Imprimé Heures de Vacations

HEURES DE VACATION A REMUNERER
POUR UNE ACTION DE FORMATION
A REMPLIR PAR LES FORMATEURS QUI NE SONT
PAS PERSONNELS ENSEIGNANTS DU SECOND DEGRE
Etat à adresser à la Division de la Formation - rectorat à la fin de l’action, en joignant
obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou postal (R.I.B ou R.I.P)
IDENTIFICATION DE L’ACTION DE FORMATION
CODE
INTITULE……………………………………………………………………………………..…………....
DATE : DU
AU
RESPONSABLE ADMINISTRATIF DE L’ACTION :
LIEU………………………………………….………..
M……………………………………………………………………………………………..……
IDENTIFICATION DU FORMATEUR
NOM :…………………………………………………………………………………
PRENOM :………………………………………………………………………….
GRADE :…………………………………………………………………
ETS D’EXERCICE :……………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE :
NUMEN :
NUMERO INSEE + CLE :
CLE
HEURES A REMUNERER
NOMBRE D’HEURES DE FORMATION A REMUNERER EFFECTUEES PAR LE FORMATEUR :
RENSEIGNEMENTS CERTIFIES EXACTS LE :
SIGNATURE de L’INTERESSE (E) :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
EXACTS

NON EXACTS

RENSEIGNEMENTS CERTIFIES
PAR LE RESPONSABLE ADMINISTRATIF DE L’ACTION M………………………………………………………………………………………………………
DATE :
SIGNATURE :
OBSERVATIONS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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SUITE DONNEE PAR LA DIVISION DE LA FORMATION:
Vacations