Bulletin d`inscription Diagonale Méditerranée

PROGRAMME 2017-2018
13/11/2016 - V10.4
Inscription FRANCE DIAGONALE
Original à compléter soigneusement et à nous retourner par courrier postal
TRAILS / QUADS / SSV
Nom
GRANDE TRAVERSÉE
»
DIAGONALE MÉDITERRANÉE «
1 830 kilomètres de Deauville à la Ciotat
Avec guide à moto / assistance 4 roues parallèle / transport bagages / GPS fourni
7 étapes / 7 jours / 6 nuits
2017 Πdu dimanche 7 au samedi 13 mai
............................. r
v du dimanche 28 mai au samedi 3 juin ....................... r
w du dimanche 11 au samedi 17 juin............................ r
x du dimanche 17 au samedi 23 septembre ................ r
• du dimanche 15 au samedi 21 octobre ..................... r
2018 Πdu dimanche 8 au samedi 14 avril
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Profession
Adresse
CP / Ville
E-mail
r
v du dimanche 6 au samedi 12 mai ............................. r
w du dimanche 10 au samedi 16 juin............................ r
x du dimanche 16 au samedi 22 septembre ................ r
• du dimanche 14 au samedi 20 octobre ..................... r
............................
Tél. domicile
Tél. professionnel
Portable
Fax
ré
Départ assude
à partir
7 pilotes
è GRILLE TARIFAIRE
r Pilote moto/quad/SSV ............. 2
r Passager quad / SSV ............... 1
055 euros
630 euros
r Supplément pour chambre single ............................................
245 euros
Avec assistance 4 roues
et transport bagages
Machine perso
je joins une copie de ma carte grise
Marque
Type
Cylindrée
N° d'immatriculation
Selon disponibilités
à
Location machine éventuelle (gamme Yamaha)
r MOTO
r MOTO
r QUAD
r SSV
WR250
WR125
Kodiak 700 ou Grizzly 550/700
Wolverine 700
prioritairement .............. 1 190 euros
prioritairement .............. 1 090 euros
è
MISE À DISPOSITION GPS
Trail Rando confie à chaque participant pour la durée de la
randonnée un GPS GARMIN, avec son support et la totalité de
la trace chargée.
prioritairement .............. 1 800 euros
prioritairement .............. 2 200 euros
La logistique d'acheminement en Normandie, au seuil de cette Grande Traversée, est comprise
dans le montant de la location. En revanche, à l'issue du périple, les machines de location
seront remises à disposition à la Ciotat (concession Yamaha Spirit Motor) par l'utilisateur
CAUTIONS DEMANDÉES » Moto, quad ou SSV : 3000 euros.
Responsable ou non lors d'un accident, si mon véhicule est endommagé, elle sera engagée
au prorata des dégâts occasionnés.
» GPS : 400 euros. En cas de perte ou de détérioration, elle sera engagée.
è
r
r
r
RÈGLEMENT
Par chèque joint à l'ordre de Trail Rando
Par virement bancaire (demandez-nous un RIB)
Par carte bancaire
N°
Aucune inscription ne sera à Acompte
prise en compte sans le Quelle que soit l'option choisie : 700 euros
règlement correspondant Solde à 40 jours du départ sans relance de notre part
è
ASSURANCE
• ASSISTANCE-RAPATRIEMENT
r Je souscris une assurance assistance-rapatriement. Je rajoute 60 euros à mon acompte.
r Je ne souscris pas d'assurance rapatriement, car je dispose déjà d'une couverture
rapatriement dont voici les références :
Expire le
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de vente mentionnées au verso, et
j'en accepte les termes sans réserve. J'atteste être en possession du permis de
conduire adéquat en cours de validité aux dates prévues pour le voyage. Je dispose
d'un véhicule homologué. En outre, je dégage par avance de toute responsabilité
pénale ou civile l'organisateur de cette expédition, en cas d'accident matériel ou
corporel, d'incident grave ou de maladie pouvant survenir pendant ou après le voyage.
Je m'engage dans cette randonnée en toute connaissance des risques encourus et
sous mon entière responsabilité.
je joins une attestation d'assurance
COMPAGNIE
:
..........................................................
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
Contrat n°
:
..........................................................
À .........................................................
N° tél. 24h/24
:
..........................................................
Le ........................................................
r Je
souscris une assurance multirisque (qui regroupe annulation et assistancerapatriement entre autres options). Je rajoute 8% au montant de mon engagement.
• ANNULATION
r Je souscris une assurance annulation. Je rajoute 5% au montant de mon engagement.
r Je ne souscris pas d'assurance annulation.
TRAIL RANDO - Circuit Paul Ricard
3100 route des Hauts du Camp
83330 LE CASTELLET
Tél. +33 (0)4 94 32 63 02
Fax +33 (0)4 94 32 69 16
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