainsi que des
services spécialisés sont par ailleurs organisées réglièrement dans le cadre d'un concept d'évaluation
global afin de trouver de nouvelles solutions dans le sens de «Best Practice».
Quelle est la différence entre le Care Management et le Case Management?
Le Care Management se focalise sur le processus de soins global (système de santé) et vise toutes
les mesures sociales et sociétales prises afin de protéger et de développer la santé de la population.
Le Case Management se concentre sur l'individu. Un concept de soutien ciblé et coordonné vise à
offrir une assistance à une personne dans une situation complexe, sans s'arrêter aux frontières d'une
institution. Des solutions individuelles adaptées aux besoins doivent être trouvées au niveau du cas
concret.
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