La désintoxication : la nécessité d`interventions adaptéesAvril 2002

Info-toxico
Mauricie/Centre-Du-Québec
Avril 2002
Vol. 14
No 1
BULLETIN D'INFORMATION *
Centre de Réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec
La désintoxication : la nécessité d’interventions adaptées
Dans un numéro antérieuri nous avons abordé globalement la
désintoxication pour bien comprendre ce processus et son
phénomène central « l’effet rebond ». Essentiellement, rappelons-le, la consommation d’une quelconque drogue entraîne
dans le système nerveux central des modifications neurochimiques qui font interférence avec le monde des émotions. Les
effets de cette drogue sont compensés par l’activation de circuits produisant les effets opposés (phénomène de compensation). Lors de la désintoxication et de l’arrêt de la consommation, les mécanismes de compensation vont continuer
d’agir mais de façon exagérée, ce qui provoque de nombreux
symptômes opposés à ceux développés par la drogue. Par
exemple, la cocaïne qui est un stimulant entraîne une désintoxication accompagnée d’un état dépressif alors que l’alcool
qui est un tranquillisant provoquera des réactions d’excitabilité
et d’irritabilité.
La désintoxication que vit toute personne toxicomane à différents degrés lorsqu’elle arrête ou diminue sa consommation,
nécessite des interventions adaptées. Il est parfois difficile de
distinguer cette étape de celle de la réadaptation puisque la
désintoxication précède mais elle fait partie intégrante de
l’ensemble du processus. Parfois les deux étapes sont distinctes, mais la plupart du temps, elles se confondent puisque
la désintoxication concentrée dans les premiers jours de l’arrêt
de consommation (sevrage aigu) peut tout de même s’échelonner sur un laps de temps très long (sevrage sub-aigu) selon les produits consommés et l’état de la personne. Cette notion de sevrage prolongé reste toutefois controversée. Plusieurs intervenants trouvent souvent difficile de distinguer les
symptômes causés par un sevrage de drogue de ceux causés
par un trouble mental sous-jacent, si présent. Les risques et
symptômes d’un sevrage prolongé ne sont pas aussi prédictibles que ceux d’un sevrage aigu. Certaines personnes peuvent être prédisposées à un sevrage prolongé augmentant
ainsi le risque de rechute.
Même si seulement 10 % des personnes qui arrêtent de consommer ont besoin d’une aide médicale (dont la moitié dans
un milieu sécuritaire tel l’hôpital) elles nécessitent toutes une
évaluation des risques de sevrage. Antérieurement, la désintoxication se réalisait à l’intérieur des centres de réadaptation
pour personnes toxicomanes. Au début des années 1970, le
mandat de désintoxication a été confié aux centres hospitaliers vu le caractère avant tout médical des interventions qui
doivent être faites. Il en a résulté cependant un vaste champ
de responsabilités plutôt floues pour une grande partie des
personnes toxicomanes qui n’ont pas nécessairement besoin
de services hospitaliers. Souvent des personnes intoxiquées
sont conduites au centre hospitalier par sécurité, dans un contexte qui leur est défavorable. Ainsi une personne toxicomane,
dans une salle d’urgence achalandée, dérange beaucoup et
ne reçoit pas nécessairement des services adaptés à sa condition. Il nous faut donc conjuguer nos efforts pour déployer la
gamme des services adéquats pour les différentes conditions
que présentent les personnes toxicomanesii. Avant de préciser cette gamme de services, nous allons aborder les éléments
à considérer dans l’évaluation des risques de sevrage ainsi
que les précautions à prendre selon les produits consommés.
Les buts de la désintoxication : Le traitement des patients
qui font l’expérience d’un sevrage aux substances psychoactives (SPA) demande une compréhension de l’histoire naturelle des troubles reliés aux substances, une évaluation des
problèmes médicaux-psychiatriques et sociaux et une connaissance des utilisations et des limites des diverses interventions incluant la pharmacothérapie. Tous les traitements doivent être individualisés selon les besoins spécifiques des patients et ajustés de façon appropriée selon la réponse au
traitement puisque le sevrage sera différent selon la capacité
biologique (héréditaire) de chacun.
Les buts de la désintoxication seront en premier de permettre
un sevrage sécuritaire des SPA pour les personnes qui sont
sévèrement dépendantes à l’alcool; un arrêt brusque non
traité peut provoquer un delirium de sevrage, des convulsions,
des signes sévères d'hyperactivité du système nerveux (SN)
et même entraîner la mort. D’autres drogues sédatives-hypnotiques peuvent aussi produire des syndromes de sevrage à
risque pour la vie du consommateur. Par contre, le sevrage
aux opiacés et aux stimulants produit un inconfort sévère mais
généralement ne met pas la vie en danger. Il y aura danger
accru cependant, chez ceux déjà atteints par un quelconque
problème médical : VIH, diabète, maladie cardiaque, etc. Enfin
CENTRES DE SERVICES
BÉCANCOUR (GENTILLY)
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Internet : [email protected]
ISSN 1496-5712 — Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada — Bibliothèque nationale du Québec
il ne faut jamais oublier que plus une personne subit un sevrage mal soigné plus le système nerveux deviendra hypersensible lors des sevrages subséquents et donc augmentera les risques de complications sévères du sevrage. Parce qu’il y a un
risque de complications sérieuses pour certains consommateurs qui commencent un sevrage, une évaluation santé initiale
est indispensable pour déterminer le niveau de soins et ainsi le
traitement le plus approprié et sécuritaire. Un second but important sera de permettre un sevrage le moins pénible possible et qui protège la dignité de l’individu. Un personnel attentionné et compétent, un environnement adéquat et supportant,
une sensibilité aux différences culturelles, la confidentialité et
la sélection d’une médication appropriée sont tous des éléments importants pour un sevrage attentionné qui minimise les
douleurs et les autres symptômes inconfortables. Un dernier
but sera de préparer le patient à une réadaptation à long
terme puisqu'il est confirmé qu’un sevrage bien mené génèrera la motivation nécessaire à entreprendre cette étape. Pour
atteindre ces buts nous disposons de critères d’évaluation,
d’organigramme de décision et de protocoles de traitement de
plus en plus précis pour les classes de SPA les plus à risques
de sevrage. Ainsi à Domrémy MCQ nous utilisons un nouvel
outil d’évaluation santé adapté du Nid-ÉMiii(Niveau de désintoxication – Évaluation par les intervenants médicaux) qui
nous guide plus objectivement dans le processus de décision
afin de mieux apparier les clients au meilleur niveau de services, tout particulièrement en ne leur donnant pas un service
plus intensif que ce qu’ils ont réellement besoin.
Définitions des types d’usagers nécessitant une désintoxication : L’American society of addiction medecine (ASAM
1996)ivpropose un guide d’orientation vers les services de désintoxication qui sont couramment utilisés. Il définit la typologie
en catégorisant les besoins des usagers en quatre types : type
I avec symptômes légers et nécessitant peu ou pas de soutien
et d’accompagnement sur une base ambulatoire, le type II
avec symptômes légers à moyens et nécessitant un encadrement intensif au niveau des services ambulatoires, le type III
avec symptômes moyens à difficiles et nécessitant un encadrement en milieu résidentiel mais sans hospitalisation et le
type IV avec symptômes sévères et complications médicales
ou psychiatriques nécessitant une hospitalisation. Le tableau I
illustre des exemples de cas cliniques pour chaque type.
Trajectoire de services selon la gravité du sevrage : Tel
que déjà mentionné, même si la majorité des personnes n’ont
pas besoin d’assistance médicale, l’évaluation doit être rigoureuse et la désintoxication nécessitera des services adaptés. Il
s’agit d’une étape difficile où plusieurs trébuchent et recommencent à consommer s’ils ne sont pas supportés adéquatement. La typologie développée nous permet de préciser
l’organisation de services souhaitée pour ces personnes. Le
tableau II indique le continuum de services à offrir sur le plan
médical. Il est bien certain cependant que les services psychosociaux doivent accompagner ces services médicaux puisque
la très grande majorité des personnes en ont besoin. Ces services psychosociaux peuvent être offerts par de multiples ressources en complémentarité : groupes d’entraide, organismes
communautaires, centres de réadaptation. Pendant la période
de désintoxication, ces services se consacrent essentiellement
à : soutenir la décision de la personne, l’instrumenter, temporiser les situations de crise, développer la motivation à pour-
suivre une démarche de réadaptation, faire l’inventaire des ressources disponibles et mobiliser si possible le réseau immédiat.
Il est aussi important de sécuriser la personne par rapport à ce
qu’elle vit et de normaliser les phénomènes associés à la désintoxication.
Finalement, résumons sommairement le cheminement selon le
degré de sévérité présenté. Les usagers de type I et II recourent aux services médicaux courants de la communauté ou
ceux des services spécialisés de Domrémy MCQ, tout en demeurant dans leur milieu naturel. Ceci suppose que les intervenants santé de première ligne sont bien sensibilisés aux besoins de ces usagers et qu’ils agissent en complémentarité
avec les intervenants psychosociaux des différentes ressources. Les usagers de type III, dans un modèle idéalisé, se retrouveraient dans un milieu résidentiel protégé autre qu’un centre
hospitalier tel que c’est le cas actuellement. Plusieurs de ces
usagers sont aussi orientés vers les services avec hébergement de Domrémy MCQ à caractère de réadaptation. Ils seraient mieux desservis si on consacrait les interventions à supporter avant tout la désintoxication, soit à Domrémy MCQ ou
dans une ressource adaptée. Ce milieu résidentiel serait en
lien constant avec le centre hospitalier en cas de détérioration
nécessitant des soins plus spécialisés. Finalement l’usager de
type IV doit être gardé en observation ou hospitalisé dans un
centre de santé ou un centre hospitalier selon le cas. Le tableau III précise les facteurs prédictifs de la gravité du sevrage
et les indications d’hospitalisation.
Dans tout ce continuum une constante ne facilite pas les choses, soit la pénurie actuelle de ressources médicales. Nous
sommes toutefois encouragés par l’intérêt croissant à venir en
aide aux personnes toxicomanes. Plusieurs partenaires sont
mobilisés actuellement autour de ce continuum de services qui
reste à bâtir. Même si la désintoxication se fait souvent sans
grande complication, il ne faut pas banaliser cette étape cruciale qui peut conduire à des changements durables ou à tout
le moins, à un arrêt de la détérioration pour la personne toxicomane. On doit bien évaluer les risques qui y sont associés et
soutenir adéquatement et de façon personnalisée.
Jean Dufresne coordonnateur des services de réadaptation
Jean-Marc Pépin médecin
Lise St-Louis infirmière adjointe, responsable des Soins de santé
Domrémy MCQ
RÉFÉRENCES
i
La désintoxication, Info-Toxico-04, nov. 1993, vol. 5 no 2.
ii
Projet de réseau intégré de services en désintoxication
Mauricie / Centre-du-Québec, Domrémy MCQ, septembre
2000.
iii
ROUILLARD, P. Médecin psychiatre, chef du service de
toxicomanie CHUQ – Pavillon Saint-François d’Assise;
TREMBLAY, J. Psychologue chercheur CRUV – Centre de
réadaptation Ubald Villeneuve; BOIVIN, M.-D., Ph.D. Faculté
des Sciences de l’Éducation – Université Laval, NiD-Ém,
Niveau de désintoxication : évaluation par les intervenants
médicaux, Novembre 2001.
iv
ASAM, Patient Placement Crtieria for the treatment of substance-related disorders. Second Edition. ASAM PPC-2
Detoxification Services, (1996) American Society of Addiction Medecine.
TABLEAU I
HISTOIRE
Type I
Manon, 40 ans, consomme de l’alcool depuis 10 ans. Elle a été abstinente pendant 2 ans suite à
un traitement ambulatoire. Elle est en rechute depuis 6 mois, consomme 6 bières par jour. Elle
prend des antidépresseurs depuis 2 mois et n’a aucune histoire de complications de sevrage. Son
époux et son fils l’encouragent à consulter et lui assurent leur soutien. À son premier rendezvous elle a cessé de consommer depuis 3 jours. Elle est motivée à l’abstinence. Elle rapporte
nervosité, peurs, impatience, perte d’appétit, réveils fréquents la nuit et le jour elle a l’impression
de tourner en rond. État de santé général assez satisfaisant.
· Symptômes de sevrage modérés
· Aucun antécédent de complication de
sevrage
· Succès d’un sevrage antérieur en externe
· Support de la famille
Mélanie, 30 ans, consomme 3 à 4 grammes de cocaïne intraveineuse et 6 à 8 bières 3 à 4 fois
semaine. Elle a essayé d’arrêter sa consommation à quelques reprises sans succès. Son conjoint
consomme aussi et il vient d’être incarcéré pour trafic de cocaïne. Elle vient d’apprendre qu’elle
est enceinte de 2 mois. Elle ne peut compter sur le support de sa famille qui ne veut plus la voir.
Ses amis sont tous consommateurs. Condition de santé détériorée par le mode de consommation.
· Grossesse
· Incapacité à cesser la consommation
· Comportement à risque (mode intraveineux)
· Entourage de consommateurs
· Sans support
Marius, 59 ans, sans travail et vivant seul. Il a une longue histoire de consommation d’alcool et
plusieurs sevrages à son actif. Il nous rapporte des antécédents de complications de sevrage et l’an
dernier il a fait un delirium tremens. Depuis un mois, suite à sa séparation, il a augmenté ses consommations à 24 bières par jour, ne prend plus ses médicaments contre l’hypertension artérielle
et ne dort plus sans les pilules que son voisin lui procure. Il est abstinent depuis 16 heures,
tremble de tous ses membres, faciès rouge et nous apparaît très anxieux. Tension artérielle
175/120, pulsations 110 et température buccale 38° C.
· Sevrage sévère à prévoir
· Antécédents de complications
· Delirium tremens dans la dernière année
· Augmentation récente de la quantité d’alcool
· Consommation concomitante acool/benzodiazépine
· Condition médicale à surveiller HTA
· Signes vitaux élevés annonciateurs de
risques
· Personne isolée sans support
Type IV
· Symptômes de sevrage légers
· Abstinence de 3 semaines acquise en
milieu naturel
· Actions déjà entreprises pour changer son
mode de vie
· Projet de réussir ses études
Type II
RAISONS
Marc 20 ans, étudiant en sciences sociales, consomme du cannabis depuis l’âge de 16 ans. La
régularité de sa consommation s’est installée depuis un an et il remarque une baisse de ses performances scolaires. Il est « tanné » et ne veut pas risquer ses études. Il ne consomme plus depuis
3 semaines, s’est éloigné du milieu de consommation et vient de reprendre ses activités sportives. Son sevrage a été plus facile qu’il croyait, un peu de fatigue et des difficultés à s’endormir
le soir. Il consulte pour mettre toutes les chances de son côté. État de santé satisfaisant.
Type III
TYPE
Tableau II
Trajectoire de services selon le niveau de la gravité du sevrage
Usager de type I
Niveau de gravité du sevrage
Léger
Usager de type III
Niveau de gravité du sevrage
Difficile
Usager de type IV
Niveau de gravité du sevrage
Sévère
Milieu résidentiel protégé
Sans hospitalisation
(ressource adaptée
à mettre sur pied
ou services résidentiels
de Domrémy MCQ à adapter)
Observation
Hospitalisation
CH
Centres de santé
Infirmière et médecin dont
le rattachement est à préciser
Corridors de services avec CH
Et Centres de santé
Médecin
Infirmière
CH
Centres de santé
Usager de type II
Niveau de gravité du sevrage
Moyen
Milieu naturel
Infirmière (GMF)
(groupe médecine familiale)
Médecin de famille, polyclinique
Et/ou
Infirmière / médecin de Domrémy
MCQ
Quelle que soit la gravité du sevrage, des services psychosociaux de réadaptation, d'aide et de soutien doivent être offerts en
complémentarité. L'usager peut avoir parcouru différents chemins : par référence à des services spécialisés, directement en CH, etc. Tous
ces services doivent être offerts en réseau intégré : organismes communautaires, CLSC, CH, Centres de santé, Domrémy MCQ, etc.
TABLEAU III
Facteurs prédictifs de
la sévérité du sevrage
aux divers psychotropes
• Quantité consommée
• Moment de la dernière consommation
• Niveau d’intoxication à l’évaluation
• Fenêtre des 14 derniers jours
• Délai entre apparition des
symptômes & traitement
• Nombre de traitements antérieurs en désintoxication supérieur à 4
• Histoire de sevrages sévères ou
compliqués
• État de santé physique détérioré
• État de santé mentale détérioré
• Polytoxicomanie
• Âge
• Nombre d’années d’utilisation
• Quantité maximale/jour
• Intensité de la pulsion « craving »
(manque)
• Début : 3 X semaine 1 mois et
plus
Indications
d’hospitalisation
1. Intoxication aiguë qui ne peut être
traitée avec sûreté en externe ou à
la salle d’urgence dans un délai de
24 heures.
2. Risque de sevrage sévère ou avec
complication médicale.
3. Conditions médicales générales
rendant le traitement ambulatoire
dangereux.
4. Comorbidité psychiatrique qui empêche l’efficacité des traitements
en externe ou qui nécessite un niveau de soins hospitaliers.
5. Consommation ou autres comportements constituant un danger sérieux pour soi ou autrui.
6. Patients n’ayant pas répondu à des
traitements moins intensifs et dont
la toxicomanie est une menace à
court terme pour leur santé physique ou mentale.
• Abus plus de 6 ans = augmentation du risque X 5
INFO-LIVRE
Drogues : savoir plus, risquer moins. Édition québécoise, (2002) Comité
permanent de lutte à la toxicomanie, Les Éditions internationales Alain Stanké,
157 pages.
Ce livre cherche à mettre à la disposition de tous, les informations
disponibles sur les drogues légales et illégales, sur leurs effets et sur les
risques que peuvent courir ceux qui voudraient en consommer. Ces produits
incluent le tabac et les substances dopantes utilisées par les sportifs. De
plus, il explique, de façon concise et claire, les différentes toxicomanies, les
traitements, l'aide disponible et les lois, en plus de donner une vision
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les jeunes eux-mêmes, afin que tous puissent se forger une idée la plus
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conseils et des mises en garde pouvant aider l'entourage et les jeunes à
adopter un comportement réfléchi lorsqu'ils seront confrontés au problème
d'abus de drogue. Cet ouvrage est présenté de façon à ce que le lecteur
puisse s'y retrouver facilement, selon ses besoins. Un sommaire détaillé,
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rendent cette publication intéressante et facile à consulter. En plus, son
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seulement, il est très peu dispendieux en regard de la somme d'informations qu'il procure. Cette publication peut être recommandée autant à ceux
qui désirent avoir une intervention préventive qu'à ceux qui sont aux prises
avec une consommation abusive ou qui ont dans leur entourage quelqu'un
qui souffre déjà d'un problème de cet ordre.
AU BABILLARD
t
À ne pas manquer le Colloque national en prévention des
toxicomanies à l’Hôtel Delta de Trois-Rivières le 10 mai : les
orientations ministérielles « Pour une approche pragmatique de
prévention en toxicomanie » ont été lancées en novembre 2001. La
Régie régionale de la Mauricie et du Centre-du-Québec en
collaboration avec le ministère de la Santé et des Services sociaux
organise un événement national pour, entre autres, soutenir
l’appropriation des orientations, le transfert des connaissances et la
mobilisation du partenariat. Coût 20 $ incluant le dîner. Pour info :
contacter Micheline Mongrain à la Régie régionale, tél. (819) 693-3935
ou courriel : [email protected]
t
www.forummondialdrogues-dependances.com : site web d’un
événement international (tél. 514-340-4550) qui se tient à Montréal du
22 au 27 septembre 2002. Une occasion unique de s’enrichir d’expériences et de réfléchir sur la réalité de la toxicomanie qui n’a pas de
frontière. Tarif privilégié avant le 21 juin et pour les organismes sans
but lucratif.
t Journées d’été sur le thème « Aux frontières de la négligence :
toxicomanie et santé mentale » 5-6 juin à Trois-Rivières organisées par
le Groupe de recherche et d’intervention en négligence (GRIN de
l’UQTR) et les Centres jeunesse Mauricie Centre-du-Québec. Le point
de vue de l’enfant et du parent dans les situations de négligence
accompagnées de problème de santé mentale et de toxicomanie. Info :
GREDEF-UQTR. tél. (819) 376-5156, téléc. (819) 376-5195, courriel :
[email protected]
t Services de substitution à la méthadone : mis sur pied en 1998,
nous avons fait le point sur ces services avec nos partenaires pour une
seconde fois à l’automne 2001. Le niveau de satisfaction des usagers
est très élevé (82 à 100 % selon la catégorie de services) et les premières évaluations effectuées sur l’impact du traitement démontrent un
progrès dans plusieurs aspects de leur vie : santé, relations familiales,
baisse des activités illégales, diminution de la consommation d’alcool
et de drogues.
t Contrat de services CHRTR / Domrémy MCQ : un contrat de
services liant Domrémy MCQ et le Conseil des médecins, dentistes et
pharmaciens du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières a été
entériné par les conseils d’administrations des deux établissements. Le
CMDP du CHRTR, selon des conditions précises, accepte de parrainer
le personnel infirmier de Domrémy MCQ pour les actes délégués posés.
t Centre Jean Lapointe pour adolescents St-Célestin : depuis son
ouverture en octobre 2000, 80 garçons et 50 filles ont séjourné au
Centre. Comme à Québec et à Montréal, la Fondation Jean Lapointe
tiendra une activité de financement dans notre région à l'automne prochain,
financement réservé au Centre pour adolescents. L'Aluminerie de
Bécancour et sa fondation ALCOA ont accepté de parrainer cet événement.
t
Formation à l’intervention brève et au dépistage auprès des
adolescents : nous offrons actuellement une formation adaptée d’une
journée à plusieurs partenaires. Déjà 3 groupes totalisant 56 personnes
en ont bénéféficié et le prochain groupe d’un maximum de 25 participants se tiendra à Drummondville le 9 mai prochain. Pour info : Doris
Paris tél. (819) 377-2441, courriel [email protected]
t
Sondage sur l’Info-toxico : Merci aux 115 personnes qui ont
répondu à notre sondage. Les résultats indiquent un très haut niveau de
satisfaction par rapport au contenu. On nous suggère des contenus
encore plus synthétisés, plus accessibles sans trop professionnaliser et
des thèmes à retenir pour les prochains numéros. Nous allons maintenir
notre formule avec une préoccupation de faire ressortir plus clairement
les données les plus significatives de nos écrits (ex. : tableau synthèse).
L’Info-toxico existe depuis janvier 1989, il est publié 2 fois par année.
Notre liste d’envoi comporte plus de 600 organismes ou individus pour
un total d’environ 1 200 copies distribuées.
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